In diesem Podcast geht es um das ärztliche Denken. Insbesondere um Aspekte, wie Ärzte eine Diagnose stellen und was auf dem Weg der Diagnosestellung für Fallstricke und häufige Denkfehler auftreten können.
Dazu gehören so spannende Fragen wie:
- wie werden Diagnosen gestellt oder gar gemacht?
- was sind die Unterschiede zwischen Mustererkennung und analytischem Denken?
- welche Tests setzen wir zur Diagnosefindung ein und wie bewerten wir die Ergebnisse?
- und nicht zuletzt: wie gehen wir mit der Neigung unseres Gehirns um, Denkfehlern aufzusitzen?
Mit all diesen Fragen beschäftigen wir uns im Podcast. Dabei stellen wir immer ein Fallbeispiel aus unserer eigenen Praxis vor.
Wir beide, Ingo Krenz und Andreas Klinge sind Internisten aus Hamburg. Nachdem wir unsere Weiterbildung in Hamburger Krankenhäusern absolviert haben, sind wir beide seit mehr als 20 Jahren in der Praxis tätig. Ingo mit einem Schwerpunkt in der Nephrologie und Andreas mit einem Schwerpunkt in der Diabetologie.
Der Podcast erscheint alle 4 Wochen und richtet sich an Medizinerinnen und Mediziner. Wir denken dabei an ärztliche Kolleginnen und Kollegen, die am Denken und den Fehlermöglichkeiten, die dabei auftreten können, interessiert sind.
Wir denken aber auch an Studierende in den klinischen Semestern, die gerade dabei sind, das Diagnosestellen zu erlernen.
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Ein 52-jähriger Patient wird mit akuten retrosternalen Schmerzen und auffälligem EKG per Notarzt ins Krankenhaus gebracht. Im Raum stehen zunächst die großen und gefährlichen Diagnosen: akutes Koronarsyndrom, Lungenembolie oder Aortendissektion. Doch Troponin, CT und weitere Untersuchungen passen nicht so recht ins Bild. Dann zeigt sich: Der Patient hat einen Perikarderguss, Pleuraergüsse und seit Monaten zunehmende Gelenkbeschwerden. Unter Immunsuppression mit Infliximab entsteht eine neue diff...
Scham und Schuld – die heimlichen Begleiter ärztlichen Handelns. Ingo und Andreas widmen sich einem Thema, über das in der Medizin viel zu selten offen gesprochen wird. Zu Gast ist Dr. Hans-Ulrich Schmidt, Facharzt für psychosomatische Medizin und Leiter der ärztlichen Psychotherapie im Ambulanzzentrum des UKE. Gemeinsam gehen die drei der Frage nach, was Scham von Schuld unterscheidet, wo diese Gefühle im ärztlichen Alltag entstehen – und wie wir besser mit ihnen umgehen können. Am Ende steht e...
Eine Patientin in ihren 70ern wird mit persistierend erhöhten Kaliumwerten bei Ingo vorgestellt. Über Monate hinweg liegen die Werte stabil im pathologischen Bereich – und das bei völligem Wohlbefinden. Eine echte Hyperkaliämie? Oder steckt etwas anderes dahinter? Ingo und Andreas machen sich auf den Weg durch die Differenzialdiagnostik – von der klassischen TANTE-PIAV- Liste bis hin zu „first principles“. Dabei wird schnell klar: Hyperkaliämie ist kein einfaches Muster, sondern fordert struktur...
Fehler passieren – auch in der Medizin. In dieser persönlichen Folge verlassen Ingo und Andreas bewusst die Rolle der Analytiker und werden selbst zu Fallbeispielen: Sie berichten offen von Fehldiagnosen, organisatorischen Versäumnissen und Denkfehlern – und davon, was diese emotional auslösen. Denn schnell wird klar: Scham, Schuld und Rechtfertigung sind ständige Begleiter, weshalb zu selten darüber gesprochen wird. Anhand konkreter Fälle diskutieren die beiden unter anderem: eine übersehene Lu...
