Folge 35: Wie sicher ist sicher?

Hallo, liebe Zuhörende, hier ist wieder eine neue Folge der Denkfabrik Medizin. Mein Name ist Andreas Klinge, ich bin Internist und Diabetologe und mir gegenübersitz. Ingo, Ingo Krenz, bin Intervist und Nephrologe, auch aus Hamburg. Und zusammen sind wir die Denkfabrik Medizin. Ja, heute haben wir ja wieder eine Folge mit einem Patientenbeispiel. Ich habe eine Patientin für dich mitgebracht, Ingo.

In der Vorbereitung ist mir aufgefallen, dass diese Patientengeschichte sich unglaublich gut eignet als Anknüpfung an unsere Folge, wo wir über Prätestwahrscheinlichkeiten gesprochen haben. Und wir haben ja versprochen, dass wir jetzt bei den nächsten Patentenbeispielen sozusagen die Prätestwahrscheinlichkeit einfach mal explizit erwähnen. Und ich habe so mindestens eine, wenn nicht zwei oder drei Stellen, wo ich dich frage, wo du denkst, was du denkst du, die Prätestwahrscheinlichkeit.

Okay. Ich erzähle von einer Patientin, die ich schon etliche Jahre kenne, ungefähr acht. Die ist 67 Jahre alt und ich kenne sie, weil sie einen Typ 2-Diabetes hat. Den hat sie jetzt seit ungefähr zwölf Jahren. Sie macht eine intensivierte Insulintherapie, ist gut eingestellt. Sie hat einen langjährigen arteriellen Hypertonus. Und hat, ich denke, als Komplikation davon eine chronische Niereninsuffizienz.

Sie hat aber in der Zeit, in der ich sie jetzt kenne, in den, ich glaube, ziemlich genau acht Jahren, hat sie keine Verschlechterung der Nierenfunktionen gemacht. Sie hat eine EGFR, die liegt immer so um die 40 und ist stabil. Sie ist nicht doll übergewichtig, also eigentlich ist sie gar nicht übergewichtig. Sie hat ein BMI von 23.

Das, was jetzt passiert, passiert Ende Februar. Ende Februar hat sie so ein Symptom, das ich dir noch nicht verrate. Und dann hat sie, wird es relativ dramatisch, dann fühlt sie sich so ein, zwei Tage. relativ heftig leistungsgemindert. Sie hat den Eindruck, sie kriegt nicht so richtig Luft, fühlt sich so ein bisschen kurzatmig.

Und dann an dem Tag, an dem es dann auch schnell ins Krankenhaus ging, hatte sie richtig, richtig Atemnot. Und das schon bei kleinster Belastung. Also sie konnte nicht mehr vom Stuhl auf die Toilette gehen und war akut luftnotig. Fühlte sich ganz unangenehm und bedrohlich an und sie konnte nachts schlecht schlafen, weil sie so stark Herzklopfen hatte und Schweisausbrüche.

Und damit ist sie ins Krankenhaus gekommen. Okay, also eine 67-jährige Patientin, die in kurzer Zeit, man könnte ja sagen, das ist ja fast akut. mit Luftnot krankenauspflichtig wird. Also die Luftnot ist so schlimm, dass sie damit ins Krankenhaus nehmen. Um, ich finde, das das gibt ja sag mal den diagnostischen Möglichkeiten schon einen ordentlichen Rahmen.

Also man denkt ja an akute Sachen bei einer 67-Jährigen mit einem Diabetes, klar denkst du an KHK, dass sie aufgrund einer Herzinsuffizienz, Schrägstrich, ACS oder so eine Luftnot bekommt. Aber ich finde, in der Konstellation ist auch eine Lungenembolie durchaus eine Differenzialdiagnose. Und du hast auch gesagt, sie hätte Fieber, eine Fieber hast du nicht gesagt, aber Nachtschweiß. Sie hat gesagt, sie hat Schweisausbrüche in der Nacht.

Man muss sagen, sie hat unter der Luftnot, das macht ihr, ich glaube, das hat auch richtig Angst gemacht. Also, das war wirklich. Das war sehr deutlich. Aber in der Nacht davor, also Herz klopfen, sodass sie gar nicht schlafen konnte, und Schweißausbrüche. Temperatur hat sie nicht gemessen. Also, man denkt natürlich auch an der Hyperteriose.

Dass sie durch die Hyperteriose die Tarykadie und vielleicht sogar umgesprungen ist in Vorflimmern und nicht dadurch Luftmut bekommen hat, dann wäre das wären so alles Diagnosen, die bei einer 67-Jährigen ja durchaus in Betracht kämen.

Ich hab gedacht, dass ihr, also ich möchte ja mit dir so ein bisschen spielen mit der mit der Prätest-Wahrscheinlichkeit. Und deswegen würde ich vorschlagen, dass wir an dieser frühen Stelle schon mal einmal eine kleine Tante-Pia-Liste machen. Du hast ja im Prinzip ja schon angefangen. Wir können das gerne einmal kurz systematisieren und dann kommen wir vielleicht noch auf zwei, drei weitere spannende Sachen. Ordne mir meinen Kopf, mein Lieber. Genau. Wir fangen mal an mit Tee wie toxisch.

