Folge 25: Long time no see

Hallo liebe Zuhörende, wir präsentieren euch heute eine neue Folge der Denkfabrik Medizin. Ich bin Ingo Krenz, Internist und Nephrologe aus Hamburg und mir gegenüber sitzt Wir wollen uns zunächst einmal ganz, ganz herzlich bei euch bedanken. Wir haben heute... An unserem Aufnahmetag, es ist der 14. Oktober, haben wir die 300.000 Abrufe geknackt. Das ist eine für uns unfassbare Zahl.

Ich habe mal nachgeguckt, man kann das in den Statistiken schauen, vor einem Jahr und ziemlich genau vor einem Jahr waren wir bei insgesamt 1000 Abrufen und haben gedacht, das wäre schon ganz viel. Wir fanden uns toll, ne? Wir fanden uns super. Wobei wir ein bisschen noch das, also weiß ich nicht, ganz am Anfang dachte man auch noch mal, kennt jede Hörerin und jeden Hörer persönlich. Nein, eine unglaubliche Zahl und dass ihr so gerne uns zuhören mögt, freut uns total. uns weiterhin anspornen.

Mehr zu produzieren, oder? Ja, also wir kriegen ja auch tolle Rückmeldungen und fühlen uns eigentlich in der Art und Weise, wie wir die Fälle aufbereiten, fühlen wir uns so einstlich bestätigt, oder? Und sehr wertgeschätzt, oder? Ja. Vielleicht merkt man das ja schon so ein bisschen an unserer Taktung. Das war ja einer der Wünsche. Ein großer, gar kein inhaltlicher, sondern dass man uns ein bisschen öfter hören kann. Und deswegen versuchen wir ja ...

so ein bisschen die, dass wir ein bisschen mehr Folgen nicht nur einmal im Monat eine haben, sondern dass wir häufiger Folgen produzieren. Da kommt noch was auf euch zu, kann man vielleicht ja schon mal sagen.

Also heute bin ich ja dran, dir einen Fall vorzustellen. Ja, ich bin sehr aufgeregt heute. Der Hinweis, den du mir gegeben hast, war Null-Trennscharf. Ich habe eine total spannende Geschichte mit. Wir lieben doch Geschichten, oder? Absolut. Andreas hat von mir vor einigen Tagen das Stichwort bekommen. Long time no see.

Ich meine, da kann man sich viel darunter vorstellen, aber mehr Informationen hat er jetzt nicht, was auf ihn zukommt. Soll ich mal anfangen, dir den Fall vorzustellen? Bitte unbedingt. Also ich habe ehrlich gesagt, normalerweise, wenn es inhaltlich ist, hat man so eine Idee, in welche Richtung schon man mal denken kann oder vielleicht eine Kleinigkeit doch zu lesen. Das habe ich mir hier komplett gespart. Ich wusste nicht, was ich lesen sollte.

Also ich stelle dir vor einen 71-jährigen Patienten, der bei mir ist mit Bluthochdruck und einer leicht eingeschränkten Niereninsuffizienz. Schon ich kenne ihn seit vielen Jahren. Ich würde mal so schätzen bestimmt 5, 6. Kommt sehr korrekt zu allen Terminen, lässt sich immer schön vorher Blut abnehmen, sodass wir eine ordentliche Gesprächsbasis haben. Und er kommt also zu einer seiner Routinekontrollen, er kommt alle sechs Monate und erzählt mir...

Eine Geschichte, die hat nichts zu tun mit den Erkrankungen, mit denen er bei mir ist. In der Zwischenzeit ist ihm passiert, dass er Mitte Mai zum Proktologen gegangen ist, weil er eine anale Fissur hatte, die schmerzhaft war. Und der Proktologe hat sich das angeguckt und hat ihm eine Salbe verschrieben. Und die Fissur ist dann auch erstmal besser geworden. Innerhalb der nächsten zwei, drei Wochen wurde dann aber wieder ein bisschen schlechter. Ist dann aber in der Folge...

Folgenlos abgeheilt. Etwa einen Monat später, Mitte Juni, entwickelt er extrem schmerzhafte Gelenkschmerzen. Es geht los zunächst in den kleinen Fingergelenken. Und geht dann aber auf alle Gelenke, insbesondere die Schultern. Die Schmerzen sind so unangenehm, dass er Ibuprofen, Novamin und Tramal in Kombination nimmt. Und nur Tramal bringt dann eine gewisse Linderung. Seine Hausärztin schickt ihn zum Orthopäden. Der zieht blank.

Und sagt, das ist nichts Orthopädisches. Hätten wir ja auch spontan gesagt. Daraufhin sagt die Hausärztin, ich kenne da einen guten Osteopathen. Der renkt das Problem bestimmt wieder ein. Aber auch das führt nicht zum gewünschten Erfolg. Er geht dann... Mitte Juli sind wir mittlerweile, also Mitte Mai geht die Erkrankung los, Mitte Juni kommen die Gelenkbeschwerden, Mitte Juli.

Weil die Hausärztin dann auch ein CRP von über 100 gemessen hat, wird er zum Rheumatologen geschickt. Zu diesem Zeitpunkt ist der Schmerzschwerpunkt in den Schultern. Und da ist tatsächlich auch eine leichte Rötung und Schwellung zu sehen. Der Schultergelenke. Der Schultergelenke. Wow. Der Rheumatologe sagt, ich habe eine Idee. Das sieht mir doch ganz aus wie eine Polymyologie. Und gibt ihm Prednison 20 Milligramm. Und sagt zu ihm, in drei Tagen sind sie wieder gesund.

Allein, es kam anders. Nach drei Tagen sind die Schmerzen etwas besser, aber bei weitem nicht weg. Der Rheumatologe guckt sich das einen weiteren Monat an und Mitte, wir sind jetzt Mitte August, Mitte August wechselt er die Therapie von Prednison auf Leflunomid. Das ist für ihn eine Eskalation. Das Leflunomid beseitigt die Schmerzen nicht. An dieser Stelle entscheidet der Patient, selbst etwas zu tun.

Aber das verrate ich dir später. Das sind die Informationen, die ich dir erstmal gebe. Und jetzt würde ich gerne, schlage ich vor, dass wir beide zusammen eine Tante-Pia-Fliste machen und gucken, wo uns das so hinführt. Also wir haben ein Syndrom von einem, also vielleicht sagst du es ja. Ja, ein Anfang 70-jähriger Patient, der...

