Folge 12: Best of five

Hallo zusammen da draußen an den Kopfhörern. Wir begrüßen euch zu einer neuen Folge der Denkfabrik Medizin. Ich bin Ingo Krenz, Internist und Nephrologe in Hamburg. Und mir gegenüber sitzt Andreas Klingel, Internist und Diabetologe, auch aus Hamburg. Und gemeinsam sind wir Denkfabrik Medizin. Heute starte ich und stelle Andreas einen Fall vor. Aber bevor wir beginnen, haben wir ein paar kleine Ansagen zu machen. Andreas, wir haben ja uns entschieden, einen Jingle auszusuchen. Ja.

Und haben bis jetzt eigentlich wenig Rückmeldungen bekommen. Es ist fast so, als hätte unsere Gemeinde das erwartet. Und der Jingle fällt gar nicht doller auf. Oder hast du Rückmeldungen bekommen? Nee, ich habe Rückmeldungen bekommen aus dem privaten Umfeld, denen habe ich das natürlich alles auch zum Testen vorgespielt, hier meiner Frau und Kollegin in der Praxis und die meinten, der würde total gut zu uns passen. Das liegt daran, dass man denkt, als wäre der schon immer da gewesen.

Haben wir ja auch ausgesucht, oder? Genau. Der zweite Punkt, den ich erwähnen wollte, ist... Wir sollten unseren Zuhörenden den Titel Zebradämmerung erklären. Da hat es bei mir Rückfragen gegeben. Willst du oder soll ich? Erzähl du doch mal. Es geht ja sozusagen um Zebras und Pferde im Unterschied. Erzähl doch mal, Ingo. Also das ist ein Spruch, den wir in Boston gelernt haben und der auch gelegentlich im New England Journal zitiert wird. than Zebras. Was im Prinzip...

Unser Konzept von Base Rate erklärt, man könnte auch platt sagen, häufiges ist häufiges und selten ist selten. Das heißt also, wenn man Hufgetrappel hört, soll man zuerst an Pferde denken und nicht an Zebras. Aber ihr habt ja sicher, ich bin ja sicher, dass ihr alle die letzte Folge gehört habt und gemerkt habt, es gibt auch eine Ansammlung von Zebras gelegentlich. Ganz selten. Aber auch das kommt vor. So kommt es, kam es zu dem Titel Zebradämmerung.

Genau, und ich erinnere, unser geschätzter Kollege Matthias Janek, der ja auch viel über Denkfehler auch gelegentlich Vorträge hält, der hat auf einer der Folien, die wir im Kurs benutzt haben, gab es eine sehr schöne Zeichnung von einem Zebra und einem Arzt, der das Zebra umarmt. Und sagt, embrace zebras. Also wir haben vielleicht auch einen gewissen Faible für seltene Diagnosen. Seltene Diagnosen, Clavelini. Auch wenn die natürlich trotzdem selten bleiben.

Und bevor es jetzt wirklich gleich ganz dolle losgeht, habe ich noch eine Werbeansage zu machen. Am 9. März wird der nächste Podcast mit mir und Philipp Winghardt von AMBOSS veröffentlicht werden. Und wir haben uns da so eine schöne Stunde über Hyperkalzämie unterhalten. Und ich finde, der ist sehr gelungen. Das heißt also, ich kann euch allen empfehlen, am 9.3. bei Ambosten auf YouTube, die sind ja frei, euch den Podcast Hyperkalzämie anzuhören.

So, ich glaube, das war's. Wollen wir starten, Andreas? Bist du bereit? Ja, gerne. Ich bin ja schon ein bisschen aufgeregt, was du mir heute präsentieren wirst. Also ich habe mal wieder das New England Journal gelesen. Das kommt ja gelegentlich vor.

In der fünften Ausgabe diesen Jahres, das ist das Volume 392, veröffentlicht am 30.01. war der große Fall. Gar nicht mal so exotisch, oft sind das ja sehr seltene Diagnosen, die dort vorgestellt werden, sondern es war eine Diagnose, die wir sogar hier schon im Podcast behandelt haben. Aber das Außergewöhnliche war, dass der Diskutant Daniel Restrepo hat die Diagnose auf zwei verschiedenen Wegen gestellt.

Und er nannte den einen Weg den Checklist Approach und den anderen den Syndrom Approach. Und man könnte den Checklist Approach so ein bisschen vergleichen mit Mit dem, was wir mit Tante Piaf machen, das heißt sozusagen, wir erstellen eine lange Liste. und versuchen möglichst nichts zu übersehen und sind uns aber dabei bewusst, dass da Vorschläge drin sind, die in dem vorliegenden Fall sehr unwahrscheinlich sind. Aber wir wollen uns zwingen, anfangs sehr breit zu bleiben und erst später...

die Diagnose einzuschränken. Und Herr Restrepo ist tatsächlich in der Lage, mit dem Syndrom-Approach eine deutliche Abkürzung zu nehmen und relativ rasch Also der erzählt irgendwie drei Sätze was und dann hat er die Diagnose und dann sagt er, ich zeige es euch jetzt nochmal, wie man das auch anders machen kann auf dem längeren Weg. Also dann habe ich mich erstmal hingesetzt und habe überlegt.

Welche Wege kennen wir denn, wie wir eine Diagnose stellen? Und da bin ich auf vier gekommen. Hättest du eine Idee, was ich meinen könnte, Andreas? Zwei fallen mir ja sofort ein, weil über die haben wir hier schon gesprochen. Das eine ist Mustererkennung. Also ich erkenne ein typisches Muster für eine Erkrankung. Gürtelfärmiger Oberbauchschmerz plötzlich einsetzend. Ein Muster.

Fällt uns eine Krankheit zu ein. Genau. Und wahrscheinlich auch nur eine. Das ist immer das Problem, sich dann davon zu lösen. Und der andere Weg wäre sehr analytisch. Möglichst lange, möglichst breit. Das ist ja so das, was wir mit Tante Pia verfolgen. Genau. Man muss ja wahrscheinlich sagen, dass der Weg über die Mustererkennung ist der, der am häufigsten begangen wird.

dass die allermeisten Diagnosen, insbesondere immer, wenn man unter Zeitdruck ist und es schnell gehen muss, also sei es eine Notaufnahme oder eine Allgemeinarztpraxis mit vollem Wartezimmer, dann wird die Mustererkennung der wesentliche Weg sein. auf den man geht. Ich habe so überlegt, dass wahrscheinlich das Extrem der Mustererkennung ist ja das, was wir Blickdiagnose nennen. Also jemand kommt...

