Folge 20: Pattern is Paramount

Hallo liebe Zuhörende, wir begrüßen euch zu einer neuen Folge von Denkfabrik Medizin. Ich bin Ingo Krenz, Internist und Nephrologe aus Hamburg und mir gegenüber sitzt Andreas, Andreas Klinge, Internist und Diabetologe und auch aus Hamburg wie Ingo. Und zusammen sind wir Denkfabrik Medizin. Genau. Heute ist es an mir, Andreas einen Fall vorzustellen und ich habe einen Fall mitgebracht, Andreas.

der mir vor einigen Jahren schon passiert ist. Aber ich hatte ihn noch gut archiviert und kann noch einige Details beitragen. Bevor wir starten, möchte ich einmal kurz unseren Zuhörenden sagen, dass es eine neue Folge mit mir und Herrn Winghardt bei Amboss gibt, die freien Amboss-Podcasts. Und zwar diesmal geht es um Diuretikatherapie. Du weißt ja, das ist ein Steckenpferd von mir.

Und ich habe mich damit sehr intensiv beschäftigt und finde, dass da wieder viele Informationen dabei sind, die sicher einen Mehrwert für viele Zuhörende bringen werden. Diuretica finde ich ja immer wahnwitzig spannend. Ich habe da viel von dir gelernt, was bestimmt in der Folge auch wieder vorkommen wird, da bin ich mir sicher. Und ja, sehr spannend. Also diese Folge sollte ab Ende Juni, hat mir Herr Winghardt von Ambus gesagt, sollte sie zu hören sein. Aber nun...

Ich darf kurz einmal spoilern. Ich muss ja gestehen, dass du immer bei Ambos so toll warst, das hat mich ja doch ein bisschen neidisch gemacht. Nein. Berechtigt. Das sind ja tolle Folgen, die ihr da produziert habt. Und netterweise hat sich irgendwann Hevinghardt auch bei mir gemeldet. Und es wird ...

Wir nehmen, glaube ich, im Juli auf eine Folge, das kann ich auch schon mal spoilern, über Schwangerschaftsdiabetes. Ah ja, sehr schön. Und das Spannende ist, wir machen das zusammen mit mir als Diabetologen und mit einer Kollegin, die Gynäkologin ist. Ah, toll. wird das Thema, glaube ich, spannend beleuchten. Das klingt auch super spannend. Weißt du schon, wann sie dann veröffentlicht werden? Nee, das weiß ich noch nicht.

Aber das werden wir sicher. Sobald das verfügbar ist, werden wir natürlich hier davon auch unbedingt berichten. Machen wir einen kleinen Werbeblock. Wir haben Herrn Winghardt und dem Podcast viel zu verdanken. Ja.

Ein befreundeter Podcast, würden wir das, glaube ich, nennen. So, ich habe dir also heute einen schönen Fall mitgebracht. Und zwar handelt es sich um ein ... 33-jährigen jungen Mann, der keine Vorerkrankung hat, der kommt also aus Gesundheit zu mir und klagt darüber, dass seit einigen Tagen sein rechtes Handgelenk schmerzhaft gerötet und geschwollen ist. Das ist innerhalb von wenigen Tagen entstanden und ihm ist kein Trauma erinnerlich. Also er ist nicht gestürzt und er betreibt auch keine

Sportarten oder beruflichen Tätigkeiten, die zu einer Überlastung des Handgelenks führen würden. Also spielt jetzt nicht Squash oder sowas, was ich früher gemacht habe. Da habe ich Handgelenksprobleme davon bekommen. 33 Jahre jung, kommt aus völliger Gesundheit. Spannend finde ich ja, dass er zu dir als Nephrologen kommt. Hat das was mit deiner Fachdisziplin zu tun? Ich vermute ja, hat das vielleicht doch was mit Niere zu tun oder war das einfach Zufall, dass da bei dir gelandet ist?

Ich weiß gar nicht, wie das damals, das Detail erinnere ich tatsächlich nicht mehr. Aber ich freue mich ja immer über spannende Fälle und habe ihn nicht abgewiesen. Nein, nein, natürlich nicht. Obwohl jetzt da kein Nierenproblem dahinter stand. Also im Moment weiß ich jetzt ein 33-Jähriger bisher völlig gesund. Mann hat so halb akut, nicht ganz chronisch, aber noch nicht ganz lange einen auftretenden Schmerz im rechten Handgelenk.

Das ist jetzt deine Problempräsentation. Darf ich das so annehmen? Das darfst du so annehmen. Okay, also innerhalb weniger Tage. Also ich hätte das schon als akut. Ja, das ist definitiv akut. Also eine akut aufgetretene Schmerz im rechten Handgelenk. Also Schmerz? Schwellung, Rötung. Das ist voll im Programm. Damit muss man sagen, mit dem Befund sieht das aus wie eine Arthritis.

Das ist kein Gelenkschmerz, eine Atralgie, sondern eine Arthritis. Er hat Zeichen der Entzündungsreaktion mit Rötung und Schwellung. Also er hat sozusagen im Moment eine akut aufgetretene Monatritis.

Nicht in einem kleinen, sondern eher in einem großen Gelenk. Sehr gut. Das würde ich so kaufen. Danke. Also, wir haben sozusagen ein Syndrom akuter Monatritis. Ja. Ich würde dir in diesem Fall nicht erlauben, eine Tante-Pia-Fliste zu machen, sondern das ist ja, sag mal, ein Syndrom.

wo wir eigentlich eine Schublade aufziehen können und sagen können, was sitzt denn in der Schublade akute Monatritis? Darf ich eine Zusatzfrage stellen? Ich will niemanden anrufen, aber eine Zusatzfrage. Hat er so etwas schon mal gehabt? Nein. Noch nie? Nein. Das erste Ereignis? Ja. Okay.