Also ich hinde es an dem Blutdruck und die ein bisschen eingeschränkte Nierenfunktion. Das waren die Informationen, die ich hatte. Das ist okay, das ist jetzt nichts Besonderes. Der ist eigentlich überwiegend gesund und der entwickelt akut. Ich bin mir nicht sicher, ob es einen Zusammenhang mit dieser analen Problematik gibt, deswegen fange ich mal mit dem Gelenkbeschwerden an. Der entwickelt akut eine Polyarthritis.

Du sagst, alle Gelenke sind betroffen, im Verlauf ist es schwerpunktmäßig, sind es die Schultern und da sagst du, die Gelenke sind gerötet und geschwollen, also eine richtige Arthritis. Also er entwickelt eine... Und so wie es klingt, mit allen Gelenken eine symmetrische Polyarthritis akut auftreten. Und die reagiert auf eine moderate Dosis Prednisolon gar nicht oder fast nicht und auf Leflunamid dann auch nicht.

Genau so. Bei mir ist ja das erste T ist ja Trauma. Ja. Fangen wir mal damit an. Da würde ich einen Strich daneben machen. Wenn das jetzt eine Schulter wäre, dann würde ich denken, okay, vielleicht ist der irgendwie doch gestürzt in der Dusche oder so, aber alle Gelenke gleichzeitig, ich glaube, das können wir einen Strich neben machen.

Ich glaube, wir haben es mit der Systemerkrankung zu tun. Genau, das ist absolut. Deswegen hat der Osteopath ja auch nicht so recht helfen können. Ja, ne? Okay. Achso, ich habe dir unterschlagen, er war dann auch noch, weil er irgendwie ...

so Schluckprobleme hatte, war beim HNO-Arzt, war auch noch. Aber auch das hat nicht weitergeführt. Okay. Habe ich dir verschwiegen. Okay, Autoimmun. Da hat man ja das Gefühl, es wird schon wärmer. Es wird wärmer. Also was bei Autoimmun sozusagen das Wärmende macht, ist ja, man hat ja das Gefühl, dieser Mann hat eine bisher noch nicht identifizierte systemische Erkrankung. Der hat ein systemisches Problem.

Und wir wissen noch nicht, wir sind gerade auf der Suche, wie kreisen wir das weiter ein. Und deswegen würden wir eine Autoimmunerkrankung, welche machen systemische Effekte, das könnte durchaus sein. Ja, also die Idee von dem Rheumatologen, der Rheumatologe hat ja wahrscheinlich ein Muster erkannt und mit den Schultern und so, hat er wahrscheinlich ein bisschen zurecht gebogen, dass da irgendwie noch lauter andere Gelenke drin waren.

Aber zumindest Polymyologie war ja irgendwie nicht ganz entlegen. Was mich daran irritiert ist, ich erschrecke mich ein bisschen, weil natürlich hat der Rheumatologe viel mehr Ahnung von Rheumatologie als ich. Aber ich finde ja, also Polymyologie ist ja so ein kleines...

Klassiker doch auch für uns normale Internisten. Das sieht man regelmäßig. Das ist was, was jeder von uns, der irgendwo Fachabprüfung abnimmt, hat so einen Case dabei, weil das sind diese Heldensituationen, wo wir jemandem heilen können und die wollen uns am zweiten Tag normal... wenn sie heiraten, wenn die Diagnose stimmt. Was ich aber noch nie gesehen habe, ist, das ist ja eben gerade nicht eine Arthritis. Ja.

Sondern das ist ja eine Weichteilräumer, wie die Patienten das dann nennen. Dazu passt die Arthritis in den Schultergelenken aus meiner Sicht überhaupt nicht. Und es passen die kleinen Gelenke auch nicht dazu. Genau. Selbst wenn man die rauslassen würde, das ist schon Confirming Evidence, aber sozusagen gerötete Schultergelenke, davon abgesehen, dass ich sagen würde, habe ich glaube ich noch nie gesehen.

Das wäre für mich harte Disconfirming Evidence für Polymyologie. Ja, also wir erinnern ja sehr gerne an dieser Stelle an die Folge Pattern is Paramount. Da haben wir uns ja schon mal über einen Gelenkbefall bei solchen Erkrankungen ausgelassen. In meinen Augen ist natürlich von dem Muster des Gelenkbefalls ein Lupus denkbar. Der kann sowohl kleine wie große Gelenke befallen. Aber da passen natürlich andere Sachen überhaupt gar nicht. ein Lupus ist ja eine überwiegende Frauenerkrankung.

10 zu 1. Ja, bei den über 70-Jährigen verschiebt sich das Verhältnis ein bisschen. Da ist es dann irgendwie nur noch 3 bis 5 zu 1. Aber er ist ein Mann. bevor man einen Lupus bei einem Mann diagnostizieren darf, da muss man noch an viele andere Dinge denken. Deswegen okay, also Autoimmun hat einen gewissen Sexappeal, aber so richtig einen Stempel kriegen wir nicht drauf bis jetzt. Neoplastisch? Das wäre ja...

Also neoplastisch wäre in diesem Fall paraneoplastisch. Ich kenne kein Karzinom, das das macht. Also in meiner vielleicht dann auch begrenzten Erfahrung in dem Bereich, habe ich sowas noch nicht als paraneoplastisches Phänomen erlebt. Das ist vielleicht auch meinem begrenzten Erfahrungsschatz zuzuordnen. Er hat aber natürlich, denn das, was ich erlebt habe am paraneoplastischen Problem, sind ja in aller Regel weit fortgeschrittene Karzinomerkrankungen. Das heißt, ich würde eigentlich erwarten,

dass der ganz viele andere oder mögliche andere Zeichen von einem fortgeschrittenen Tumor leiden hat. Ein ungewollter Gewichtsverlust, eine Anämie. Also irgendetwas in diese Richtung, also Schmerzen an bestimmten Stellen, also irgendetwas, was uns an ein Karzinom denken würde und dann denken, okay, dieses Phänomen könnte paraneoplastisch sein. Dafür hast du bisher mir nichts erzählt. Also ich finde auch, dass die Dynamik der Geschichte so ein bisschen dagegen spricht. Das geht ja...

irre schnell, wie schnell er krank wird und dann mit welcher Heftigkeit er krank geworden ist. Ich erinnere natürlich, es gibt ja bei dem Bronchialkarzinom oder man sagt ja jetzt glaube ich Lungenkarzinom, Genau, sind wir gescholten worden, dass wir Bronchalkarzinom gesagt haben. Da würde das Onkologenherz bluten.

