Folge 13: Freud und Leid mit Leitlinien

Hallo, liebe Zuhörer und Zuhörerinnen. Wir präsentieren euch eine neue Folge von Denkfabrik Medizin. Und diesmal wollen wir unserem anspruchsvollen Namen, den wir uns gegeben haben, gerecht werden und haben uns mal was Neues ausgedacht. Also wir werden heute keinen Fall präsentieren. sondern wir werden euch, sagen wir mal so ein bisschen auf der Meta-Ebene, wollen wir heute über Leitlinien sprechen. Ich bin Ingo Krenz, Internist und Nephrologe aus Hamburg und mir gegenüber sitzt...

Andreas, Andreas Klinge, Internist und Diabetologe auch aus Hamburg. Und zusammen sind wir Denkfabrik Medizin. Genau. Wir hatten von Anfang an, als wir den Podcast konzipiert haben, auch immer schon die Idee, dass wir gerne über... nicht tagespolitische Themen, aber auch mal so etwas drüberstehende Themen sprechen wollen. Wir haben ja schon mal eine Zwischenfolge im Dezember gemacht, wo wir unseren Weg zum Podcast beschrieben haben. Und heute wollen wir eine erste Folge.

ohne einen konkreten Fall, sondern wir wollen über Leitlinien sprechen. Ich denke, wir wissen es noch nicht so ganz genau, aber ich denke, wir haben etwas unterschiedliche Meinungen zu Leitlinien. Und wollen das jetzt kontrovers diskutieren und gucken, ob Leitlinien uns im täglichen Arbeiten weiterhelfen oder ob sie vielleicht auch uns Probleme aufgeben.

Ich habe mal als Aufhänger rausgesucht, um die neue ESC-Leitlinie zur atriellen Hypertonie. Hypertonus ist ein Fach, mit dem ich mich auskenne. Da kann ich die Leitlinie einigermaßen beurteilen. Und die ist neu rausgegeben worden im August 2024. Und das... Das noch formal Neue an dieser Leitlinie ist, dass sie seit 2003 nicht gemeinsam mit der Europäischen Hypertonusgesellschaft zusammengemacht worden ist. Die beiden haben sich zerstritten und machen jetzt beide eigene Leitlinien.

Und das inhaltlich Neue an dieser Leitlinie ist, dass die ESC plötzlich einen neuen Bereich definiert. Wir haben ja bis jetzt gesagt... Bluthochdruck bestartet ab 140 zu 90 Millimeter Hg. Da ist die Krankheit, beginnt dort atrielle Hypertonie. Und die SC definiert jetzt einen Bereich darunter. Blutdruckwerte von 120 bis 139 zu 70 bis 89 und nennt diesen Bereich erhöhten Blutdruck. Der soll auch schon behandelt werden, und zwar drei Monate mit nicht medikamentösen Maßnahmen.

Also Gewichtsabnahme, Ausdauersport, salzarme Ernährung und eventuell Entspannungsverfahren. Wenn nach drei Monaten der Blutdruck nicht unter 130 zu 80 ist, dann soll bereits eine... medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Dieses Vorgehen erweitert natürlich den Kreis der Behandlungsbedürftigen massiv. Wir haben jetzt etwa 25 Millionen Hypertonika in Deutschland und diese Zahl, die wird sich ja erheblich vergrößern.

Das wollten wir mal zum Anlass nehmen, dass wir uns darüber Gedanken machen, Andreas und ich. Was ist denn eigentlich so eine Leitlinie, Andreas?

Also ich glaube, wir kommen nicht so ganz rum auf dem Weg, so ein bisschen was Formalistisches zu besprechen. Und ich fange gleich mal mit was Formalistischem an. Dieser Begriff ist überhaupt nicht geschützt. Wir beiden könnten uns jetzt hier im lockeren Gespräch über die Behandlung von Bluthochdruck auf irgendetwas einigen und dürften das Leitlinie nennen. Der Begriff ist, wie gesagt, Leitlinie ist überhaupt nicht geschützt.

Es gibt nachher eine Klassifikation, auf die wir sicherlich irgendwann kommen, aber dieser Begriff, jeder kann eine Leitlinie herausgeben. Und das Problem ist, dass der klingende Name desjenigen oder derjenigen, die eine solche Leitlinie herausgeben, führt häufig dazu, dass die eine sehr starke Wahrnehmung. Also die ESC ist ja was, da hat man das Gefühl, da kommt man nicht dran vorbei. Ich bekomme regelmäßig Briefe.

überwiegend aus kardiologischen oder nephrologischen Praxen, in denen zum Thema für Hochdruck oder auch für Blutfette immer diese Leitlinie zitiert wird und mir werden Ziele auferlegt, die ich erbringen soll, die auf diese Leitlinie sich beziehen.

Die haben was sehr, das ist fast apodiktisch. Auf der anderen Seite gibt es eben Leitlinien, die sehr, sehr, sehr sorgfältig gemacht sind, die mit immensem Aufwand betrieben sind. Ich kann dir vielleicht nachher ein bisschen was darüber erzählen, zum Beispiel aus der nationalen Versorgungsleitlinie Typ 2 Diabetes.

die aus meiner Sicht eine andere Qualität haben und damit auch die Aussage eine andere Qualität hat. Aber ich finde an dem Beispiel, das du gerade erwähnst, wird ja sehr deutlich, dass da so eine unglaubliche Definitionsmacht dahinter steckt. Weil die definieren ja die Krankheit neu.

Man hat ja das Gefühl, gibt es überhaupt noch jemanden, der normalen Blutdruck hat, ohne dass er Medikamente nimmt? Also die Gruppe wird riesig, oder? Genau, das habe ich mich natürlich auch gefragt, weil es ja so ist, dass unsere Blutdruckwerte, also wir gehen ja davon aus, dass man als jugendlicher Mensch...

etwa 120, 80 hat so in dem Bereich. Und dass diese Blutdruckwerte aber anfangen zu steigen und das geht ja los, sagen wir mal so, bei Männern um das 30. Lebensjahr, bei Frauen ein kleines bisschen später. Und dann steigen diese Blutdruckwerte kontinuierlich an, jedes Jahr so ein, zwei Millimeter Hg. Das heißt, du kannst ja irgendwo einen Strich ziehen und kannst sagen, okay, also Männer, jedes Jahr ein, zwei Millimeter Hg, die starten.

Die starten mit 120, das heißt nach 5 bis 10 Jahren. Das heißt, wenn die... Ende 30, Mitte 40 sind, dann haben die diesen Grenzwert da von 120, den die ESC festgelegt hat, haben die sicher erreicht. Also den erreicht dann ja im Prinzip fast jeder. Und man muss sich ja auf der anderen Seite fragen, was bringt mir denn die Reduktion des Blutdruckes? Es geht uns ja gar nicht um die Blutdruckwerte, sondern es geht uns um eine Verhinderung von Endorganschäden.

Und verhindere ich denn in einem vertretbaren Maß Endorganschäden, wenn ich jetzt diesen Zielwert so runtersetze? Was ich daran beeindruckend finde, das kannst du ja übertragen auf alles andere. Also das geht ganz genau so. Du meinst andere Gebiete. Ja, das kannst du auch vom Blutdruck zum Blutzucker machen. Das ist beim HBNC genauso.

Die größte Risikoreduktion ist, wenn jemand einen sehr hohen HBC hat auf einen mittelhohen. Also ich sage mal, von 10 auf 8 ist ein Riesenunterschied fürs Risiko. Der von 8 auf 7 ist sehr, sehr, sehr gering. Und bei den Fetten ist das so, es gibt, glaube ich, ein ganz...