Also, hast du mir die Medikamente genannt, die sie. Sie hat einen ACE-Hämmer und Hydrochlorodiazid, sie hat DAPA-Glyflucin und sie nimmt ein bisschen Vitamin-D-Mangel und nimmt 20.000 Einheiten Vitamin D3 pro Woche. Sonst nicht. Sie nimmt ein Dioretikum, sie könnte von dem Dioretikum eine Hypokalämie bekommen haben und dadurch könnte sie Einfo flimmern bekommen haben. So, ich habe mich das ganze letzte Wochenende mit Säurebasenhaushalt beschäftigt. In dem

Ich bin total gebiased. Du bist ein schwerer Availability bei dir. Availability by, ja. Also als jemand, der den nicht hat, würde ich sagen, das ist ja zumindest, also ich verstehe genau, was du meinst, aber es geht ja quasi. Da sind zwei Zwischenstationen dazwischen. Das ist nicht direkt toxisch, ne? Sie nimmt Daph Dapaglyfluzin. Auch da könnte man sich natürlich vorstellen, dass sie in die Ketoacidose gekriegt hat. So ist mein Kopf im Moment. Ja, genau. Das ist ja nochmal, es ist ja alles.

Also Ketoacidose, also das, was wir dann als Kussmalatmung erleben, wird von den Patienten ja häufig wahrgenommen, als ich habe Luftnot. Luftnot. Das haben die dann gehört. Also, die sind nicht des Pnirisch im Sinne vom Sauerstoffmangel, aber na klar, das finde ich, ist eine Option. Dann habe ich das, also ich habe relativ blank gezogen bei dem Thema und habe dann einfach mal, ich habe mal Open Evidence dazu gefragt. Es gibt offensichtlich ein paar Chemotherapeutiker.

Die Luftnot machen können. Das war mir so gar nicht klar. Aber sie kriegt gar keine Chemotherapie. Aber ist sie in der Chemo? Nein, nein, nein, nein, kriegt sie gar nicht. Wir sind ja sozusagen, wir machen ja gedanklich die Liste auch immer für jemanden anders mit. Zu mitdenken, aber also da habe ich auch nicht viel gefunden. Aber stimmt, die Kettoacytose, auf die bin ich gar nicht gekommen, die steht gar nicht auf meiner Liste. Dann kommen wir zu A wie Autoimmun, immunologisch.

Ja, also da muss ich sagen, da ist ja die Entwicklung der Erkrankung, passt gar nicht zu Autoimmun. Das geht ja sehr, sehr rasch innerhalb von wenigen Stunden bis Tagen, muss man sagen. Und das passt nicht zu einer Autoimmunerkrankung. Die entwickeln sich ja über viele Wochen. Ja, und dann irgendwie das Pro Dromi, davon berichtet sie gar nicht.

Das geht oft los mit so einer Abgeschlagenheit, Müdigkeit und man hat so, weißt du, so Allgemeinsymptome, als wäre es eine Erkältung oder irgendwie sowas, bis dann irgendwie sich die harten Symptome rausentwickeln. Aber wie gesagt, das dauert Wochen, deswegen eine Autoimmuneerkrankung, die sie so schnell krank macht, Antiphospholipid sind, aber das ist schon wieder so weit hergerufen. Ich bin ganz bei dir. Dann kommen wir zu neoplastisch.

Sie hat eine Lungensymptomatik. Klar denkt man, sie könnte ein Bronchialkarzinom haben. Auch das wäre untypisch mit so einer schnellen Entwicklung innerhalb von wenigen Tagen. Auch das würde ja viel, viel länger dauern. Auch ein Lymphomen käme in Frage mit, weiß nicht, hilären Lymphknoten oder irgendwie so. Die ihr da die Dyspenden machen. Aber wie gesagt, auch das halte ich für sehr unwahrscheinlich, weil die Anamnese geht zu schnell.

Ja, ich habe das einmal erlebt bei einem Patienten mit dem Lungenkarzinom, der sozusagen einen kurzfristig einen Verschluss von einem Hauptbrontius bekommen hat, dadurch und dann eine Arteriktase, da war das, wirkte das akuter. Aber ja, ich finde so richtig passt zum Lungenkarzinom nicht, aber so das wäre zumindest ein denkbarer Pattomechanismus. Aber mit die, dass es so akut ist.

Wäre ganz ungewöhnlich. Sie hat doch keine Allgemeinsymptome, so etwas wie Gewichtsabnahme. Das hatte sie, glaube ich, nicht. Das ist aus relativem Wohlbefinden. Also die ist Sie ist eine sehr aktiv sehr aktiv. Sie kommt viel rum in der Welt. Mehr kann ich nicht erzählen, ohne dass sie erkennbar wäre. Aber das ist eine, die ist 67, aber die steht noch voll im Arbeitsleben. Okay, also.

Und davon berichtet sie erst verglichen. Akute, also du hast ja am Anfang schon gesagt, akut, das ist auch genau richtig. Traumatisch. Also haben wir ja nichts in der Anamnese. Man denkt natürlich bei Trauma an Pneu, das ist irgendein Thorax-Trauma, und dann hat sie ein Pneu und jetzt kriegt sie vielleicht ein Spannungspneu und hat deswegen die Luftnot.

