Folge 29: Ingo hat ein Problem – Likelihood Ratios bringen die Lösung

Hallo liebende Zuhörende, hier kommt eine neue Folge der Denkfabrik Medizin. Ich bin Ingo Krenz, Internist und Nephrologe aus Hamburg und mir gegenüber sitzt Andreas, Andreas Klinge, Internist und Diabetologe, auch aus Hamburg. Und zusammen sind wir die Denkfabrik Medizin. Genau so.

Andreas, ich habe dir heute einen ganz persönlichen Fall mitgebracht. Du hattest das ja schon angedeutet, dass es dazu kommen würde. Ja, und ich hoffe sehr, dass du mir helfen kannst, ein schwieriges Problem zu lösen. Ich würde es gerne hören.

Ich war vor drei Wochen im Krankenhaus und musste mein bis jetzt schon künstliches Hüftgelenk auf der linken Seite wechseln lassen. Die erste Operation war 2020. Damals habe ich mir eine sogenannte Kappenprothese einbauen lassen. Sowas, was der Tennisspieler Andy Murray auch hat.

Oh, der hat eine Händeprothese, das wusste ich gar nicht. Ja, der hat sich auch so eine Kappenprothese bauen lassen und hat damit ja anschließend noch leistungsmäßig Tennis gespielt. Er hat nie wieder an seine vorherige Leistung anknüpfen können. Der ist ja Olympiasieger geworden und hat Wimbledon gewonnen und so. Und gehörte ja mal zu den großen Vier damals. Da hat er nie wieder dran anschließen können, aber er hat noch leistungsmäßig Tennis gespielt.

Bei mir hat es leider nicht so gut geklappt. Ich habe Wimbledon dann nicht mehr gewonnen, nachdem ich die Prothese bekommen habe. die hat von Anfang an nie richtig gut funktioniert. Glücklicherweise, das war ja für uns auch ganz schön, hat das Radfahren immer noch am besten geklappt. Da bist du immer noch die Berge hoch, schneller als ich.

Ja, aber wenn ich spazieren gegangen bin, dann so nach einer Stunde war irgendwie das Gelenk tat dann weh und das hat dann eigentlich über die Zeit zugenommen. Das letzte halbe Jahr war dann eigentlich gar nicht mehr schön, sodass ich dann entschieden habe. dass die gewechselt werden muss. Das Besondere an dieser Kappenprothese ist, dass es eine Metall-auf-Metall-Prothese ist und die neigt dazu, dass sie Metallabrieb.

produziert. Das hat sich auch bei mir im Blut finden lassen. Meine Kobalt- und Chromwerte sind astronomisch gestiegen. Teile der Prothese schwammen in meinem Blut. Es war dann also irgendwie so weit, dass ich gesagt habe, der Schrott, der muss da mal raus. Das kann nicht so weitergehen. Und ich hatte mir einen Chirurgen ausgesucht, der hat einen Artikel veröffentlicht, dass er bei einer älteren Dame schon mal sowas gewechselt hat. Also der hat Erfahrung damit.

Bei dem habe ich mich dann vorgestellt, wir haben einen Termin vereinbart. Zwei Wochen vor der Operation wurde das Gelenk punktiert.

Das machen die immer so und zwar geht es um den Ausschluss einer periprothetischen Infektion, weil dann das Vorgehen anders wäre. Glücklicherweise, also das, was da rauskam, war gar nicht schön. Die sind dann mit einer scharfen Nadel in die Nähe des Gelenks gegangen und plötzlich ließ sich so eine braunrote metallische Soße aspirieren. Das war dann eben schon Teil dieser...

Dieser Metallose, die sich da bildet, die kappelt sich dann irgendwie ab an dem Gelenk. Die Berichte aus der Operation später waren dann, sie sei Avocado groß gewesen. Aber glücklicherweise war es so. dass sich in dieser Flüssigkeit keine Bakterien anzüchten ließen und auch andere Werte, die die bestimmt haben. Alpha-Defensin.

kannte ich bis dahin noch gar nicht. Danke, das beruhigt mich, ich habe das auch noch nie gehört. Ja, wird auch woanders nicht eingesetzt, habe ich jetzt mittlerweile nachgelesen, ist halt sowas ähnliches wie systemisch CAP. Alpha-Defensin scheint besonders gut zu sein bei der Frage nach periprothetischen Infektionen. Also Alpha-Defensin war negativ, CAP war negativ und die Mikrobiokultur war auch negativ.

Die OP fand dann Ende November statt. Mein originaler Schenkelhals, von dem musste ich mich verabschieden. Der wurde abgesägt und ich bekam erstmals also da jetzt so einen Schaft reingesteckt.

Die Hüftpfanne konnte glücklicherweise belassen werden. Ich habe so etwas ganz Schickes, Modernes bekommen. Das heißt Double Mobility. Das heißt, in meine alte Hüftpfanne haben sie... eine Polyurethanpfanne reingedrückt und da kam dann nochmal wieder der kleinere Kopf von dem neuen Schaft, wurde da auch mit einem kleineren Ball auch reingedrückt, sodass zwei Beweglichkeiten entstanden.

Für mich war gut, es musste diese Pfanne nicht gewechselt werden. Ja, klar. Polymobility klingt irgendwie ja auch cool, oder? Klingt toll, ne? Klingt nach langen Fahrradtouren wieder irgendwo. Ich hoffe sehr darauf. Also ich kriege das Bein hinter das Hintern Kopf, glaube ich, du. Ich konnte dann, der postoperative Verlauf war sehr ermutigend, viel besser als beim ersten Mal. Ich bin am ersten postoperativen Tag gleich aufgestanden.

Am OP-Tag selber ging es nicht, weil mein Kreislauf irgendwie noch da nieder war. Da habe ich dann irgendwie Sternchen gesehen, als das versucht wurde. Am ersten postoperativen Tag ging es. Am vierten sollte ich entlassen werden. Am vierten postoperativen Tag.

Kurz vor der Entlassung kommt der Stationsärzt zu mir und berichtet den Befund der Sonikation. Was ist das irgendwo? Ich musste etwas Neues lernen. Es ist nicht einfach so, dass dieses Fremdmaterial mit meinem Original-Schenkelhals abgesägt wird und in den Müll geschmissen wird. Ich hatte irgendwie gedacht, die entsorgen das irgendwie. Sondern nein, sie nehmen dieses Teil und schicken das ins Labor.