Das heißt, ich hatte natürlich ein bisschen gehofft. Du würdest mir jetzt erzählen, er hätte sowas schon mal gehabt. Er hätte auch ein anderes Gelenk von mir aus sein können, ein großes. Und dann hätte er eine akut aufgetretene, rezidivierende Monarthritis. Aber das hat er in diesem Fall nicht. Nö. Wir ziehen die Schublade akute Monatritis auf. Genau. Wer sitzt da so drin? Wer da am stärksten drin sitzt, in meiner Repräsentation sitzt Gicht da drin. Ja.

Das ist ein richtig, die hat sich da richtig dick und fettbreit gemacht. Die hat sich da dick und fettbreit gemacht. In der Schublade. In der Schublade, einfach weil es, das ist auch, also ich sag mal von... akuten Gelenkbeschwerden, die ich gesehen habe in den, jetzt weiß ich nicht, 30 Jahren, der allergrößte Teil mit akut und ein Gelenk war Gicht. Was ist da noch drin? Das wird schon schwieriger für mich.

Im Moment ist es ja, wir haben noch keinen zeitlichen Verlauf. Es ist jetzt akut aufgetreten. Wir wissen noch nicht, wie es weitergeht. Aber ich glaube, eine reaktive Arthritis gehört, glaube ich, auch noch in die Schublade. Genau. Und dann wird es schon dünn bei mir. Naja, dann kommt natürlich eine Form akuter Monatritis, vor der wir alle Angst haben, an die man immer denken muss. Ich denke an die ...

weil das halt gelegentlich Immunsupprimierte betrifft. Ach so, Entschuldigung. Natürlich kann das auch eine wirklich infektiöse Monotritis sein. Ja, na klar. Ich glaube, dass sehen die Notaufnahmen im Krankenhaus häufiger als wir. Weil ich muss ehrlich sagen, dass ich in meiner ambulanten Karriere eine infektiöse Monatritis, also kann ich mich nicht erinnern.

Wir denken immer dran bei den Immunsuprimierten, weil das natürlich ein Risiko ist. Ich denke, wahrscheinlich zählen deine Diabetiker ja auch dazu, wenn die irgendwelche Hautwunden oder sowas haben. Wollte ich gerade sagen, dass das sozusagen spontan auftretend ist.

habe ich, würde ich jetzt mal sagen, aus meiner Erinnerung überhaupt noch nicht erlebt. Also was ja mit einer Verletzung und einer Hautläsion und dann sozusagen sekundär, das... passiert gelegentlich, aber ich glaube auch, dass die, auch wenn das immer und überall steht, dass Menschen mit Diabetes immunkompromittiert sind, zumindest ein bisschen, ich glaube, das Ausmaß ist

Kilometer weit entfernt von Patienten, die wirklich immunsuppressiver zum Beispiel einnehmen. Das macht bei Menschen mit Diabetes insbesondere, wenn die nicht katastrophal entgleist sind, ist das ein kleiner Teil. Oder eine Dauerkortison-Therapie wegen irgendwas oder so. Ja, sowas. Ich glaube, die sind höher gefährdet. Fallen dir noch mehr ein? Ehrlich gesagt, nein. Es gibt bestimmt welche, die du mir jetzt erzählst. 33, der ist natürlich weit weg zum Beispiel von irgendeiner Art von ...

Eine reaktivierte Arthrose zum Beispiel wäre ja auch noch eine Option, dass du eine Entzündungsreaktion im Arthrosegelenk hast. Dafür fände ich jetzt das Handgelenk relativ ungewöhnlich.

Also das kenne ich bei den älteren Patienten sehr, sehr gerne im Bereich vom Fuß. Das ist manchmal bei uns auch eine Differenzialdiagnose. Wenn Patienten sich bei uns vorstellen mit dem Diabetes und einer Polyneuropathie und einer plötzlichen Schwellung und Überwärmung im Fuß, denken wir ja immer, das alarmiert uns immer, das könnte ein Chaco-Fuß sein. sein. Und da muss man sagen, ist eine aktivierte Arthrose sozusagen eine wichtige Differenzialdiagnose.

Wenn der nicht jetzt sozusagen angefangen hat, Tennis zu spielen und jetzt sozusagen schon lange im Prinzip eine chronische Schädigung da hat, finde ich, passt das für das Handgelenk relativ schlecht. Wie gesagt, aus Gesundheit heraus. Hat keine bekannte Arthrose. Wir hatten ja mal eine Folge, ich glaube, den Fall hast du mir vorgestellt. Das war eine Patientin, die hatte die Kombination aus ... Sprunggelenksarthritis.

Das war eine Patientin, die Folge heißt, ist das wirklich Rheuma? Ich glaube, eine von unseren frühen, ich glaube, die dritte oder vierte war das. Rethema Nodosum. Rethema Nodosum und dann hatte sie irgendwann so eine leichte pulmonale Symptomatik mit Husten und nicht so guter Belastung. Ist das in deiner Schublade für Monatritis? Also ich habe natürlich jetzt viel gelesen, um das entsprechend vorzubereiten. Und da kamen natürlich immunologische Erkrankungen. Und dann steht da sowas wie ...

Also wir haben ja eigentlich zum Beispiel Rheumatoide Arthritis oder auch Lupus Arthritis haben wir ja eigentlich anders abgespeichert. Das haben wir ja abgespeichert als das. Mehrere, also vielleicht ein Oligo bis Polyarthritis macht. Beim Lupus sind es oft springende, große springende Gelenke. Aber dann steht da immer sowas wie, kann auch in einem Gelenk beginnen. Und deswegen in der Abteilung immunologisch stand dann eben auch Sarkoidose. Und das erinnerte mich an...

an unseren Fall vom Löffgren-Syndrom. Das stimmt. Wir kriegen ja spannende Zuschriften und lustigerweise oder erstaunlicherweise führen sozusagen die Geschichten, die wir hier erzählen, dazu, dass unsere Zuhörerinnen und Zuhörer teilweise Muster erkennen, die sie vorher nicht kannten. wo eben auch eine symmetrische Sprunggelenksarthritis war. Und das war am Ende auch ein Löffgren-Syndrom, zumindest eine Sarkoidose.