Das wäre so eine Möglichkeit. Aber sie erzählt nichts von einem Fahrradsturz oder sie nimmt nicht teil an Kontaktsportarten. Beim Techwand-Do-Training passiert. Plötzlich. Luftluft. Genau, ich habe sozusagen, sie ist jetzt, das müsste sie auch zu berichten, aber ich habe sozusagen eine solche Situation mal erlebt, mit Aspiration, zum Beispiel beim Essen von einer Erbse, habe ich mal in Vorzeiten erlebt, sozusagen so ein Aspirationserignis kann das auch mal machen, aber

Also sie hat keine Schluckstörung, sie berichtet davon überhaupt nichts. Aber ich finde auch, der Promotor hat, wenn es jetzt ein, das ist jetzt ja sozusagen eine mittelalte Frau, wenn das jetzt ein junger Groß aufgeschossener Mann gewesen wäre, hätten wir gedacht, hätten wir einen spontan Vollmotorax haben. Genau. Dann kommt bei mir als nächstes Endokrin. Endokrin in so kurzer Zeit.

Fällt einem ja auch schwer, da eine vernünftige Differentialdiagnose zu generieren. Da steht bei mir ein Strich. Du warst am Anfang bei der Hypertüriose, aber auch die macht ja dieses. Das ist sehr hypothetisch, weil sozusagen akut schnell passiert das auch nicht. Naja, drei Ecken mit Umspringen vor flümmern und dann irgendwie noch.

Vor einer Woche eine Sushi gegessen und dann sozusagen mit einer Autonomie plötzlich in die schwere Hyperturiose. Ah, hat sie Kontrastmittel bekommen? Ja, genau. Nein hat sie nicht, sie war nicht zum Röntgen. Sie wird heute noch geröncht werden, das wird noch passieren. Aber vorher hat sie kein Kontrastmittel bekommen. Dann kommt P, psychisch, psychiatrisch, psychosomatisch.

Hat sie Panikattacken. Ja. Das wäre die können ja sowas produzieren. Da würde uns noch gut dazu passen, dass sie hohen Blutdruck hat und so. Das wäre durchaus eine denkbare Möglichkeit. Und die können ja auch sozusagen aus dem Stehgreif entstehen. Ja. Nicht da ohne langen Vorlauf. Mir fallen Patienten bei uns an, die eine posttraumatische Belastungsstörung haben, die dann so Flashbacks haben und dann in dem Rahmen Panikattacken finde ich auch. Das könnte das könnte passen.

Hyperventilation wird ja auch gerne als Luftburger wahrgenommen. Infektiös. Ja, also nicht um die gute alte Pneumokoken-Pneumonie wäre hier was. Also es sie hat kein Fieber, sodass man sagen muss, hm. Aber sagen wir mal, den groben Kreis der ambulant erworbenen Pneumonien wäre ja eine Möglichkeit. Wir wissen nichts über Immunsuppression, also ob sie irgendeine exotische

Pneumonie bekommt, Pneumocystes oder irgendwie sowas. Davon wissen wir nichts. Die bräuchten etwas länger, um sich so zu entwickeln. Aber wenn es so schnell geht, also zum Beispiel Pneumokokken wäre eine Option. Weißt du, ob sie geimpft ist? Ich vermute, sie ist geimpft. Sie hat gesagt, eine umfangreiche Reise an Anamnese, die ist wirklich weltweit unterwegs.

Und auch in nicht immer nur in ganz entwickelten Gegenden, ich glaube, die ist so ziemlich gegen alles geimpft, was man geimpft sein kann. Würde ich jetzt fest erwarten, dass sie Pflanz-Koken geimpft ist. Und sie ist auch jetzt sozusagen, sie war nicht kürzlich unterwegs. Müssen wir an. Sie war nicht kürzlich unterwegs. Okay, das heißt, wir müssen irgendwie an

Brikätzchen oder irgendwie sowas. Ich glaube, die können wir, die können wir auslassen. Ja, Rocky Mountain Spotted Fever oder irgendwie sowas sehen wir ja immer wieder in der Praxis. Ja, ist ja regelmäßig, also zwei Fälle, die brauchen. Okay, ich glaube bei Angeboren. C ist 67, es ist ein akutes Krankheitsbild, was noch nie vorher so in der Form aufgetreten ist, würde ich jetzt mal einen Strich machen. Ich auch. Hier steht auch ein Strich.

Und dann kommt Vaskulär zum Schluss? Ja, also Lungenembolie. Also da haben wir eine ganze Reihe von Sachen. Eine Lungenembolie ist ja alleine schon eine... Do not miss Diagnosis, also das dürfen wir sicherlich nicht übersehen, aber eben auch sowas wie Eine KHK mit ACS oder so könnte solche Symptome machen, also Herzinsuffizienz, also wenn wir das erweitern auf kardiovaskulär.

Dann sind da ein paar Sachen drin. Das ist doch eine schöne Liste. Wenn du jetzt sagen würdest, ich brauche mal deine Top 3. Was wären deine Top-Drei-Diagnosen? Du kriegst dann mehr Informationen, dann wird es sich sehr rasch sortieren. Aber ich brauche trotzdem mal, damit wir mal anfangen können mit den Prätest-Wahrscheinlichkeiten, an dieser Stelle mal deine Top-Drei. Also, sie hatte zu keinem Zeitpunkt Fieber.

Nein. Nein, also dann würde ich eine Infektion, sagen wir, kriegt nicht die höchste Priorität. Ich finde, Lungenarterienembolie braucht eine hohe Priorität, einfach damit wir sie vom Tisch haben. Ich würde mal sagen, also so richtig hoch finde ich sie auch nicht, wenn wir uns den Wellscore angucken. Sie hatte eine Tachykardie, ne? Ja, sie hat eine Tachykadie. Ich tue mich etwas schwer. In dem Arztbrief habe ich keinen.

