Folge 14: Murder your darling

Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, herzlich willkommen zu einer neuen Folge von Denkfabrik Medizin. Mein Name ist Andreas Klinge, ich bin Internist und Diabetologe und mir gegenüber sitzt. Ingo Krenz, ich bin Internist und Nephrologe, auch in Hamburg. Und gemeinsam sind wir die Denkfabrik Medizin. Genau. Wir sind jetzt wieder heute in einer Folge, bei der es um ein Patientenbeispiel geht, um einen Fall. Und heute ist es so, dass ich, Ingo, für dich ja einen Patienten mitgebracht habe.

Ja, der wird ein bisschen Verbindung haben zu Folgen, die wir schon hatten. Das wird sich im Verlauf zeigen. Eine Krankheit wird es sein, die kennst du sehr gut. Eine Krankheit, die kenne ich sehr gut. Und dann gucken wir mal, was dabei gemeinsam rauskommt. Und eine noch für den Dritten. Genau. Und wir hatten ja beim letzten Mal, bei der letzten Folge, ich weiß nicht, ob ihr die schon gehört habt, das war Best of Five. Da hatte Ingo ja sozusagen schon, haben wir versucht sozusagen...

die Geschwindigkeit bei der Differenzialdiagnose für bestimmte Situationen zu erhöhen. In dem Ingo, ein Syndrom, es gab ein Syndrom, ich erzähle nicht mehr davon, falls ihr die Folge noch nicht gehört habt. Und ich versuche heute ein bisschen was ähnliches. mit nicht so viel Zeit und vielleicht relativ klaren Verhältnissen, wie kann man sozusagen die Differentialdiagnosen rasch einschränken.

Ich mache mal eine kurze Ansage. Ich bin ein kleines bisschen erkältet. Das heißt also, wenn ihr da draußen zwischendurch irgendwelche komischen Töne von mir hört, wundert euch nicht. Das liegt an der Erkältung. Sehr gut.

Also ich habe einen Patienten kennengelernt, der ist 62 Jahre alt und den hat mir ein Nephrologe überwiesen. Das war es nicht du, Ingo. Den hat er mir geschickt, weil bei dem waren regelmäßig Blutentnahmen erfolgt. Und es war aufgefallen, dass der... Nicht nüchtern gemessene Blutzucker, aber der war erhöht. Und dann wurde so ein HbNc so um die 6,5, 6,6 gemessen. Und das war der Grund, warum er zum Diabetologen geschickt wurde.

Ich habe den Patienten dann kennengelernt und es ging eigentlich um die Frage, braucht er jetzt eine Behandlung? Und ich kann ja erst mal errichten, der ist 62 Jahre alt, hat ein Body Mass Index von so zwischen 28 und 29. Kommt zu mir ins Sprechzimmer, hat mit seinen 62 Jahren schon einen Bluthochdruck. Er hat eine Fettstoffwechselstörung. Er hat eine KHK, mit der er kürzlich noch mal im Krankenhaus war, mit einem neuen kleinen Infarktereignis.

Und er hat, und das ist der Grund, warum er beim Nephrologen ist, da ist vor einigen Monaten, ich glaube vor ungefähr acht Monaten, als ich ihn kennengelernt hatte, war eine IGA-Nephropathie diagnostiziert worden. Und dann haben die mit einer Therapie angefangen, die ich... schon mal gehört hatte im Entfernten, aber die in der konkreten Situation mir neu war, der hat ein Medikament bekommen, das heißt Kinpego.

Und die ist Enterale Bursinit. Genau, das habe ich dann auch gelernt. Das ist Budenosid. Budenosid kannte ich ganz überwiegend zur Behandlung von Inhalativ für Asthma und COPD. Und ansonsten kannte ich das für chronisch entzündliche Darmerkrankungen.

Und dann habe ich gelernt, dass es sozusagen ein Medikament ist, das ihr in bestimmten Situationen bei der IGA-Nephropathie oder IGA-Nephritis einsetzt. Davon bekam dieser Patient vier Tabletten, vier Milligramm pro Tag. Da habe ich gelernt, das ist die Standarddosis.

Dann erzähle ich ein bisschen, vielleicht hast du erst schon eine Frage zu dem Patienten. Ob ich schon eine Frage zu ihm habe? Also das Erste, was ich wissen würde, die IGA in der Fritsche ist bioptisch gesichert worden. Die ist bioptisch gesichert worden. Also das heißt sozusagen, wir stehen auf festem Boden. Es ist nicht nur eine Mikrohämatorie und eine schlechte Nierenfunktion festgestellt worden, sondern der hat wirklich nachgewiesen eine IEA-Nephritis.