Finde ich sehr spannend, dass diese Fälle so einen Impact haben, an denen die uns zuhören. Gestern hat doch eine junge Internistin geschrieben, dass sie einen Edison erkannt hätte. aufgrund unserer Musterbeschreibung. Ja, die Hyponatriämie hat sie, glaube ich, auf die Sprache gebracht. Ja, genau. Das ist natürlich für uns extrem schmeichelhaft, dass wir so einen Impact haben, dass offensichtlich wir sozusagen dann Muster präsentieren, die ...

die dann in der täglichen Arbeit den Leuten helfen. Ich finde, du hast völlig recht, so richtig knallig Monarthritis ist das nicht. Aber es wird aufgeführt, als kann so beginnen. Also immunologische Erkrankungen, rheumatische Erkrankungen. Ja, ich sage, das hat natürlich was damit zu tun, dass das jetzt auch so, ich meine, das ist jetzt akut aufgetreten. Wir kennen jetzt ein Erkomb...

Stellt sich jetzt damit vor, wenn wir jetzt drei Monate später wären und es ist gar kein anderes Gelenk dazugekommen, dann ist die Situation wieder eine andere als jetzt in der frischen Situation. Genau.

Dann bin ich auf eine Krankheit gestoßen, die ich aus dem englischen Schrifttum schon kenne, die in Deutschland völlig nebenher läuft. Pseudogaut. Genau. Chondrocalcinose oder Pseudogicht oder jetzt heißt sie ja eigentlich richtig CPPD, also Calcium Pyrophosphat Deposition Disease ist eigentlich der richtige Name dafür. Und sie fällt in die Kategorie der Kristallopathien. Also es sind auch Kristalle, die aber anders aussehen.

wenn man sie unter dem Mikroskop anguckt, als die Harnsäurekristalle. Und das ist eine Krankheit. Ich habe tatsächlich mal einen Patienten vor vielen Jahren damit diagnostiziert. Weil der dann, die tritt oft im Knie auf oder im Handgelenk. Ist eine Erkrankung von älteren Leuten. Die sind in der Regel schon über 60 oder sogar noch älter.

Es ist neulich im Ärzteblatt, im Hamburger Ärzteblatt, ein Fall beschrieben gewesen. Das war das Crown-Dense-Syndrom. Da hatte unser Freund und Kollege Matthias Janik die Finger mit drin. Das ist eine typische Manifestation der CPPD-Erkrankung, wo die Ligamenta, die um den Dens sind, diese Calcium-Pyrophosphat-Kristalle einlagern. Und das sieht im Zinte aus, als hätte der einen Heiligenschein. Ach nee.

Und das nennt sich Crown Dance. Ein Krönchen. Damit hat er mich natürlich getestet. Und ich musste zunächst blank ziehen und sagen, Crown Dance. Habe ich noch nie gehört. War mir nicht bekannt, dass das eine seltene Manifestation ist. Weil meistens ist es im Knie und im Handgelenk. Aber in Deutschland wird es nicht diagnostiziert.

Ja, ich glaube, das ist eine Krankheit, die uns beiden irgendwann mal begegnet ist. Also mir ist die begegnet in Boston bei diesem Vortrag. Wir haben den, glaube ich, schon mal erwähnt von John Stone. Da ist mir die aufgenommen. Die habe ich noch nie gehört. Die gibt es in Deutschland nicht, habe ich gedacht.

Es soll sie tatsächlich geben, aber wie gesagt, wir sind nicht besonders gut im Diagnostizieren, vor allen Dingen, weil du eben, du kannst es eigentlich nur ähnlicher wie bei Gicht, muss man sagen, wir diagnostizieren ja Gicht immer so ein bisschen.

Nach den Blutwerten, was ja eigentlich auch nicht Legatus ist, du musst ja eigentlich eine Gelenkpunktion machen. Und das ist bei der CPPD genauso. Ich weiß nicht, ob Rheumatologen das gerne machen. Ich habe das nie. Ich habe nie in irgendeinem Gelenk gestochen.

Ich finde ja irgendwie auch sozusagen, wir waren eben bei der Frage von infektiöser Arthritis. Also in ein Gelenk zu piksen, stelle ich mir jetzt ehrlich gesagt auch, ist nichts, was ich gerne tun würde, habe ich nie in dem gemacht. Ich weiß, dass es andere gelegentlich, glaube ich, tun. Ich war mal befreundet, als ich in England gearbeitet habe, befreundet mit einem Rheumatologen da und wenn der Notdienst hatte, der hat das regelhaft gemacht.

Der hat da in Gelenke gestochen. Ich glaube auch bei der Gicht ist das ja offensichtlich, dann legst du die unter das Mikroskop und guckst da in das polarisiertes Licht und dann siehst du diese Kristalle und damit hast du sozusagen die Diagnose nailed, wie die Engländer wahrscheinlich sagen.

Okay, also wir haben jetzt mal so eine kleine Liste gemacht, weil wer sitzt in der Schublade akute Monatritis und wir haben festgestellt, da sitzen Kristallopathien drin. Da sitzt eine infektiöse Monarthritis drin. Da sitzen vielleicht eine reaktivierte Arthrose mit drin. Und irgendwie, wenn es ein bisschen krumm kommt, dann können da auch diese rheumatisch-immunologischen Erkrankungen drin sitzen, die atypisch.

Aber wir haben ja immer noch einen 33-Jährigen vor uns, der mit der Erstmanifestation einer akuten Monatritis kommt, also reaktive Arthritis, habe ich vergessen, hast du auch gesagt, richtigerweise. Und ich hatte eigentlich mit dir vor, dass wir so eine kleine Rasterfahndung machen. Er hat eine akute Monatritis und wir wissen über sein Alter. 33.