Also ich habe keine objektive Herzfrequenz gefunden. Okay. Aber sie ist, also wir haben Herz klopfen und es wird als Ta wird als Tachykard beschrieben, aber ich habe keinen Wert im Brief gefunden. Blutdruck, weißt du, ein Blutdruck oder eine Saugerstoffsättigung?

Alles nicht gefunden. Okay. Sie befindet sich nachher an einem Ort im Krankenhaus mit sehr spezieller Versorgungssituation. Da gibt es diese Werte alle, aber da ist sie auch schon intensiv behandelt. Das kann man. Okay. Also ich würde mal sagen. 30, 40, 40 Prozent. 40 Prozent Prätestwahrscheinlichkeiten. Ja, ich bin mal großzügig. Ja, okay. Wir neigen ja zum Überschätzen der Prätestwahrscheinlichkeiten. Das zweite ist, ich würde mal sagen, KHK.

Schrägstrich, ischämische Herzinsuffizienz. Sie hatte keine Ödeme, sie hat keine Unterschenkel, die machst du mir nicht genannt. Nicht beidseits. Ah. Also wie gesagt, der gebe ich weniger 30. Dann würde ich noch einen Vorhof flimmern, alleine wegen des Alters und der Häufigkeit dieser Rhythmuserstörung. vierzig, dreißig, zwanzig. Und zehn kriegt eine Infektion. Also Lungen. Aber hast du sogar vier.

Lungenentzündung. So und also wir sind bei vierzig Prozent Prätestwahrscheinlichkeit für Lungenembolie. Mhm. Und jetzt gucken wir mal, was zusätzliche Informationen an deiner Prätestwahrscheinlichkeit ändern. Mhm.

Also ich kann dir berichten, dass sie in den Tagen, bevor sie ins Krankenhaus gekommen ist mit dieser Luftnot, hatte sie auf der linken Seite Schmerzen im linken Unterschenkel und den fand sie auch geschwollen. Ach nee. Sie hat dann versucht, durch Hochlegen und Wärme das zu verbessern. Das hat so mittelmäßig geklappt.

Und dann hat sie den Kompressionsstrumpf angezogen. Damit ist es etwas besser geworden. Aber sie hat in der Aufnahmesituation hat sie linksseitig im Unterschenkel und auch im Oberschenkel eine Umfangsvermehrung, eine Schwellung. Okay, das erhöht natürlich die Wahrscheinlichkeit für Lungarterienembolie bei tiefer Beinbenthrombose deutlich. Ich würde mal sagen, das packt ja sicher 30 Prozent drauf.

Also, wir machen aus 40 machen wir 70. Aus 40 machen wir 70. Und die Herzensuffizienz wird ja entsprechend abgewertet. Jetzt bist du bei 70 Prozent, und jetzt du darfst dir was wünschen. Es gibt zusätzliche Tests. Und was hättest du denn gerne, als was würdest du denn als gerne als nächstes, als nächstes, hättest du gerne einen Test und was würdest du machen? Wir sind ja jetzt, glaube ich, schon an so einer Schwelle, wo. Die Dimere gar nicht mehr so viel

zusätzliche Sicherheit geben würden, sondern es geht ja um die Frage, muss sie gleich ein Thorax-CT bekommen mit Pulmonarlaterien-Darstellung? Ich glaube, ich würde sie ins CT schieben tatsächlich. Du hast schon einen Begriff in den Mund genommen. Du hast vom Wellscore gesprochen. Wie wär's denn in dieser Situation mit dem Wellscore?

Ja genau, also wenn der hoch ist, den habe ich jetzt gar nicht mehr so ganz parat, aber ich kann sagen, wenn der hoch ist, dann sozusagen schreitet sie sofort zu, aufs CT zu. Wenn der so mittelhoch ist, dann kann man noch mit Dedymären weiterarbeiten. Ich habe den Wealthscore mal mitgebracht. Danke. Gerne. Und ich habe was gelernt, weil es gibt nämlich gleich noch einen anderen Score. Aber wir machen erstmal den Wealthscore, das war der, den ich auch kannte.

Der auch, glaube ich, ziemlich bekannt ist, und den können wir ja einmal durchgehen. Der unterscheidet sich, da gibt es Punktwerte, Punkte für unterschiedliche Charakteristika und 0 bis 1 Punkt macht eine niedrige Wahrscheinlichkeit und über sechs oder gar über sieben eine hohe Wahrscheinlichkeit. Wir können das ja mal schnell machen. Also vorherige Lungenembolie oder tiefe Beinwendenthrombose.

Hatte sie nicht, ne? Das hatte sie nie jemandem erzählt. Hatte sie aber. Auf Nachfrage bekommt man raus, sie hatte das vor ein paar Jahren schon mal. Oh, okay. Das heißt, da kriegt sie einen Punkt. PC 1,5 Punkte. Mhm. Immobilisation oder OP in den letzten vier Wochen. Das Ganze spielt Ende Februar, sie hatte Ende Dezember eine Bandscheibenoperation, aber das ist jetzt mehr als vier Wochen her. Eine aktive Krebserkrankung wäre ein Punkt, wissen wir nichts von.

Hemoptyl wäre ein Punkt, hat sie nicht, steht nirgendwo im Brief. Eine Herzfrequenz über 100, die hat sie, das sind nochmal 1,5 Punkte. Dann ist die Frage: klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose. Ja. Hat sie, das sind drei, dann sind wir schon bei 6. Okay. Und dann kommt noch der letzte Punkt, der ist ja so ein bisschen weich. Alternative Diagnose ist weniger wahrscheinlich als Lungaterenembolie.