Cholesterin, das gleiche gespielt. Wer das höchste Risiko hat, profitiert am stärksten. Und das sind immer die Leute mit sehr hohen Werten. Und gerade wenn wir uns sozusagen dem Normbereich nähern, sind die Effekte teilweise ja fast nicht mehr messbar. Gleichzeitig machen wir aber Leute krank damit. Genau, also ich habe nachher noch Zahlen mitgebracht. Die ESC beruft sich da auf neuere Studien, insbesondere chinesische Studien.

Da tauchen Number Needed Treats auf, wo du denkst, okay, man muss ganz schön viel Medikament und Geld investieren, um da noch einen Endorganschaden zu verhindern. Aber lass uns nochmal so ein bisschen systematisch...

Ich bin ja nicht groß geworden mit Leitlinien. Bist du im Studium schon mit Leitlinien in Kontakt gekommen? Nee, gar nicht. Das wäre auch genau mein Punkt gewesen. Wir müssen, glaube ich, mal ein bisschen in die Historie gucken, was war vor 80 oder 60 Jahren. Und wann haben... Wann haben Fachgesellschaften beschlossen, dass sowas standardisiert ist? Eine Leitlinie sollte ja eigentlich, ich würde mal sagen, evidenzbasiert ist ein Anspruch an eine Leitlinie und standardisiert.

wäre ein Anspruch an eine Leitlinie. Wann haben Fachgesellschaften diese Idee aufgebracht? Also ich glaube, dass das für mich ins Bewusstsein geladen ist, Ende der 90er Jahre. Also ich habe mal so ein bisschen in der Geschichte nachgeguckt, um hier Schlaube heran zu können. Und es gibt eine erste von der American Heart Association, gibt es von 1940 über rheumatisches Fieber. Also umgrenzte, ganz umgrenzte Krankheitsbilder in Deutschland so ab den 70er Jahren. Da war eine...

Arbeitsgemeinschaft einer wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, AWMF, das kennen wir ja noch heute, die dann angefangen haben, Leitlinien rauszugeben. Die erste zu Bluthochdruck kommt aus den USA. Und ist 1977 erschienen. Wir sind ein kleines bisschen im Alter auseinander, aber 1977 war ich weit vom Studium entfernt.

Und auch im Studium hat mir keiner was darüber erzählt, dass es Leitlinien gäbe und da könne ich was nachschauen und da gäbe es Empfehlungen. Sondern wie gesagt, ich habe das wahrgenommen irgendwann. Ja, so in den 90er Jahren ging das irgendwann los. Und ich glaube, das ist mir noch eingefallen in der Vorbereitung, das geht glaube ich ein bisschen auch einher überhaupt mit einer Idee, dass

Gedanken von Wirksamkeitsnachweis und evidenzbasierter Medizin überhaupt sozusagen aufs Tableau gekommen sind. Denn wenn man sich so den Punkt anguckt, Medikamenten nach, also Zulassung von Medikamenten, wir haben ja eine Riesenanzahl von Medikamenten, die lange, lange... Jahrzehnte auf dem Markt sind, die mussten damals überhaupt nichts nachweisen. Die mussten toxikologisch nachweisen, dass sie die Leute nicht umbringen.

oder ihnen schaden, aber dass es einen Wirksamkeitsnachweis gibt. Du erzählst immer wieder, wenn du über deine Antihypertensiva redest, dass bei vielen Medikamenten es nur nachgewiesen ist, dass der Blutdruck gesenkt wird, aber nicht das Endorgane. Schäden reduziert werden. Und das liegt an der Zeit, an der das nicht gefordert war. Wir sind jetzt im Moment am gegenseitigen Teil. Wir gucken ganz stark, Medikamente müssen das nachweisen, damit sie ...

Eine Zulassung haben müssen sie wirksam sein, aber damit sie im weiteren Verlauf auch weiter erstattet werden, müssen sie auch nachweisen, dass sie einen Zusatznutzen zu anderen Dingen haben. Und ich glaube, das geht ein bisschen parallel, weil viele Leitlinien gehen ja doch um medikamentöse Therapien. Genau.

Erzähl uns doch mal, welche Qualitätskriterien werden an Leitlinien angesetzt? Da gibt es ja eine Standardisierung zur Evidenzqualität und dann auch zur Stärke der Empfehlung. Da hat man sich ja darauf verständigt, dass es da bestimmte Regeln gibt. Genau, also das hat ja damit zu tun, also eine Leitlinie zu erstellen ist eine mühsame, sehr aufwendige und auch viel zeitaufwendige Arbeit.

Und sozusagen, wenn man sagt, wir möchten zu allen Themen immer die beste verfügbare, also die beste Leitlinienqualität würden wir S3 nennen. Das ist völlig illusorisch, für alle Themen eine so hochwertige Leitlinie zu haben. Und deswegen gibt es sozusagen Stufen darunter, die damit anfangen.

Es gibt eine Basissache, die in jeder Leitlinie, damit sie in diese Klassifikation kommt, die kommt übrigens von der AWMF, diese Klassifikation finde ich sehr sinnvoll, ist die Voraussetzung immer, es muss eine repräsentative Expertengruppe geben.

Und repräsentativ bedeutet halt, es müssen alle beteiligt sein, die an der Versorgung dieser Patienten, um die es geht, beteiligt sind. Also wir reden jetzt über zum Beispiel bei deinem Bluthochdruckbeispiel. Es müssen Hausärztinnen und Hausärzte sein, die behandeln Patienten mit Blutdruck. Kardiologen, Nephrologen, es müssen Niedergelassene, Endokrinologen, Krankenhausärzte, Niedergelassene Ärzte, also alle müssen beteiligt sein, weil alle sehen,

haben unterschiedliche Aspekte. Und wenn diese Expertengruppe nicht repräsentativ ist, dann ist das gar nichts. Nach diesen Kriterien ist es nicht mal eine S1-Leitlinie. Der nächste einzige formale Vorgabe dann noch ist, dass es eine Freigabe durch den Vorstand einer Fachgesellschaft sein muss. Also es ist den Fachgesellschaften beteiligt, die entsenden Experten.

in diese Leitliniengruppen. Und dann hat man schon, wenn man eine repräsentative Gruppe hat und eine Freigabe durch die Fachgesellschaft, dann hast du eine S1-Leitlinie. Also wir sagen, wir beiden könnten keine S1-Leitlinie machen, weil wir nicht repräsentativ sind. Wie schade eigentlich. Wir haben doch eine Meinung, oder? Das stimmt. Also ich kann es sagen für die...

Es gibt eine nationale Versorgungsleitlinie Arterielle Hypertonie. Die ist, glaube ich, im Sommer 23 oder im Herbst 23 ist die erschienen. Endlich erschienen, muss man sagen. Die sehr hohe Qualitätskriterien erfüllt. Aber die Veröffentlichung wurde Jahr um Jahr verschoben, weil eben so viele Gruppen daran beteiligt waren, dass es eben lange gedauert hat. bis ein Konsens erreicht war, der alle zufriedengestellt hat.

Darüber, also wir werden ja nachher noch darauf kommen, dass es ein Punktesystem gibt, wie Leitlinien beurteilt werden. Die nationale Versorgungsleitlinie erreicht eine sehr hohe Punktzahl. Ganz ähnliche Situation ist beim Typ-2-Diabetes. An der nationalen Versorgungsleitlinie war ich als Mitautor beteiligt. Da ist es so, dass der Themenbereich Diabetes ist mittlerweile so umfangreich, dass es nicht mehr gelingt, alle Themen gleichzeitig zu bearbeiten und zu publizieren.