Ich hätte Fragen. Also das erste Raster wäre ja sozusagen, in dem wir, haben wir auch mit den Studierenden versucht beizuregen, der wichtigste Test ist ja, Menschen zu befragen. Mir fehlen ein paar, also mich würden ein paar Informationen interessieren. Okay. Mich würde zum Beispiel mal interessieren, wie sieht der denn aus? Ist das ein schlanker Mensch? Ist das ein übergewichtiger Mensch?

Schlank, sportlich. Schlank und sportlich. Also er gehört nicht zu denen, von denen wir denken würden, der ist jetzt 33, wenn der noch 20 Jahre weiter so durch die Gegend läuft, wird der Patient bei mir und bekommt einen Typ 2 Diabetes. Also er wäre unterwegs in so einer Situation. Okay. Wir können ja mal ganz banal anfangen. Was würdest du denn so sagen? Wir lieben ja Base Rate beide. Also wie ist die, bevor man viel von so einem Patienten weiß, wie ist denn so die Wahrscheinlichkeitsliste?

auf was man für eine, bei akuten Monatriten, auf was trifft man meistens? Ja, das haben wir eigentlich schon gesagt. Also die Gicht ist weit oben, auf der anderen Seite muss man sagen... Wenn der jetzt noch erzählen würde, ich sage mal, es gibt ja so Sachen, die würde es total schärfen. Also wenn der sagt, ich habe vor vier Tagen, gab es den großen Grillabend mit reichlich Bier, dann würde man sagen, okay, das passt auch nochmal mit zeitlichem Zusammenhang sehr schön.

Aber wenn er gesagt hat, ich hatte vor zwei Wochen eine Durchfellerkrankung. Also es gibt ja schon so ein paar anamnestische Dinge, die würden sozusagen das Pendel sehr stark schon verändern. Ja, das stimmt. Das verrate ich dir in diesem Moment noch nicht, weil dann das Spiel vorbei ist. Aber so die Baleschrate bei so einem 33-Jährigen, also ich hätte gedacht...

Ja, Gicht ist weit oben, aber bei 33 vielleicht nicht die wahrscheinlichste Diagnose. Ich hätte immer noch gedacht, der hat beim Fußballspielen oder so, hat der da einen Ball drauf gekriegt. Oder ist irgendwie doch auf die Hand gefallen bei Sportlicher. Also Trauma hätte ich sozusagen nicht ausschließen können bei einem Aktiven. Der ist sportlich aktiv. 33 Jahre. Ja, wobei das natürlich, wenn du sagst, es ist rot und geschwollen, also das Gelenk, also

Wenn der einen dicken Bluterguss da drin hat, dann führt das vielleicht nach ein paar Tagen auch zu einer Entzündungsreaktion. Aber sozusagen das Eigentliche, wenn es traumatisch wäre, Gerade mit 33, da kommt der doch auch und ich habe Fußball gespielt und ich habe einen Ball gegen gekriegt. Also der kommt ja mit der Klage hin zu einem. Also das würde mich eher...

Ich finde sozusagen, reaktiv finde ich es immer noch, ist auch relativ weit oben. Wir machen mal John Stone, Pattern is Paramount. Und nach der Gelenk... Also es ist ein Handgelenk, also es ist kein kleines Gelenk, es ist ein mittelgroßes Gelenk. Welche Erkrankungen... Da ist Gicht weit vorne.

Ja, wobei es immer noch so ist, finde ich, dass Gicht häufig an der unteren Extremität stattfindet. Also klassische Podagra, Großzehengrundgelenk. Ja, ich habe Gicht insbesondere zum Beispiel bei Transplantierten. habe ich das in fast jedem Gelenk gesehen. Ich habe Knie gesehen, also sehr große Gelenke.

Ja, das stimmt und die Gicht ist sozusagen die Manifestation nicht an den unteren Extremitäten, sondern zum Beispiel an der Hand, also am Handgelenk ist häufiger bei postmenopausalen Frauen, also sozusagen im höheren Alter, das stimmt schon, das passt für den jüngeren Mann.

Passt es eher nicht. Du hast wahrscheinlich John Stone nochmal sehr intensiv angeguckt. Wir können ja an der Stelle verraten, was hat ihm... Was hat Ingo mir gesagt als Stichwort? Er hat mir als Stichwort gesagt, Pattern ist Paramount. Damit wusste ich, okay, es geht in Richtung Rheumatologie. Das hat kurze Schweißausbrüche bei mir ausgelöst.

Geh sie doch mal durch. Gicht haben wir durchgesprochen. Reaktiver tritt es an welchen Gelenken? Habe ich bei John Stone jetzt auf der Liste gar nicht gefunden. Gesehen habe ich es in sowas wie Knie. Ja, genau. Auch häufiger, also habe ich alles nachgeguckt. Auch häufiger untere Extremität, Knie und Sprunggelenk. Aber gelegentlich eben auch an der oberen Extremität und dann Handgelenk. Also das ist noch drin.

In der Differenzialdiagnose. Was auch noch drin ist, ist die von der Krankheit, von der ich ja gedacht habe, es gibt sie in Deutschland nicht. Pseudogicht ist definitiv auch drin. Ja. Die ist eben nicht wie Gicht an den kleinen Gelenken, da kann sie selten sein. Sie ist meistens auch an größeren Gelenken, Knie.

Und zum Beispiel so eine klassische Manifestation, insbesondere bei älteren Frauen, ist Handgelenke beidseits. Also die ist auch noch drin, wobei eben, wie gesagt, sein Alter passt nicht so gut. Infektiös? Ja, also wenn er... Bei dem immunkompetenten Patienten würde ich das als relativ unwahrscheinlich nach hinten schieben wollen.

Wenn der jetzt nicht sozusagen da irgendwo sich gerade halbwegs in der Region noch gepikst hat, irgendwie Verletzungen hat, irgendwie eine Abschürfung oder irgendwas, wo man sagt, okay, da könnte jetzt eine Infektion sein, würde ich das für sehr unwahrscheinlich halten. Manifestiert sich häufig auch an sehr großen Gelenken, häufig betroffen Knie und Hüfte, habe ich nachgelesen. Und da muss man immer auch an Fremdkörper denken. Also haben die Leute künstliche Gelenke oder...