Das wären nochmal drei. Aber bei sechs sind wir schon. Ab zum CT. Vor dem CT kommt noch sozusagen die Zusatzinformation. Ich habe in dieses schöne Buch von Steve McGee geschaut, das wir letztes Mal ja schon erwähnt haben. Und habe gelernt, dass es außer dem World Score jetzt einen Revised Geneva Score gibt. Und dass der Eigentlich sozusagen besser ist, weil er nämlich diesen weiche Parameter von

Ist weniger wahrscheinlich als nicht hat. Den müssen wir vielleicht jetzt nicht ganz im Ganzen durchgehen, aber ich würde empfehlen, wenn ihr das, guckt euch den an, den findet man leicht. Google, Chat, GPT, Open Evidence, alle kannten den Revised Geneva Score. Da geht es alter mit ein, da geht die Herzfrequenz differenzierter mit ein. Und der hat 0 bis 3 ist niedrig.

Und Größe 5 ist hoch und die Patientin hat in diesem Score elf Punkte. Elf? Okay. Oh. Das ist sehr hoch. Das habe ich auch nachgeschaut. Die Light-Dead-Ratio vom Geneva-Score ist 5,7. Das ist ungefähr 35 Prozent. obendrauf. So, du warst eben schon schon bei 70. Du darfst nach dem Genema-Score jetzt 35 oben drauf packen. Das ist schon über 100. Okay, das heißt, ich war vorher zu hoch.

Auch das weiß ich gar nicht. Also, ich glaube, es ist einfach so sehr eindeutig. Wenn du jetzt gucken würdest, also ich habe mal die anderen auch rausgesucht, Dedimere, Like der Hydroation von 2, das sind 15 Prozent, die waren hoch positiv. Das heißt, wir sind schon bei einer extrem hohen Prätestwahrscheinlichkeit. Und jetzt ist die Frage, Brauchen wir denn das Spiral-CT? Eigentlich nein. Wir haben 105 Prozent. Das heißt, die Diagnose steht eigentlich.

Es ist jetzt eigentlich, glaube ich, nur unser Bedürfnis, den Thrombus auf dem Bild zu sehen, sodass er uns anlacht. Im Kopf steht die Diagnose und man könnte eigentlich gleich zur Therapie fortschreiten.

Ich weiß nicht, da bin ich sozusagen jetzt viel zu lange raus aus der Klinik, ob der Spiral-CT für die Frage der der Maßnahme jetzt eine Rolle spielt oder ob man das mit dem Echo genauso gut sehen könnte. Also, sie ist ein Spiral-CT gemacht worden und sie hat eine große beidseitige Lungarterie-Molie und sie hatte einen reitenden Thrombus auf der Bifurkation des der Lungenarterie. Oh. Mhm. Oh.

Also ich glaube, die, die, die Behandlung richtet sich danach ja, wie sie klinisch ist. Also die werden ja heparinisiert. Die hat wahrscheinlich ja schon relativ früh. Eine ordentliche Dosis Herbarin gekriegt. Und dann ist ja je nach Klinik, wird ja entweder noch lysiert oder eventuell, wenn es richtig hart kommt, werden sie ja auch trompektomiert. Das ist bei ihr passiert. Also das war a so ausgeprägt und b offensichtlich technisch, so habe ich das verstanden aus dem Brief, auch gut machbar.

sodass sie im Rahmen von dem Kathetereingriff ihr den, die Tromben abgesaugt haben auf beiden Seiten. Und so wie man das liest, ist es ihr darunter einfach auch sehr rasch, sehr viel besser gegangen. Ja, okay. Sie hatte deutliche Zeichen der Rechtsherzbelastung. Das ist, glaube ich, ein wichtiger Parameter für die Frage der Therapie. Das rechte Herz ist ein Schlappschwanz.

Ja, das knickt ganz schnell ein. Genau, und sie hatte eben auch noch dazu deutliche Zeichen, also sowohl vom Echo her als auch von den Laborwäten hatte sie einen großen, hatte sie ein Zeichen der Herzensuffizienz. Und damit war die Indikation sehr klar, und das hat zu einer raschen Besserung geführt. Und sie konnte rasch, ich glaube schon am nächsten Tag danach, von der Intensivstation wieder runter. Und war auf der peripheren Station.

Was ich interessant finde, ist, also wie gesagt, ich kenne die Patientin eine ganze Zeit, viele Jahre. Wir haben über viele Dinge geplaudert. Worüber wir nie geplaudert haben, ist, dass sie innen innerhalb dieser Ja, bei denen sie, bei wo sie bei mir war, hatte sie schon mal diese Thrombose. Thrombose. Und man hat sie damals getestet und sie hat eine Faktor 5 Leidenmutation. Ja, klar. Und sie war ein paar Jahre antikoaguliert, und dann hat sie die Antikoagulation wieder abgesetzt.

Aus sie aus meinen Stücken. Sie aus meinen Stücken. Okay, weil eigentlich, wenn die einmal ein Ereignis hatten, kriegen müssen sie ja lebenslang. Absolut. Aber sozusagen sie hat das dann irgendwann abgesetzt, und vielleicht weil sie auch dachte, es ist nicht mehr erforderlich.