Da gibt es doch diese Osteoarthopathie, wo die Finger so auftreiben und das habe ich ein bisschen nachgeguckt, aber auch das ist ja so, dass man da generalisierte Gelenkbeschwerden und eine richtige Arthritis. Also auch das, finde ich, klemmt so ein bisschen. Toxisch, medikamentös. Also eine Noxel, ein Medikament, ein Gift im weitesten Sinne, das das macht, wüsste ich jetzt nicht.

Vor allen Dingen, dass es so schnell macht. Auch das ist ja ein sehr, sehr rascher Verlauf. Ich bin im Moment bei Giften. in ganz andere Richtung geprimt. Das liegt daran, wie das so ist mit Availability-Bice. Ich habe gerade ein Buch gelesen oder ich bin im Urlaub gerade und habe die Autobiografie von Herrn Nawalny gelesen, der ja mit Novichok vergiftet worden ist. Das wiederum ist dann ...

ganz anderes Medikament, aber deswegen, ich wüsste keins, das müsste man nachlesen, du hast es bestimmt gemacht. Ja, ich habe ein bisschen geguckt, von Statin ist sowas beschrieben, aber das ist ja auch, sagen wir mal, extrem selten. Außerdem nimmt er kein Statin. Okay, das schließt es ja quasi aus. Mal einer, der kein Statin nimmt, Ingo. Also Intox, Endokrin. Tja.

Das E von Tante. Das E von Tante. Du sagst ja immer an der Stelle, es gibt ja eigentlich nichts, kein Symptom, das nicht auch durch eine endokrine Erkrankung gemacht werden kann. Ja. Da fallen einem doch gleich ein paar ein, oder? Na klar, fallen einem da ein paar ein. Also wir waren bei Knochen eher als Gelenkschmerzen, waren wir bei Akromegalie.

war uns ja schon mal untergekommen. Wir haben in dem Zuge irgendwann beim Nachgucken gesehen, dass Hypothyreose Gelenkbeschwerden machen kann. Gelenkbeschwerden machen jetzt ja keine Frau. Bei Frauen in der, das kann Menopausen sein. Symptom sein. Steinbein, Magenpein. Hyperparathyroidismus. Na klar. Wobei das alles, also die ganzen Endokrinen, die ich wüsste, sind eher Knochenschmerzen, als dass es Gelenkschmerzen sind.

Ist ja manchmal schwer auseinanderzuhalten. Ist manchmal schwer auseinanderzuhalten, aber ich finde, wenn die Schulter rot und geschwollen ist, muss man sagen, das ist, also tue ich mich schwer, eine endokrine Diagnose, auf die müssten wir uns jetzt ein bisschen zurechtbiegen. Genau. Und auch dieses ...

Also dieses akut und plötzlich ja auch beim Hyperpara, also das ist ja eher so ein Diffusis, das so schleichend passiert. Am Anfang denkt man sich nichts dabei, die Patienten denken auch, das geht schon wieder weg und es ist so langsam, dass es passiert. ein akuter Verlauf. Psychosomatisch, ich glaube, da kann man ein Strich hinter machen. Ja, also eine psychosomatische Erkrankung, die Arthritis macht. Ja, und er wird sehr, sehr akut krank.

Fällt mir keine psychosomatische Erkrankung ein. Infektiös? Ja.

Also das ist sozusagen, also parainfektiöse Gelenkveränderungen, Arthritiden, das wäre ja was, was wir kennen, das kennen wir auch aus einer Folge schon. Da ist das Muster ein bisschen anders, also was mich irritiert, also mit diesem...

Wir haben auch die Folge verwiesen, Pattern is Paramount, das geht ja zurück auf den Vortrag von Hans Stone, den wir in Boston gehört haben. Also ich versuche im Hintergrund, krame ich sozusagen in diesem Vortrag herum, ich kann mich nicht erinnern, ein Krankheitsbild zu haben, wo...

wo jemand sagt, alle Gelenke sind plötzlich betroffen. Also das ist so. Hat er auch nicht erzählt. Hat er auch nicht erzählt? Nee, nee. Also ich will sagen, mit meiner Mustererkennung ist es schwer, das, was wir hatten als Paar, als, als, ähm. Postinfektiöser Arthritis sind nicht alle Gelenke. Es ist springend. So richtig passt es zu infektiös für mich nicht.

Es sei denn, wir kommen auf, jetzt passiert das, was du gemacht hast, indem du mir gesagt hast, long time no see. Vielleicht gibt es irgendwas. was man, ich, wir normalerweise gar nicht so auf dem Plan haben, weil das nichts ist, was heutzutage eigentlich so häufig vorkommt und man heute noch sieht, was vielleicht früher häufiger war. Woran denkst du? Jaja, da ziehe ich dir.

Also ich überlege, ob es im Bereich von sexuell übertragenen Erkrankungen was geben könnte, aber da ist nichts davon. Also da bin ich tief im Studienwissen, also im Studiumswissen und nicht in dem, was ich irgendwie aus... meine ärztliche Arbeit als Arzt sozusagen hervorziehen könnte. Okay. Also ich habe diese infektiöse Art oder Arthritiden bei Infektionskrankheiten, habe ich da nochmal...

gedanklich unterteilt in direkte septische Arthritis, also wo die Bakterien tatsächlich in den Gelenken sitzen. Aber dann ist es ein oder zwei große Gelenke, ein oder zwei Gelenke sind das, ne? Also da müsste man schon wieder den Bogen irgendwie sehr weit dehnen. Ich habe das sowohl mal bei einem Knie erlebt, als habe ich es auch erlebt, bei einem immunkompromittierten Patienten in der Hüfte.

Weißt du, Endokarditis und mit multiplen Embolien vielleicht oder irgendwie so, aber das ist ja irgendwie alles. Und dann auch noch symmetrisch in beide Schultern. Reaktiv, natürlich reaktiv postinfektiös, kennen wir ja nach Durchfallserkrankungen oder kann es auch bei anderen geben. Und dann gibt es natürlich auch noch im Rahmen von Virusinfekten, wissen wir ja, es gibt ja häufig so eine Mitreaktion.

von Gelenken. Bei direkter septischer Arthritis, da gibt es ein bestimmtes Keimspektrum, also Streptokokken gehören mit dazu, Borrelien. gehören mit dazu. Campylobacter, Jesinim habe ich jetzt auch alles nachgeguckt. Gonokokken zum Beispiel. Wäre auch so. Was machen denn die Spirocheten? Ach, und pass mal auf, mir fehlt noch was jetzt. Was ist denn mit Borreliose? Genau, die gehört da auch hin. Die gehört doch da unbedingt hin. Okay, Abi angeboren.