Andreas und Ingo präsentieren den Fall einer 67-jährigen Patientin mit akuter, bedrohlicher Luftnot und diskutieren systematisch verschiedene Differenzialdiagnosen. Mithilfe von klinischen Informationen und Diagnosescores wie dem Wells- und Revised Geneva-Score erreichen sie eine hohe Diagnosesicherheit für eine Lungenembolie, oft schon vor technischer Bestätigung. Die Episode wirft zudem Fragen zum Umgang mit einem unerwarteten Zufallsbefund am Sternum auf und zeigt das Dilemma in der klinischen Praxis.
Eine 35-jährige Patientin kommt mit Husten, Fieber und Tachykardie in die Praxis. Hat sie eine Pneumonie? Vielleicht. Aber wie wahrscheinlich ist das eigentlich – bevor wir ein Röntgenbild machen? In dieser Folge der Denkfabrik Medizin sprechen Ingo und Andreas über ein Konzept, das für die Diagnostik zentral ist – im Medizinstudium aber kaum gelehrt wird: die Prätestwahrscheinlichkeit. Die beiden zeigen, warum kein Test eine Diagnose beweist oder ausschließt, sondern lediglich Wahrscheinlichkei...
Dr. Krenz und Dr. Klinge diskutieren den Fall eines 24-jährigen Medizinstudenten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck, dessen umfangreiche Diagnostik an einer Uniklinik keine sekundäre Ursache fand. Sie arbeiten sich mit Heuristiken und Prätestwahrscheinlichkeiten durch den Fall und zeigen auf, wie gezieltes Vorgehen – ein einfacher Urinsticks – die entscheidende Wendung brachte, die zur Diagnose einer IGA-Nephropathie führte. Die Episode kritisiert zudem die Effektivität übermäßiger Diagnostik und betont die Bedeutung strukturierten Denkens zur Reduzierung von Ungewissheit.
In dieser Folge diskutieren Ingo und Andreas mit der Tierärztin Christiane Reichel-Saar die Besonderheiten der Veterinärmedizin. Christiane erklärt, wie sie über Tierhalter Informationen sammelt, eine umfassende körperliche Untersuchung durchführt und moderne Diagnostik einsetzt. Es werden Fallbeispiele wie Ingos Katze mit Schilddrüsenüberfunktion und die Möglichkeiten der Chemotherapie bei Tieren beleuchtet. Zudem werden Parallelen und Unterschiede zur Humanmedizin aufgezeigt und darüber gesprochen, was Humanmediziner von ihren tierärztlichen Kollegen lernen können, insbesondere in Bezug auf Patientennähe und einen universalistischeren Ansatz.
In dieser Episode präsentieren Dr. Klinge und Dr. Krenz den Fall eines 81-jährigen Patienten mit einer leichten Hyperkalzämie. Mithilfe des TANTE PIAV Schemas wird eine systematische Differentialdiagnose durchlaufen, die von medikamentösen Ursachen bis zu Neoplasien reicht. Der Fall entpuppt sich als Lehrstück über kognitive Verzerrungen in der Diagnostik, da die naheliegende Ursache – eine Vitamin D-Überdosierung – zunächst übersehen wurde.
Eine 33-jährige Frau kommt mit Flankenschmerzen in die Notaufnahme. Unter dem Verdacht einer Nephro- /Urolithiasis wird ein CT gemacht. Ein Stein findet sich nicht – aber Zysten in beiden Nieren. Der Urologe kommentiert: „Ich fürchte, mit 60 sind Sie an der Dialyse.“ Was dieser Satz im Körper und im Leben der Patientin anrichten kann, ist Thema dieser Folge. Ingo und Andreas sprechen über den Nocebo-Effekt – die Kehrseite des Placebo-Effektes. Sie zeigen, wie ärztliche Worte, Blicke und Aufkläru...
Ingo Krenz steht vor einem Dilemma: Nach einem Hüft-TEP-Wechsel zeigt ein Sonikationsbefund eine potenzielle periprothetische Infektion mit Staphylococcus capitis, obwohl alle vorherigen Tests negativ waren. Andreas Klinge führt das Konzept der Likelihood Ratios ein, um zu klären, wie verschiedene Testergebnisse die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose beeinflussen. Sie diskutieren die Bedeutung der Prätestwahrscheinlichkeit, Sensitivität und Spezifität anhand praktischer Beispiele wie Gestationsdiabetes und Phäochromozytom, um Ingos individuelle Posttest-Wahrscheinlichkeit zu berechnen und die Angst vor einer Re-Operation zu nehmen.