Die ist biooptisch gesichert worden, glaube ich, deswegen, weil er eine relativ rasche Verschlechterung der Nierenfunktion hatte. Und dann war sozusagen die Frage, dass man, glaube ich, in der Situation wirklich wissen wollte, was man vor sich hat. Auch nur das wäre eine Indikation für dieses unfassbar teure Medikament, dass man versucht, diese schnelle Progression etwas abzumildern.

Es gibt große Studien zur IgE Arnophritis, wo die eine orale immunsuppressive Therapie, also auch mit Cortison sowieso, aber auch sowas wie... MMF, also Zellsept heißt das, Mycophenolat ist das, das ist ein Immunsuppressivum. Die haben eigentlich alle nicht so richtig einen Durchbruch gebracht. Und jetzt ist halt die Vorstellung, Das ist ja ganz modern. Die Vorstellung ist, dass die IGA-Bildung im Darm, also IGA wird auf allen Schleimhautoberflächen gebildet, also nicht nur im Respirationstrakt.

sondern eben auch im Darm. Und jetzt ist man der Meinung, wenn man diese lokale IGA-Produktion, wenn man die reduziert durch dieses kortisonartige Medikament, dass man dann die Krankheitsaktivitäten modulieren kann. Das jetzt nur so nebenbei, was den Nephologen daran interessiert. Zudem passt ja sehr gut, also aus mehreren Gründen muss man sagen, passt sehr gut ein Bluthochdruck. Also eine chronische Nierenerkrankung gehen eigentlich ja fast immer. Glomionephritiden sowieso.

mit erhöhten Blutdruckwerten einher. Aber du sagtest auch, er hat auch so ein bisschen Diabetes. Er ist ohnehin kardiovaskulär krank, also Bluthochdruck steht ihm ja extrem gut zu Gesicht. Ja, das passt. Ich glaube auch, wenn ich das richtig erinnere, ist der Blutdruck auch schon, besteht länger als jetzt die Diagnose der IgA-Nefropathie.

Also die 62, der hat wahrscheinlich irgendwann in seinen 50ern einen normalen, also einen Hypertonus entwickelt. Sodass wir erstmal davon ausgehen können, dass es sich um eine primäre, essentielle Hypertonie handelt. Und nicht so sehr um eine sekundäre Renoparenchyme, Chymatöse, Hypertonie, würde ich jetzt mal denken. Das denke ich auch. Das war auch so offen. So habe ich das aus den Informationen vom Nephrologen auch rausgelesen.

Jetzt kommt ein Patient ins Sprechzimmer, das ist ein gar nicht so großer Mann, ich würde mal sagen, der ist so knappe 1,70. Ja, der kommt in mein Sprechzimmer und ich hatte schon erzählt, der ist ein bisschen adipös, der Body-Weiß-Index ist vielleicht knapp unter 30.

Mir fällt aber auf, dass der sehr stammbetont adipös ist und dass die Extremitäten eher schlanker sind. Und er erzählt, dass er, also als ich ihn frage, warum kommen sie zu mir, das frage ich immer, auch wenn auf dem Überweisungsschein ein klarer Auftrag steht. Sagt er mir, ihn würde stören, dass er, also er hat unter der, er berichtet, dass er dieses Bodelosid nimmt und berichtet, dass er drei bis vier Kilo zugenommen hat.

Wenn Patienten in mein Sprechzimmer kommen im Erstkontakt und mir berichten, sie hätten zugenommen, bedeutet das normalerweise, dass in der zweiten Runde ein Medikament ins Spiel kommt, das sie gerne verordnet bekommen möchten. Und dann dreht es sich relativ schnell um. Von einer dänischen Pharmafirma? Möglicherweise von einer dänischen oder auch alternativ einer amerikanischen Pharmafirma gibt es was im Portfolio. Das war aber gar nicht der Fall. Das war sozusagen wieder meine...

Meine Vorstellung, weil das so häufig passiert bei mir.