Jemand kommt durch die Tür und man erkennt sofort, was das für eine Krankheit ist. Hängender Mundwinkel, fasciales Parese oder irgendwie so. Oder kleinschrittiger Gang und vorgebeugt, das ist ein Morbus Parkinson. Solche sehr herausragenden Eigenschaften, die uns sehr schnell erlauben, eine Diagnose zu stellen. Aber Mustererkennung allgemein, ich denke, das wird der Hauptweg sein.

Dann sind wir ja mit Tante Piaf, haben ja einen etwas anderen Weg geschritten. Den könnte man ja Checklist Approach nennen. Also dass wir eine lange Liste erstellen von möglichen Differenzialdiagnosen, die wir dann zum Ende hin... zwingen wir uns ja dann immer, die ein bisschen einzuschränken. Dann der von Herrn Restrepo gewählte Syndromweg. Das heißt, wir schaffen es dadurch, dass wir

herausragende Eigenschaften, Symptome einer Erkrankung zusammenzufassen, schaffen wir es sozusagen rasch, zu einem bestimmten Syndrom zu kommen. Also zum Beispiel, weil Feochromozytom ist... Kopfschmerz, Tareka, die schwitzen. Die drei Features, die sehr, sehr häufig... Hoher Blutdruck. Ja, hoher Blut. Die Eingangsvoraussetzung. Ja, genau.

Das kennen wir ja auch, dass wir versuchen, sowas rauszuarbeiten, damit es uns erlaubt, mal schneller zur Diagnose zu kommen. Und das Letzte ist eben der analytische, der sehr zeitaufwendige Weg. wo man eben sehr viel Informationen sammeln muss, zu den Informationen ein kohärentes Konzept entwickeln muss, bevor man dann sozusagen eine Verdachtsdiagnose hat, die man dann testen muss.

Das ist sicherlich der aufwendigste Weg und fällt unserem Gehirn ja am schwersten, uns so hinzusetzen. Okay, ich habe dir heute mal einen Fall mitgebracht, wo wir in der Lage sind, ein Syndrom zu bilden.

Möchtest du den von mir hören? Ja, unbedingt. Ich habe den mitgebracht, einen 62-jährigen Patienten mit einem Bluthochdruck, der mir überwiesen worden ist. Und hatte zu dem Zeitpunkt, als er bei mir aufschlug, hatte er schon eine 5-fach Medikation. 5-fach antihypertensive Medikation. Wow. Und die bestand aus einem Angiotensin-Rezeptor-Blocker, einem Calcium-Antagonisten, Spironolacton, Moxonidin und einem Beta-Blocker. Im Langzeitblutdruck unter dieser Medikation

war der mittlere Blutdruck 162 zu 99. Wow. Und das unter 5 Medikamenten. Das ist ja mal ein Wort. Und jetzt möchte ich, dass du sozusagen eine erste Problempräsentation machst. Wie präsentiert sich dieser Patient? Du darfst nur einen Satz benutzen. Ich darf nur einen Satz sagen. Dann ist mein einer Satz, es präsentiert sich ein... 62-jähriger Patient mit einer unter 5-fach Medikation resistenten Hypertonie. Genau. Was macht das mit uns, wenn wir das so sagen?

Die Geschichte an sich macht zwei Sachen mit mir. Also die erste Sache ist... Das wirkt im ersten Augen, das ist jetzt komplex. Du machst ganz viel Blutdruck, ich mache auch viel Blutdrucktherapie, wenn auch nicht so viel wie du. Viele meiner Patienten mit dem Typ 2 Diabetes haben natürlich einen Blutdruck, um den wir uns mit kümmern. Aber unter fünf Medikamente und der Blutdruck ist weiterhin deutlich zu hoch.

Mein Gehirn hätte gerne so eine schnelle Lösung. Der nimmt die Medikamente bestimmt alle nicht. Aber ich ahne schon, wenn das die Lösung wäre, würden wir da heute nicht drüber sprechen. Und du hättest die nicht mitgebracht. Aber hier ist irgendwas anders als sonst. Also die Patienten, die ich kenne mit einer ...

Also mit der typischen Hypertonie der Anfang 60-Jährigen, ich habe ja von dir gelernt, mit 50 hat die Hälfte von uns Bluthochdruck. Ich glaube, bei den 80-Jährigen sind es wahrscheinlich mehr als 80 Prozent. Das kriegen wir irgendwann alle, habe ich ja so wahrgenommen.

Und normalerweise, wenn der jetzt 60 ist, würde ich erwarten, dass mit einer vielleicht Zweifachkombination eigentlich eine gute Blutdruckeinstellung zu erzielen ist. Und das scheint hier überhaupt nicht zu klappen. Mir gefällt dein Satz besonders gut, der ist ja anders als die anderen. Also irgendwie hat man das Gefühl, fünf Medikamente und der Blutdruck ist immer noch so schlecht. Also hier stinkt doch irgendwas. Also worauf ich ja hinaus will, ist, ab wann...

Denken wir denn daran, dass das eine sekundäre Hypertonie sein könnte und nicht eine schlecht eingestellte Primäre? Also ich würde sagen, wenn mit drei Medikamenten keine gute Blutdruckeinstellung zu erzielen ist, würde ich ins Grübeln kommen. Ja, genau. Was mir auffällt in der Medikation ist, dass... Da sind im Prinzip zwei Medikamente drin, die wir ja eigentlich erst sehr spät wählen würden. Also Moxonidin ist in meiner...

Reihenfolge relativ weit hinten. Beta-Blocker ist kein guter Blutdrucksenker, habe ich von dir gelernt. Was mir auffällt, ist, der hat gar kein wirkliches seriöses Diuretikum. Also ich würde ein Thiazid-Diuretikum eigentlich erwarten in der Medikation. Ah, du hast sehr gut aufgepasst. Also eigentlich gehört zur Definition resistente Hypertonie gehört ja, dass da ein Thiazid mit drin ist in einer vernünftigen Dosis.