Der ist Anfang 70, hat ein akutes Krankheitsbild. Das würde ich sagen, ist raus. Ganz platt. Und dann bleibt noch vaskulär. Mut zur Lücke, würde ich an der Stelle sagen. Ja, das ist ja wieder so, das ist ein akutes Krankheitsbild, was sich sehr rasch entwickelt. Natürlich kannst du irgendwie sagen, Cholesterin-Embolie-Syndrom oder irgendwie sowas nicht, aber... in jedes Gelenk. Und wir haben gesagt, das ist eine systemische Erkrankung oder ein systemisches Problem.

Und wir dürfen das CRP nicht vergessen. Er hat ein hohes CRP. Also das ist ja auch für etwas Vaskuläres. Also beim Cholesterin-Embolie gibt es auch ein CRP. Aber 100 ist ja ein Wort. Stimmt. Du hattest mir keine Blutsenkung verraten.

Weiß ich nicht. Weißt du nicht, okay. Scheint nicht gemacht worden zu sein. Okay, also wir haben jetzt schon eine schöne Tante-Piaf-Liste. Und jetzt frage ich natürlich, was sind denn deine ersten drei Differenzialdiagnosen? Also ich glaube, ganz weit oben steht bei mir, nachdem wir das durchgegangen sind, einmal Borreliose.

Und zwar deswegen, weil, also bis ich an Borreliose gedacht habe, an jedem dieser Punkte, bei denen wir waren, gab es eine Einschränkung, wo gesagt, so richtig passt es nicht. So und jetzt sozusagen eine Borreliose sozusagen. Ich habe irgendwann eine Borrelien-Infektion gehabt, nicht gemerkt.

Ihr Thema Chronikum migrans übersehen, komische Körperstelle oder nicht behandelt und hat jetzt sozusagen eine Atragien durch eine Borreliose. Das wäre meine Top 1 Diagnose. Borreliose oft Knie, ne? Oft Knie. Kleine Gelenke, weiß ich gar nicht so. Ich weiß es auch nicht. Ich will dich nur ein bisschen verunsichern. Das ist okay, das gelingt dir auch gut. Da habe ich gar kein Problem.

Borreliose habe ich kennengelernt bei Leuten, von denen ich mittlerweile glauben würde, dass die gar keine Borreliose hatten. Das waren Patienten, da war ich im Krankenhaus in der Inneren. Des Wochenendes kamen Patienten, die dann ihr Ort sehr fielen. bekommen haben. Und da wurden dann irgendwelche Allgemeinsymptome mit Verdacht auf Neuroboriose über Wochen mit dem IV-Antibiotikum behandelt, von denen ich glaube, dass...

die diese Beschwerden gar nicht hatten. Wir waren dann ja später, ich hatte was gesagt, beim Erfinder der Borreliose in Boston. Das fand ich einen der eindrucksvollsten Momente in Boston. Weil das war so ein, da war damals als junger Mann in diesen Ort Lime geschickt worden, wo plötzlich ganz viele Fälle von Juvenile Arthritis angeblich aufgetreten waren und der hat dann raus, der hat sozusagen durch dieses Cluster rausgefunden, dass das eigentlich nicht Juvenile Arthritis war.

Arthritis sein kann und dabei ist rausgekommen, dass das eine Infektionskrankheit ist. Und der hat uns gesagt, es gibt keine chronische Borreliose. Den Satz haben wir doch, der ist doch tief. Der hat sich tief eingraviert und dieses ... dass eigentlich in aller Regel die Antikörperbestimmungen nicht das Mittel der Wahl sind, um die Diagnose zu stellen. Das hat mich tief beeindruckt. Ja, das stimmt. Knie habe ich auch abgespeichert. Ich weiß nicht, ob es sowas wie ein ...

Also das ist ja ein sehr plötzlicher und heftiger Verlauf, ob das sozusagen durch Borreliose erklärt sein kann. Aber ich finde, von allem, an dem wir jetzt vorbeigekommen sind, wäre das für mich im Moment das Wahrscheinlichste. Hast du noch eine Rückfalloption? Habe ich noch eine Rückfalloption.

Also ich hätte noch eine Rückfalloption, dass ich irgendwie noch denke, dass ich eins von, also diese Parainfektiösen kenne ich alle nicht gut genug, ob es sozusagen ein Parainfektiöses Problem doch sein kann. Das wäre im Moment so meine Rückfalloption. Aber du merkst, es ist dünn.

Ich erzähle mal weiter die Geschichte. Ja, bitte. Darf ich kurz noch eins sagen? Es gibt einen Punkt, der mir mehr, als dass du mich mit der Geschichte verunsicherst oder mit deinen Fragen versuchst, nochmal so ein bisschen Unsicherheit zu erzeugen, ist natürlich, dass ich mir immer noch die Frage stelle, du hast mir am Anfang diese Geschichte mit dieser... Nalfissur erzählt, wo ich natürlich überlege,

Also du hast mir nicht erzählt, dass ihm vor vier Wochen Zahn gezogen wurde. Also du erzählst, das ist natürlich ein Aspekt, wo ich denke, gibt es noch einen Zusammenhang mit diesem Problem und war das wirklich eine Fissur? Eine wirkliche Analfissur würde ich sagen.

Wäre ein mechanisches Problem, aber ist es vielleicht irgendwas anderes? Also ich überlege zum Beispiel, waren das Aftöse-Läsionen, die er hatte am Anus? Also von daher, das tickert mir noch im Hintergrund. Und dann geht es wie weiter?

Ja, dann kommen wir wieder in so ein Krankheitsbild, das ich nicht gut kenne. Die Frage ist ja, gibt es ein systemisches Krankheitsbild, eine systemische Erkrankung, die eben ... mit afthösen lesionen das ist das was mir dazu einfällt und mir fällt sowas ein wie bischett ob es aber die krankheit kenne ich nicht gut genug wenn ich dazu eine frage hätte würde ich ja normalerweise dich anrufen

Er kommt auf einen falschen Kulturkreis. Ja, ich weiß. Die richtige Diagnose ist schon im Gespräch gefallen. Aus deinem Mund. Aus meinem Mund. Aus deinem Mund. Gib mir doch mal weitere Informationen.

Es geht so weiter, dass er unzufrieden ist mit den Diagnosen, die ihm angeboten werden und es ihm ja auch nicht besser geht. Und dann geht er in eine Einrichtung, die ich bis dahin nicht kannte. die hinter dem Hamburger Hauptbahnhof ist. Und die heißt Hain und Fiete. Ach. Hast du das schon mal gehört? Ja, das habe ich schon mal gehört. Ehrlich? Ja, das liegt daran, dass ein Freund und Kollege von mir ist im HIV-Bereich aktiv.