Und da wird es in Ultraschallbad gelegt, so ähnlich wie wenn man zum Optiker geht und seine Brille da reinigen lässt in so ein Ultraschallbad. Der Sinn dieser Übung ist, dass sie einen eventuellen Biofilm auf...

dem Fremdmaterial versuchen zu sprengen und da Bakterien rauszulösen. Mit der Frage, ob es eine sogenannte Low-Grade-Infection in dem bestehenden Fremdmaterial, was ich schon hatte, ob es die gab. Er kommt also, hat ein bisschen betretenes Gesicht und sagt, der Befund der Sonikation ist positiv. Wir haben Stav Capitis gefunden. Okay. Habe natürlich sofort alles nachgelesen. Stavcapitis ist einer von den häufigen Keimen, die da vorkommen, aber auch...

Einer der häufigen Kontamitanten. Ich wollte gerade sagen, Stavcapitis ist, glaube ich, ein Keim, den wir alle auf der Haut haben. Ein normaler Hautkeim und Nasen-Rachen-Raum. Da lebt er sozusagen in natürlicher Ausprägung. Aber plötzlich war die Frage im Raum, habe ich eine Protheseninfektion gehabt.

Die Anschlussfrage ist ja, könnte sich diese Protheseninfektion jetzt auch auf das neue Material übertragen, was ich da reinbekommen habe. Der Überbringer, also der Stationsarzt, der mit dem Befund überbracht hat, konnte... Zwischen diesen Befunden, die es jetzt gab, also die negativen Vorbefunde aus der Punktion und diesem neuen Befund mit der positiven Sonikation, konnte er mir nicht einordnen. Ich wurde trotzdem entlassen.

Mit der Aussage, man würde jetzt das Ergebnis der Kultur abwarten. Da gibt es so einen Grenzwert, über oder unter 50 keimbildende Einheiten pro Milliliter. wird da als signifikant erachtet. Dann würde man den Fall in einer großen Runde diskutieren. Also wir haben offensichtlich so eine Art Board da. Wie bei Onkologen, wie man das irgendwie kennt.

Und dann sollte das Votum des Boards mir dann irgendwann mitgeteilt werden. Das Urteil wird verkündet. Ich habe dann natürlich erst mal eine Nacht schlecht geschlafen. Ja, klar. Weil ich gedacht habe, boah, so ein Mist. Jetzt habe ich mir irgendwie dieser Prozedur da unterzogen. Und jetzt könnte es sein, dass das gesamte Material, also wenn die Infektion sich bestätigen würde, dann müsste das Material komplett alles raus, also einschließlich meiner alten Pfanne und dem neuen Zeugen.

Die Frage, brauchst du ein freies Intervall, bis das da auskommt? Und alles solche Sachen klingen plötzlich durch meinen Kopf und ich sah schon irgendwie, dass der normale Heilungsverlauf, irgendwie nach sechs Wochen bin ich wieder in der Praxis. Da sah ich irgendwie plötzlich die Uhr tickern, dass das irgendwie auch monatelang dauern könnte. Als dann irgendwie die Sonne wieder aufging, habe ich angefangen, mal selber nachzudenken, wie man sich denn so einem Problem nähern könnte.

Und jetzt kommst du ins Spiel. Was meinst denn du, wie kann man so ein Problem strukturieren? Welche Werkzeuge brauchen wir, um so eine schwierige Frage zu beantworten? Oder würdest du mir den Rat geben, dass du sagst, komm, lass das alte Zeug rausmachen, geh auf Nummer sicher und lass dir da neues Material einbauen, dann ist die Frage der Infektion vom Tisch. Dann wäre die Folge an dieser Stelle aber auch vorbei irgendwo.

Ich habe mir eine rhetorische Frage. Das ist mir schon klar. Nein, also natürlich würde ich das nicht sagen, dass das da jetzt alles raus muss. Ich glaube, womit wir uns beschäftigen müssen, ist die Frage, ob denn alle Befunde, also nicht nur in deinem Fall jetzt, sondern auch grundsätzlich, mit denen wir so umgehen, ob die denn alle gleichwertig sind.

Du hast jetzt ja mehrere Befunde aufgezählt, von denen du sagtest, mehrere sind negativ. Also da war eine Kultur negativ. Auch die typische Klinik passte nicht so richtig. Das war alles negativ. Dann kommt ein Befund. In dieser Sonikation kommt ein Keim dabei raus. Und ist das sozusagen gleichbedeutend für die Wahrscheinlichkeit der Diagnose, dass da eine Prothesen- oder periprothetische Infektion ist? Oder sind die unterschiedlich zu werten?

Und das ist, glaube ich, was, was wir in Deutschland eigentlich nicht machen. Ich kann den Begriff ja schon mal in die Runde werfen. Wir müssen uns, glaube ich, Gedanken machen über die Likelihood-Ratio. Ja, ja, ja. Kommen wir gleich drauf. Bitte nicht abschalten.

Nein, nein, wir machen das alles ganz praktisch. Vielleicht fangen wir einfach mal erstmal, also ich glaube, das, was wir sehr typisch kennen, worüber gelegentlich man sich austauscht, aber ich glaube auch zu selten noch, ist die Frage von Sensitivität und Spezifität von einem Test.

Also wann immer wir irgendeinen Test machen, ein Test ist ja nicht Labor nur, sondern das ist Röntgen, das ist klinische Untersuchung. Wann immer wir irgendetwas machen, hat so ein Test eine Sensitivität und eine Spezifität. Die Gütekriterien. Das sind die Gütekriterien. Also wie gut ist der Test darin, die Kranken als krank zu erkennen? Also das wäre Sensitivität. Wie gut ist der Test darin, die Gesunden als gesund zu erkennen?

Und das sind gute Kriterien und die werden in einer Prozentzahl ausgedrückt. Also zum Beispiel nehmen wir mal 85 Prozent. Wenn wir eine Sensitivität von 85 Prozent haben, dann ist der Test in der Lage, 85 Prozent der Kranken als krank zu identifizieren. Aber auf der anderen Seite fallen 15 Prozent, die krank sind, fallen mit dem Test quasi durch. Das ist sozusagen der Punkt, mit dem sich alle immer mehr beschäftigen. Aber gerade wenn wir nach Dingen suchen, die selten sind.