Deswegen, ich gebe dir eine weitere Information. Darf ich eine Zwischenfrage fragen? Natürlich. Hat der Patient ein Diabetes? Ja. Okay. Vor sechs Monaten wurde auch ein Diabetes festgestellt, der mit Metformin... gut eingestellt ist. Ich sage mal, warum ich das frage. Ich frage das deswegen, weil ich ja gelernt habe, dass Menschen mit Diabetes neigen zur Überwässerung. Das heißt, die brauchen ganz dringend und früh in der Therapiekaskade eigentlich ein Diazid.

Das wirkt bei denen auch besonders gut. Ja, sehr richtig. Okay, das war der Grund meiner Frage. Okay, du kriegst eine weitere Information und dann wollen wir mal sehen, wie das deine Problempräsentation verändert. Er hatte HCT25 und darunter ist es zu einer doch sehr deutlichen Hypokalämie gekommen. Er hatte dann Kaliumwerte, die zum Teil unter 3 waren. Oh ja.

Und dann ist einfach das Diazid wieder rausgenommen worden und dann haben sich die Kaliumwerte wieder normalisiert. Ja, also... Wo ist es denn jetzt im Moment, das Kalium? Die wurden natürlich nicht wunderschön 4,5 oder so, aber sie waren dann eben 3,7. Aber sie waren dann normaler, sodass eben weitergearbeitet worden ist und einfach die Thiazide weggelassen worden sind. Zumal ich ja vermuten würde, wenn das Kalium jetzt 3,7 ist und er hat ja immerhin...

Wie viel hat er? Hat er 25 Milligramm Spironolakton? Hat er ja. Spironolakton hat er 25 Milligramm, ja. Genau. Also das heißt, das Kalium, ich hätte was gesagt, das wirkliche Kalium ohne Spironolakton wäre wahrscheinlich ja noch ein bisschen niedriger als die 3,7. Das heißt, er hat ja schon... Eine relevante Hypokalämie. Eine Hypokalämie-Neigung? Wollen wir es für die Radiologen sagen?

Mach doch mal eine zweite Problempräsentation mit der neuen Information. Wir wollen ja immer sozusagen unsere Diagnose oder unsere Verdachtsdiagnose ein kleines bisschen schärfen mit jeder Information, die wir dazu bekommen. Wie würdest du es jetzt sagen?

Genau, das ist jetzt ein 62-jähriger Patient mit einer resistenten Hypertonie und einer Hypokalämie oder einer Neigung zur Hypokalämie. Genau. Und das gibt dem Nephrologen die Chance, eine Schublade aufzuziehen. Der Nephrolog oder Hypertensiologe, das ist natürlich nicht nur Nephrologen, das ist nicht ganz fair, also der Hypertensiologe hat eine Schublade und das ist das Syndrom.

der hypokalämischen Hypertonie. Das erlaubt uns, in dieser Schublade sitzt eine begrenzte Anzahl von Erkrankungen und die können wir jetzt mal zusammen sammeln.

Genau, von diesem Konzept hast du mir ja schon, also das trifft mich jetzt nicht völlig unerwartet, das habe ich schon mal von dir gehört, das Syndrom hypokalämische Hypertonie. Ja, ich halte gelegentlich Vorträge über sowas. Wer sitzt da in der Schublade? Also da sitzt drin, ich kenne Geschichten von dir, von jungen Frauen, die Schleifentheoretiker nehmen, um Gewicht abzunehmen. Ja. Also Theoretiker ab Usus. Ja.

Diese armen Frauen, die einen Schlankheitswahn haben und denken, sie müssten irgendwie immer leichter sein und das tatsächlich mit Schleifendiuretika machen. Das ist eine Erkrankung, die ich noch nie bei einem Mann gesehen habe. Bis jetzt nur bei Frauen. Ich muss dabei immer an die Skispringer denken. Da ist das nämlich ein probates Dopingmittel und dann auch bei Männern. Aber ist, glaube ich, relativ leicht zu messen. Das kommt schnell raus.

Ich glaube, ein Klassiker gehört da rein, Hyper-Altestoranismus gehört da rein. Genau, primärer Hyper-Altestoranismus sitzt da drin. Und der Fall, der mir am meisten einfällt, ist eine gemeinsame Patientin von uns. Da habe ich das zum ersten Mal gelernt. Das war eine junge Frau, die hat mit dem Rauchen aufgehört und hat das nicht mehr Rauchen ersetzt durch Lakritzessen. Ja. Und das war eine junge Frau mit Typ 1 Diabetes, die war...

Die war zu dem Zeitpunkt etwas über 30, hatte keine Nephropathie, hatte sonst auch gar keine Diabetes-Folgeschieden und hat plötzlich eine relativ deutliche Hypertonie entwickelt. Und da hast du mir gesagt, ich soll dich fragen, ob sie vielleicht Lakritz ist. rausgekommen. Also das kannte ich vorher überhaupt nicht, habe ich danach auch nie wieder erlebt, aber das fällt mir noch dazu ein.

Genau, also das muss man sagen, finde ich so vier, fünf Mal im Jahr und ist mittlerweile so, dass wenn ich meine Anamnese, also es kommt jemand mit hohem Blutdruck. dass in meine Anamnese gehört diese Frage, ich sage immer so Sachen, haben sie exotische Vorlieben? Und dann gucken die mich Leute an, hä, exotische Vorlieben? Und dann sage ich, sowas wie regelmäßig Lakritzfutter.

Und im weiteren Verlauf kommt dann sowas wie, sind Sie Nasenspray abhängig und trinken Sie Energydrinks, weil das kommt auch noch in dieser Reihe vor. Und da kommt dann schon relativ regelmäßig raus, ja, ich esse Lakritz, ist natürlich nicht immer relevant. Relevant ist eigentlich, wenn man das kontinuierlich... regelmäßig futtert. Und dann gibt es ja auch unterschiedliche Stärken von dem Zeug. Diese starken holländischen werden manchmal genannt. Also so...

Mit den Katjes von Haribo schafft man es nicht so schnell. Die aus der Apotheke, die so kräftig sind. Weil das weiß ich noch bei der Hottis, die... hat einen Job überwiegend am Computer und die hat sich jeden Tag so eine Dose mit diesen aus der Apotheke dahingestellt und die war immer abends leer. Es war ja auch gut, dass sie irgendwie nicht mehr geraucht hat, aber ...