Und ich finde das, was ich hier sehr, sehr spannend finde, ist, ohne einen einzigen technischen Test, eigentlich nur mit diesen Informationen, akute Luftnot, Zeichen der Thrombose in der klinischen Untersuchung, dann auch noch die Vorgeschichte mit der Leidenmutation. Die Diagnose ist eigentlich fertig ohne einen einzigen Test. Ja. Das fand ich total spannend. Das ist doch toll, dass man so weit kommen kann.

Und sich eigentlich ja, sag mal, auch ohne ein Bild sicher sein kann. Ja, und ich fand nochmal den großen Wert von Score-Systemen und ich habe nochmal festgestellt, wie wichtig es ist, Regelmäßig nochmal nachzulesen, weil den neuen besseren Score kannte ich noch gar nicht.

Also, die Male, die wir in Boston waren, sind wir doch immer nur mit Well-Score. Ja, und ich habe auch jetzt, ich hatte gerade am Wochenende, war ich zur Fortbildung, da ging es um Testtheorie, da habe ich, habe ich ein Beispiel gehabt von einem von einem Patienten mit einer Lungenarterienembolie. Und auch da habe ich den Rail Score erwähnt und alle haben genickt.

Es hat aber auch keiner gesagt, da gibt es aber jetzt diesen Revised Geneva-Score. Der hat nicht so eine ganz hohe, nicht so hohe Likelihood-Ratio wie der World Score. Aber der World Score ist durch diese drei Punkte für andere Diagnose weniger wahrscheinlich, ist der extrem anfällig.

Oder ist er anfälliger? Und deswegen würde man den heutzutage den Schniewasgau empfehlen. Den hat Henrik Gieder in sein schönes, in sein Update von dem Buch reingeschrieben. Lohnt sich also auch in nochmal Informationen nachzuarbeiten.

Achso, da steht er schon drin. Da steht er drin mit einer Likelihood Ratio. Die habe ich alle aus dem Maggie-Buch. Okay. Und als ich das nachgestanden habe, sage ich: Ach, guck mal, das wusste ich noch gar nicht. Weil du sagtest, glaube ich, 5,5 ist die Likelihood Ratio. Ja, für den Geneva 5,5, für den Wellscore war sie 7,6.

Der Unterschied ist gar nicht so groß. Also die, die, das sind für den für die 5,7 sind es ungefähr 35 Prozent Erhöhung der Likelihood Ratio und für den Wild Score sind es 40%. Na, beide sind ja schon irre hoch. Also wenn man nicht bei Null anfängt, ist man sehr schnell bei einer hohen Diagnosesicherheit. Also, ich hätte ja auch sagen können, Lungarterienembolie hat 20 Prozent Prätestwahrscheinlichkeit, dann wären wir ja auch schon

Sagen wir mal in den sehr hohen Bereich gekommen. Ja, 20, dann weniger mit dem Geneva-Score sind wir bei 55, mit den D-Mären sind wir bei 70. Ja, wir hatten zwischendurch, hattest du mehr noch die Beinschwellung. Stimmt. Da hatte ich ja 30 drauf gepackt. Das heißt, wir werden, ich hätte 20 gesagt. 30 mit den 50 plus Geneva wären wir schon bei 85. Jetzt muss man fairerweise sagen, dass die Beinstellung ein Teil des Geneva-Scores ist.

Ja, den dürfen wir nicht, dürfen wir nicht so locker addieren. Aber nochmal, die werden doch die müssen unabhängig sein. Deswegen, man darf auch nicht den Gene Niever Score und den World Score addieren. Das ist, weil die, weil da natürlich große Überlappungen sind. Also, das fand ich einfach ein schönes Beispiel für eine Patientengeschichte, wo sozusagen man gut mit den Prättestwahrscheinlichkeiten arbeiten kann und man eben.

Relativ rasch. Also die Testschwelle haben wir weit hinter uns gelassen, schon sehr früh, und das Spiral-CT. Ich weiß gar nicht, ob man vielleicht auch die Indikation für die Thrombektomie hätte stellen können über das Echo. Das kenne ich mich einfach nicht aus. Das war sicherlich richtig und kein Fehler, das zu machen, aber ich fand es interessant, dass man es überhaupt nicht gebraucht hätte. Wir waren uns schon vorher so sehr sicher.

Dass sie auf jeden Fall schon mal ein Bett auf der Intensivstation braucht und eine Anticoagulation. Ja. Das war sehr schnell.

Ich habe dir ja die Ankündigung, also ich wir sagen uns ja immer einen Satz vorab und ich kann ja einmal sagen, was ich Ingo gesagt hatte. Ich habe gesagt, Ingo gesagt, Luftnot und eine Überraschung. Wir kommen jetzt noch zur Überraschung. Hast du mir das mitgeholfen? Ich hab dir überrascht. Die Überraschung ist in diesem Fall versteckt oder diese Patientengeschichte versteckt.

Denn die haben im Rahmen dieses Spiral-CTs dem Radiologen aufgefallen, dass die Patientin ein auffällig aufgetriebenes oberes Ende des Sternums hat. Und das wird im CT-Befund geschildert als Also, ich habe es ausgeschrieben, ausgeprägt, aufgetrieben und hochgradig malignitätsverdächtig. Was für ein Tumor sitzt im oberen Stern? Das wäre ja eine Ossseäre-Metastasierung oder ein Ossseäres Primär.

Primärtumor? Das war genau meine Frage auch. Das Krankenhaus hat eine Verdachtsdiagnose geschrieben, die ich jetzt noch nicht, die ich noch nicht sage. Ich habe überlegt, in den Tiefen meines Gedächtnisses gekramt, ob ich schon mal erlebt habe, dass jemand irgendeine Art von tumoröser Veränderung im Sternum hat. Ich kann mich nicht erinnern. Ich weiß nicht, ob dir das irgendwann mal untergekommen ist. Also ich kenne eine Osteomyolitis im Stern um. Ja. Ja, heute noch Operationen, ne?