Also nach seltenen, ich glaube, das ist eine periprothetische Infektion wie bei dir. Ist ja was Seltenes. Wenn das in jedem zweiten Fall passieren würde, dann würden die ja den Leuten nicht erst eine Prothese einbauen und dann schauen, ob das alte Material infiziert wäre, sondern dann würde ja eine ganz andere Art von Sicherheitsmaßnahme schon vorher passieren. Das heißt, wir müssen ja davon ausgehen, auch wenn ich nicht...

Orthopäde bin, dass das eine seltene Sache ist. Ja, ist so. Hab ich nachgeguckt. Und dann kommen wir auf das Problem mit der Spezifität, dass die Spezifität, die soll ja sozusagen die Gesunden als gesund erkennen.

Und das ist gerade, wenn wir in einem Teich fischen, in dem wenig Fische schwimmen, also in dem sozusagen wenig Kranke sind. macht das ein großes Problem, weil wir dann häufig in eine Situation rutschen, dass wir mehr falsch Positive als krank Positive, also als richtig Positive haben.

Und vielleicht können wir mal ein praktisches Beispiel nehmen. Ich fange mal mit einem von mir an. Du hättest bestimmt auch ein praktisches Beispiel. Ich fange mal an mit einer Situation, die wir ganz häufig haben. Wir suchen mittlerweile in Deutschland eigentlich bei allen Frauen nach einem Schwangerschaftsdiabetes.

Ich würde gerne mal zeigen derselbe. Wir haben dazu einen Test. Das ist der Orale-Glucose-Toleranz-Test. Wir machen das in Deutschland so, dass wir das eigentlich in zwei Stufen machen. Das heißt, in der ersten Stufe bekommen die Frauen so einen Challenge-Test. Hast du gesagt, alle Schwangeren? Alle Schwangeren. Wir haben in Deutschland ein generelles Screening. Das heißt vorher keine Risikostratifizierung. Nein, das machen wir nicht. Das ist auch ein Problem.

Darüber müssen wir bei Gelegenheit vielleicht nochmal reden. Nicht nur am Beispiel von Gestationsdiabetes. Es gibt keine Risikostratifizierung, sondern allen Frauen sollen die Informationen zur Verfügung gestellt werden, dass es ein solches Screening gibt.

Es gibt einen Aufklärungsbogen, der in den Mutterschaftsrichtlinien vorgegeben ist und danach sollen die Frauen sich entscheiden können, ob sie den Screening-Test machen oder nicht. In Realitas ist das so, dass denen gesagt wird, wir machen zwischen der 24. und 28. Woche ein Screening. Und Hintergrund des Screenings ist, dass sozusagen der richtige orale Glucose-Toleranz-Test, also der 75-Gramm-Test, der hat sehr aufwendige Bedingungen, der muss morgens früh...

spätestens um halb neun starten. Die Frauen müssen zehn Stunden nüchtern sein. Das kann man nicht mit allen Schwangeren Deutschlands machen. Deswegen gibt es so einen Vortest, so einen Challenge-Test. Da wird mit 50 Gramm Glucose irgendwann zu einer Tageszeit

der Test gemacht. Und bei den Frauen, die den erhöht haben, der Grenzwert ist 135, die bekommen dann den 75-Gramm-Oralen-Glucosetoleranztest, um dann die Diagnose zu stellen. So, und aus irgendeinem Grund, den ich nicht ganz verstehe, gilt der 75-Gramm-Test als Erstmaßnahme, das kann man auch machen in einem einstufigen Verfahren, gilt der 75-Gramm-OGTT irgendwie als besser.

Und ich komme mal mit den Zahlen um die Ecke und dann geht es auch um die Frage, derselbe Test kann sozusagen sehr unterschiedliche Wertigkeit haben. Wenn wir alle schwangeren Frauen...

einen 75-Gran-oralen-Glucose-Toleranz-Test machen, dann können wir ausgehen, dass so 5-7% der Frauen haben wahrscheinlich ein Schwangerschaftsdiabetes. Und wenn wir jetzt mal eine fiktive Sensitivität und Spezifität ganz hoch ansetzen von 95%, Dann sind in einer Gruppe von 100.000 Patientinnen oder 100.000 Frauen, die sind ja alle nicht krank, die sind ja nur schwanger, ungefähr 5.000 haben ein Gestationsdiabetes und von denen werden 4.750 auch als krank erkannt.

250 fallen durchs Raster. Aber von den Gesunden, das sind 95.000, werden auch 90.250 werden als korrekt gesund erkannt. Aber 4750 Frauen kriegen einen falsch positiven Test. Das sind diese 5% Spezifität, die zu 100 fehlen. Genau, ganz genau die 5% sind das. Klingt ja erstmal ein toller Test. 95%, der ist doch schon fast perfekt. Klingt super. Aber bei diesen Zahlen, bei den großen Zahlen kommen ja plötzlich Riesenmengen von...

falsch Positiven zusammen. Ja, und das kommt in diesem Fall, wenn du das so machst, ist die Anzahl der richtig Positiven und die Anzahl der falsch Positiven gleich groß, nämlich 4.750. Und jetzt kann man sozusagen den positiven prädiktiven Wert ausrechnen. Das bedeutet, wenn jemand einen positiven Test hat, wie wahrscheinlich ist es, dass er auch die Krankheit wirklich hat? Und der ist 50 Prozent.

Es ist 4750 gegen 4750. Das heißt, wir könnten auch eine Münze werfen, anstelle die Frauen Zuckerwasser trinken zu lassen. Ist ja ein bisschen lästerlich, aber in Wirklichkeit ist das so. Wenn wir es jetzt anders machen, wenn wir diesen 50-Gramm-Test vorab schalten, dann ist es so, wir wissen, dass von den Frauen, die den positiv haben, 25% haben auch ein Gestationsdiabetes.

Und 75% haben keinen Gestationsdiabetes. Und wenn wir diesen Test jetzt machen, dann ändert sich der Test, ist genauso wie vorher, Sensitivität und Spezifität sind unverändert bei 95% ausgerechnet. Und jetzt haben wir aber plötzlich von 100.000 Frauen sind 25.000 krank und 75.000 gesund. Und wenn man das jetzt ausrechnet, dann ist plötzlich, wenn man einen positiven Test hat, der positive prädiktive Wert 86%.

derselbe Test ist plötzlich viel besser. Obwohl der Test genau gleich ist. Und ich glaube, das ist ein Verfahren, das gilt für eigentlich alle Screening-Untersuchungen. Weil bei allen Screening-Tests haben wir die Situation, dass das, was wir suchen, sehr selten ist. Kannst du Mammographie-Screening, es gibt zahlreiche Beispiele. Prostata. In all diesen Fällen trifft das zu.