Sodass sozusagen Stück für Stück die Teile publiziert werden, die dann ja auch immer eine bestimmte Gültigkeit, in der Regel sind das so fünf Jahre. Der erste Teil ist erstmal nur über medikamentöse Therapie.

veröffentlicht worden und partizipative Entscheidungsfindung und alle anderen Themen kommen so nach und nach neu und müssen dann ständig aktualisiert werden. Es ist ein Riesenaufwand und das ist das größte Problem. Wir haben dann eben teilweise auch ungültige Leitlinien, also deren Gültigkeitsdauer abgelaufen ist.

Ich mache noch mal kurz die beiden, du bist jetzt sozusagen, das war sozusagen von dem, was ich eben geschildert habe, zur nationalen Versorgungsleitlinie, das sind S3-Leitlinien, das ist sozusagen die höchste Qualität. Dazwischen gibt es noch einmal die S2K, da muss es zusätzlich zu dieser repräsentativen Expertengruppe.

einen formalen Konsensusweg geben. Es muss klar sein, wer hat wie abgestimmt und welche Fragen sind gestellt worden. Da müssen wirklich Fragen formuliert worden sein. Und die müssen dann in einem Abstimmungsverfahren konsentiert worden sein. Und es muss eine neutrale Moderation geben. Da ist aber noch überhaupt keine...

Literaturrecherche. Die kommt jetzt als nächstes in der S2E-Leitlinie. Da muss zusätzlich eine systematische Recherche und Auswahl gemacht werden. Das bedeutet also, es müssen systematisch in den Datenbanken... Studien gesucht werden und die werden dann ausgewählt und eine Bewertung der Qualität der Leitlinien der gefundenen Evidenz findet statt.

Die S3-Leitlinie hat alle diese Dinge drin. Und wenn man sich anguckt, die nationalen Versorgungsleitlinien, sowohl Bluthochdruck als auch Diabetes, sind von dieser AZQ, von dem Ärztlichen Zentrum für Qualität, moderiert und erstellt worden. die es jetzt leider nicht mehr gibt, aber die sind sozusagen sehr, sehr hoch aufgehängt und haben eine absoluten neutralen...

Moderator und Initiator dieser Leitlinie. Und ich habe die Leute, du kannst dir das vorstellen, ich bin Experten aus Kliniken und niedergelassen und die sitzen da zusammen, da fliegen die Fetzen. Da braucht es immer jemand, braucht es Schiedsrichter. Und das waren also sensationelle...

Frauen von der, alles Frauen bei der RZQ, die es geschafft haben, unsere ganzen Alpha-Tierchen sozusagen einzufangen und dazu zu führen, dass es am Ende einen Konsens gegeben hat und kommen wir vielleicht auch nochmal drauf, aber das ist, wenn wir in diese Klasse Klassifikation gucken, ist jede Art der ESC-Leitlinie ist gar nichts. Es kommt in diesem Spektrum nicht vor. Das ist nicht mal eine S1-Leitlinie, weil die Expertengruppe nicht repräsentativ zusammengesetzt ist.

Und das gilt leider für alle von denen. Die Regeln, die du jetzt vorgestellt hast, das ist ja unsere deutsche Beurteilung. Gilt die auch international? Also ich glaube, so sehr formalistisch, wie wir das machen, gilt das international nicht.

Da ist ja der nächste Punkt, das haben wir ja schon bei der Bewertung der Evidenz. Also wenn wir Studien haben, die zum Beispiel, also wir machen eine Leitlinie, die soll für Mitteleuropa gelten und in den Studien sind überwiegend asiatische Patientinnen und Patienten eingeschlossen, dann muss man sich ja immer die Frage stellen,

das denn auch für die Menschen, die bei uns wohnen? Deswegen ist es auch schwierig mit der Übertragung internationaler Leitlinien auf die deutschen Verhältnisse oder auf die mitteleuropäischen Verhältnisse. Deswegen fände ich es immer sehr, sehr gut, wenn man eine europäische Leitlinie hat. Deswegen wäre eigentlich eine European Society total geeignet, so etwas auch länderübergreifend zu machen.

Aber du hast schon erzählt, sie sind mit anderen Leuten überkreuzt, die, glaube ich, stärker auf die Evidenz an der Stelle achten. Weil es gibt ja auch noch so eine Standardisierung nach Evidenzqualität. Also kommen die Evidenzen aus randomisierten, kontrollierten Studien oder sind es nur kontrollierte? Oder ist es zum Beispiel, die Schwächste wäre ja, es ist nur eine Expertenmeinung.

Genau, das ist ja bei den Leitlinien jede einzelne Empfehlung. Das unterscheidet die Leitlinie von einem Leitfaden. Es gibt definierte Empfehlungen, also mit soll oder sollte oder kann. immer hinterlegt, wie stark die Empfehlung ist und das hängt eben davon ab, gibt es, wie gut ist die Evidenz? Ja, genau. Okay, jetzt haben wir mal die Regeln, nach denen die gemacht werden sind oder nach denen die

Die Qualität beurteilt wird, haben wir genannt. Nun bin ich bei der Vorbereitung hier, bin ich gestoßen auf eine Seite, die ich bis jetzt nicht kannte und das war leitlinienwatch.de. Die also, ich glaube, es sind im Moment 144 Einträge insgesamt. Das heißt, diese unabhängige Gruppe hat sich 144 Leitlinien angeguckt und hat nach einem Punktesystem von 0 bis 18 die Qualität beurteilt.

Und da spielen diese Kriterien, die du eben genannt hast, die auch bei der AWMF-Skala eine Rolle spielen, spielen auch hier wieder eine Rolle, also Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Unabhängigkeit der Autoren. eine Transparenz und Enthaltungen bei Abstimmungen zum Beispiel, gab es eine externe Beratung, alles solche Sachen, da würden Punkte vergeben. Und die Skala geht von 0 bis 18.

Die höchste Punktzahl ist gut. Also von 11 bis 18 werden die Leitlinien als gut beurteilt. Von 6 bis 10 steht Achtung. Also da scheinen Schwächen zu sein. Das Achtung finde ich ja noch sehr vorsichtig. Ausgedrückt, also das soll wahrscheinlich mich wachsam machen, dass ich mich da nicht unbedingt drauf verlassen kann, was da drin steht.

Und von 0 bis 5 Punkten steht Reformbedarf, was glaube ich im Klartext, die sind ja offensichtlich freundliche Menschen, im Klartext heißt, die Leitlinie ist Schrott. Ich glaube, das ist die Übersetzung, ja. Und da muss man sagen, ich glaube, du hast es im Nebensatz schon gesagt, diese von mir jetzt genannte ESC-Leitlinie Hypertonie hat initial drei Punkte bekommen.

Und dann hat die ESC sich beschwert und hat gesagt, aber wir haben doch hier und da besser abgeschnitten und dann wurde sie erhöht auf sechs Punkte. Also sie hat dann den Sprung gerade über die Schrottgrenze geschafft, in knapp Achtung. Während die nationale Versorgungsleitlinie Hypertonie, die ich in weiten Teilen extrem gelungen finde und sehr mit Augenmaß, die kriegt 15 Punkte. Also die ist richtig gut.

Also man kann auf dieser Leitlinien-Watch-Seite sozusagen Suchbegriffe eingeben und ich habe einfach mal die Liste aller ESC-Guidelines. Und da ist die Hypertonie-Leitlinie sozusagen die beste mit den sechs Punkten. Ansonsten alle anderen haben zwei oder drei Punkte.