Ein Schrittmacher oder irgendwie sowas, wo dann die Staphylokokken dran kleben. Also Hüfte habe ich mal erlebt in der Onkologie im PJ. Da war eben eine Patientin mit Hüftbeschwerden. Die hatte da, glaube ich, ich glaube, sie hatte sogar den TEP und es war klinisch total schwer zu klären, was das jetzt wirklich ist. Und die stand unter einer Chemotherapie, war natürlich immunkompromittiert. Und da hat der Chirurg mit einer sehr langen Nadelunterwandendurchleuchtung da reingepiekst.

Und da kam Eiter raus. Das habe ich sehr eindrucksvoll in Erinnerung. Dramatische Situation für die Patientin. Okay, das heißt, wir sagen mittelgroße Gelenke und wir schränken unsere Differenzialdiagnose ein auf ... Gicht ist immer noch möglich, reaktive Arthritis ist möglich, CPPD ist möglich und infektiöse Arthritis wäre auch noch möglich. Wenn wir jetzt nach dem Alter gucken. Also erst 33. Und wir arbeiten mit den 4 weiter. Reaktive Arthritis, CPPD, Gicht, infektiöse Arthritis.

Dann ist ja so, CPPD ist ja zu jung für. CPPD ist ja zu jung, genau. Die können wir auch rausnehmen. Gicht. Ja, muss man ehrlich sagen, eine Gicht ist eine Erkrankung, die sozusagen, das ist ja eine angeborene Stoffwechselstörung, die sozusagen dann aber im Lauf des Lebens irgendwann später auftritt und dann nehmen die Anfälle irgendwann auch zu, wenn das richtig Geschwindigkeit aufnimmt.

So ganz richtig, also eigentlich so ein bisschen jung. Ja, finde ich auch. Ich finde ja, Gicht ist eine Nierenerkrankung. Wie so viele andere Erkrankungen ja auch. Das ist eine Harnsäure-Ausscheidungsstörung. Also in den meisten Fällen, es gibt natürlich auch die Fälle von Harnsäureüberproduktion, also wenn Zeltzerfall ist oder sowas. Aber die klassische Gicht ist eine Harnsäureausscheidungsstörung.

Ja, und deswegen nimmt das Risiko ja auch für Gichtanfälle zu mit Verschlechterung der Nierenfunktion. Ja, genau. Die kriegen das häufiger, viel, viel häufiger. Und es ist aber eigentlich eine typische Zivilisationserkrankung, die was mit unserem guten Leben zu tun hat. Fett essen und ordentlich Alkoholbier dazu trinken. Purinhaltige Dinge zu uns nehmen. Also ist er nicht. Er ist schlanker, junger, 33-Jähriger, sportlich, hat noch nie was gehabt.

Also Gicht würde ich runterstufen. Dann bleibt reaktive Arthritis und septische Arthritis. Also wir hatten ja gesagt, septische Arthritis haben wir im Moment bei dem immunkompetenten Patienten für eher unwahrscheinlich gehalten. Was würdest du denn erwarten, wie der vor dir sitzt? Also wenn der eine septische Arthritis hat, der hat Fieber.

Der ist im Allgemeinbefinden beeinträchtigt. Ja, der ist richtig krank. Das ist ja auch dann nur eine Manifestation in einem Gelenk von einem Prozess, der ja woanders auch noch ist und angefangen hat. Okay, so sieht er nicht aus. Er hat keinen Fieber gehabt, habe ich ihn gefragt. Auch nicht subfabril oder irgendwie sowas. Er hat eigentlich, sag mal, ist dieses Handgelenk da plötzlich aufgeblüht, aus voller Gesundheit heraus. Mach doch mal eine Differenzialdiagnose mit deinen favorisierten 3.

Mit meinen favorisierten drei. Also du möchtest sozusagen die Liste, die drei, die wir jetzt sozusagen noch im Gespräch haben, du möchtest eine Prozentzahl von mir? Ja genau, sehr gerne. Was hältst du für die wahrscheinlichste Diagnose? Die wahrscheinlichste würde ich im Moment halten für eine reaktive Arthritis. Die würde ich jetzt mal...

Ich haue mal 65 Prozent, würde ich mal sagen, haue ich jetzt mal raus, 65 Prozent reaktive Arthritis. Dann kommen vielleicht so, ja das ist die Frage, also beides. Was sind die drei? Also Gicht ist im Prinzip noch im Spiel, aber wir haben es relativ weit nach hinten sortiert. Das sind vielleicht eher so 10% oder 15% für die Gicht. So wie es ihm jetzt geht, haben wir gesagt, die septische Arthritis ist sehr unwahrscheinlich, so wie es ihm geht.

60, 10, 5 und dann kommt noch, ich weiß, das sind in ihm leben, das sind noch keine 100%, aber. Reaktiv ist weit vorne. Kann es ja auch reaktiv noch mehr geben, genau. Ja, kann auch reaktiv zu 80 gehen. Also nach dem, was wir besprochen haben, ist reaktiver Arthritis jetzt sehr hoch. Das ist meine wahrscheinlichste Differenzialdiagnose.

Wenn du so gedacht hast und diese Liste vor dir hast, was wäre die Frage, die du mir jetzt stellen würdest? Ich möchte gerne wissen, ob der in den Wochen davor... nicht zu weit weg, vielleicht zwei oder drei Wochen, er eine infektiöse Erkrankung hatte. Zum Beispiel eine Durchfallerkrankung. Die Frage hat er mit Ja beantwortet. Ja. Wie lange ist das her? Was war das?