Und deswegen, und das macht glaube ich auch so deutlich, deswegen ist es so wichtig zu wissen, wie ist denn die Prätestwahrscheinlichkeit. Und die ist jetzt in meinem Beispiel, unterscheidet sich jetzt bei dem einen Test. Dann sind es 5%. Beim nächsten Test sind es 25%. Und plötzlich ist derselbe Test sehr wertvoll.

Von daher müssen wir uns jetzt, ich weiß nicht, du hast glaube ich in deiner Welt, wir lästern ja gerne mal über Feochromocytom-Diagnostik. Da gibt es glaube ich einen ähnlichen Effekt, oder? Ja, da ist der Effekt ganz ähnlich. Ich gebe immer zu bedenken, dass man... ohne gute Gründe zu haben. ohne die Prätestwahrscheinlichkeit erhöht zu haben, darf man nicht nach einem Feokromozytom suchen. Weil es nämlich genau so ist, dass der Test auf Methanephrine, egal ob man ihn im ...

Urin oder im Plasma macht. Die Gütekriterien des Tests sind sehr, sehr gut. Die liegen auch so tatsächlich um 95 Prozent, also nicht angenommen, sondern das ist tatsächlich... untersucht worden. Also das ist eigentlich ein sehr, sehr guter Test. Aber es ist leider eben so, dass die Prävalenz des Feochromozytoms ist selbst in der Gruppe der Hypertoniker nur bei maximal 0,5 Prozent von allen Hypertonikern. Und da kommt eben raus, dass selbst wenn dein Test positiv ist,

auf diese Methanephrine, dass dann der positive prädiktive Wert nur 8,7 Prozent ist. Das heißt, du hast einen positiven Test und denkst, Heureka, ich habe es gefunden. In Wahrheit ist das so, dass eben immer noch 91,3% dieser Leute, die einen positiven Test haben, haben kein Feochromozytom. Das Schöne ist, dass der negative prädiktive Wert ist sehr, sehr hoch. Der ist fast 100 Prozent, 99,97. Sodass, wenn der Test negativ ist, dann ist die Krankheit vom Tisch.

Der Rechenweg ist in Wirklichkeit für diesen prädiktiven Wert oder auch eben für den positiven oder den negativen prädiktiven Wert, den man übrigens auch Irrtumswahrscheinlichkeit nennen kann, der ist relativ leicht, aber wir können den, glaube ich, hier am Mikrofon schwer erklären. Was wir haben ist, wir haben...

das ja früher im Kurs auch unterrichtet, es gibt einen ganz einfachen Rechenbogen. Man muss drei Informationen haben. Man muss die Prävalenz wissen, also die Prätestwahrscheinlichkeit. Und man muss die Sensitivität und die Spezifität wissen. Und dann kann man das in ein kleines Formular eintragen. und mit einem Taschenrechner hat man nach 30 Sekunden das Ergebnis. Und wir stellen einfach einen Download-Link für diesen Rechenbogen, für den positiven prädiktiven Wert.

Einfach in die Shownotes. Und dann könnt ihr einfach die euch da runterladen, wenn ihr Lust habt, das anzugucken und es selber in bestimmten Situationen vielleicht sogar selber mal auszurechnen. Nun ist es ja so, dass die prädiktiven Werte haben ja meiner Ansicht nach den Nachteil, dass sie die Prävalenz

Der Erkrankung. Das ist ja eine epidemiologische Zahl und noch keine Zahl, die die individuelle. Also was hat der Patient, der vor dir sitzt? Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen und so. Was hat der für eine individuelle Prätestwahrscheinlichkeit? Und da wäre es ja schöner, wir würden... wir hätten eine Möglichkeit, noch näher an den individuellen Patienten ranzukommen. Unbedingt. Fällt dir da was ein? Das wäre ja genau das, was wir bei dir in deiner Situation machen müssen. Würde mich freuen.

Und ich glaube, wir müssen uns dann ein bisschen umschwenken auf das probabilistische Denken. Und müssen einfach mal schauen, was können wir denn für Informationen finden, dass wir uns an die Prätestwahrscheinlichkeit in deiner Situation, in diesem Fall, einfach mal annähern können.

Dazu brauchen wir also die individuelle Prätestwahrscheinlichkeit. Und dann kommen wir mit dem auf die spannende Frage der Likelihood-Ratio. Die Likelihood-Ratio ist wieder einer dieser englischen Begriffe, die man nicht gut übersetzen kann. Spielt aber in Deutschland, wenn du mit Leuten redest, die sich viel mit evidenzbasierter Medizin beschäftigen, ist das ein ganz wichtiger Wert. In Deutschland? Ja, auch in Deutschland. Bist du sicher? Ja. Ich habe mal in den Battegei geguckt.

Das ist ja ein schweres, dickes Buch, wo sehr viel drinsteht. Und da steht auch am Anfang, ist auch eine Passage zu Testtheorien. Likelihood Ratios werden nicht erwähnt. Nee, das stimmt. Also nochmal, bevor wir diesen Kurs gemacht haben und ich mich damals damit beschäftigt habe und das Wort Likelihood Ratio ist mir nie untergekommen. Nirgendwo. Haben wir nicht benutzt. Nein. Haben wir ja auch nicht beigebracht bekommen. Nein. Und die Likelihood Ratio ist ja etwas...

Die likelihood ratio ist an einen bestimmten Test gebunden und sagt uns, wenn der bestimmte Test zum Beispiel positiv ausfällt, wie sehr ändert sich dadurch die Wahrscheinlichkeit für die Diagnose?

Und dazu müssen wir vorher wissen, wie hoch war denn die Wahrscheinlichkeit vor dem Test? Also wir brauchen deswegen die Prätestwahrscheinlichkeit. Und dann können wir mit der Likelihood-Ratio sagen, wie stark ändert sich das? Und da ist eben, deswegen habe ich vorhin ja gesagt, nicht alle Tests sind gleich.

Je nach Test unterscheidet sich auch, die Tests haben sehr unterschiedliche Likelihood-Ratios, also einen unterschiedlich starken Effekt auf die Veränderung der Diagnose-Wahrscheinlichkeit, nachdem man den Test durchgeführt hat. Also wir können ja ganz grob sagen, wir wollen auch euch wieder nicht quälen mit irgendwelchen Rechenaufgaben. Aber in die Berechnung der Likelihood-Ratios geht Sensitivität und Spezifität ein. Genau. Relativ simpel zu rechnen.