In ihrer Weihnachtsfolge diskutieren Dr. Krenz und Dr. Klinge Bernard Lowns "Die verlorene Kunst des Heilens". Das Buch kritisiert die zunehmende Mechanisierung und Entmenschlichung der Medizin und plädiert für eine empathische, patientenzentrierte Versorgung. Die Hosts beleuchten Lowns Leben, seine Erfindung des Defibrillators und seine Ansichten zur Bedeutung von Zuhören, körperlicher Berührung und einem würdevollen Umgang mit Sterbenden. Sie betonen, wie Lowns Ideen ihre eigene Praxis tiefgreifend beeinflusst haben.
Die Episode beleuchtet den Fall eines 82-jährigen Patienten mit schmerzlosem Ikterus und nutzt die TANTE PIAV-Liste zur Systematisierung der Differenzialdiagnosen, wobei Alter und Medikamente wie Ozempic eine wichtige Rolle spielen. Die Hosts hinterfragen kritisch die Häufigkeit großer Operationen wie die Whipple-Operation bei älteren Patienten, diskutieren den "Action Bias" bei Ärzten und Angehörigen und betonen die Notwendigkeit von Patientengesprächen und der Rolle von Hausärzten bei Behandlungsentscheidungen. Abschließend wird die Prätest-Wahrscheinlichkeit als Thema für eine zukünftige Folge vorgestellt.
Dr. Ingo Krenz und Dr. Andreas Klinge begrüßen Dr. Matthias Janneck, einen Spezialisten für ärztliches Denken. Sie erörtern, wie das Gehirn zu systematischen Fehlern neigt, die nicht nur Ärzte, sondern alle Menschen betreffen, aber im medizinischen Kontext ernste Folgen haben können. Die Episode beleuchtet verschiedene Biases wie Confirmation Bias, Action Bias und Overconfidence, illustriert mit einem detaillierten Fallbeispiel. Abschließend werden konkrete Strategien zur Vermeidung von Denkfehlern vorgestellt, um die diagnostische Sicherheit zu erhöhen.
Dr. Krenz präsentiert einen komplexen Fall eines 71-jährigen Patienten mit schwerer, akuter Polyarthritis, die herkömmlichen Behandlungen widersteht. Die Gastgeber untersuchen zahlreiche Differentialdiagnosen mithilfe der TANTE PIAF-Liste, von Autoimmun- bis zu neoplastischen Ursachen, bevor die überraschende Diagnose Syphilis aufgedeckt wird. Die Episode veranschaulicht eindringlich die Herausforderungen bei der Diagnose seltener Krankheiten mit atypischen Präsentationen und betont die immense Bedeutung einer gründlichen Anamnese, einschließlich sensibler Themen wie der sexuellen Gesundheit, für eine präzise medizinische Praxis.
In dieser Folge diskutieren Dr. Krenz und Dr. Klinge die „Confidence“-Studie, die die Kombinationsbehandlung von Finerenone und Empagliflozin bei Typ-2-Diabetikern mit Proteinurie untersucht. Sie kritisieren die Methodik der Studie, insbesondere das Fehlen absoluter Zahlen und p-Werte sowie die mögliche Überlagerung von Substanz- und Blutdruckeffekten. Die Moderatoren bezweifeln den klinischen Mehrwert der Studie für gut eingestellte Patienten und erörtern die Notwendigkeit von patientenrelevanten Endpunkten.
Dieser Fall einer Diabetes-Erstmanifestation bei einem 45-jährigen Mann stellt die behandelnden Ärzte vor eine diagnostische Herausforderung. Anfangs sprechen viele Symptome und Laborwerte für einen Typ 1 Diabetes, doch negative Antikörper werfen Zweifel auf. Die Episode beleuchtet die Schwierigkeiten der Diabetes-Klassifikation, seltene Formen wie den idiopathischen Typ 1 Diabetes und die Notwendigkeit, klinische Evidenz gegenüber Laborbefunden abzuwägen. Es wird die Bedeutung eines differenzierten Vorgehens und lebenslangen Lernens in der Medizin betont.