Jetzt hat es ein anderes Problem. Ja, aber es ließ sich dann ja zum Glück lösen, nachdem wir es rausgekriegt haben. Okay, also wir haben eine Diuretika ab Usus. wir haben den primären Hyperaldo und wir haben Lakritzabusus und wir gehen jetzt irgendwie so quer durch die Häufigkeiten.

Ja, das ist nicht sehr strukturiert. Wir sammeln die alle in der Schublade. Ich habe das Problem nicht so ganz häufig. Dann ordnen wir das. Fällt dir noch was? Also zwei hätte ich noch. Hilf mir doch mal auf die Sprünge. Eine Nierenarterienstenose macht sowas. Das ist ja im Prinzip ein sekundärer Hyperaldostenironismus, dadurch, dass von der Niere sehr, sehr viel Renin ausgeschüttet wird und das Renin dann in der Folge weiter...

Downstream, wie man so schön auf Neudeutsch sagt, Aldosteron stimuliert. Das gehört noch mit da rein. Und dann noch eine weitere Hormonerkrankung. Also wenn es die Mineralokorticoide sind. Cushing könnte das wahrscheinlich machen. Dann gibt es eben den Cushing mit Mineralokorticoider Restwirkung von Cortisol. Der kann es auch machen. Ich habe mir diese Schublade auf diese fünf beschränkt. Und da ist schon eine Abstufung drin von was häufigeren zu was sehr seltenen. Cushing zum Beispiel.

Das habe ich, glaube ich, in meinem Leben irgendwie zweimal gesehen, dass da ein Cushing bei rausgekommen ist. Es gibt, wenn Spezialisten mitzuhören, dann gibt es natürlich noch eine Erweiterung. Also zum Beispiel... Wenn es in der Jugend passiert, dann ist auch ein Lidl-Syndrom noch denkbar, aber das wäre eben so, dass man das eigentlich schon wüsste, das tritt im Kindesalter auf.

Und es wäre auch zum Beispiel eine ektope ACTH-Produktion. Das habe ich einmal in meinem Leben. Du erinnerst diese junge Frau, die mich nachher verklagt hat? Oh ja. um die ich mich sehr, sehr, sehr gekümmert habe und nachher zum Glück auch die Universitätsklinik nicht rausgekriegt hat, wo es ACT herkam, aber die mir das so übel genommen hat.

dass sie mich dann verklagt hat, dass ich nicht rausgefunden habe, dass ihr Hochdruck... Ich wusste, dass sie ein Cushing hatte, das haben wir dann immer draus, aber dass es eine Ektobacth-Produktion ist. Naja, solche Erfahrungen muss man auch machen. Aber die sind bei mir, die führe ich sozusagen ganz im Hinterkopf mit, aber ich habe mir die Schublade begrenzt auf fünf, mit denen ich dann jongliere, wenn dieses Syndrom der hypokalämischen...

Hypertonie in meiner Sprechstunde auftaucht. Hilf mir doch mal einmal, du siehst ja ganz viele Patienten mit Hypertonus, auch neue Patienten, die dir deswegen zugewiesen werden. Zwei Fragen würden mich interessieren. Die erste Frage ist, Wie viele von den Patienten, die du siehst, bei dir, das ist ja schon eine Auswahl, haben eine sekundäre Hypertonie? Also das ist immer noch der kleinste Teil. Also das häufigste, was ich habe, wenn jemand kommt und hat eine sogenannte resistente Hypertonie,

sind Medikationsfehler. Kann man alles sehr schön nachhören. Im Podcast 10 oder 11 häufige Fehler in der Hochdrucktherapie, da bespreche ich das alles nicht. Aber zum Beispiel das Fehlen von dem Thiazid ist ein ganz häufiges Problem. Und dann würde mich nochmal interessieren, von denen, die sozusagen eine sekundäre Hypertonie haben, wie viele gehören in diese Gruppe, über die wir gerade sprechen, mit der hypokaliemischen Hypertonie? Die größte Gruppe sind Nierenkranke.

Die finde ich am häufigsten. Also wenn jemand zu mir kommt, kriegt er routinemäßig einen Urinstix. Und da findest du halt Nieren-Parenchymerkrankungen mit Proteinurie oder Hämatorie. Und diese hypokalämische Hypertonie ist das Zweithäufigste. Und da ist bei mir, weil ich halt eben auch in einem kardiologischen Umfeld arbeite, ist die Nierenarterienstenose häufiger. als zum Beispiel der primäre Hyperaldo. Ja, weil die Patienten bei euch zum großen Teil Arthrosklerose haben. Ja, genau. Okay.

Wie machst du denn jetzt weiter? Wir haben die Schublade aufgezogen, wir haben die fünf da rausgeholt und die stehen jetzt erstmal gleichwertig nebeneinander und jetzt müssen wir ja irgendwie aus-xen. was wir für wahrscheinlich halten und was wir für nicht so wahrscheinlich halten. Ja. Also da komme ich an den Punkt, ich erinnere mich, dass ich damals die Patientin mit dem Lakritzabusus, mit der großen Menge von Lakritz, die sie gegessen hat.

Die hast du ja nie gesehen. Die hast du sozusagen remote, indem du mir erzählt hast, was ich machen soll. Hast du die ja behandelt. Also in Wirklichkeit hast du die ja behandelt, indem du mich gecoacht hast.

Und ich weiß aber, dass ich damals ein wichtiger Punkt war. Ich musste Renin Aldosteronquotienten messen. Und ich weiß, dass der irgendeine Rolle gespielt hat. Aber ich muss gestehen, ich mache das zu selten, als dass mir das parat wäre. Aber ich weiß, dass das, wenn ich es richtig erinnere, war das ein wichtiger Parameter für dich, um zu beurteilen.

ob das sein kann, dass sie das hat. Okay, dann machen wir hier sozusagen ein Bäumchen und sagen... Der Spezialist würde jetzt weitermachen mit dem Renin-Aldosteron-Werten erstmal, gar nicht mit dem Quotienten, sondern mit den Werten. Aber es gäbe ja auch die Möglichkeit, dass jemand, der damit nicht so geübt ist,

auf eine andere Weise weitermacht. Also man könnte ja zum Beispiel gucken, findet man an amnestische oder bei der körperlichen Untersuchung Hinweise, die für das eine oder andere sprechen, sodass man das weiter untersuchen müsste. Also zum Beispiel Nierdaterienstenose. Er ist ein 62-jähriger Patient mit langem hohem Blutdruck. Er hat seit sechs Monaten Diabetes. Er ist auch noch Raucher, habe ich dir noch nicht verraten.