Also der ist quasi Infektiologe und behandelt HIV-Patienten, war lange Zeit im Acker St. Georg da, als es damals noch eine Ambulanz da war und dann in der Praxis daraus gegliedert ist. Und darüber kenne ich auch sozusagen die Einrichtung Hain und Fiete. Also er hat mir erzählt, ich habe nochmal mit ihm telefoniert, er war sehr offen, er hat alle Informationen, er hat gesagt, das wäre wichtig.

Seine Hausärztin würde auch diesen Podcast hören und er möchte, dass alle Leute viel lernen und hat alle Informationen bereitwillig zur Verfügung gestellt. Er hat einen homosexuellen Freund und der hat zu ihm gesagt, geh doch mal dahin. Hain und Fiete ist eine Einrichtung überwiegend für homo- und bisexuelle Männer. Aber im Prinzip, jeder der möchte, kann sich dort auf sexuell übertragbare Krankheiten testen lassen. Und zwar anonym und unentgeltlich.

Hein und Fiete ist ein Verein, der von der Stadt Hamburg unterstützt wird und aber überwiegend von Spenden lebt. Und da gibt es Sprechstunden, also nicht jeden Tag, aber mehrfach in der Woche kannst du da so ärztlich beraten werden und dann wird dir auch Blut abgenommen. Die nehmen ihm also Blut ab und am nächsten Tag kommt der Anruf. Es sieht alles ganz gut aus, bis auf der Syphilis-Titer. Er hätte eine akute Syphilis. Wow. Okay, er wird dann behandelt.

Er sagt was von, ja früher hätte mal jemand gesagt, er hätte eine Penicillinallergie, deswegen kriegt er nicht, also das ist ja immer noch eine klassisch Penicillin empfindliche Erkrankung, er kriegt dann Doxycycline über zwei Wochen und alles ist weg. Diese furchtbaren Gelenkbeschwerden, die er hatte. Er hat sich auch schlapp und abgeschlagen. Gefühlt, alles ist weg. Okay. Den Fall fand ich mega.

Und möchte mit dir aber in eine andere Richtung jetzt weitergehen. Was war so schwierig für dich, um die Diagnose, also um auf die Idee zu kommen? Du hast sie mehrfach im Mund gehabt. Ja, absolut. Ich habe einen Teil der Anamnese komplett ausgeblendet. Also Syphilis ist eine total seltene Erkrankung. Es gibt aber eine, sie ist wieder im Kommen in Deutschland.

Das ist eine der Krankheiten, die zum Beispiel bei Männern, die Sex mit Männern haben, ist die häufiger. Er hat im Prinzip eine anale Läsion. Eigentlich wäre die Frage an der Stelle einmal wichtig gewesen, ob er Sex mit Männern hat. Und insgesamt ist Sexualanamnese ja immer so ein bisschen schwierig. Und an der Stelle muss man sagen, im Prinzip hattest du den Schlüssel. Zur Frage, in welche Richtung muss man denken, hattest du mir erzählt innerhalb der ersten 20 Sekunden der Anamnese.

so ein bisschen verschämt und dann ja, und es könnte doch sexuell übertragbare Erkrankungen geben. Aber eigentlich müsste man den Patienten fragen, kann es sein, dass sie Sex mit Männern haben? Hast du ihn das gefragt? Bist du auf die Idee gekommen? Oder hast du die Geschichte secondhand gehört, als sozusagen alles schon passiert war? Genau, er hat mir die erzählt. Er hat mir dann auch erzählt, wie es dazu gekommen ist.

Möchte ich hier gar nicht weiter ausbauen. Aber er war sehr offen. Aber es gibt noch was. Mich hat gewundert, da fehlte was. Hast du eine Idee, was fehlte? Also man muss ja jetzt sagen, die anale Fissur war der Primäreffekt. Das heilt ja dann meistens irgendwann wieder ab. Und dann gibt es ja sozusagen die Sekundärphase. Was ist das Typische in der Sekundärphase?

Weißt du das noch? Nee. Die kriegen einen Hautausschlag. Die kriegen, und das habe ich natürlich danach geguckt, deswegen kann ich jetzt schlaubergern, die kriegen mindestens 70 Prozent der Patienten kriegen... So ein kleinfleckiges Exanthem, was auch Hände und Füße betrifft. Das hatte ich noch erinnert und habe ihn also 27 Mal gefragt. hatten sie einen Hautausschlag. Weil mir dieses Krankheitsbild überhaupt gar nicht geläufig war unter, dass es mit schwersten Gelenkschmerzen...

Auftritt. Das habe ich natürlich auch nachgeguckt. Also die Ärztin bei Hein und Fiete hatte zu ihm gesagt, ja, ja, das sehen wir hier öfter. Wie man das so sagt, wenn man halt sehr viel von einer Erkrankung sieht. Wenn du die Zahlen nachliest, dann ist das selten, dass sie sich überwiegend präsentiert mit Gelenkbeschwerden. Unter 20 Prozent kommen so. Mir hat der Hautausschlag gefehlt. Dann wäre ich leichter drauf gekommen. Dann wäre ich leichter drauf gekommen. An dieser Stelle...

möchte ich dich fragen, wir haben es mit einer seltenen Erkrankung zu tun und mit einer atypischen Präsentation. Ja. Wie denkst du, waren deine statistischen Chancen? diesen Fall zu lösen.

Das ist ja eine Frage, die wir unbedingt gelegentlich mal, ich muss sofort an den Janneckschen Vierfelder-Test gehen. Genau, das möchte ich jetzt mit dir besprechen. Unser sehr guter Freund und Kollege Matthias Janik. Grüße gehen raus an Matthias, ich hab Matthias. Er ist extra vorher gefragt, ob ich das Janeksche Vierfelder-Diagramm im Podcast benutzen darf. Er hat ausdrücklich gesagt, klar, hat er mir geschrieben. Und man muss ja sagen, dass...

Matthias taucht ja versteckt in disguise, würde der Engländer sagen, in diesem Podcast sehr häufig auf. Viele Ideen, die... die wir hier verbreiten, hat er mitgeprägt durch unseren Studentenkursen. Und er wird ja demnächst auch mal hier bei uns live auftreten.

Genau, aber ich glaube, dann müssen wir einmal sozusagen das Yannick-Vier-Felder-System sozusagen einmal, müssen wir alle vier, glaube ich, einmal schildern mit unseren Zuhörenden und wissen, worum es geht. Also, die Krankheiten werden, also wir haben willkürlich sozusagen, hat Matthias, die Krankheiten eigentlich. eingeteilt in ein Vierfelderdiagramm. Oben links, im Feld oben links, steht eine häufige Erkrankung mit einer typischen Präsentation.