Muss man aber gar nicht, weil es zumindest im englischsprachigen Schrifttum gibt es dafür Listen, wo man das nachgucken kann. Ich habe jetzt eine ganze Reihe von Sachen auch in Open Evidence gefunden. Die haben mir zu allen Fragen, die ich hatte, Likelihood Ratios geben können. Und dann haben wir noch einen Buchtipp.

Genau, wir haben einen Buchtipp. Also es gibt ein sensationelles Buch, das haben wir durch Zufall gefunden, oder? Wir haben schon erzählt, dass wir gelegentlich nach Boston gefahren sind und waren in dieser wahnsinnigen Buchhandlung im Harvard Bookstore. Und da stand ein Buch von einem Menschen, Stephen McGee. Und Stephen McGee hat ein Buch geschrieben, Evidence-Based Physical Diagnosis. Also in diesem Buch steht drin,

Informationen darüber, wie gut die Tests sind, die wir bei körperlicher Untersuchung erheben. Und da steht für diese Tests, für bestimmte Situationen, ich habe mir mal das Beispiel rausgesucht, deswegen auch mal zur Frage, wie gut sind Tests, ich habe mir mal den Abschnitt über Lungenentzündung rausgesucht. Ja, sehr schön. Und dann gibt es einfach unterschiedliche Tests, die eben sehr unterschiedliche Likelihood-Ratio haben und die sozusagen dann die Diagnose unterschiedlich stark

Ja, die Wahrscheinlichkeit verstärken. Und zum Beispiel sowas wie eine niedrige Sauerstoffsättigung von unter 95 Prozent macht gar nicht so wahnsinnig viel Unterschied. Aber zum Beispiel ein Hackler-Score, Hackerlings-Score von 4 bis 5. verändert die Diagnose sehr deutlich. Was ist das denn für ein Score? Der Hackerlingscore ist ein klinischer Score, der sich zusammensetzt. Da gibt es eine Punktewertung für. Einen Punkt gibt es für Temperatur oberhalb von 37,8 Grad Celsius. Es gibt einen Punkt.

für eine Herzfrequenz über 100. Es gibt einen Punkt für Rasselgeräusche bei der Auskultation, ein abgeschwächtes Atemgeräusch und die Abwesenheit von der Spastik, von dem Asthma. Also alles rein klinische Parameter. Das ist ja faszinierend. Ja genau. Und das ist das Faszinierende an diesem Buch. Es ist über die Jahre dicker geworden. Es scheint das Interesse an dem Buch nicht abgenommen zu haben. Er hat mehr Krankheiten aufgenommen.

Also jetzt für mich in der neuen Auflage ganz toll ist was drin über Diabetischen Fuß, Diabetisches Fuß-Syndrom, mit so Tests wie Probe to Bone, also wo man wirklich klinische Befunde, man braucht keinen Strom, man untersucht, man braucht ein Stethoskop, vielleicht auch mal ein Reflexhammer. Und kann dann eben, bildet er immer eine Skala ab, der Likelihood-Ratio, wo die unterschiedlichen Tests liegen.

Und manchmal gibt es, du hast das eben ja schön geschildert, beim Feochromozytom, es gibt eben auch Tests, die machen einen ganz großen Schritt, die Diagnose unwahrscheinlicher. Die sind ja manchmal noch fast viel wertvoller als noch ein obendrauf. Wir hatten bereits drüber gesprochen. Ja, die haben sehr kleine Likelihood Ratios. Ja, genau.

Das ist eine Art, in der wir in Deutschland nicht denken. Sag doch mal, Ingo, du hast dich ja schon sehr damit beschäftigt. Wir haben gesagt, im Butterguy, also in dem deutschen großen Lehrbuch, steht nichts über likelihood ratios.

Für körperliche Untersuchung finden wir das in diesem sehr empfehlenswerten Buch, das wir auch gerne in die Shownotes einmal reinschreiben. Wo findet man denn noch Informationen, wenn man likelihood ratios für Tests sucht? Also wie gesagt, ich habe auf dem Evidence intensiv befragt. Und da kriegst du für alles. Wow. Also rund um diese periprothetische...

Infektion habe ich sehr viel gefragt. Kommen wir nachher noch drauf, wenn wir konkret zu meinem Fall kommen. Aber zu jedem einzelnen Test wusste Open Evidence eine Likelihood Ratio. Also in dem Moment, wo man sich auf ... sagen wir mal englischsprachig basierte Tools verlässt, kriegt man das auch. In Deutsch gibt es das, glaube ich, nicht. Einen ganz großen Charme haben die Likelihood Ratios oder der Umgang mit den Likelihood Ratios ja noch. Du kannst sie kombinieren.

In einer Situation. Du kannst sie mit mathematischem Rechenweg, kannst du sozusagen die unterschiedlichen Likelihood Ratios von unterschiedlichen Tests, die werden miteinander multipliziert. Das ist ja zum Beispiel eine Situation.

Kommen wir doch mal zurück zu deinem Fall, weil die Frage, die sich ja eigentlich ein bisschen stellt, eigentlich war alles gut. Dir ging es gut, ich muss ja gestehen, am zweiten postoperativen Tag habe ich dich mal besucht. Und wir haben uns beide übrigens darüber amüsiert, dass sie dir natürlich eine Pantoprazoltablette in die Medikationsbox getan haben. Die habe ich heimlich immer raussortiert und in den Müll geworfen.

Ich kann nichts nehmen, wofür es keine Evidenz gibt. Genau. Du hattest noch so ein bisschen Kreislauf, aber ich meine, du bist am zweiten Tag, bist du schon mit mir zusammen zum Fahrstuhl zu Fuß gegangen. Also es ging ja steil nach oben, du warst schnell draußen. Alles ist gut, du fühlst dich gut. Ganz viele von den Befunden waren völlig unauffällig. Und dann kommt ein einziger Befund zurück. Und die Frage ist doch eigentlich, ändert der jetzt die Welt?

Also ist es jetzt in Wirklichkeit, du kannst eigentlich mit der Reha ambulant aufhören und dir eigentlich schon einen Aufnahmetermin für eine Explanation dieser Prothese besorgen. Genau. So ein bisschen, also der Stationsarzt war besorgter. Ich habe dann nochmal den Chefarzt getroffen, der mich operiert hat. Der ist da so ganz jovial drüber weggegangen und hat gesagt.