Eine Nierenathenstenose würde dem auch gut zu Gesicht stehen. Ja, absolut. Atherosklerotisches Problem würde sofort passen. Das heißt, das müssen wir als eine valide Diagnose sicher mitführen. Und dann könnten wir primär ein Hyperaldo, kann man das weiter eingrenzen, bevor man ein Labor macht? Hätte ich keine Idee zu. Nee, kannst du auch nicht. Ach so. Ich dachte schon. Am Schweißlecken oder so. Kurzer Schweißausbruch auf meiner Seite. Habe ich wieder den Podcast nicht gut genug gehört. Lakritz.

Ja, Lakritz wird man fragen. Ja, genau, anamnestische Fragen. Ich finde ja, es gibt ja unterschiedliche anamnestische Fragen, die auch zu unterschiedlichen Reaktionen auf der Gegenseite führen. Also fragt mal jemand nach Alkohol oder auch die Zigarettenanzahl wird, glaube ich, tendenziell eher untertrieben. Ich glaube, Lakritz...

zu fragen, ist relativ harmlos. Da wittert keiner irgendwas. Das ist sozial akzeptiert. Da kriegst du immer eine ehrliche Antwort. Anders als beim Rauchen oder beim Alkohol, wo du ja immer so im Kopf schon sagst, das verdoppel ich mal so eben.

Was da als Antwort zurückkommt. Also Lakritz hat er verneint. Mag er nicht. Dann ist natürlich die Frage... sieht er Cushingoid aus, also hat er eine eher am Stamm betonte Adipositas und irgendwie dünne Ärmchen und Beine, Muskelatrophie und sowas wie, zumindest angedeutet,

den Stirnnacken, ich finde, diese ganz ausgeprägten Fälle sieht man ja mittlerweile selten, weil wir sehr früh jetzt überall eigentlich Zugang zu Hormondiagnostik haben, aber eine Tendenz gibt es ja auch, diese Muskelschwäche und muskuläre Symptome sind ja dann doch relativ häufig beim Cushing.

Also nein. Und wir sind ja mal gemeinsam in Boston auf einem Endokrinologie-Kurs gewesen und haben dort die Fotobiopsie kennengelernt. Genau. Dass wir uns alte Fotos zeigen lassen sollten, wenn es auf so eine Frage ankommt wie Cushing. Und er hat mir ein altes Foto gezeigt, er hatte seinen Führerschein dabei und er hat sich nicht verändert. Also Cushing, dann können wir auch zurückstellen. Dann Diuretika ab Usus.

Also ich würde jetzt mal vorsichtig sagen, er ist nicht so ganz in der richtigen Gruppe dafür. Die Base Rate passt nicht. Also er ist nicht Skiflieger und er ist keine junge Frau. Ein Muster wäre irgendwie Model oder Stewardess, glaube ich, ist auch gar nicht so ganz selten. Die, die ganz vorne stehen, wären Nierenarterienstenose und Primera Hyperaldo. Das wären so die beiden, die wir unsere Favoriten nennen würden.

da beim Nephrologen war. Wie würden wir weitermachen? Naja, erstmal, was ja schnell geht, ist, du hast da bestimmt ein sehr schönes Ultraschallgerät stehen und kannst relativ leicht dir mal mit Ultraschall die Nierenarterien anschauen. Ja, genau. Das kann ich auch gut. Das ist eine Sache von 10 Minuten, dann weißt du das. Die konnten wir ausschließen. Er hatte keine Nier-Naterien-Stenose. Oder hat er immer noch nicht. Und dann ist der nächste Schritt.

Eben doch eine Blutuntersuchung und den Renin-Aldosteron-Quotienten zu bestimmen. Genau. Und der war, also dieser Aldosteron-Renin-Quotient, der war 299. Das sagt mir überhaupt nichts. Ja, das ist sehr hoch. Je nach Labor ist der so, wenn der über 20 oder bis 30 geht, dann ist der positiv. Das ist ja ein Screening-Test. Dann zeigt der an, da muss man weiter gucken.

Für denjenigen, der damit sehr viel zu tun hat, ist es fast wichtiger zu sehen, ist das Renin supprimiert? Also wir sind mittlerweile, was den primären Hyperaldo angeht, sind wir so weit, dass wir sagen, Ein supprimiertes Renin ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Hyperaldo, selbst wenn die Aldosteronwerte nicht besonders hoch sind.

Das liegt an der Pathologie in den Nebennieren, können wir vielleicht nachher noch ein Wort drauf verwenden. Also der war sehr hoch, sodass man jetzt sagen muss, okay, es folgt die nächste Teststufe. Was denkst du, was man dann macht? Also mir fallen aus sehr, sehr tiefen Erinnerungen meines Gedächtnisses, fallen mir sowas wie durch irgendeinen Nahtzellbelastungstest, von dem ich vor langer Zeit mal gehört habe.

der immer kompliziert war und die Leute müssen lange liegen und so. Also das Wichtige an dieser Stelle ist, man macht dann nicht eine Bildgebung. Wir sind ja total bildergläubig. Vielleicht gibt es auch Leute, die so einen Patienten gleich als erstes ins MR gesteckt hätten. Also um zu gucken, ob in der Nebenniere...

Bei resistenter Hypertonie kann ja auch ein Feo sein oder irgendwie so. Machen wir doch mal ein Bild. Nee, die Endokrinologen haben uns gelehrt, dass wir das Bild erst machen, wenn wir sicher sind, was da ist. Und es uns dann beweisen lassen. Also wir machen als nächstes den Nazelbelastungstest. Das ist ein ziemlich nerviger Test. Über vier Stunden werden zwei Liter Kochsalz infundiert und du nimmst vorher und hinterher Aldosteron ab.