Unten links im Vierfelderdiagramm steht eine häufige Erkrankung mit einer atypischen Präsentation. Oben rechts im Vierfelderdiagramm steht eine... Seltene Erkrankung mit typischer Manifestation und folgerichtig unten rechts steht eine seltene Erkrankung mit atypischer Präsentation.

Matthias hat damals in dem Studentenkurs, den wir gemacht haben, auch für alles Beispiele gehabt und sein Beispiel für die... Für die atypische Präsentation einer seltenen Erkrankung war eine Meningokokensepsis bei einer Patientin, die wir beide sehr gut kannten, die in der Notaufnahme war, mit Schulterschmerzen. Da sind sie wieder. Und die dann orthopädisch behandelt worden ist als Impingement-Syndrom und ich glaube zwölf Stunden später kam sie dem Tod nah mit einer männlichen Kockensepsis.

wieder zurück in die Notaufnahme. Und ich habe dann nachgeguckt und mir die Mühe gemacht und es gibt tatsächlich, du findest Zahlen für jedes dieser Felder. Und das hat mich dazu gebracht, dass wir diesen Fall, also ich habe jetzt mal einfach gesagt, dass die Syphilis eine seltene Erkrankung ist. Es werden in Deutschland im Moment um 8000 Fälle. pro Jahr diagnostiziert. Das ist formal nicht die Definition von Orphan Disease.

Von der WHO, das ist unter 5 pro 100.000. Da kommt das noch ein bisschen drüber, nicht dolle, ein bisschen drüber. Aber ich denke, in unserer Wahrnehmung ist das doch eine seltene Erkrankung. Und ich finde es ja auch spannend, also wir sind jetzt, diese Erkrankung ist jetzt, auch jetzt mit dieser Manifestation, ist sie jetzt in dem Feld atypische Manifestation einer seltenen Erkrankung. Aber da ist sie ja auch erst mit der Zeit hingewandert.

Also für die Kollegen, das ist ja auch noch ganz spannend, also für die Kollegen bei Hein und Fiete war das offensichtlich eine häufige Erkrankung mit einer atypischen Manifestation. Und das war ja wahrscheinlich vor 250 Jahren auch so. Die Krankheit hat sich gerade, die Infektionskrankheiten sind ja welche, die sich in der Häufigkeit massiv verändert haben. Deswegen stehen wir jetzt ...

Und heute in der Situation, dass das für uns so selten eine Krankheit ist, das war aber ja eine Riesenkrankheit bevor der Entdeckung von, es muss gar nicht, 250 Jahre ist das gar nicht her. Penicillin ist wann? 41, 42 von Flemming entdeckt. Also die war ja vorher nicht behandelbar. Also es geht nicht. Ich habe natürlich jetzt alles nachgeguckt. Deswegen kann ich jetzt hier Schlaubergern. Und ich habe sogar alte Charité-Folgen geguckt. Stimmt. Da taucht ja Paul Ehrlich auf.

Und Paul Ehrlich hat 1909 Salvasan in die Behandlung, also ein Arsenpräparat. in die Behandlung der Syphilis eingeführt. Und das hat offensichtlich schon ganz ordentlich gewirkt. Aber auch das ist mal gute 100 Jahre nur her. Also das ist sozusagen noch... Und dann kam, als dann Penicillin nach dem Krieg kam, war sie dann erst wirklich sehr, sehr gut behandelbar. Ich habe natürlich auch ein bisschen Geschichte nachgeguckt, die soll...

Mit Kolumbus 1493 soll die, also sozusagen das war das Gegengeschenk zu Pocken und was wir denen alles... Gegengeschenk ist auch eine sehr schöne Umschreibung. Soll das nicht aus Südamerika betrüfen? Südamerika? Nee. Wo sind die gelandet? In Mexiko, ne? Ja. Soll das mitgebracht worden sein und war dann am Anfang eine furchtbare Seuche, wo die Leute schnell dran gestorben sind. Und dann hat sozusagen wahrscheinlich ja durch die Passagen.

der Treponem, sind die dann nicht mehr so virulent gewesen und haben die Leute dann eher chronisch krank gemacht. Aber am Anfang war das eine tödliche Seuche. Alles nachgeguckt. Das ist total spannend.

Ich hatte dich ja gefragt, was hättest du statistisch gedacht, im Feld unten rechts, atypische Präsentation einer seltenen Erkrankung. Wie oft wird das richtig diagnostiziert? Wie oft das richtig diagnostiziert wird. Habe ich ab Zahlen gefunden. Also ich sage mal 10%. Das ist gar nicht schlecht. Es ist unter 10%. in manchen Serien unter 6%. Also man muss ja ehrlicherweise sagen, wenn das nicht eine Erkrankung ist, mit der man irgendwie schon Erfahrung hat, dann ...

hat man keine Chance, das zu diagnostizieren. Insbesondere dann noch, ich finde, was ja noch Bei deinem Beispiel, das ich ja kenne, oder von Matthias und dir das Beispiel, von der jungen Frau mit dem Kocken-Inservalitis, das große Problem ist, dass es auch noch

Da ging es auch noch wahnsinnig schnell. Das heißt, es war Eile da. Ehrlich gesagt ist die Diagnose ja dadurch gestellt worden, dass er in ein Umfeld gekommen ist von Kolleginnen und Kollegen, für die diese Erkrankung nicht selten ist. Framing.

Das ist Framing, ja genau. Und damit muss man sagen, also der Tipp des Freundes von ihm, der gesagt hat, geh da mal hin, ist ja sensationell. Der hat ihm sozusagen dann die Diagnose gebracht und dann ja mit einer Behandlung offensichtlich auch eine ganz, ganz schnelle...

Besserung und Heilung. Er sagte, innerhalb von einer Woche wäre alles weg gewesen. Wow. Das muss ja bei dem Krankheitsverlauf, der ja wirklich schmerzhaft und unangenehm war, total toll gewesen sein, dass plötzlich es auf den richtigen Track ging. Ich möchte noch ein bisschen über das Felder-Diagramm mit dir plaudern. Und zwar, lass uns mal oben links anfangen. Typische Manifestation einer häufigen Erkrankung, das ist ja im Prinzip das, was unser täglich Brot ist.

Und wo wir ja sehr stark über Mustererkennung arbeiten. Das ist ja im Prinzip... Akuter linksseitiger Thoraxschmerz, Ausstrahlung in den linken Armen. Ja, sowas. Das geht ja irgendwie fast subkortikal. In Zehntelsekunden haben wir die richtige Diagnose. Ich weiß gar nicht, ob unser Großhirn da groß mit belastet wird. Das wird umschifft.