Da spielen sich eben diese formalen Dinge eine ganz große Rolle. Mir geht es gar nicht darum, dass irgendwer eine böse Absicht hat, bei einer Leitlinie irgendwas da reinzukriegen, sondern mir geht es um die Sicht, die man so aufs Leben hat.

Und ich kann ja vielleicht mal ein bisschen plaudern aus diesen Konsensusproblemen bei der nationalen Versorgungsleitlinie Typ 2 Diabetes. Da sitzen halt Menschen am selben Tisch, wobei das war zuerst alles virtuell. Man sieht sich in Video- oder Telefonkonferenzen. Aber da sind Menschen aus unterschiedlichsten Versorgungsebenen.

Das eine ist die Versorgungsebene. Also ist man im Krankenhaus tätig? Viele von denen aus dem Krankenhausbereich sind häufig C4-Professoren aus großen Universitätskliniken. Die sehen natürlich... Da sind die Menschen mit Diabetes alle schwer krank, sonst wären die da ja nicht.

Also die sehen natürlich viele Patienten mit KHK, mit komplexer KHK, mit rezidivierenden Eingriffen, mit Herzinsuffizienz. Und auf der anderen Seite im niedergelassenen Bereich, auf der Seite von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin oder auch, ich war da drin für die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft.

Wir sind niedergelassen tätig, bei uns sind die Menschen im Schnitt viel gesünder. Wir haben viel mehr Menschen mit Diabetes ohne Komplikationen. Aber die Art, wo man arbeitet, verändert massiv ja den Blick auf die Welt. Ich erinnere mich noch sehr gut an die Zeit, ich habe mein PJ in der Inneren Medizin in der Onkologie gemacht. Und nach vier Wochen war für mich jedes, eigentlich hatten alle Menschen Krebs. Und das führt zu einer Verzerrung. Und ich glaube, der erliegen wir auf allen Seiten.

Daraus einen Konsens zu finden, war ganz, ganz schwierig. Also wir beschäftigen uns ja auch sehr mit kognitiven Denkfehlern. Das ist natürlich Availability Bias at its best. Das heißt, wenn du immer... Wenn du schwerkranke Leute siehst, dann denkst du natürlich, der Rest der Welt ist auch schwerkrank. Und du verlierst den Blick auf die Gesamtheit der Gruppe, der Diabetes oder auch der Hochdruckkranken.

Wenn ich dich fragen würde, was spricht denn deiner Meinung nach für Leitlinien? Ich bin jetzt mal ein bisschen frech und nenne mal die Zeit in den 80er Jahren mehr so die Wildwestzeit. Da hat jeder Arzt, jede Ärztin im Prinzip...

das gemacht, was sie gelernt hatte und auch das, was sie richtig fand. Und es gab aber, es ist ja schwierig sozusagen mit dem Stand der Entwicklung standzuhalten, insbesondere wenn das nicht das eigene Fachgebiet ist. Also ich glaube, dass ich mich im Diabetesbereich ganz gut auskenne. Alles darüber hinaus, vielleicht kann ich...

noch ein bisschen Bluthochdruck fühle ich mich kompetent und auch vielleicht im Bereich von Lipiden. Aber Rheuma, COPD, ist alles außerhalb dessen, was ich... Das heißt, wenn ich da behandeln sollte und das... Und ich glaube, dass Leitlinien ja nicht gemacht sind für die Spezialisten. Die sind gemacht von Spezialisten. Und wenn ich nicht Spezialist bin in einem Bereich, dann sind Leitlinien sehr hilfreich, weil ich sozusagen eine Idee habe, wo ich...

Also die sollen mich ja leiten, aber ich muss eben ja auch, und das ist glaube ich auch ein Missverständnis von Leitlinien, Leitlinien sind ja nicht das Grundgesetz, gegen das man nicht verstoßen darf. Sondern das ist ein Anhalt dafür, wo könnte der Hauptbehandlungspfad langlaufen, was wäre ein gutes Medikament als vielleicht in der ersten Wahl, aber es ist eben auch kein apodiktisches Gesetz und das wird glaube ich manchmal missverstanden.

Ich finde zum Beispiel auch eine ganz wichtige Funktion von Lightning ist, das Wissen nimmt ja rasend schnell zu und man kann selbst dann mal als gut informierter allgemeiner Internist kannst du ja gar nicht mehr auf allen Gebieten. die neuesten Therapien und die neuesten Studien kennen, wie sich da was verändert hat.

Und da helfen einem Leitlinien ja auch, dass sie einem relativ rasch einen Überblick erlauben, was ist denn jetzt eigentlich State of the Art bei der Behandlung in dem und dem Stadium. Ja und du hast vorhin erzählt über die Länge, die so ein Leitlinienprozess in Anspruch nimmt.

Es ist ja selbst der Effekt, während diese Leitlinie sich entwickelt wird, du musst irgendwann einen Cut machen, wo du sagst, bis zu dem Datum nehmen wir Literatur noch mit rein. Und dann ist es immer ganz schwierig. Kurz vor Ende kommt noch eine neue Studie. völlig verändert. Ganz genau. Ich glaube, wir haben immer gesagt, bei Büchern haben wir gesagt, ein Buch, das neu erscheint, ist das Wissen so ungefähr fünf Jahre alt. Bücher sind ja ziemlich irgendwie...

Die medizinische Welt verändert sich zu schnell, als dass man sie aktuell in Bücher untergebracht bekommt. Und selbst Leitlinien ist schwer. Auch da ist eine Verzögerung drin.

Aber alles, was eine positive Seite hat, hat ja auch eine negative Seite. Und ich habe mir mal Gedanken gemacht, was ist denn eigentlich das Problem mit Leitlinien? Was ist mir so in meinem... was kommt mir so in meiner täglichen Arbeit unter, wo Leitlinien, ich denke, zum Teil auch missbraucht werden. Und das sind mir fünf Punkte. Erzähl mal. Und die würde ich gerne mit dir diskutieren. Ja, unbedingt.

Ich habe als ersten Punkt aufgeschrieben, Leitlinien als Selbstzweck. Und als Untertitel habe ich gemacht, Club der alten weißen Männer.

Ja, also du hast es ja schon so ein bisschen angesprochen. Wenn man nicht wirklich darauf achtet, dass das Panel, die die Leitlinien erstellen, gemischt ist, dann sitzen da plötzlich eben lauter Leute, die... wie auch immer, in diese Position gekommen sind, in den Fachgesellschaften durch langes Hochdienen oder wie auch immer und sitzen um einen runden Tisch und würfeln eine Leitlinie aus.

Und das ist ja zum Beispiel ein Problem auch bei den ESC-Leitlinien, das ist ja nie ein gemischtes Panel, sondern das sind irgendwelche Leute... die durch geschicktes politisches Taktieren oder wie auch immer in dieses Gremium gekommen sind. Und das ist ja schon, muss man sagen, das ist ja schon nicht mehr objektiv. Absolut, das ist völlig richtig und ich finde, es hat noch eine noch viel größere Dimension.

Es gibt zum Beispiel in den Leitlinien eine Unterrepräsentierung oder zumindest ist es sehr, sehr schwierig, niedergelassene Kolleginnen und Kollegen da zu repräsentieren. Weil das Problem ist, die Leitlinienarbeit machst du für umsonst. Und ich will mich überhaupt nicht beklagen darüber. Es führt aber natürlich dazu, dass wir mit dem, was wir tun, auch noch Geld verdienen müssen.