Und dann erwartest du, weil das halt Nazel und Wasser ist, der natürliche Suppressor für Aldosteron. Du erwartest, dass die Aldosteron-Konzentration dann... runter geht. Da gibt es bestimmte Grenzwerte, die sind vielleicht gar nicht so relevant im Moment, aber du erwartest eben, dass du nachweisen kannst, dass diese Achse noch auf die physiologischen Mechanismen reagiert und sich nicht abgekoppelt hat.

bleibt die Aldosteron-Konzentration über einen bestimmten Wert hoch, dann hast du damit nachgewiesen, dass da eine autonome Produktion von Aldosteron stattfindet. Und die Regulation nicht mehr funktioniert. Genau so gut. Das war bei ihm so. Seine Aldosteron-Werte blieben zu hoch. Gehe ich rechne? Das ist kein Test, den ich bei mir durchführen muss, sondern das ist was für den Spezialisten, oder? Ja. Gut.

Also es ist immer eine Herausforderung, eine reine logistische Herausforderung. Du musst einen Platz finden, wo dieser Patient vier Stunden liegen kann. Also du musst irgendwo eine Liege frei haben. dass die nicht gebraucht wird. Das ist ja im Prinzip eine halbe Tag, eine Vormittagssprechstunde. Wenn du es auch noch ins Labor kriegen willst, dann musst du super pünktlich anfangen.

damit du von 8 bis 12 das so durchkriegst, dass das Labor die Proben noch mitnimmt. Also da sind so ein paar logistische Herausforderungen. Der Patient soll ja eigentlich nicht zum Klo gehen. Die müssen aber immer, weil ich meine... Wer hat eine Blase, die zwei Liter fasst. Selbst wenn du sie vorher zum Klo schickst, dann musst du das irgendwie so takten, dass es eben nicht in den letzten zehn Minuten passiert. passiert, weil dann ist die Achse wieder aktiviert, allein durchs Aufstehen.

Du musst dann sagen, gehen sie wenigstens eine Stunde vor Ende zum Klo, lieber schicke ich sie dann, als dass ich darauf warte, dass das Signal aus der Blase kommt. Also ist ein bisschen aufwendig und musst auch dann mal dein Personal wir haben schon die unglaublichsten Sachen gehabt, was dann nicht geklappt hat. Die Proben müssen beschriftet sein. Wir haben schon im Labor die falschen Proben. Das ist eine Herausforderung.

Das klingt komplizierter als ein oraler Glucos- oder Toleranz-Test, den wir machen. Wenn er mal lang ist, ist er drei Stunden. Das ist komplexer.

Zurück zum Thema. Mach mir doch mal eine neue Problempräsentation mit dem Wissen, was du jetzt hast. Also ist ja immer noch ein 62-jähriger Mann. Das ist immer noch ein 62-jähriger Mann mit einer bisher resistenten Hypertonie und einer hypokalämischen resistenten Hypertonie.

Bei dem du jetzt, du hast das Ergebnis noch nicht genannt, aber es klang ja sehr danach. Doch, ich habe gesagt, Aldosteron war nicht supprimierbar. Ah, okay. Mit einem Hyperaldosteronismus. Genau. Den hast du jetzt nachgewiesen. Der ist jetzt nachgewiesen. Also 62er Patient mit jetzt, kann man sagen, sekundärer Adrieller Hypertonie bei Primärm Hyperaldo. Ja. Was ist die nächste Frage, die du klären musst?

Man muss klären, wir waren eben schon mal bei nicht zu früh mit der Bildgebung, aber die Frage ist ja, wird das an einer bestimmten Stelle produziert? Also hat der ein Adenom in der Nebenniere oder in einer Nebenniere? Dann könnte man den, wenn das so wäre, wäre ja der einer Operation zugänglich oder ist das nicht der Fall? Dann würde man wahrscheinlich, ist ja eher medikamentös behandeln. Ja genau, dann kriegt er lebenslang Spiro. Ja. Genau, also die nächste Frage ist die Bildgebung.

CT ist der Klassiker für Vergrößerung an der Nebenniere. Du hast eine Verteilung von 60, 40, 70, 30. zwischen bilateraler Hyperplasie und dem klassischen Konadenom. Also die bilaterale Hyperplasie ist viel häufiger als das operable Konadenom, was nur auf einer Seite wäre.

Und bei ihm ist rausgekommen, er hat eine bilaterale Hyperplasie. Also ein klassischer Patient für eine lebenslange Spironolakton-Therapie. Sag doch mal was, also ich habe das noch nie behandelt, sag doch mal was zu Dosierungen vom Spironolakton. Also ich vermute mal, dadurch, dass er ja 25 Milligramm hatte, das wird wahrscheinlich viel zu wenig sein. Was sind denn typische Dosierungen, die du dann einsetzen musst? Ja genau.

Du brauchst eine viel höhere Dosis an Spironolacton und du brauchst in der Regel so zwischen 100 und 150 Milligramm. Oh ja. Das erinnert schon so ein bisschen an die frühen Zeiten, als wir Leberzirrhose mit Aszidis bei Leberzirrhose behandelt haben. Da hat man auch diese hohen Dosen genommen. Und jetzt gibt es halt, einmal kurz zum Erwähnen, es gibt jetzt eben was Neues auf dem Gebiet des Hyperaldosteronismus. Es gibt jetzt Mikroadenome in den Nebennieren.

Das heißt, wenn er in eine universitäre Einrichtung gekommen wäre, dann wäre ihm wahrscheinlich ein Stufenkatheter vorgeschlagen worden, wo man Seiten getrennt Aldosteron aus den Nebennieren bestimmt hätte. um zu gucken, ob es doch eine Lateralisation gibt. Und man ihm dann eine Operation anbieten kann. In solchen Situationen, wenn das so wäre, also wenn man jetzt eine Lateralisation hätte,

Wie hoch ist denn die Wahrscheinlichkeit, dass wenn man das dann operiert, man würde ja wahrscheinlich auf der Seite dann die Nebenniere entfernen? Genau. Wie groß ist die Chance, dass er dann sozusagen mit weniger oder vielleicht sogar ohne eine Medikation auskommt? In seinem Fall muss man ehrlich sagen, er hatte jetzt eine Fünffachmedikation. Ich bin mir relativ sicher, dass er nicht alle Medikamente losgeworden wäre.