Ob wir das auf Hirnstammebene schon... Aber was denkst du, dass da die Zahlen sind? Was ich dir jetzt erzähle, diese Untersuchung, das entsteht, dass die Leuten Fallvignetten hinlegen. Und zwar in der Regel sind das dann Allgemeinmediziner, die kriegen Fallvignetten hingelegt und dann wird geguckt, in wie viel Prozent die die richtige Diagnose stellen.

typischen Manifestation einer häufigen Erkrankung, wie hoch da die Zahl ist. Ich würde mal sagen zwischen 80 und 90 Prozent. Also hätte ich intuitiv auch gedacht, es ist viel schlechter. Oh. Und zwar die Zahlen, die veröffentlicht sind, sind... Zwischen 55 und 77 Prozent. Daraufhin habe ich Open Evidence gefragt und habe gesagt, das ist ja so wie Münze werfen. Und dann wurde ich belehrt von Open Evidence.

50% Münze werfen, dürfte man nur sagen, wenn es nur zwei Optionen gäbe. Also wenn nur zwei... Wenn nur zwei Lösungen im Topf sind. Es seien aber hier bei 55 Prozent sei gar nicht so schlecht, weil natürlich die Zahl der möglichen Diagnosen, die da jongliert werden, viel, viel größer als zwei ist. musste ich kurz einmal danke die Belehrung die Belehrung habe ich demütig angenommen also weil man ja zunächst denkt man ja boy also

55 bis 75 Prozent. Eigentlich hätte ich gedacht, das ist ja sozusagen unser Brot- und Buttergeschäft. Diese typische Präsentation von häufigen Erkrankungen, dass das eben viel höher liegt. So wie du, ich hätte auch gesagt, das liegt eigentlich zwischen 80 und 90. Ja, aber es liegt möglicherweise auch an meinem Selbst, also in meiner Vorstellung, welches Beispiel nenne ich jetzt, das ist wahrscheinlich dafür total schlecht gewählt. Das machen wir jetzt nicht wegen der Zeit, aber ...

akuter thorakaler Schmerz, links thorakal mit Ausstrahlung in dem linken Arm, die Anzahl der Differenzialdiagnosen ist nicht sehr groß. Aber im wahren Leben ist ja sozusagen, also wenn viele, also sozusagen um die typische Manifestation einer häufigen Erkrankung, das ist wahrscheinlich

häufig ein großes Spektrum an Symptomen, die sozusagen dann in unterschiedliche Richtungen gehen kann. Das darf man nicht vernachlässigen. Ich denke zum Beispiel auch an so eine Allgemeinarztpraxis, die dann zur Erkältungszeit wo ja Kohorten von Leuten kommen, die mit Erkältungssymptomen dann auftreten. Und da wird doch die Treffsicherheit auch. Wie häufig ist dann da jemand dabei, der eine Meningitis hat oder so?

Das wird ja auch sehr, sehr selten sein und die Treffsicherheit ist hoch. Ja, und ich glaube auch noch dazu, dann gibt es, glaube ich, ich fische jetzt mal in meinem eigenen Teich. Was wäre denn eine typische Manifestation einer häufigen Erkrankung, nämlich Typ-2-Diabetes? Die Symptomatik ist null bei dem größten Teil der Leute. Die meisten Menschen mit einem Typ-2-Diabetes haben zum Zeitpunkt der Diagnose und auch lange Zeit danach gar keine Symptome. Und diese Idee, also Polyuri-Polytipsie,

Ungewollter Gewichtsverlust, da fischen wir schon fast überwiegend bei Menschen mit Typ 1 Diabetes. Also das heißt, wir haben auch Krankheiten, die haben gar keine so wirkliche typische Manifestation. Und das macht es natürlich noch viel schwieriger, dann sozusagen da an der Stelle treffsicher zu sein. Okay, das liegt natürlich auch darin, dass wir mittlerweile eben die Diagnose hervorverlegt haben.

Durch Blutuntersuchungen oder so. Wahrscheinlich wird das früher so gewesen sein, dass wenn die Krankheit ausgeprägter war, dass eben die Symptome eher gekommen sind und man es darüber erkennen konnte. So lange warten wir heute nicht mehr. Das stimmt sicherlich auch, aber ich glaube, es hat auch was damit zu tun, dass wir, also sozusagen die immense Zunahme des...

Das Typ-2-Diabetes ist ja auch ein Phänomen in den Industrieländern, das auch noch nicht unbegrenzt läuft. Also in den 40er und 50er Jahren gab es in Deutschland ganz wenig Menschen mit Typ-2-Diabetes. Und deswegen waren da die typischen Symptome Menschen mit Typ-1-Diabetes.

Und ich erlebe ganz viele Patienten, die kommen mit zufällig hohen HBNC-Werten, die sind eigentlich bei den Hausärzten, weil die Knieoperation steht an und waren lange nicht da, dann wird Blut abgenommen und ist der Blutzucker 200 und der HBNC 10,5 und du kriegst keine Symptome in die Reihen gefragt. Also das glaube ich kommt auch noch mit dazu. Dann gehen wir mal weiter und wenn wir die typische Präsentation einer häufigen Erkrankung verlassen.

Und diese Erkrankung präsentiert sich atypisch. Also man denkt ja so ein bisschen an Herzinfarkte bei Frauen. Da wird uns ja immer wieder gesagt, dass die Symptome atypisch sind und man eben nicht den Kieferschmerz oder Ausstrahlung in den linken Arm, sondern dass es eher sowas wie diffuse Bauchschmerzen oder sowas machen kann.

Was denkst du, wie da die diagnostische Treffsicherheit ist? Na, da hat natürlich die Information von, oh, eben hat mich massiv beeinflusst. Also dann würde ich jetzt sagen, wir liegen so zwischen 30 und 40 Prozent. Okay, 15 bis 50. Ist so. Weiter Range. Genau. Aber es geht halt, wenn man in Richtung 15, es geht halt dramatisch runter. Schon wenn eine Erkrankung sich atypisch präsentiert.

dann werden wir offensichtlich schon gleich deutlich schlechter. Rechts oben, seltene Erkrankung, typische Manifestation. 15 bis 20 Prozent. Sehr gut. Genau so, 20 Prozent. Gar nicht so schlecht, wenn man es vergleicht mit der atypischen Präsentation einer häufigen Erkrankung. Und dann kommt eben unten rechts die atypische Manifestierung einer seltenen Erkrankung, wo du eben deutlich unter 10% bist und in manchen Untersuchungen sogar unter 6%.