Ja, das mit dem Staff Capitis, da gucken wir nochmal, war so die Aussage. Aber es hat sich keiner die Mühe gemacht, sich mit mir hinzusetzen und das so aufzudröseln, wie wir das jetzt versuchen. Genau, also ich finde ja auch, dass die, also auch das spielt ja eine Rolle, was das denn für ein Keim ist, nicht? Also wenn da jetzt ein Staff Aureus drin gewesen wäre, wären wir glaube ich beide besorgter als bei Staff Capitis, oder? Ja.

Also dazu habe ich natürlich auch eine Information gefunden. Stavcapitis ist, also es kommen bei dieser Sonikation relativ häufig Kontaminationen vor. Und zwar gar nicht so selten in 20 bis 30 Prozent. Ja, das habe ich auch gefunden. Das ist ja richtig viel. Der häufigste Kontamittant ist eben Stafkapitis.

Dann lass uns doch mal aber mal gucken, in deinem konkreten Fall jetzt, wir haben ja mehrere Testergebnisse, wenn wir uns dem jetzt sozusagen mal rechnerisch nähern. Was wir ja im Prinzip brauchen, ist ja, wir brauchen die Prätestwahrscheinlichkeit bei dir. Genau. Auch dazu habe ich natürlich Open Evidence rechnen lassen. Und da gehen Kriterien ein. Zum Beispiel, das wäre ein Zeichen einer periprothetischen Infektion. Und das wäre zum Beispiel, wenn es eine Prothesenlockerung ist.

gegeben hätte, wenn ich Schmerzen gehabt hätte. Also wir sprechen immer von Low-Grade-Infektionen. Es waren keine offensichtlichen Infektionszeichen. Ich hatte keine Rötung über das Gelenk, ich hatte auch kein CAP. Im Blut, das ist ja immer regelmäßig über die Jahre gemessen worden, das war immer negativ. Also es ging, wenn, dann um eine Low Grade.

Sonst hätte man ja auch, ich hätte jetzt erwartet, dass auch in der Punktion vor der Europie in der Kultur etwas drin sein müssen, wenn das eine relevante Infektion gewesen wäre. So, das Schmerzen hatte ich, ja, aber nicht in Ruhe, sondern erst nach längerem Gehen. Das ist aber auch, das ist ein unspezifischer Befund, weil der kommt auch bei dieser Metallose vor. Sodass letztendlich rauskam, dass meine Prätestwahrscheinlichkeit so zwischen 5 und 7 Prozent lag.

Für eine periprothetische, also das war schon relativ niedrig, muss man sagen. Und dann hat jeder von den einzelnen Befunden, die wir jetzt besprochen haben, hat seine eigene Likelihood Ratio. Das ist zum Beispiel am stärksten, ist dieser Alpha-Defensin-Test, den Sie in dem Punktat machen. Und wenn der negativ ist, ist die Likelihood-Ratio 0,04. Also ein sehr kleiner Wert.

Je kleiner die Werte beim negativen Test werden, desto unwahrscheinlicher wird die Diagnose. Es ist eine Histologie gemacht worden, die habe ich mir besorgt. Und die war auch negativ, da waren auch keine Infektionszeichen, sondern lediglich Zeichen dieser Metallose. Likelihood Ratio ist 0,05 bis 0,35. Je nachdem, wie die ausgewertet wird, ob da Leukozyten gezählt werden, ja oder nein. Der negative mikrobiologische Befund ist relativ schlecht in der Likelihood-Ratio, der ist nur 0,29.

Aber immerhin auch negativ. Und jetzt kommt dieser Sonikationsbefund. Und der ist, wenn er positiv ist und bestimmte Kriterien erfüllt, dann müssen nach zwei Wochen Bebrütung mindestens 50 keimbildende Einheiten pro Milliliter. dann gilt das als hochspezifisch. Da ist die Likelihood Ratio um 10. Und für die positiven Likelihood Ratios gilt ja, je höher der Wert ist, desto wahrscheinlicher wird die Diagnose.

10 ist ein hoher Wert, muss man sagen. Also wenn der jetzt da alleine stehen würde, dann würde... meine Wahrscheinlichkeit von 5%, eine 10 ergibt etwa 45%, erhöht sich die Diagnosewahrscheinlichkeit, also meine Prätestwahrscheinlichkeit erhöht sich um 45%, dann hätte ich immerhin schon 50%. Aber glücklicherweise steht er nicht alleine. Du hast das jetzt ja ausgerechnet. Man darf das netterweise ja kombinieren. Ja, man darf das.

Wir wollen euch nicht abschrecken. Das ist der schwierige Weg, wenn man das jetzt so macht, wie wir es machen, dass viele Tests da sind und man das dann miteinander noch kombinieren muss. Wir erzählen euch auch gleich, wie es viel einfacher geht. Wenn du das multiplizierst miteinander, dann kommt selbst bei dieser Sonikationsbefund mit einer Likelihood Ratio von 10, kommt immer noch raus, dass meine Post-Test-Wahrscheinlichkeit

0,03% ist. Ich glaube, die Prothese kann drinbleiben. Viel näher kommt man ja der Wahrheit wahrscheinlich nicht. Also es wird ja ein geringes Restrisiko. Wird ja bleiben, aber das war so, als ich diese ganzen Informationen gesammelt hatte, war ich sehr froh und habe gedacht, okay, die Wahrscheinlichkeit, dass da eine periprothetische Infektion drin ist, die geht ja gegen null. Ja, gefühlt hätte man das am Anfang ja auch gedacht. Also ich bin...

Also wir machen viel Mikrobiologie, weil wir viel diabetisches Fußsyndrom machen und wir sehen ganz viel, wir müssen mal sehr unterscheiden zwischen Besiedelung und Infektion am Fuß. Wir sehen ja unterschiedlichste Keime, wir sehen ganz häufig in Fußwunden Fäkalkeime.

Aber das sind immer alles, da halte ich einen Wattetupfer rein und dann kommt ein Befund mit einer hohen Bakterie wieder. Also mit dieser Situation, dass die Punktion, dass der Absprich, dass das alles negativ war und man sozusagen mit Ultraschall versuchen kann. musste, zu gucken, ob man da Keime drin findet. Und dann kommt auch noch ein Keim raus, der relativ typisch für eine Kontamination ist. Also nachdem der erste Schreck vorbei war, denkt man ja, okay, die Wahrscheinlichkeit ist gering.