Er hat ja andere Risikofaktoren. Er hat ein Diabetes noch mit dazu. Der Hypertones besteht schon relativ lange, was immer auch ein bisschen bedeutet, dass der sich festsetzt. Er ist in einem Alter, wo ja auch der... Die essentielle Hypertonie. Einfach häufig ist schon. Im Kommen, deutlich im Kommen ist. Also man muss ehrlicherweise sagen, dass er alle Medikamente losgeworden wäre durch eine Operation, das halte ich in seinem Fall für sehr unwahrscheinlich.

Und wahrscheinlich würde das ja auch die Entscheidung wählen, weil du hast eben erzählt, dass in der Uniklinik wäre das bestimmt gemacht worden. Aber selbst wenn das jetzt da rauskommen würde, also ich hätte für mich selber jetzt einfach, würde ich mich operieren lassen, wenn ich danach...

vielleicht dann ein Medikament weniger bräuchte als ohne die Operation, weil wahrscheinlich mit 62 und Typ 2 Diabetes haben bei mir 70 Prozent der Leute Bluthochdruck und sind dann halt mit zwei Medikamenten gut einstellbar, so in der Regel. Wir haben ja mal gemeinsam ein Buch darüber geschrieben. Ich meine, dass ich da gesagt habe, dass fast 100 Prozent der Typ-2-Diabetiker auch Hochdruck haben. Das hast du gesagt, ja.

Ich glaube, wenn ich da meine Patientenakten angucke, stimmt das auch zumindest in unserer spezialisierten Gruppe. Also von daher würde man ja wahrscheinlich für die Frage, die der Patient stellen würde, auch vielleicht im Rahmen von einem Beratungsgespräch, würde der ja sagen, Was hätte ich für einen Benefit, wenn das jetzt rauskommen würde? Also jetzt nicht ein großes Adenom, aber was würde passieren? Er bräuchte wahrscheinlich ja nur weniger Medikamente und nicht gar keine. Genau.

Das relativiert ist ein bisschen, ob man das für sich machen lassen würde. Ich würde mich dafür nicht operieren lassen. Ja, und realistisch ist, dass er bei mindestens zwei bis drei Medikamenten bleiben würde. Da müsste er natürlich dann die richtigen bekommen und er würde Spiro jetzt in einer höheren Dosis bekommen.

Moxonidin und der Beta-Blocker würden mit großer Sicherheit rausfliegen. Aber es wären eben immer noch drei. Und da ist halt die Frage, ist das so eine Verbesserung? Deswegen sage ich ja auch so ein bisschen eine Spitz. Wenn er in der Uniklinik gewesen wäre. Ich habe ihm das gar nicht angeboten. Nee, kann ich verstehen. Der Benefit wäre nicht so rasend. Klar, wenn er jetzt 35 gewesen wäre, wäre das eine völlig andere Situation. Aber guck mal, du hast den Fall spielend gelöst.

Über den Syndromweg. Ja, mir ist ehrlich gesagt auf dem Weg dahin jetzt und der Syndromweg ist mir sozusagen noch der Gedanke gekommen, ob nicht der Weg über das Syndrom, ich sag mal vor, die sieht, eine etwas komplexere Form von Mustererkennung ist. Also resistente Hypertonie mit niedrigem Kalium oder Neigung zu Hypokalämie ist ja auch eine andere Art von Muster, als wir sonst reden. Aber eigentlich ist es auch eine Art von Muster, oder?

Na klar, also eine hypokalämische Hypertonie ist natürlich auch ein Muster. Das Schöne ist halt eben, wenn man sich damit mehr beschäftigt, dass man plötzlich denkt, okay, ich habe eine Idee, wer da alles sitzt in der Schublade. Und dass ich mir um den Rest der Welt dann keine Gedanken mehr machen muss, sondern ich jongliere dann nur noch mit diesen fünf Bällen. Da sind ja dann auch Sachen drunter, die auch noch mal relativ rasch rausfallen. Er als 62-jähriger Mann...

ist kein Diuretika-Abuser. Dann fragst du einmal nach Lakritz. Okay, dann hast du schon zwei Bälle weniger, die du in der Luft halten musst. Ja, und mir fällt gerade ein, du hast am Anfang erklärt, warum die Folge Zebradämmerung hieß.

Auch in der Folge gab es ja eine starke Eingrenzung. Da ging es um die Frage, ich spoiler nicht zu doll, falls ihr die Folge noch nicht gehört habt. Aber da ging es um generalisierte oder lokalisierte Knochenschmerzen. Und die generalisierten Knochenschmerzen, die Liste der möglichen...

Gründe war klein, so klein, dass man viel schneller ist. Das kann einem sehr helfen, nicht die ganz lange Tante-Pia-Fliste machen zu müssen oder vielleicht noch ein komplizierteres Bäumchen zu bauen und ganz analytisch zu gucken. Das kürzt es ab. Aber was man wahrscheinlich sagen kann, es hat ja was mit Erfahrung zu tun. Es hat ja was, wenn du in einem Gebiet dich sehr sicher fühlst.

Ich glaube, was dich am Anfang abgeschreckt haben könnte, war ja, dass ich sage, das ist eine Schublade, die ich locker aufziehe. Das mache ich häufiger und ich weiß, da sitzen fünf Krankheiten drin. Dieses Zutrauen, dass man da nichts übersieht, das braucht ja ein bisschen, bis man sich das traut. Ja, und da sind ja Sachen drin, also die Diabetologie ist der Endokrinologie ja relativ nah, mit Cushing bin ich...

Das ist ein Krankheitsbild, das kenne ich leid. Da sage ich jetzt nicht zu viel zu, weil ich möglicherweise beim nächsten Mal einen Patienten für dich mitbringe, bei dem das eine Rolle spielen könnte. Aber auch Nierenarterienstenose, Atherosclerose ist was, das ist mir nah. Aber also Diuretika-Abusus, das kenne ich aus Fortbildung von dir. Und das mit den Lakritzen, das weiß ich nur, weil wir zufällig gemeinsam eine Patientin hatten. Das sind ja, also für mich ist das relativ...

unbekannter Grund. Auf dem stehe ich nicht sehr sicher. Deswegen macht das am Anfang so ein bisschen so huh, wenn du in der Konstellation bist. Ich habe noch was gemacht. Grüße gehen raus an Leon, der uns aus Zürich geschrieben hat.