Wenn dir so jemand unterkommt und du kennst die Erkrankung, dann bist du halt also fast chancenlos. Genau, also ich glaube, es fängt ja schon damit an, dass es, also je nachdem, in welchem Bereich man denn nach seinem Studium landet oder in welchem Bereich man arbeitet, ist ja die Frage, Also der Musterspeicher füllt sich ja nicht gleichmäßig an für uns alle.

Wenn du irgendwie landest erstmal in der Schrittmacherambulanz in der Klinik, dann hast du ganz viel Muster für Herzrhythmusstörungen. Das macht eine massive Auswirkung darauf.

Ich habe mich mit Open Evidence noch mehr unterhalten und habe dann gefragt, was sind denn so Faktoren, die dazu führen, dass wir Diagnosen verpassen. Oder eben auch Diagnosen stellen können. Man denkt ja spontan irgendwie an sowas wie eine Erfahrung. Wie viele Kranke hat man gesehen? Da wurde mir der Begriff des Illness Scripts... Wurde mir angeboten. Das ist ja wieder was, wo wir uns sehr wohl fühlen. Ja, genau. Common Ground.

Genau, weil wir das im Kurs ja benutzt haben. Kurz zur Erklärung, Illness Scripts ist im Prinzip die Bibliothek, die wir uns im Kopf anlegen. So mit den Jahren, die wir Medizin betreiben und wo wir Fälle gesehen haben und dafür bleibt ein Engramm zurück.

Man kann sich das so vorstellen wie eine kleine Bibliothek, die man im Kopf hat und wenn dann so ein Fall wieder auftaucht, dann zieht man sozusagen, die Akte zieht man dann raus und sagt, Mensch, das erinnert mich doch an Frau Müller von damals oder so. Das heißt, es hat was damit zu tun, wie viele Fälle man gesehen hat. Oder ich persönlich habe das ja sehr viel gemacht. Ich habe ja jahrzehntelang diese...

Fälle im New England Journal gelesen. Diese schmerzhaften Erfahrungen, wenn Krankheiten genannt werden, von denen du noch nie was gehört hast und du musst dich irgendwie zehn Seiten durch so einen Artikel arbeiten, wo nachher tatsächlich irgendwie Man sehr, sehr viel lernt, aber auch eben immer wieder erfährt, wie viel man nicht weiß. Auch das hat bei mir dazu geführt, dass ich Illness Scripts angelegt habe.

Und Open Evidence hat tatsächlich gesagt, es hat gar nicht so viel mit Erfahrung zu tun, sondern mit dem, was du eben schon gesagt hast. Man kann auch als junger Arzt, wenn man in der Morbus Fabri Ambulanz gesessen hat, dann hat man die Chance, dass man dann, wenn nachts jemand... mit einer großen Proteinorie und furchtbaren Beinschmerzen ins Krankenhaus kommt, dass man dann eben auch auf Morbus Fabry kommt. Ja, also das ist der eine Punkt, wie der Musterspeicher gefüllt ist.

Also unser Gespräch hinterlässt mich hier dadurch staunend und nochmal sozusagen erschreckend, was für eine Lücke vielleicht auch mir immer wieder entgeht, dadurch, dass ich in der Regel nicht über Sexualanamnese rede. Also weil der Schlüssel zum Erfolg dieser Folge ist ja, wenn man das Muster kennen würde, hätte man es möglicherweise leichter, aber es fehlen einfach auch anamnestische Informationen, die ich nicht erfragt hätte. Ich hätte die Analfissur auch einfach so zur Kenntnis genommen.

Und das ist ein blinder Fleck, der dadurch entsteht, also ein blinder Fleck in der Anamnese, der dadurch entsteht, dass mir das Thema unangenehm ist. Ich denke, wie reagieren die drauf? Also wenn wir über... Wir reden in der Diabetologie häufig über Erektile Dysfunktion. Wenn man sich die Zahlen anguckt, der Anteil von Frauen mit Lubrikationsstörungen durch den Diabetes und die autonome Neuropathie, der ist mindestens genauso groß.

habe ich noch nie mit einer Frau darüber gesprochen. Da habe ich eine Hemmung, da sozusagen auch eine Grenze zu übertreten. Und hier ist es ja, es guckt einen ja fast an, dass man die Frage mal hätte stellen können. Das finde ich sozusagen beeindruckend, weil das ist sozusagen eins der Tools, das doch eigentlich wir ja immer als ganz, ganz besonders wertvoll betrachten und finde, das macht dieser Fall nochmal total deutlich, wie wertvoll eine gute Anamnese ist.

Ich hätte weniger im Nebel gestochert. Wollen wir das als Schlusswort nehmen? Das finde ich gut. Also ich hoffe, euch da draußen hat auch der Gefall so gefallen, wie er mir gefallen hat. Und ich finde, er ist extrem illustrativ an mehreren Stellen. Dass wir einmal nachdenken, mit was für einer Krankheit haben wir es zu tun? Ist das häufig oder selten? Und haben wir dann überhaupt eine Chance, da an die Diagnose ranzukommen? Und natürlich Anamnese.

Das sagen wir ja immer wieder, wenn man ins Stocken gerät, ein ehemaliger Oberarzt von mir in der Neurologie hat gesagt, Der Patient sagt Ihnen die Diagnose, Sie müssen nur die richtigen Fragen stellen. Genau, und die spannende Frage ist, was sind die richtigen Fragen? Und ja, und auch das ist vielleicht, also vielen Dank Ingo für diesen ganz, ganz tollen Fall und dieses Patientenbeispiel. Ich habe total viel gelernt.

Und vor allen Dingen finde ich, ich habe nochmal gelernt, wie wichtig das ist, gute Anamnesen zu machen. Das erinnert mich auch nochmal im Rückgriff. Da kommt ja eine Folge zum Ende des Jahres. Da wird es auch um gute Anamnese und guten Kontakt mit den Patienten gehen. Du meinst unsere Weihnachtsfolge? Unsere Weihnachtsfolge. Und auch der Kollege, dessen Namen ich hier jetzt nenne und nicht nenne, um nicht noch schon zu sehr zu sprechen.

Spoilern, sagt, dass er mit jedem Patienten darüber redet, wie sein Sexualleben ist. Und ja, vielleicht muss man gucken, dass da nicht so eine Lücke entsteht. Okay, vielen, vielen Dank fürs Zuhören. Wir hoffen natürlich, das hat euch einen Mehrwert gebracht und uns Spaß gemacht und dann treffen wir uns wieder beim nächsten Mal. Genau, bis dann. Tschüss.