Also in der niedergelassenen Medizin, wenn ich irgendwie mehrere Tage nicht da bin, dann das funktioniert nur, weil meine Praxispartnerin mir da den Rücken frei hält. Aber eigentlich ist das kein gutes Modell. Die Kolleginnen und Kollegen an Universitätskliniken in leitenden Positionen.

haben das Problem weniger stark. Und das führt natürlich dazu, dass es viel schwieriger ist, Jüngere Kolleginnen und Kollegen und im niedergelassenen Bereich, wo aber ja der große Teil der Versorgung passiert bei diesen Erkrankungen, wenn wir über diese großen, die nationalen Versorgungsleitlinien, das sind ja so Themen wie COPD, Asthma, Diabetes, Hypertonie, KHK.

Ja, Volkskrankheiten, wo die Versorgung ja zum größten Teil nicht in Kliniken stattfindet. Der größte Teil ist in der niedergelassenen Medizin, der allergrößte Teil bei den Hausärzten. Dass die sich gut beteiligt werden können, setzt voraus. Lass Leute sozusagen freiwillig das auf sich nehmen und ich glaube, wenn man die Qualität verbessern will und damit meine ich mehr jüngere Leute, deutlich mehr Frauen.

Es sind viel zu wenig Frauen in diesen Gremien, in denen ich beteiligt bin. Also jetzt gerade beim Gestationsdiabetes ist das ein bisschen anders. Aber beim Typ 2 Diabetes, wir waren viel zu viele Männer. Dann muss man, glaube ich, das irgendwann auch mal sagen, wie soll das bezahlt werden?

Und schon der normale Leitlinienprozess ist im Moment schwer zu finanzieren. Also die Moderation und die ganze Leitung. Aber die beteiligten Expertinnen und Experten machen das alles für ohne Geld. Und das ist natürlich dann auch schwierig, Leute dafür zu motivieren. Trotzdem muss man ja sagen, es ist ein entscheidendes Qualitätskriterium einer Leitlinie, wie breit die Gruppe war, die da beteiligt war.

Ich arbeite in einem kardiologischen Umfeld und da kommen mir so Sachen unter wie das Copy und Paste in die Arztbriefe. Abschnitte aus der ESC-Leitlinie zum Beispiel zu Cholesterin oder auch zu Bluthochdruck in die Arztbriefe kopiert werden. Als Zielwert sollte erreicht werden unter 70, in der und der Situation unter LDL-Cholesterin unter 55 und nach der neuesten ESC-Leitlinie steht da. Und da muss man ja sagen...

da kriegt das ja religiösen Charakter. Also, dass eine Leitlinie, von der wir wissen, dass sie keine hohen Qualitätsstandards erfüllt. trotzdem so eine Verbreitung erfährt, dass sie in Arztbriefen zitierfähig ist. Kannst du dir erklären, wie es zu sowas kommt?

Nicht wirklich, weil da haben wir auch schon mehrfach drüber gesprochen, dass wir uns, also gerade, da wird ja, also das ein, was man da liest, sind immer ESC-Guidelines. Ich bin ja sozusagen der Empfänger dann der Briefe, in dem das drinsteht.

Da wird mir ja auch auffällig, ich hätte das und das zu erzielen. Die fangen da häufig ja gar nicht mit der Therapie selber an, sondern ich solle einen Zielwert für das LDL, Cholesterin oder für den Blutdruck, was auch immer, erzielen. Es ist egal, was da steht. Also meine Art Medizin zu machen ist eigentlich eher zu schauen, derjenige, der jetzt vor mir sitzt, was ist denn dessen größtes Risiko?

Und das kann ein völlig anderes sein. Du hast erzählt am Anfang, wir haben ja eine Folge gemacht über How Dr. Think, dieses sehr schöne Buch von Jerome Grubman. Und mir ist in der Vorbereitung ein anderes Buch von ihm eingefallen, Being Mortal. Und da berichtet er, er hospitiert bei einem Geriater. Und da kommt ein Patient in die Sprechstunde.

Der hat, was so ist, alter Mensch, 80 Jahre Blutdruck, also ganz, ganz viele chronische Probleme. Und Grubman macht sich Gedanken darüber, welchen Parameter, was behandelt man jetzt, um das besser zu machen. Und der Geriater guckt mit dem Blick drauf, das größte Risiko für diesen Patienten ist, zu stürzen.

Und dann guckt er, wie kann man die Wohnung sicher machen? Also so Dinge, wo man sagt, was ist das größte Risiko für diesen Menschen? Und wahrscheinlich hat der ein LL-Kolesterin von 123. Und wenn der in einer anderen Einrichtung ist, kommt ein Brief zurück. Nicht, nehmen Sie die Teppiche aus der Wohnung.

Wohnung, dass der alte Mann mit seinem Rollator nicht stürzt, sondern dass LDL-Cholesterin muss unter 54. Also das ist glaube ich was, was Leitlinien sehr auslösen, so eine sehr monothematische Sicht auf ein Problem bei einem Menschen.

Also das finde ich, hast du einen genialen Satz angesprochen. Das wäre bei mir unter Punkt 4, habe ich zusammengefasst. Entfernung vom individuellen Patienten, habe ich diesen Punkt genannt, den ich mit dir diskutieren wollte. Weil was mir immer wieder auffällt ist,

Meine kardiologischen Kollegen sind in der Regel schneller mit den Patienten durch als ich. Und wenn ich mir hinterher mal erlaube zu gucken, was die mit denen so besprochen haben, dann sind deren Anamnesen häufig... ein bis zwei Sätze, während ich dafür irgendwie eine halbe Seite brauche, um irgendwie...

einen Kontakt aufzubauen zu diesem Patienten und rauszukriegen, zum Beispiel, mein Sport ist ja rauszukriegen, was treibt denn den Blutdruck von so jemandem an? Dass ich versuche zu verstehen, warum hat dieser Mensch in dieser seiner Lebenssituation, Warum hat der hohen Blutdruck? Und ich versuche dann auch die Therapie.

so ein bisschen darauf abzustellen. Aber wenn du nur mit Leitlinien arbeitest, dann gerätst du in die Gefahr, dass du den Patienten sozusagen als den Durchschnittsleitlinienpatienten auffasst. Und ihn dann eben, die nennen das dann manchmal sauber abgearbeitet, dass sie dann eben die Leitlinieempfehlung im Prinzip weitergeben. Aber den individuellen Patienten hast du damit nicht erfasst. Absolut.

Und mir geht das ja ähnlich. Ich treffe Menschen, die HBNC-Zielen nicht erreichen, die wirklich vielleicht deutlich, wo der Diabetes richtig schlecht eingestellt ist, wo es ja häufig nicht nur die Frage ist, welches ist jetzt das richtige Medikament, sondern warum klappt das nicht? Was sind die Hindernisse? Weil du weißt, beim Diabetes kann man sehr viel selber machen durch Ernährung und Bewegung. Was hindert das?

Häufig ist es ja bei uns die Schwelle dann zum Insulin, die nicht gewünscht ist und nachvollziehbarerweise ist kompliziert und doof und Nebenwirkung und man muss nicht piksen. Und ich versuche herauszufinden, was hindert das? Und das führt ja dazu, dass man... Ich bekomme häufig Geschichten zu hören, weil ich auch danach frage, wie ist denn im Moment ihr Leben?

Und wenn man das hört, was die gerade so erleben, dann muss man sagen, der Diabetes ist jetzt überhaupt nicht von Relevanz. Da sind Angehörige schwerst erkrankt oder Schicksalsschläge sind passiert. Also all diese Dinge, das passt aber nicht in eine Leitlinie. In der Leitlinie würde stehen...

der H1C muss so und so sein und dann müssen wir jetzt die nächste Therapieeskalation machen und man kann, das finde ich, das ist sozusagen bei diesen Leuten, also ich glaube die Kollegen, die das so in den Arztbrief reinschreiben, die empfinden für sich selber, den Druck, dass die Leitlinie ihnen sagt, was zu erzielen sei, und den Druck geben sie weiter. In der Empfehlung für den Hausarzt, das sollst du jetzt tun.