Aber er erzählt noch, ich habe ihn gefragt, ob er noch andere Symptome hat, also außer wie es ihm denn sonst so geht und was er mir berichtet ist, dass er sich in der letzten Zeit, er fühlt sich schlapp, nicht im Sinne von müde und schläfrig, sondern von... körperlich nicht richtig leistungsfähig, er findet sich muskulär nicht richtig belastbar, also er geht jetzt mittlerweile ungern die Treppen, weil er sozusagen muskulär das nicht mehr so gut hinkriegt und hat insgesamt das Gefühl,

Ich glaube, er sagt vielleicht sogar so etwas, ihm fehlt die Power, also sozusagen die muskuläre Kraft ist weniger. Sag nochmal, die Gewichtszunahme war vier Kilo? Vier Kilo sagt er, seit er das Kind Pegu nimmt. Das waren jetzt zu dem Zeitpunkt, als ich ihn kennengelernt habe, ich glaube so sieben Monate. Also eigentlich muss man sagen, das Bude Sunit wird ja nicht enteral aufgenommen. Also das sollte eigentlich systemisch nicht wirken. Das heißt, man kann nicht so zwanglos sagen,

Ja, ja, die Gewichtszunahme, das kommt durch dieses neue Medikament. Genau, das war auch eine Frage, die ich mir gestellt habe. Das war gar nicht leicht, diese Frage aufzulösen. Erzähle ich dir nachher davon.

Aber ja, wenn man jetzt mal das abziehen würde, wenn der jetzt nicht Budesonid bekommen hätte, sondern wenn der jetzt einen Prednisolon gehabt hätte wegen einer anderen Erkrankung, würde man ja sagen, das könnte sich erklären über die Koltikosteroidwirkung. Auch, also du bist ja ein bisschen, sag mal, suggestiv.

Du beschreibst ja jemanden, der Cushing-Elemente hat, also stammbetonte Gewichtszunahme, Ärmchen und Beinchen sind eher dünn und diese Kortison-Myopathie, dass er dann nicht mehr so richtig die Treppen hochkommen kann. Auch das würde ja sehr gut zu einem Cushing passen. Ich erzähle das deswegen so suggestiv, weil es mir ganz genau so ging. Ich saß da und konnte mich von dieser Idee, dass dieser Patient jetzt einen Cushing hat. konnte ich mich schwer lösen. Die Diagnose stand sehr im Raum.

Ich kann es so berichten, zu dem Zeitpunkt, also die Kretinie-Clearance war jetzt so um 50, die war ein bisschen besser geworden jetzt in den Monaten, aber so einen ganz, ganz riesengroßen Erfolg hatte die Therapie mit dem Buddhismit jetzt auch nicht gehabt.

Dann habe ich in der Situation gesagt, ich brauche einmal ein aktuelles Labor. Er hatte Labor vom Nephrologen dabei, das war aber ein bisschen her. Und ich wollte einmal auch gucken, wie ist die Zuckersituation. Und er hatte dann bei uns ein HBNC von 6,7. Er hatte nicht nüchternen Blutzucker von 109. Also das ist so, ich sage mal, es ist wirklich sehr, sehr an der Grenze. Der HBC 6,7 würde formal ...

die Diagnose Diabetes erlauben, aber nur, wenn ein zweiter Wert auch noch positiv wäre, zum Beispiel die Glucose. Die war jetzt aber nicht erhöht. Und dann fiel neben der eingeschränkten Nierenfunktion viel, Kalium war so 3,8, 3,9 und das Natrium war 150. Aha. Niedriges Kalium, also was machst du mit mir hier? Ja, ich weiß. Du musst dann mit mir durch, weil ich musste da auch durch. Cortison hat eine mineralocorticoide Restwirkung und scheidet Kalium aus.

Und führt zu einer Hypokalämie und zu einer Hypernaträmie. Also auch das ist ein Element, was man beim Cushing unterbringen könnte. Du treibst mich da so in so eine Richtung. In die hat es mich auch total getrieben. und wir versuchen, aber wir sind ja hier immer sozusagen am Start, dass wir versuchen wollen, uns davon zu lösen, von dem, was uns jetzt sehr treibt.

Also was würde jetzt sozusagen, wenn wir nur über Diabetes reden würden, wir sind noch nicht so ganz suggestiv in der Achse, könnte der noch seltene Hormonstörungen haben. Was wäre denn eine wichtige Frage noch, was käme denn noch in Frage?

Also wir haben das vorhin beim Blutdruck, haben wir schon gemacht, sozusagen essentiell und möglicherweise ein bisschen unterstützt jetzt auch durch die Igianefritis, könnte das irgendwie verstärkt sein, aber wahrscheinlich hat er eine essentielle Hypertonie. Wie ist es denn bei erhöhten Blutzuckerwerten? Was gäbe es denn noch außer Kortisonwirkung?