Wie war das? Drei Wochen. Vor drei Wochen hat er eine Durchfallerkrankung. Eine selbstlimitierende Durchfallerkrankung, die so nach vier, fünf Tagen wieder besser war. Okay. Welche Keime würdest du erwarten, wenn das eine reaktive Arthritis macht, auch bei einer Darminfektion? Campylobacter, Salmonellen ist eine Option. Das wären eigentlich meine beiden. Während die ich hauptsächlich jetzt sozusagen mit Nicht-Vorbereitung aus der Hüfte sozusagen.

Also meine Vorbereitung hat ergeben, dass ich, ich würde noch Jersinien drauf tun und Schigellen. Okay, ja, stimmt, Jersinien hätte ich. Wobei die Abstufung, die Abstufung, was die Literatur sagt, ist Jersinien mehr als Campylobacter, mehr als Salmon. und Schigellen machen es am wenigsten. Würde dir noch eine Information helfen, um zu sagen, die Wahrscheinlichkeit, dass das eine reaktive Arthritis ist, die steigt noch mal deutlich.

Also gibt es irgendwas an Prädisposition bei Patienten? Nichts, was ich aus der Erinnerung gerade... Wenn die HLA B27 positiv sind, steigt die Wahrscheinlichkeit enorm. Von den HLA B27-Positiven kriegen 25 bis 30 Prozent. nach einer Jasinien-Infektion eine reaktive. Oh, das ist ja richtig viel. Ein Viertel bis ein Drittel. Ja, das ist richtig viel. Unsere Bechteriff-Patienten haben ein hohes Risiko. Ja, genau.

Und die Verläufe bei den HLA B27-Positiven sind dann eben auch entsprechend schwerer. Und männlich ist auch keine gute Nachricht. Wie so häufig leider. Männlich verläuft auch schwerer. Es gibt einen zweiten Weg, wie es zur reaktiven Arthritis kommen kann. Also nicht durch eine Darminfektion, sondern sexuell übertragbare Erkrankheiten. Ach so, ja. Chlamydien.

Klamyla Traumatis, da ist es so, die Geschlechtsverteilung ist deutlich zu Männern. Also Männer kriegen das dann viel häufiger, während sie eben bei der... Bei der enteritisch ausgelösten reaktiven Arthritis, da ist es 1 zu 1, das Geschlechtsverhältnis. Gehören Gonocogen auch dazu oder ist es eigentlich eine Chlamydia? Das finde ich eine tolle Frage. Okay.

Gonokokken machen natürlich auch eine, aber die machen keine reaktive Arthritis, sondern die machen eine septische Arthritis. Und das gar nicht so selten. Mhm. Warum ich gerade lache, muss ich einmal erzählen. Ein Freund von mir, der lange Zeit in der Dermatologie gearbeitet hat und er hat mir erzählt, was passiert in der Dermatologie in der Nacht, also Notfälle in der Nacht, dann ruft ihn die Schwester an und sagt,

hier ist ein Patient, dann gibt es zwei Varianten im Sommer. Entweder sagt der Patient, der hat riesen Sonnenbrand. Die zweite Variante ist, das möchte der Patient mir nicht sagen, was er hat. Und dann weiß er auch schon, das ist dann eigentlich immer gonorrhoe. Auch das ist Mustererkennung, ne? Ja, am Telefon. Der ist dann in der Notaufnahme und dann wird der Dermatologe angerufen und gesagt, was hat er denn, das möchte er mir nicht sagen.

Kann man das Penicillin schon mitnehmen. Okay, also zwei Wege in die reaktive Arthritis. Einmal Darminfektionen, Durchfallerkrankungen und das andere sexuell übertragbare, insbesondere Chlamydien, können dazu führen. Und die Latenz ist, wie du schon gesagt hast, ist irgendwie so zwischen ein bis vier Wochen.

Nach diesen Erkrankungen tritt das dann auf. Hast du eine Idee zum Verlauf? Also ist das was Gutartiges, was irgendwie von alleine wieder weggeht oder muss man da nachhelfen? Also man würde ja, also ich gestehe, ich weiß es nicht. Ich kann es sozusagen, ich erzähle dir, was ich mir herleiten würde. Es ist ja ein...

Also das ist ja ein sekundäres immunologisches Phänomen, muss das ja sein. Die eigentliche Infektion ist vorbei, das heißt die Infektion behandeln können wir gar nicht mehr, weil die ist abgeheilt oder ist vorbei. Ich habe zum Beispiel auch in meinem Fall das nicht mehr nachweisen können. Also obwohl wir dann noch Stuhl auf Yasinien und Campylobacter PCR und sowas eingeschickt haben, das war weg.

Hast du eine Diagnostik im Blut gemacht? Ja, die bringt nicht. Also da musste ich lernen, dass man es da nicht nachweisen kann. Adäquat ist aus dem Stuhl. Aber wenn es halt zu lang her ist, hast du da halt nichts mehr. Drei, vier Wochen. Da ist unser Immunsystem schneller. Ja, also ich hätte jetzt gedacht, da ist sozusagen das Immunsystem an der Stelle einmal getriggert. Ich hätte jetzt gedacht, dass der Spontanverlauf gut ist.

Der hat jetzt Beschwerden. Ich würde vermuten, dass eine Behandlung mit NSAR ganz gut funktioniert. Ja, genau. Die Zahlen dazu sind, dass bis zu 60% ... Blande verlaufen und das Ibuprofen und Konsorten das Problem eigentlich ganz gut lösen. Der Zeitraum, der da angegeben wird, ist relativ lang. Innerhalb von sechs Monaten.

schreiben die, sind die meisten Leute dann beschwerdefrei. Relativ lange können die noch so Gelenkbeschwerden haben oder auch noch mal eine Schwellung. Bei meinem Patienten war das total harmlos. Ich glaube, der hat drei Wochen oder so ein bisschen Ibo gefuttert und dann war er damit durch. Ich habe damals, weil ich das noch nicht wusste, ich habe nicht HLA B27 getestet. Weil wenn man das macht, dann...