Wir sind ja Diabetologie, sind wir groß drin, wir geben den Druck gerne weiter an die Patienten. Na, wenn sie halt nicht wollen. Also das ist so eine Druckkaskade und die wird durch diese... Und je ambitionierter das Ziel ist, du kamst am Anfang mit der Verschärfung des Therapieziels für den Blutdruck, der Druck...

steigt ja immer mehr. Und wir haben immer mehr Parameter, von denen wir heutzutage wissen, dass wir die beeinflussen können und beeinflussen sollen. Sie stehen aber in den Leitlinien immer monothematisch da. Also in der Leitlinie Typ 2 Diabetes geht es um Hb1c-Werte.

Vielleicht auch um Verhinderung von Unterzuckerung. Bei den Fetten geht es um, wie soll das ideale LDL-Cholesterin sein? Aber die Frage von, der hat jetzt beides gleichzeitig, vielleicht sogar drei Sachen, hohes Cholesterin, hohen Blutdruck und hohen Zucker. Was soll ich denn jetzt machen? Alle drei kriege ich nicht beeinflussen.

auf einen Stand. Wo ist denn das Risiko am größten? Das ist in diesen Leitlinien überhaupt nicht enthalten, finde ich. Ja, und ich finde auch so Sachen, es gibt eben zum Beispiel gar keine Studien, weißt du, wenn du jemandem, der Blutdruck ist, sag mal, grenzwertig gut eingestellt. Er kommt gerade mal so auf 140. Und du stehst vor der Frage, nehme ich eine nächste Tablette?

Was dann vielleicht die vierte, dritte oder vierte Tablette ist, die er einnehmen muss. Oder aber du sagst, machen sie doch mal jeden Tag einen Spaziergang von der halben Stunde. Damit reduzieren wir das, was wir erreichen wollen, ihr kardiovaskuläres Risiko. Das reduzieren wir damit sicher. Und vielleicht gehen ja auch die Blutdruckwerte noch ein kleines bisschen runter.

Oder meine Spezialität ist, ich empfehle, schaffen Sie sich einen Hund an. Wir wissen, wissenschaftlich nachgewiesen von Hunden, dass sie das Leben verlängern. Also nicht des Hundes, sondern des Halters. Und dass die Blutdruckwerte niedriger sind, sowas steht in keiner, so dicht an den Patienten ran, dass man so sehr das Leben von den Leuten versteht und guckt, ob man nicht mit so einer Intervention vielleicht erfolgreich ist. Das steht eben in keiner Leitlinie.

Und ich finde das, was du gesagt hast, die Leitlinie sollte ja eigentlich nur den Korridor vorgeben, in dem wir uns bewegen. Und ich verstehe es oft so. dass sozusagen die untere Abgrenzung, unter die eine Therapiequalität nicht fallen sollte, die sollte insbesondere abgesichert sein. Aber man hat ja das Gefühl, es wird geradezu als der heilige Gral manchmal dargestellt.

Man muss unbedingt ein LDL-Cholesterin von 55 erreichen oder irgendwie sowas. Also ich stelle mir ja eigentlich, idealerweise ist so eine Leitlinie so ein Geländer. Ich sag mal, wenn der Weg ein bisschen komisch ist, dann kann ich da gut anfassen. Aber danach geh ich auch wieder ...

freien Schrittes weiter. Das finde ich auch, es ist eine völlige Verengung. Das ist ein extrem schmaler Korridor, in dem muss ich meinen Patienten bringen, den muss ich einstellen. Da kommt ja auch sehr was von oben herab. hier sind Zielwerte zu erreichen und wenn wir die nicht erreichen, dann haben wir das Ziel verfehlt. Da kommt ja ein...

Da kommen wir in den Bereich von schwarzer Pädagogik. Müssen wir ihn dann bestrafen? Das wäre, glaube ich, auch eine Sorge von vielen Kolleginnen und Kollegen. Was muss ich befürchten, wenn ich nicht leitliniengerecht behandle? Ja, und ich glaube, das hast du eben ja sehr gesagt, ja, ich glaube, es ist richtig, dass ein bestimmter Grund, auf dem wir stehen, der ist schon wichtig und der sollte nicht verlassen werden und den beschreibt auch eine Leitlinie.

Aber dass es sozusagen für den individuellen Patienten immer Abweichungen geben kann und muss, das ist eben auch ein ganz wichtiger Punkt. Ich nenne mal meinen weiteren, den nächsten Punkt. Mein dritter Punkt wäre, ich habe das Gefühl, es gibt eine Konkurrenz zwischen ... den Gesellschaften die Leitlinien rausgeben. Ich habe das hier mal so ein bisschen salopp Rüstungsspirale genannt. Was wir über die letzten Jahrzehnte ja erlebt haben, ist, dass es zu einer ständigen Verschärfung

von Grenzwerten gekommen ist. Ich kann es für Bluthochdruck, kann ich sicher sagen. Ich kann es für Cholesterin ein bisschen sagen. Ich weiß nicht, wie es bei euch ist mit den Hb1c-Zielwerten. Bei uns ist es entspannter geworden. Das hat was damit zu tun, dass wir, also ich bin groß geworden mit HBNC unter sieben war das Ziel. Und wir sind mittlerweile deutlich entspannter, aber auch deswegen, weil wir, also unser...

Also wir haben uns entfernt von dieser ganz, ganz stark glukozentrischen Sicht, sondern wir gucken mehr, wie verändern wir denn Endorganschäden. Und das ist natürlich durch das HBNC, wie du weißt.

Herzinfarkte zu verhindern damit, ist ein hartes Business. Das geht eigentlich gar nicht. Da muss man sehr lange aushalten. Da muss man sehr lange aushalten und sehr streng sein. Und haben festgestellt, das liegt natürlich daran, dass es neue Medikamente gibt, die relativ unabhängig vom HBNC oder nicht so stark an den HBNC gebunden sind.

fit für das kardiovaskuläre Outcome der Patienten hat. Deswegen sind wir weniger streng am HBNC. Das spielt vielleicht beim Typ 1 Diabetes noch stärker eine Rolle. Aber wir haben eben auch gesehen, dass je strenger wir die HBNC-Werte nehmen, desto höher ist das Risiko für Unterzuckerungen. Wir haben eine J-shaped Curve. Das niedrigste Risiko ist im Prinzip bei einem HBNC so ...

um die acht Prozent. Und es geht Richtung neun, neun, zehn, elf natürlich massiv nach oben. Aber es geht auch unter sieben, sechs, fünf. Sozusagen steigt das Risiko zu sterben wieder an. Deswegen haben wir uns sozusagen, sind wir nicht mehr so streng am halben Ziel.

Wer weiß, was in fünf Jahren ist. Das ist ja auch so ein bisschen eine Wellenbewegung. Aber du hast recht, beim Blutdruck und vor allen Dingen auch bei den Cholesterinwerten geht es, seit ich Arzt bin, eigentlich nur noch runter. Man hat das Gefühl, dass die einzelnen Fachgesellschaften sich überbieten, sind wir die strengsten. Ja, also dass es in die andere Richtung geht, dass mal jemand sagt, also wir haben es übertrieben.