Und gesagt hat, ob wir nicht auch mal Check-GPT benutzen wollten, um eine Differenzialdiagnostische Liste zu machen. Das habe ich hier mal gemacht aus Spaß. Und habe zuerst, sagen wir mal ganz allgemein, also schon die Patientengeschichte eingegeben. 62 Jahre Patienten mit Therapie, Faktor Adrieller Hypergenie und Hypokalämie. Und da kam eine... sehr, sehr lange Liste raus. Also es waren alleine fünf Übergruppen. Endokrin, Renal, Medikamenten induziert, paraneoplastisch-metabolische Ursachen.

Und die fand ich richtig schlecht. Da waren Sachen drin, da tauchte zum Beispiel Feochromozytom auf. Feochromozytom macht keine Hypokalämie. Und da tauchte zum Beispiel bei renalen Ursachen, da tauchte Bader- und Gittelmann-Syndrom auf. Die machen eine Hypokalämie. Das ist ja eine Tubulopathie. Die machen eine Hypokalämie, aber die machen keinen Hochdruck. Also die Liste war richtig schlecht. Da habe ich gedacht, boah...

Das kann man nicht machen. Und dann hat ChatGPT mich aber gefragt und hat gefragt, ob ich priorisieren möchte. Okay, also das System hat das selber sozusagen dir angeboten. Und dann habe ich gesagt, ja, eine Priorisierung finde ich gut. Und dann kamen wir der Sache schon deutlich näher. Dann waren nämlich die ersten drei... waren Primera Hyperaldo, Renovaskuläre Hypertonie und Diuretika oder Lakritzabusus. Die wurden mit höher, mit hoher.

Priorität eingestuft und die mittlere Priorität war dann Cushing. Es kam wieder das Feochromozytom. Man möchte sie hauen. Und ein ektopes ACTH-Syndrom beim kleinzelligen Bronchiarkatium, was ja wirklich auch eine Rarität ist. Und bei niedriger Priorität kam wieder Lidl. Das ist eine genetische, vererbte Hypertonie.

die halt schon im Kindesalter auftritt. Das weiß man eigentlich. Beim 62-Jährigen diagnostizierst du kein Lidl mehr. Und es kam auch wieder Barter und Gittelmann. Das macht einfach keine Hypertonie. Also nach hinten wurde es wieder richtig schlecht, aber die ersten drei, die waren richtig heiß. Das waren auch die, die wir beide jetzt jongliert haben. Sodass man sagen muss, also... Wenn man Chat-GPT-Hilfestellung gibt, dann kann es was. Aber alleine ist es auch hilflos.

Die erste Liste war, da hättest du, glaube ich, wochenlang dran abgearbeitet. Aber ich finde das mit dem Pfeuochromozytom, das finde ich amüsant, weil wenn ich Facharztprüfungen abnehme, innere Medizin, habe ich... Ein Patientenbeispiel, das ist ein Mann, der hat ein bisschen Diabetes und hat einen Bluthochdruck und hat aber deutlich eingeschränkte Nierenfunktion schon.

Und bei dem Bluthochdruck eine der ersten drei Diagnosen, die immer genannt werden, was das bestimmt sein könnte, kommt immer Pheochromozytom. Also das ist irgendwie so eine Diagnose, die finden wir halt sexy. Ein cooler Mechanismus, wir kennen den Namen, es klingt irgendwie gut. Aber dass JGPT das auch... auch macht, finde ich sehr, sehr interessant. Das reagiert doch sehr menschlich. Ich habe in meinem Leben zwei Feos.

glaube ich, diagnostiziert. Ja, genau. Es ist einfach total selten. Es ist einfach irre selten. Und die falsch positiven Teste sind viel, viel häufiger als die richtig positiven. Leider. Das heißt, selbst wenn man den Hormontest zurückkriegt... Und es sind Katechulamine und Methanephrine im Urin. Selbst dann muss man sich immer noch fragen, ist das die Wahrheit? Aber wir schweifen ab, Febukromozytum kommt sicher noch mal in einem der Podcasts dran.

Wunderbar. Also was ich vielleicht sozusagen die Botschaft, die ich für mich mitnehme, ist nochmal, du hast am Anfang vier verschiedene Wege im Prinzip zur Diagnosestellung genannt. Und ich finde sozusagen, nachdem wir das jetzt besprochen haben, ist sozusagen...

Mustererkennung und Syndrom ist sozusagen für mich nochmal näher zusammengerutscht und ist nochmal, finde ich, ein guter Hinweis darauf zu sagen, seinen Muster- oder Syndromspeicher gut zu füllen, vielleicht auch durch das Lesen von Kasuistiken.

Ich finde im New England Journal ein bisschen, also ich fand diese Kasuistik auch sensationell, aber insbesondere auch deswegen, weil dort eine Krankheit vorkam, die ich in meinem Leben schon mal gesehen habe. Also ich finde, manchmal sind die Kasuistiken...

intellektuell sehr herausfordernd, aber es kommen Krankheiten dabei raus, wo ich am Ende denke, das sehe ich nie im Leben. Deswegen fand ich das sehr interessant, aber sozusagen am Ende viel zu sehen, viele Kasuistiken auch zu lesen, um sozusagen solche Muster für sich... erkennbar zu machen. Das, glaube ich, ist eine, würde ich so für mich nochmal mitnehmen. Ich glaube, das ist ein geniales Schlusswort, Andreas. Okay.

Ich finde, du hast dich wackernd geschlagen. Ja, dankeschön. Wir hoffen, dass ihr da draußen Spaß habt mit diesem Fall und diesem etwas abgekürzten Weg zur Diagnose über das Syndrom. Gebt uns doch mal Rückmeldungen. Gerne. Und wir erwähnen noch mal kurz, die können wir leider noch nicht verlinken in den Shownotes, weil die da noch nicht erschienen ist. Wenn diese Folge erscheint, ist Ingos Folge bei Amboss mit der Hyperkalzämie. Aber die findet ihr bestimmt auch erstmal so.

Bis dann. Tschüss. Tschüss.