Aber was ich schön finde, ist, ich meine, 0,03 Prozent, das ist ja irgendwie sehr deutlich. Also das ist ja auch, ja, und vielleicht wäre das ja eine gute Idee, uns nochmal mehr mit Likelihood Ratios zu beschäftigen. Ich glaube, die positive, da wird es jetzt deutlich leichter. Wir haben jetzt ja eine sehr komplexe Situation bei dir gehabt, aber in vielen Fällen von klinischen Entscheidungen geht es leichter, Ingo, oder? Ja, geht viel leichter.

Wir haben ja jetzt sozusagen versucht, das exakt auszurechnen, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist. die die Posttest-Wahrscheinlichkeit bei mir ist. Das muss man nur in sehr seltenen Fällen. Das Schöne ist ja, dass Likelihood-Ratios haben ja sowas, ich finde, die haben sowas sehr Intuitives. Ich habe in meinem Kopf immer dieses Bild von einer Waage, wo zwei Schalen sind und ich habe eine bestimmte Ausgangswahrscheinlichkeit.

Und dann lege ich Gewichte auf die eine oder andere Waagschale. Die eine Waagschale spricht für die Erkrankung, die andere spricht gegen die Erkrankung. Und die Likelihood Ratios sind im Prinzip... die Gewichte, wie schwer wiegt das? Ja, das ist ein schönes Bild. Ja, und das kann man ja auch sagen, wir können ja auch nochmal vielleicht eine Liste in die Shownotes tun. Die Likelihood Ratios stufen sich sehr schön ab. Also ich habe ja eben schon im Nebensatz gesagt, wenn die Likelihood Ratio 10...

oder darüber ist, dann erhöht sich die Prätestwahrscheinlichkeit um 45 Prozent. Das heißt, lass uns mal irgendwas überlegen. Ich habe eine Ausgangswahrscheinlichkeit von 20 Prozent. Mein Test ist positiv. mit einer Likelihood Ratio von 10, dann kann ich 45 Prozent dazu addieren. Da bin ich schon bei 65 und die Diagnose wird viel wahrscheinlicher.

Auf der anderen Seite, da sind die negativen Tests nicht. Und wenn die unter 0,1 geht, die Likelihood-Ratio, dann kann ich 45 Prozent von meiner Prä-Test-Wahrscheinlichkeit abziehen. Also wir haben jetzt eine Dier von 20 Prozent, da bleibt dann nicht mehr viel übrig, wenn ich 45 abziehe.

Ja, und ich glaube, das macht aber nochmal so, finde ich, deutlich, wie sinnvoll das wäre für möglichst viele von den Tests, die wir regelmäßig benutzen, eine Likelihood-Ratio zu wissen. Ja. Also ich hatte letzte Woche, war mal wieder die Situation mit der Frage, da war jemand im Verdacht auf eine Thrombose. Und das Gewicht für Dedimere sind positiv, also erhöht die Diagnose, ist relativ klein. Wenn du Dedimere negativ zurückbekommst, ist es ein ganz großes Gewicht.

Und das zu wissen, obwohl es derselbe Test ist, macht es im Negativen einen ganz anderen, viel ausgeprägteren Effekt als im Positiven. Also deswegen glaube ich, wir würden ein Plädoyer halten wollen, sozusagen für typische Tests das nachzuschauen. Und ich glaube, das ist die Stärke vom Buch von Stephen McGee, dass wir ja doch häufig mit sehr, es gibt bestimmte Krankheiten, die sind häufig, das erleben wir immer wieder.

Wir erleben Verdacht auf Pneumonie oder Verdacht auf Thrombose. Das sind Dinge, die immer wieder vorkommen. Und da kann man, glaube ich, die typischen Tests sich einfach in der Likelihood-Ratio mal einmal nachgucken. Und dann hat man die im Kopf. Also ich habe noch ein kleines Beispiel, wo du gerade Pneumonie ... gesagt hast. Also das ist ja eine häufige Frage. Und ich habe nachgeguckt, wie ist die Prätestwahrscheinlichkeit für jemanden, der mit Husten und Fieber in die Notaufnahme kommt.

Das ist natürlich schon eine Selektion. In die Notaufnahme kommen nur bestimmte Leute. In der Hausarztpraxis wäre es sicherlich noch mal etwas anders. Aber da findest du Prätestwahrscheinlichkeiten, die liegen so zwischen 15 und 30 Prozent, dass so jemand mit Husten und... dass der tatsächlich eine Lungenentzündung hat. Und was machen wir für typische Untersuchungen bei diesen Leuten? Ich würde mal sagen Labor und Röntgen-Thorax. Ja, also das ist doch so der Standard. Okay, und wenn im ...

im Röntgenbild ein Infiltrat gefunden wird, dann ist die Likelihood-Ratio 8,6 für eine Pneumonie. Also wir könnten sozusagen ... So ein mittelschweres Gewicht auf die Waagschale legen, das ist meine Verdachtsdiagnose. Pneumonie kriegt jetzt mal, also 8,6, das gibt ungefähr 40 Prozent. Das ist nicht der Maximalausschlag, aber immerhin 40.

Und wenn wir vorher sagen, wir machen mal so die Mitte zwischen 25 und 30, dann hat er irgendwie so 25% Ausgangswahrscheinlichkeit. Wir tun 40 drauf, dann bin ich bei 65. Wenn jetzt ein CHP zurückkommt, was über 50 ist, dann ist die Likelihood-Ratio nicht ganz so toll. Die ist niedriger als die vom Röntgenbild. Die liegt bei 3,6. Habe ich gefunden. 3,6 fällt in den Bereich so 20%. Erhöht ist die Wahrscheinlichkeit.

Aber dann bin ich mit diesen beiden Untersuchungen, wenn die beide positiv ausfallen, bin ich schon bei einer Posttest-Wahrscheinlichkeit von 85%. Also da bin ich mir schon ziemlich sicher, dass das eine Pneumonie ist. Das waren jetzt Tests. Du hast vorhin so schön gesagt, es gibt auch körperliche Untersuchungsmethoden, mit denen man da auch hinkommt. Das ist ja nicht mehr so unsere Stärke. Ich weiß nicht, wie viel noch abgehört wird.