Die neigen auch zu Rezidiven. Das heißt, man könnte ihm dann auch noch sagen, wenn das wieder auftritt, sie haben eine Neigung dazu, dann kommen sie rasch vorbei oder nehmen sie von sich aus gleich wieder Ibu. Das ist eine spannende Frage. Also mir kommt gerade der Gedanke, ich würde den kein Heil AB27 testen. Und zwar aus folgendem Grund. Der ist blutjung. Wenn der in zwei Jahren...

Ich sage mal, der will mit seiner Frau ein Haus bauen und einen Kredit aufnehmen. Dann hat er plötzlich so einen positiven Heil AB27-Befund in der Akte. Was hat er für Nutzen medizinisch? Ja, man würde ihm sagen, er hat ein erhöhtes Risiko und kann vielleicht dann selber gleich anfangen, Ibu zu nehmen. Aber er hat auch sozusagen so ein Label in der Akte, der möglicherweise auch einen Nachteil für ihn hat. Ja, das stimmt.

Und so richtig einen Vorteil hat er ja nicht. Also was soll er machen? Soll er sein Hühnchenfleisch besser durchbraten, damit Campylobacter tot ist?

Oder so, das würde man ihm wahrscheinlich ja sowieso sagen, dass viele von den Hühnchenfleischpackungen da im Supermarkt, dass die verseucht sind. Ich komme auf den Gedanken gerade, weil ich habe eine Diskussion gerade gehabt oder ein Gespräch mit der Patientin gehabt. Schwangerschaftsdiabetes formal, wo es so ein bisschen einen Anhalt gibt, die könnte auch ein Modi-Diabetes haben als Hintergrund.

wo wir gesagt haben, wir machen jetzt... Entschuldige, ja natürlich, du hast völlig recht. Also das sind, es gibt monogenetische Diabetesformen, die wir eigentlich heute gar nicht, also Maternity on Set Diabetes of the Young People war das mal.

Eigentlich würden wir die heute nach dem Gendefekt benennen. Aber ich kann mir das Modi immer noch besser merken und alle reden. Im Slang ist das weiterhin so. Es ist ein monogenetischer Diabetes. Das ist forschungstechnisch ganz interessant. Und viele von denen haben ...

Beispiel eine Insulinsekretionsstörung haben eigentlich genug Insulin, aber man kann das zum Beispiel, könnte man es durch so viele Harnstoffe stimulieren über viele, viele Jahre. Und die erscheinen wie ein Typ 1, sind aber älter. Nee, andersrum. Die erscheinen, das ist klinisch wie ein ganz milde verlaufender, eher wie ein Typ 2 Diabetes, sind aber in der Regel schlanke Personen, die gar nicht so richtig hohe Blutzuckerwerte haben. Häufig fallen die auf, wenn die einen Infekt haben.

Fällt das zum ersten Mal auf unter einer, weiß ich nicht, Plämonie oder schwere Bronchitis haben die plötzlich mal, wenn da jemand Blutzucker misst, 190 und haben danach wieder normale Blutzuckerwerte und vielleicht nur ganz leicht erhöhte HbNc-Werte. Und haben häufig, und das ist der Punkt, die werden sehr stark vererbt und sagen, wenn man so guckt, findet man häufig so Cluster in den Familien, dass so über drei Generationen man so eine Vererbung sieht.

Die sind so schlank und jung, dass man denkt, es könnte ein Typ-1-Diabetes sein. Aber die sind halt vom Klinischen, da ist wenig Progression drin, die haben keine Symptome. Da passt es eher zum Typ-2-Diabetes. Okay, weil Insulin-Sekretion stirbt, dann denkt man ja irgendwie sowas ähnlich. wie Beta-Zellverlust. Ja, wobei die haben genügend Insulin, da ist offensichtlich an der, also zumindest das eine der Störungen...

Die schütten auf denselben Reiz nicht genügend Insulin aus. Es ist aber an sich genügend Insulin da, anders als beim Typ 1 Diabetes. Die können genug produzieren, aber die sezernieren zu wenig. wie viel Insulin brauche ich, bei welchem Blutzuckeranstieg funktioniert nicht richtig.

Aber du wolltest was anderes erzählen. Du hast diese Patientin gesehen und hast mit ihr diskutiert, ob man das suchen sollte. Genau. Also das ist eine. Frauen, die wir sehen mit dem Schwangerschaftsdiabetes, kommen zu uns und erzählen eine Geschichte. Da fragst du immer, gibt es in ihrer Familie Menschen mit Diabetes?

Ja, meine Tante, meine Mutter und häufig auch die Großmutter. Es gibt häufig ein Typ-2-Cluster. Die sind häufig auch schon vor Beginn der Schwangerschaft eher ein bisschen übergewichtig und haben eine positive Familienanamnese für Typ-2-Diabetes.

Und dann gibt es aber auch so Patientinnen wie diese, an die ich jetzt denke, das ist eine schlanke Frau mit überhaupt keiner Familienanamnese für Typ 2 Diabetes, wo man dann irgendwie denkt, die hat auch gute Nüchternblutzuckerwerte, aber teilweise auch unter dem hohen Wert der Postbranial, wo man denkt, Das könnte auch eine andere Diabetesform sein. Könnte zum Beispiel ein Modi sein.

Und da haben wir eben gesagt, das könnte man jetzt testen, was hätte das für einen Vorteil? Und da wäre eben der Nachteil gewesen, dass wir, die ist jung und es gibt Planungen vielleicht doch irgendwie in Hausbau oder in die Selbstständigkeit und das würde dem im Weg stehen, weil wenn man es dann einmal weiß.

kann man nicht sagen, man berichtet es nicht. Wenn du einen Arztbericht schreibst, musst du das reinschreiben und dann ist es manchmal einfach besser, nicht danach zu suchen. Oder später im Leben zu machen. Das kann man auch noch in zehn Jahren machen. Obwohl, das ist ja was, was uns enorm schwerfällt. Wir lieben ja Action Bias. Wir wollen doch eigentlich immer. Ja, und das ist dann immer das Problem. Ich nenne das dann manchmal den Fluch der guten Tat.