Ja, genau. Also zum Beispiel nach einer Thorakalen, dann nach einem Klappenersatz oder irgendwie sowas, wo der Thorax aufgemacht worden ist. Dann gibt es ja so Polychendrites. Kann sich an der Knorpelknochengrenze abspielen. Da wüsste ich nicht, wie das das heißt, heißt es nicht, Ziebe-Syndrom oder so? Da weiß ich aber nicht, wie das im Röntgebild, wie das im CT aussehen würde, nicht, ob das zu einer Auftreibung führt. Aber die werden ja sicherlich Kriterien gehabt haben, warum sie.

warum sie sagen, dass das hochverdächtig auf Malignität ist. Also das technische Problem ist, glaube ich, dass das CT gemacht worden ist als Spiral-CT. Das wird Technisch ja völlig anders gemacht, als wenn du die Knochen beurteilen würdest. Ja, also, das ist eine andere Technik. Deswegen konnte man mehr als das, glaube ich, nicht sagen. Es gibt noch keine Kontrolle.

Man empfiehlt eine Biopsie und sie haben eine Verdachtsdiagnose gemacht. Dann haben sie, weil sie diese knöcherne Läsion hatte, haben sie ein, ich glaube, wenn ich es richtig verstehe, ein Low-Dose-Knochen-CT. gemacht und haben sich andere Regionen angeguckt und haben Im Bereich des Schädels gibt es frontal eine 6 mm große, wie es heißt, scharf umgrenzte Osteolyse.

Ich weiß nicht, ob das bedeutet, der in dem Befund findet sich nicht zur Frage, ob das malignitätsverdächtig ist. Also scharf begrenzt, klingt für mich ja eher weniger malign, aber vielleicht liege ich damit auch völlig falsch. Und dann haben die im Brief geschrieben,

Sie gehen davon aus und sie vermuten, dass die Patientin ein multiples Myolom hat. Myelom als wegen Schrotschussschädel mit einer Läsion. Genau. Also da war, glaube ich, das Problem, also jetzt zur Ehrenrettung der Kollegen, wir wollen ja hier niemanden bashen.

War, glaube ich, zu dem Zeitpunkt gab es nur eine mündliche Mitteilung des Befundes. Der schriftliche Befund ist jetzt gerade erst eingetroffen. Da ist es nur eine Osteolyse. Aber was ich gemacht habe, ist, wie gesagt, also Sternum habe ich noch nie erlebt. Ich habe Open Evidence gefragt. Was denn so zufallsbefund aufgetriebenes, malignumverdächtiges Veränderung am Sterne? Open Evidence hat eine sehr klare Meinung dazu. Die beiden obersten sind

Chondrosarcom und Osteosarcom. Auch in dem Alter. Auch in dem Alter. Über 50 geht es überhaupt. Also das ist ein typisch, also über 50 ist typisch für die Lokalisation. Also das scheint irgendwie mit der Lokalisation zu tun.

Das Chondrosarkom, das ist schwer. Also das hat eigentlich gerade im CT eine sehr typische Darstellung, weil das so einen verkalkten Rand hat. Das kann man, glaube ich, in der Technik, in der diese Untersuchung gemacht wurde, gar nicht sehen. Das muss jetzt im weiteren Verlauf abgeklärt werden. An Nummer drei kommt Knochenmetastasen und erst an Nummer vier kommt multiples Myrlum.

Okay. Ich fand also die Abklärung läuft gerade. Ich hoffe, dass ich beim, also die Patientin ist jetzt in der hematoonkologischen Praxis. Ich habe heute nochmal mit ihr telefoniert. Ich fand es sehr eindrucksvoll, die haben sich überhaupt von Eile nicht anstecken lassen. Sondern haben gesagt, bevor wir nicht den schriftlichen Röntge befunden haben, auch mit dem, was im Schädel sein soll, machen wir erstmal gar nichts. Den brauchen wir erstmal. Das fand ich toll.

Ach echt, weil so eine Immunfixation ist doch schnell gemacht. Ja, da muss ich ja gestehen, das spoilere ich jetzt mal, nachdem ich das gelesen habe. Die haben im Krankenhausbericht geschrieben, Immunfixation und Elektrophorose stehen aus. Und die Patientin war aber gerade zu mir zur Blutuntersuchung und dann habe ich mal das Kreuz da gemacht. Und das ist normal. Normal. Es hat eine normale Elektrophorese. Also ich würde sagen, das Multiplemiologom ist relativ weit nach hinten gerutscht.

Man muss aber natürlich sagen, auch die Lokalisation am Sternum direkt unter der Haut würde natürlich auch das Ganze in der Biopsie relativ gut zugänglich machen. Aber auch das haben die Onkologen nicht schnell gemacht, sondern gesagt, wir wollen erstmal gucken, was wir an Befunden wirklich vor uns haben.

Ich bin gespannt, ich bin mir sicher, ich werde erfahren, was da am Ende dabei rausgekommen ist aus dieser Läsion. Aber ich fand das sehr interessant, dass sozusagen in so einer Art von Untersuchung quasi ein Zufallsbefund herauskommt. Also das erste was einem einfällt ist doch uh Track by Incidental Findings.