Ingo Krenz und Andreas Klinge tauchen in dieser Folge in die Welt der differenzialdiagnostischen Beobachtungen im Alltag ein. Anhand von vier Fällen – einer Dame mit Schluckstörungen, einem übergewichtigen Mann, einem Mädchen mit Hörgeräten und einer Frau mit Gangunsicherheit – diskutieren sie mögliche Diagnosen, Prävalenzen und die Relevanz von Prätestwahrscheinlichkeiten. Sie beleuchten auch das
In dieser Denkfabrik Medizin Folge diskutieren Andreas und Ingo den Fall einer jungen Patientin, die bei einer Schilddrüsenoperation eine gefährliche Blutdruckentgleisung hatte. Ingo stellt schnell die seltene Verdachtsdiagnose eines Phäochromozytoms, welche sich durch weitere Untersuchungen und einen unerwarteten Pathologiebefund zum noch selteneren MEN2A-Syndrom (medulläres Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom, Hyperparathyreoidismus) konkretisiert. Die Hosts beleuchten die Herausforderungen der Diagnosefindung, die Bedeutung von Mustererkennung und die Fallstricke des Availability-Bias bei seltenen Erkrankungen, und reflektieren über die Relevanz von Calciumwerten. Es ist eine Geschichte über eine "Perle", die man nur einmal im Leben findet.
Dr. Krenz stellt den Fall eines 33-jährigen Mannes mit akuten, entzündlichen Schmerzen im rechten Handgelenk vor. Mittels einer strukturierten "Rasterfahndung" filtern die Internisten aus einer breiten Liste von Differenzialdiagnosen – darunter Gicht, infektiöse und reaktive Arthritis – die wahrscheinlichste heraus. Eine entscheidende Rolle spielt dabei die Anamnese einer kurz zurückliegenden Durchfallerkrankung, die auf eine reaktive Arthritis hinweist. Die Episode beleuchtet zudem ethische Aspekte diagnostischer Tests und den möglichen Verlauf dieser Erkrankung.
In dieser Reaktionsfolge gehen Dr. Krenz und Dr. Klinge auf detaillierte Hörerfragen zu Statinen ein, insbesondere zur oft unscharfen Grenze zwischen Primär- und Sekundärprävention und dem Einfluss von Markern wie Lipoprotein(a). Sie diskutieren die Evidenz und den Stellenwert von Nicht-Statin-Therapien wie Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Hemmern, deren Wirksamkeit, Kosten und die besonderen Herausforderungen bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit. Dabei beleuchten sie auch politische Einflüsse und die Kostenexplosion im Medikationsbereich.
Dr. Klinge stellt einen Patienten mit Verdacht auf Unterzuckerung vor, der trotz fehlendem Diabetes Symptome wie Zittern und Schwindel bei Nahrungskarenz zeigt. Die Episode führt durch eine systematische Ursachenforschung mittels der TANTE PIAV-Liste, die von traumatischen und autoimmunen bis zu neoplastischen und endokrinen Gründen reicht. Am Ende wird eine reaktive postprandiale Hypoglykämie diagnostiziert und die Bedeutung angepasster Ernährung statt medikalisierter Lösungen hervorgehoben.
In dieser Folge setzen sich Andreas und Ingo mit dem Thema Cholesterinsenkung mit Statinen auseinander. Was wissen wir gesichert aus Studien und was machen manche Fachgesellschaften daraus? Ein spannender Ausflug in die Welt von Dichtung und Wahrheit, oder wie aus wenig Wahrheit viel Dichtung gemacht werden kann. Und wir lernen auch etwas über unser ärztliches Tun: wir neigen dazu, lieber aktiv etwas zu tun, als zurückhaltend zu sein. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback u...
Ingo stellt Andreas eine 49-jährige Patientin vor. Sie beklagt langsam zunehmende Halsschmerzen. Gemeinsam erstellen die beiden hierzu eine TANTE PIAV Liste. Dann wird es spannend. Denn Andreas bewegt sich mit seinem Denken erstmal nur in eine ganz bestimmte Richtung, weil er den Begriff „Halsschmerzen“ sehr eng fasst. Dabei gerät die eigentliche Diagnose aus dem Fokus. Wird er noch auf den richtigen Pfad kommen? Und was meinen denn unsere Patienten, wenn sie von Halsschmerzen sprechen? Jetzt re...