Das höre ich jetzt von dir. In meinem Bereich habe ich das noch nicht erlebt, dass jemand mal eine Fachgesellschaft gesagt hat. Also bei der letzten Leiter haben wir es übertrieben. Wir nehmen das wieder zurück. Aber ich glaube, und das ist das Problem, also wenn man in dieser Sicht sehr drin ist, dann fühlt man sich schlecht, wenn man das nicht macht, was die Leitlinie sagt.

Dadurch kommt, glaube ich, so dieser Handlungsdruck auch zustande, dass man plötzlich im großen... Wenn wir über das Cholesterin noch mal separat reden, wird das noch mal eine intensive Rolle spielen. Aber ja. Ja, also diese Folge soll ja sozusagen die Vorbereitung sein, dass man schon mal so ein bisschen...

Das Feld ebnet für Diskussionen, die wir dann führen werden über die ESC-Leitlinie zu Cholesterin. Und dann habe ich noch einen Punkt, der mir beim Überlegen... Was das Problem von Leitlinien ist, noch ganz stark aufgefallen ist. Die Leitlinie, also insbesondere beim Hochdruck ist das so, die Leitlinie lenken ab von den wahren Therapiezielen.

Und das muss ich sagen, als mir das aufgefallen ist, das ist so schockierend, dass die uns vorgaukeln, immer niedriger sei besser und wir würden dadurch Menschenleben retten. Und dadurch aber das eigentliche Problem überhaupt gar nicht in den Fokus nehmen. Ich habe mal ausgerechnet, die Number needed to treat, wenn du den Blutdruck von 160 auf 140 senkst. Ja.

Die ist 30. Das heißt, du musst 30 Leute behandeln und den Blutdruck auf 140 bringen, damit du einen Endorganschaden verhinderst. Und das nicht ein Jahr, sondern über fünf Jahre. Und wenn du den Blutdruck von 140 auf 120 senkst, dann ist diese Number Needed to Treat 90. Das heißt, du musst 90 Leute über 5 Jahre behandeln, um einen weiteren Endorganschaden zu verhindern. Das heißt...

Was du vorhin schon sehr richtig gesagt hast, wir sind am effektivsten bei den Leuten, die die höchsten Blutdruck oder das gilt ja für das Cholesterin ganz genauso, die höchsten Cholesterinwerte haben. Und wenn wir die in einen moderaten Bereich, beim Cholesterin ist es ja eine Senkung um 50 Prozent, beim Blutdruck ist es eben, wenn wir den Blutdruck unter 140 kriegen, Da holen wir für die Leute die meisten Endorgan-Schäden, können wir da verhindern. Danach wird die Luft ja sehr, sehr dünn.

Und wir müssen uns einmal sehr ins Zeug machen, um weitere Endorganschäden zu verhindern. Weißt du, wie viel Prozent der Frauen und Männer in Deutschland von ihrem Bluthochdruck wissen? Also ich hätte es grob geschätzt, hätte ich gesagt, die Hälfte. Das sind 30 Prozent. Und weißt du, wie viel von diesen 30% einen Blutdruck von unter 140 zu 90 erreichen? Das traue ich mich ja kaum noch. Die Hälfte von denen. Also es sind 20%. Wow.

Von denen. Das heißt, die Leitlinie, also wir hätten doch früher im Deutschunterricht gesagt bekommen, das Aufsatzziel ist verfehlt.

Aber da fällt mir gerade ein, ich glaube, da kommt ein ganz wichtiger Aspekt zustande. Weil ich glaube, das fällt mir auch bei dem, was du gerade sagst, das Problem ist ja, dass die Leitlinien... basieren einzig, also die wissenschaftliche Evidenz basiert sinnvollerweise auf gut gemachten Studien. Das Problem ist, dass ein Großteil meiner Patientinnen und Patienten, die bei mir sitzen,

mehrere Ausschlusskriterien für die Teilnahme an den Studien hätte. Das heißt, die haben an solchen Menschen, die ich da habe, viele von denen haben an diesen Studien überhaupt nicht teilgenommen. Könnten gar nicht teilnehmen, weil sie da nicht reinpassen. Und das ist sozusagen...

Der nächste Punkt, wir behandeln sozusagen Menschen nach Empfehlungen aus Studien, die aber an diesen Studien nicht hätten teilnehmen dürfen, weil sie Ausschlusskriterien haben. Das ist auch eine massive Verzerrung. Auch die wird...

also nehme ich selber, das fällt mir jetzt gerade noch mal ein, während wir drüber reden, auch das nimmt man viel zu wenig wahr. Ja, der größte, das ist... Als ich diesen Punkt, den ich jetzt eben gemacht habe, rausgearbeitet habe, habe ich das Gefühl, ich hatte das Gefühl... Diese neue ESC-Leitlinie betrügt mich. Diese neue ESC-Leitlinie verleitet mich dazu, Leute krank zu machen und eventuell eine medikamentöse Behandlung zu erwägen.

wo doch eigentlich wichtig wäre, dass ich mich nicht um die letzten 3 mm Hg-Blutdrucksenkung bei jemandem kümmere, der schon ohnehin einen ganz guten Blutdruck hat, sondern ich müsste die, die ich schon habe, die nicht gut eingestellt sind, oder vielleicht ... Warum gibt es kein nationales Screeningprogramm für Bluthochdruck?

Wir haben das für alles Mögliche. Wir haben das für Dickdarmkrebs und für Brustkrebs und sowas, wo man irgendwie denkt, wir wissen gar nicht so genau, ob das sowas so viel bringt nach den wissenschaftlichen Daten. Aber für eine Volkskrankheit wie Hochdruck haben wir sowas.

nicht. Formal haben wir das. Das ist die Gesundheitsuntersuchung. Da wird der Blutdruck gemessen. Aber wir wissen beide um das Problem. Also da spielen ja zwei Dinge eine Rolle. Das eine ist, was ist denn der Praxisblutdruck? Also wenn da einer sitzt bei mir und der Praxisblutdruck ist, weiß ich nicht.

149 zu 98. Ich bin auch immer so aufgeregt, ich habe immer hohen Blutdruck. Eigentlich müsste man dann den zu Hause messen lassen oder er müsste eine Langzeitblutdruckmessung bekommen. Aber der zweite Punkt ist, glaube ich, noch fast entscheidender. Ich weiß das vom Dickdarmkrebs-Screening.

Es nehmen die falschen Leute teil. Es nehmen die Leute teil, die sowieso schon ein niedriges Risiko haben. Und dieser Effekt, du hast das eben schon erwähnt, die meisten von diesen Screening-Programmen sind bisher nicht positiv evaluiert. Auch das Dickdarmkrebs-Screening-Risiko, das sind...

die das zeigen. Man konnte nicht zeigen, dass die Mortalität oder Morbidität relevant gesunken ist. Das sind Rechenmodelle. Das liegt aber auch daran, dass die Leute mit dem niedrigsten Risiko, das sind nämlich Leute mit gutem sozioökonomischen Status, diese Untersuchungen viel häufiger ...

Anspruch nehmen als die Menschen, die das höchste Risiko haben. Und das gilt, glaube ich, für all diese Dinge. Das gehört auch für diesen Gesundheitscheck. Formal wird da auch nach dem Diabetes geguckt. Aber wie gesagt, ich glaube, wir haben... Das ist natürlich auch eine Wahrnehmungsstörung bei uns. Wir nehmen ja nur die Leute wahr, die zu uns kommen.