Ja, kommen wir vielleicht in einer anderen Folge noch mal dazu, wenn wir sozusagen vielleicht mal eine Folge machen über. zufällig erhobene Laborwerte, Trapped by Incidental Finding, wo man dann im Nachhinein denkt, boah, warum ist das überhaupt gemessen worden? Manchmal isst man das ja selber und sagt, Gott, warum hab ich das gemessen? Und dann läuft man da in so eine Falle rein. Das ist ja vielleicht mein Thema für eine extra Folge. Okay, also...

AB27 habe ich bei ihm nicht bestimmt, weil ich es damals einfach auch noch gar nicht so wusste. Er hat eine Behandlung mit Ibuprofen bekommen und das ist sehr, sehr gut weggegangen. Und wir haben gesagt, irgendwie 60 Prozent. sind so, dass man sie gut behandeln kann und das Problem dann gelöst ist. Aber es gibt dann eben auch noch einen Teil, der schwerer verläuft. Und da ist vielleicht eine Information wichtig, dass ...

Die reaktive Arthritis ist heute kein eigenständiges Krankheitsbild mehr, sondern wird untergeordnet in die seronegativen Spondylarthropathien oder Arthritin. In der Gruppe hockt das heute. Da haben die Rheumatologen das einsortiert. Das heißt, es gibt tatsächlich Formen, die chronifizieren können.

Und es gibt Formen, die dann auch sich ausweiten und zum Beispiel aufs Achsenskelett gehen, die dann eben auch entsprechend mit anderen Medikamenten, also mit rheumatologischen Basismedikamenten wie Methotrexat oder Sulfasalazin, behandelt werden. Und es gibt eine Überschneidung zum Reitersyndrom. Erinnerst du Reitersyndrom? Also Urythritis. Genau, Urythritis. Koniumtivitis. Was war das dritte? Arthritis. Ja, genau, klar.

Die drei, auch da sozusagen gibt es eine Verwandtschaft zu. Die HLA-B27-Positiven neigen auch dazu, dass sozusagen da eine Uretritis mit dabei ist. Deswegen sollte man auch fragen, ob Brennen beim Wasserlassen oder sowas vorkommt. Hatte mein Patient auch nicht. Aber das wird ja dann wahrscheinlich praktisch bedeuten, wenn wir jetzt, also zum Beispiel ein Beispiel deines Patienten, wenn du den jetzt...

Du behandelst den mit Ibuprofen. Und wenn es damit komplett weggeht, ist alles gut. Und wenn aber sozusagen die Beschwerden persistieren, vielleicht sogar noch entwickelt, dann Beschwerden an anderer Stelle. Das wären Patienten, die dann im Prinzip ... Zum Beispiel rheumatologisch. Ja, genau, die müssen dann fachärztlich zum Rheumatologen. Das heißt sozusagen, da gibt es irgendwo eine Grenze, wo man sagen muss, als Hobby-Rheumatologe oder als Hausarzt, dass man dann sagt, okay, also ...

Das ist einer von den 30 oder so Prozent, wo es nicht so glatt läuft. Die schicke ich weiter. Ja, klar.

Spannend. Ja, ich finde, du hast dich sehr, sehr gut geschlagen. Dankeschön. Und wir haben ja durch die Rasterfahndung, das war das, was ich eigentlich heute... mit dir machen wollte, nicht durch die Rasterfahndung, welches Gelenk ist betroffen, in welchem Alter tritt welche Erkrankung auf. haben wir es ja doch sehr, sehr schön einschränken können. Und du warst ja mit deinen, ich meine, ich fand dich vorsichtig mit deinen 65% reaktive Arthritis.

Wobei, hinterher ist man immer schlauer. Ich kann natürlich leicht sagen, ich hätte 80 vergeben. Ich kannte den Fall natürlich auch, deswegen ich bin nicht objektiv. Ja, ich sag mal, ich glaube, die Botschaft war ja, also das war meine Idee, das ist deutlich wahrscheinlicher als alles andere, also als die anderen beiden, die auf der Liste waren, sodass ich mich auch, egal ob 65 oder 80.

gebe ich dir völlig zu, man hätte sozusagen gesagt, das ist das jetzt und ich behandle das jetzt erstmal und ich glaube, das Entscheidende von der Liste ist ja, Dass man eben nicht sagt, ich habe nur eine einzige Diagnose und wenn das dann nicht funktioniert, dass man dann nicht so, ey, was ist denn jetzt? Sondern... Dann muss man leider die Hauptdiagnose durchstreichen und die nächste nehmen. Murder your darling. Wie weit man mit solchen rein klinischen Angaben...

Und wie du ja schon anfangs gesagt hast, den Patienten fragen. Der Patient sagt einem meistens ja die Diagnose, wenn man die richtigen Fragen stellt. Ja, und wir haben ehrlich gesagt, glaube ich, bis zur Diagnose. keinen einzigen Labortest gemacht. Nein. Wir haben mit ihm geredet, wir haben uns das Gelenk angeguckt und wir haben sozusagen, ja.

uns intellektuell damit beschäftigt, was kommt in Frage, aber wir haben kein, wir haben, also wir haben nicht CAP und Blutsenkung und CCP Antikörper, also dieses so, wir machen eine Räumalatte, also War gar nicht erforderlich. So macht auch innere Medizin total Spaß. Deswegen machen wir das doch. Das ist doch das, was uns da immer so einschränken kann. Ja, total. Sehr schön. Vielen Dank für das tolle Patientenbeispiel. Ich habe viel gelernt.

Dann bedanken wir uns fürs Zuhören und hoffen, dass das einen Mehrwert für euch gebracht hat und würden uns freuen, wenn ihr wieder reinhört, wenn wir einen nächsten Fall vorstellen. Ja, auf jeden Fall. Bis dann. Bis dann. Tschüss.