In dieser Episode des Formats "Der Teufel steckt im Detail" analysieren Ingo Krenz und Andreas Klinge eine aktuelle New England Journal Studie über intensive Blutdruckkontrolle bei Typ-2-Diabetikern. Sie stellen das Studiendesign vor und hinterfragen das von den Autoren propagierte neue Blutdruckziel unter 120 mmHg kritisch. Die Diskussion beleuchtet die mangelnde Übertragbarkeit der Patientenkohorte, einen nur geringen klinischen Effekt (NNT 65) und alarmierend hohe Raten schwerwiegender Nebenwirkungen (36%), die den Nutzen deutlich übersteigen, insbesondere da Vorteile nur in sehr spezifischen Subgruppen erkennbar sind.
Die Ärzte stellen einen 62-jährigen Patienten mit IgA-Nephritis und auffälligen Blutzuckerwerten vor, der auch Übergewicht und Muskelermüdung aufweist. Trotz starker Hinweise auf ein Cushing-Syndrom, auch durch die Budesonid-Therapie, wird diese seltene Diagnose durch Tests ausgeschlossen. Die Folge beleuchtet die Schwierigkeit, sich von einer "Lieblingsdiagnose" zu lösen ("Murder Your Darling"), und diskutiert kognitive Denkfehler in der Medizin, während letztlich ein Typ-2-Diabetes als wahrscheinlichste Ursache bestätigt wird.
Dr. Krenz und Dr. Klinge beleuchten kritisch die Welt der medizinischen Leitlinien. Anhand der neuen ESC-Hypertonie-Leitlinie diskutieren sie die weitreichenden Auswirkungen einer Definitionserweiterung von Krankheiten und die Varianz in der Leitlinienqualität. Sie erörtern die Geschichte, die strengen AWMF-Qualitätskriterien sowie die Probleme bei der Erstellung, wie Bias und mangelnde Repräsentation. Abschließend betonen sie, dass Leitlinien als "Geländer" dienen sollen, nicht als unumstößliches Gesetz, um eine individuelle und patientenzentrierte Medizin zu ermöglichen.
Die Denkfabrik Medizin beleuchtet einen 62-jährigen Patienten, dessen Bluthochdruck selbst unter fünffacher Medikation resistent bleibt. Die Ärzte nutzen den Syndrom-Ansatz der hypokalämischen Hypertonie, um aus einer begrenzten Liste seltener Ursachen die richtige Diagnose zu stellen. Sie erörtern verschiedene diagnostische Wege, von der Mustererkennung bis hin zu spezifischen Tests, und teilen ihre Erfahrungen mit dem Fall, inklusive eines Experiments mit ChatGPT für die Differentialdiagnostik.
Andreas und Ingo diskutieren den komplexen Fall einer 67-jährigen Patientin mit schwerer Granulomatose mit Polyangiitis, die unter Kortisontherapie diffuse Knochenschmerzen und Diabetes entwickelte. Mithilfe des TANTE PIAF-Schemas werden verschiedene Differenzialdiagnosen erörtert, darunter steroidinduzierte Osteoporose und Vitamin-D-Mangel. Überraschenderweise wurde durch einen Zufallsbefund in einem Kopf-MRT eine Akromegalie diagnostiziert, deren operative Behandlung die Knochenschmerzen linderte und den Diabetes heilte.
Ingo Krenz und Andreas Klinge diskutieren den Fall eines 73-jährigen Mannes mit starker Nykturie. Sie nutzen das systematische TANTE PIAV-Schema, um eine breite Palette möglicher Ursachen zu beleuchten, von Blasenfunktionsstörungen über endokrine und kardiovaskuläre Probleme bis hin zu psychogenen und neurologischen Faktoren. Besonders hervorgehoben wird die Diagnose eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms, wobei auch alternative Diagnosen und allgemeine Empfehlungen zur Flüssigkeitsaufnahme thematisiert werden. Ein Ausblick auf zukünftige Podcast-Themen rundet die Folge ab.