Oder ob wir nicht eher dazu neigen, irgendwie schnell noch irgendeinen Test zu machen. Man käme wahrscheinlich ja auch, wenn man richtig gut drauf wäre, käme man ja auch mit körperlicher Untersuchung in diese Region von 85 Prozent. Aber immerhin, man kann mit zwei einfachen...

die aller Orten verfügbar sind, kann man die Diagnose-Posttest-Wahrscheinlichkeit deutlich erhöhen. Ja. Und ich glaube, das vielleicht sozusagen nur zu dem Buch von dem Stephen McGee, und deswegen glaube ich, mögen wir das so. Also die körperliche Untersuchung neigen wir dazu, deutlich in ihrer Wertigkeit zu unterschätzen. Und wir überschätzen ganz deutlich technische Verfahren. Ich habe auch den Eindruck, das geht auf mehreren Ebenen. Also Lunge abhorchen.

Haben wir von Kollegen aus den Krankenhäusern gehört, dass die Kollegen da irgendwie systematisch nicht mehr lernen würden. Da waren wir beide, glaube ich, ein bisschen irritiert und erschrocken darüber. Was ich erlebe, ist, dass es draußen eigentlich kaum noch eine Möglichkeit gibt, dass es sehr, sehr wenig Kollegen gibt in den Röntgenpraxen, die einen normalen Thorax befunden. Das ist eine Untersuchung, die selten vorkommt. Da wird jetzt über ein CT gemacht. Also ich glaube, dass da auch ...

Vielleicht liegt das auch in unserem Alter, dass wir natürlich irgendwie gerne so, ich hätte fast gesagt, back to the roots. Ja, also ich liebe an Medizin Dinge, die man im Prinzip auf der Wiese mit dem Stethoskop machen kann, ohne Strom und selber machen kann und darüber Diagnosen stellen. Und das, glaube ich, ist für uns wichtig.

Beide stellt doch auch den Charme von Medizin und insbesondere von innerer Medizin dar. Und ich finde, dieses In-Ketten-Denken, weißt du, dass wir haben mehrere Befunde und dass wir dann abwägen müssen, in welche Richtung sich die... die Posttestwahrscheinlichkeit ändert für das Vorliegen einer Erkrankung. Das ist auch nicht besonders ausgeprägt. Wir erleben ja immer wieder den Fall, es kommt dann ein Befund zurück.

schließen wir vielleicht nochmal wieder an an unsere Denkfehlerserie, der vielleicht so ist, dass er meine ... meine Verdachtsdiagnose bestätigt und dann springen wir da drauf und geben alles Gewicht auf diesen einen Befund. Anstatt irgendwie zu sagen, kein einzelner Test stellt eine Diagnose. Es wird lediglich die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens dieser Erkrankung wird verändert. Aber kein Test stellt eine Diagnose.

Und ich finde sozusagen, für mich ein Fazit aus dieser Folge, wäre dein schönes Bild von der Waage. Ja, dass wir uns überlegen, also wir denken in Ketten. Und bei jedem Schritt der Kette wird auf die eine oder auf die andere Seite ein Gewicht gelegt. Und am Ende müssen wir gucken. Wie schwer wiegt jedes Gewicht für die unterschiedlichen Tests? Und am Ende gucken wir das an. Und es gibt ganz, ganz selten Situationen, wo ein Test ...

also weder beweist noch, dass ein Test wirklich ausschließt. Auch das ist sehr, sehr selten. Wir hatten zwar jetzt ein Beispiel mit den Delimären, aber das ist die Ausnahme. Die größte, die häufigste Situation ist, dass es ... Pro und Contra gibt und man sozusagen gucken muss, wie stark geht die Waage denn am Ende in welche Richtung. Und die Likelihoods-Ratios erziehen uns ja dazu, dass man sagt, es gibt unterschiedliche schwere Gewichte.

Ich glaube, dass in unserem Denken ganz häufig so ist, dass die Tests gleichwertig nebeneinander stehen. Und das ist eben auch nicht so. sondern Tests haben. Und das bringen einem eben die Likelihood-Ratios bei. Das bringt ja keins der anderen Verfahren, was wir genannt haben.

Sensitivität, Spezifität, prädiktive Werte lernen, bringen dir bei, wie unterschiedlich schwer das Gewicht eines Befundes ist. Genau. Und ich glaube, was man gut trainieren kann, ist, sich... konkret sogar aufzuschreiben, was man denkt in der Situation, bevor man testet, wie hoch ist denn jetzt die Prätestwahrscheinlichkeit.

Da brauchen wir noch mal eine Folge zu machen. Da brauchen wir noch eine extra Folge zu, nur zu Prätestwahrscheinlichkeit und wie man dazu kommen kann. Aber das, glaube ich, ist auch ein ganz wichtiger Punkt, weil die ganzen Likelihood Ratios basieren ja am Ende darauf, dass wir ... von einer Ausgangsprätestwahrscheinlichkeit dann weiterarbeiten in diesem Schritt der unterschiedlichen Gewichte auf die unterschiedlichen Seiten der Waage.

Mein Freund, ich danke dir sehr, dass du mir geholfen hast, dieses komplexe Problem, mein eigenes komplexes Problem, viel, viel besser einzugrenzen. sodass ich jetzt beruhigt sein kann, dass ich mit großer, großer Wahrscheinlichkeit keine periprothetische Infektion habe. Sehr gerne.

Das ist mir natürlich auch selber ein Herzensanliegen, aber wir hätten glaube ich auch, wenn die Informationen andere gewesen wären, dann wären sie halt anders gewesen. Dann hätten wir es jetzt anders werten müssen, aber wir freuen uns glaube ich beide über dieses Ergebnis. Über diesen Ausgang, ja. Genau. Dieses, muss man ja sagen, ist die erste Folge im Jahr 2026 gewesen. Ich glaube, wir können auf diesem Wege allen unseren Zuhörerinnen und Zuhörern ein frohes neues Jahr 2026 wünschen.

Und bleibt uns bloß gewogen. Wir haben fast das gesamte Programm 26. haben wir schon wieder aufgestellt und sind hart am Arbeiten. Für euch. Genau, ihr habt ja gemerkt, die Folgen jetzt zum Ende des Jahres sind etwas häufiger gekommen und wir haben eine intensive Planung und eine Liste schon fürs kommende Jahr. Da kommen spannende Sachen auf euch und auf uns zu. Vielen, vielen Dank fürs Zuhören und Tschüss aus Hamburg. Bis bald.