Nee, und man denkt, okay, oft haben die ja dann keine Bedeutung und man hat große Schwierigkeiten und muss das irgendwie wieder aus der Welt schaffen. Und wenn da einmal gesagt worden ist, dass dann mal ignobverdacht ist. Und deswegen bin ich mal sehr gespannt, wie aus da rauskommt. Ich glaube auch, dass man einmal ein CT machen muss im Knochenfenster vom Sternum, ganz isoliert.

Weil ich meine, Patientin akut krank, luftnötig und dann machst du ein Spiral-CT, wo das wirklich einmal zügig durchfährt, kann es vielleicht doch irgendein Artefakt sein, eine Veratmung sein, war auch mein Gedanke. Ich glaube, das muss, das muss man.

Sicherlich noch mal macht, das wird bestimmt alles passieren. Aber das war sozusagen die Überraschung noch dabei. Und mir fällt an der Stelle eine wunderschöne Heuristik ein: die fünf Tumoren, die in den Knochen metastasieren. Könnten wir doch an der Stelle noch so. Super, das machen wir hier als Abschluss. Ich finde ja sowas immer, ich kann mir sowas, wenn ich, wenn ich eine begrenzte Zahl an Sachen abarbeiten muss. Wir hatten ja diese wunderschöne Folge von

Best of five, und das ist die hypokaldiäme Hypertonie, wo man eine Schublade aufsitzt und da sitzen nur noch ganz wenige drin, die dich anlächeln und du kriegst sie irgendwie schnell ausgext. Und die fünf Tumoren, die in den Knochen metastasieren, Bronchial, Mama, Prostata, Prostata, Niere, Nire, ah, Nierenzelt. Und hast du noch einen? Nö. Schilddrüse. Schilddrüse. Das sind die fünf soliden Tumoren, die in den Knochen metastasieren.

Keine Ahnung, wo ich das mal be gebraucht habe oder wo ich das mal gelesen habe. Sowas bleibt bei mir irgendwie leicht hängen. Sildrose wäre ich überhaupt nicht drauf gekommen. Ja, dann würde ich vielleicht einfach zum Abschluss nochmal einmal kurz zusammenfassen, worüber wir uns heute unterhalten haben. Ich habe eine 67-jährige Patientin vorgestellt, die akut Luftnot entwickelt hat. und die ein Zeichen von einer tiefen Beinbenthrombose im linken Bein hatte.

Obwohl ich Ingo das vorenthalten habe, die Information mit der Beinschwellung, war auf Ingos Differentialdiagnosenliste die Lungenarterienembolie. Sehr weit vorne und wir haben dann eigentlich nur mit klinischen Tests, mit einem World Score und dem Veränderten Geneva-Score, die Prätest-Wahrscheinlichkeit so weit erhöhen können, dass wir uns schon ohne weitere Tests sicher waren, dass das eine Lungaterienembolie sein muss.

Und die Patientin hat dann, ist das im Rahmen von einem CT und auch von einem Herzecho nachgewiesen worden und im Rahmen Eines Katheter Eingriffs hat sie eine Thromvektomie bekommen und hat sich deutlich wieder verbessert. Und sie ist jetzt im häuslichen Umfeld wieder beschwerdefrei, ihr geht es gut. Und sie hat dann eben, womit sie jetzt beschäftigt, ist, diesen Zufallsbefund der Veränderung am Stern, um abzuklären und sicherlich das oben, was auch in der Schädelkollator ist.

Und wir sind mal gespannt, ob das eine wirklich aktive Krebserkrankung ist. Und ich werde darüber in einer der nächsten Folgen, sobald ich es weiß, informieren. Mir fällt gerade noch ein, wenn es eine Tumorerkrankung wäre, könnte sie natürlich auch eine sekundäre Thrombose im Rahmen einer Tumorerkrankung. Gatham. Das stimmt. Damit hätte sie den zweiten Grund, nicht? Sie, also man muss ja sagen, die Faktor 5 Leidendation ist ja schon.

Ein knackiger, ein knackiger Befund, und also die hat ein riesenhohes Risiko auch für zukünftige Thrombosen. Ich bin mir sehr sicher, dass sie zukünftig die Antikoagulation nicht wieder weglassen wird. Sehr schöner Fall. Vielen Dank, Andreas. Ja, sehr gerne. Wir hoffen, euch hat es auch viel Freude gemacht und ihr habt was gelernt.

Ja, wir treffen ja zunehmend, es ist ja so, wenn wir irgendwo sind, ich war am Wochenende, am Wochenende in Jena zu einer Fortbildung und man trifft mittlerweile Leute persönlich, die einen auf den Podcast ansprechen und uns hören. Das freut uns immer sehr. Vielleicht gehen einmal Grüße raus an den Kollegen, der mich da angesprochen hat, der mir nämlich erzählt hat, er hat einen Patienten gehabt, bei dem wahrscheinlich eine Hyperkalzimie unter Hydrochlorathiazid aufgetreten ist.

Er hatte nämlich eine Hyperkalzämie und dann hat er alles andere abgeklärt, nichts ist rausgekommen, und nachdem er das HCT abgesetzt hat, hat sich das Calcium normalisiert. Mhm. Also von daher, es gibt direkte Interaktion zwischen euch und uns. Das freut uns sehr. Sehr. Und wir freuen uns, wenn ihr uns gewogen bleibt. Und wieder reinhört bei uns. Bis zum nächsten Mal. Bis zum nächsten Mal. Cheers. Cheers.