Dass wir aber, wenn wir im Supermarkt einkaufen gehen, ein Riesenteil von denen überhaupt nicht an Gesundheitsversorgung in Deutschland teilnimmt, die sehen wir nie. Die gehen auch woanders nicht hin. Die gehen vielleicht zum Hausarzt, wenn die berufstätig sind und eine Krankheitscheibung brauchen.

die nehmen all das nicht wahr. Du hast völlig recht, eigentlich müssten wir unsere Energie darauf setzen, in Einkaufszentren Blutdruck zu messen. Ja. Ich habe herausgefunden, dass es Länder gibt, die das besser machen. Da sollte man vielleicht mal hingucken. Ich habe Zahlen für Kanada, Island und Südkorea gefunden. Also keins von den Ländern, an denen wir uns...

mit unserem Medizinsystem so sehr orientieren. Aber die schaffen Kontrollraten von Blutdruck von über 70%. Wow. Und ich finde, so eine Leitlinie, da sollte drinstehen...

Also bevor Sie versuchen, den Blutdruck unter 130 zu senken, gucken Sie doch lieber mal, dass Sie bei den Leuten, die Sie in Ihrer Ambulanz haben, dass Sie die gut eingestellt bekommen. Denn wir wissen aus Studien, der Prozess... der gut eingestellten der ist verdammt niedrig den satz findest du dann nirgends das liegt natürlich auch daran dass da eben wie gesagt das ist ein club alter weißer männer da sitzen irgendwelche c4 professoren drin

die eben nicht jeden Tag in der Praxis sitzen und die Leute da rein und raus gehen sehen. Ja, und jetzt werde ich nochmal ein bisschen politisch an der Stelle. Das Problem ist nicht, die hohe kardiovaskuläre Sterblichkeit oder die aus Sicht von Experten vielleicht zu hohe kardiovaskuläre Sterblichkeit senken wir nicht dadurch, dass wir Menschen zusätzlich Statine verordnen, sondern wahrscheinlich würden wir sie stärker dadurch senken, dass wir Blutdrucks-Sreaning machen.

Ja, also sozusagen, wie wenden wir uns, also wofür geben wir das Geld aus? Man muss ja auch sagen, jeden Euro können wir nur ein einziges Mal ausgeben. Und wo geben wir ihn hin? Geben wir ihn in Medikamente, die das LDL-Cholesterin senken? Oder versuchen wir rauszufinden, wo sind denn die Leute mit dem 180er-Blutdruck, die davon nichts wissen und deswegen nicht behandelt sind? Denn wenn wir die von 180 auf 150 senken, sinkt das Risiko immens.

Da hast du völlig recht. Die Leitlinie wendet sich nur an Menschen, die im System sind. Also Patientinnen und Patienten, die schon in dem Gesundheitssystem sind. Eigentlich bräuchten wir noch ganz andere Maßnahmen, wenn wir wirklich an großen Hebeln. 25 Millionen Deutsche sollen hohen Blutdruck haben. Von denen sehe ich nur einen kleinen Teil.

Ich habe das Gefühl, wir echauffieren uns so langsam. Ja, genau. Und wir sollten uns mal wieder einfangen. Und ich glaube, was ich heute gelernt habe im Gespräch mit dir ist, Eine Leitlinie darf niemals das letzte Wort sein, sondern die Leitlinie gibt mir eigentlich nur einen Korridor vor. Und da muss ich sagen, es gibt eine Abbildung in der nationalen Versorgungsleitlinie zu dem Blutdruck, zu die arterielle Hypertonie, wo Blutdruckziele zwischen 120 und 160.

Also die linke Seite ist 120, die rechte 160 und zuerst erschrickst du furchtbar und denkst, 160, wie kann man das da reinschreiben? Und dann sind aber lauter Kriterien aufgeführt und der Pfeil sozusagen, in welche Richtung du... bewegen sollst mit dem Blutdruck, geht dann immer nach rechts oder nach links. Da muss ich sagen, das finde ich wirklich, die ist extrem gelungen. Also zum Beispiel, je höher das Alter, je höher die Tablettenlast, je höher die...

die Begleiterkrankung, desto mehr darf der Blutdruck zur rechten Seite, also Richtung 160. Je jünger der Patient ist, Je höher das kardiovaskuläre Risiko ist, soll er auf die linke Seite. Und das ist doch eigentlich der Sinn einer guten Leitlinie, dass sie dir sagt, okay, Ziele...

Ziele auf diesem Korridor, aber dann ist es eine ganz individuelle Entscheidung, was für einen Menschen du da vor dir sitzen hast. Das ist natürlich eine Steilvorlage für mich, weil genau diese Grafik gibt es zum Thema H1C in der nationalen Versorgungsleitlinie Typ 2 Diabetes.

Da steht 6,5-HBNC und 8,5-HBNC als Grenzen aus. Sowohl bei 8,5 als auch bei 6,5 denkst du, oh, das ist aber total niedrig. Da sind aber dann Menschen, die zum Beispiel gar keine Medikamente haben und den Diabetes neu diagnostiziert haben. Also auch da, da gibt es nicht so ein... den musst du darauf einstellen. Und sich daran zu orientieren, das finde ich sehr, sehr gut. Zumal es eben dazu führt,

Da steht nicht für eine bestimmte Situation ein bestimmter Grenzwert, sondern du musst ins Gespräch kommen, auch mit dem Patienten. Das ist ein wichtiger Teil, das weiß ich nicht, ob es in der Hypertonieleitlinie auch gibt, aber in der Diabetesleitlinie gibt es partizipative Entscheidungsfindung. Therapieziele müssen mit dem Patienten besprochen werden und der muss gesagt werden, was für Risiken es gibt.

Und wo er denn überhaupt steht in seinem Risiko. Ich habe ganz große Mühe, immer wieder Patienten davon zu überzeugen, dass sie nicht 6,5 haben müssen. Sondern dass für sie 8,0 total in Ordnung ist. Und nicht, weil es sich nicht lohnt, sondern weil sie schon so niedriges Risiko haben. Und das, was du zum Schluss gesagt hast, würde ich auch nochmal sehr, sozusagen als Aufforderung an unsere Hörerinnen und Hörer, benutzt das als ein Geländer, aber traut euch davon loszulassen.

Also bewegt euch frei im Raum und schaut euch die Risiken an, die die Menschen haben und auch wenn in Arztbriefen befehlsartig, auch aus Krankenhäusern befehlsartig irgendwelche Zielwerte stehen, hinterfragt das, muss das sein. Und bitte nicht Copy und Paste, Auszüge aus ESC-Leitlinien in Arztbriefe. Das würden wir uns sehr wünschen. Ja, tolles Gespräch. Ich hoffe ja, dass wir eine Diskussion anstoßen unter unseren Zuhörenden.

Und wir kriegen ja so schon sehr viele tolle Rückmeldungen. Vielleicht schreibt der eine oder andere mal seine Meinung zu dem, was wir heute hier über Leitlinien gesagt haben. Und ich denke, wir können auch schon ankündigen, dass wir uns auch nochmal die ESC-Leiter Cholesterin vornehmen wollen. Da gibt es ja auch was zu zu sagen. Absolut.

Ja. Vielen Dank fürs Zuhören. Ja, auch von meiner Seite aus. Und wir freuen uns, wenn ihr uns weiterempfehlt, wenn ihr uns hört. Und ja, und vor allen Dingen, wenn ihr Kommentare schreibt an kommentare.denkfabrikmedizin.de. Wir lesen sie alle. Es sind mittlerweile so viele, dass wir nur noch einen Teil beantworten können.

Seid uns darum nicht böse, aber die Impulse, die kommen, nehmen wir alle auf und wir haben viele Pläne für dieses und ich glaube für mehrere weitere Jahre mittlerweile, was wir schon für Anregungen haben, oder Ingo? Ja, uns macht es einen Riesenspaß. Das hier ist unser Spätwerk. In diesem Sinne. Bis dann. Tschüss.