Du meinst, was noch Blutzuckerwerte erhöht? Ja, was könnte der noch für eine Genese haben? Wir haben ja schon mal eine Folge gemacht, wo wir wirklich alle angeguckt haben. Also es ist ja nicht nur, also wenn wir bei den Hormonen bleiben, dann ist es ja nicht nur Kortison, sondern zum Beispiel auch Wachstumshormon wäre ja.

eine Möglichkeit, was erhöhte Zuckerwerte machen könnte. Ich dachte noch an was noch viel einfacher. Also wenn du sozusagen normalerweise ein 62-jähriger Mann mit Bluthochdruck, Übergewicht und leicht erhöhten Blutzuckerwerten, was ist denn das? Jetzt stehe ich auf dem Schlauch, ein 62-jähriger Mann mit Bluthochdruck. Übergewicht und jetzt entwickelt der leicht erhöhte Blutzuckerwerte, so Stück für Stück. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? Du weißt das ganz sicher.

Wenn ich dir jetzt noch erzähle, dass seine Eltern auch einen Typ-2-Diabetes haben. Ja, also der hat doch Typ-2-Diabetes. Und hat ein metabolisches Syndrom. Genau. wollte sozusagen auf eine relativ kleine, jetzt eingeschränkte Liste von Differenzialdiagnosen raus. Ich finde der Typ 2 Diabetes, er erzählt das, er ist übergewichtig, er hat einen Bluthochdruck, der hat eine extrem hohe Wahrscheinlichkeit, Typ 2 Diabetes zu haben. Die Eltern hatten ihn auch, sagst du.

Die Eltern hatten ihn auch. Okay, weil dann hat er ja schon ein hohes genetisches Risiko, von dem er startet. Ja, genau.

So, und dann habe ich mich, also wir haben jetzt sozusagen Typ-2-Diabetes haben wir am Start. Wir haben möglicherweise ein Cushing, was im Moment sehr suggestiv ist. Und ich war mir nicht ganz so sicher. Also ich habe auch gehört, das Budenosid wird nicht resorbiert. Für mich stellte sich die Frage, deswegen stimmt das wirklich und in welchem Ausmaß wird das resorbiert, weil ich mir gefragt habe, also wenn der jetzt...

Also kann der einen primären Cushing haben oder ist das eine Cortisonwirkung? Wenn das Prednisolon wäre, würden wir ja nicht an Cushing denken. Genau. Deswegen habe ich versucht herauszufinden, wie viel von dem Bodisonit... resorbiert wird. Und vor allen Dingen habe ich versucht herauszufinden, was hat das denn für eine Äquivalenzdosis sozusagen, also wie ist das Äquipotent zu anderen Steroiden. Und ich habe das mit meinen Möglichkeiten nicht herausgefunden.

Nein, ich habe dazu weder vernünftige Daten in Up-to-Date gefunden, noch ich habe versucht, das zu googeln. Ich habe ChatGPT mit dieser Aufgabe betraut, mit unterschiedlichsten Ansätzen. Und nichts davon war so richtig toll. Und dann habe ich gedacht so... Wer muss das denn unbedingt wissen? Und da habe ich gedacht, das müssen Pharmakologen wissen.

Und dann habe ich meinen Freund und Kollegen bei der AKDE, Bernd Mühlbauer, der ist Professor für Pharmakologie in Bremen, angeschrieben und habe gesagt, Bernd, ich habe hier eine Frage, die musst du als Pharmakologe mir beantworten.

Und der hat das auch nicht aus der Tasche gezogen und hat wirklich relativ viel recherchieren müssen und hat mir dann aber eine E-Mail geschrieben und gesagt, es kommt raus, dass bei Menschen ohne Kronen Also ohne eine Terminalinitis, wird ungefähr 10% werden resorbiert.

Bei Patienten mit einem Crohn oder einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung werden ungefähr 20% resorbiert. Also offensichtlich, die entzündliche Oberfläche verstärkt die Resorption. Kann man sich ja auch vorstellen. Genau. Er hat keinen Crohn. Das heißt, wir sind bei 10%. Er nimmt ... 4 Milligramm? 4 Tabletten am Tag. Das heißt, er hätte eine Äquivalenzdosis von 1,6 Milligramm Prednisolon, wenn man das vergleichen würde.

Und das ist ja wenig. Das ist deutlich unterhalb der Cushing-Schwelle. Die Äquivalenzdosis hast du rausgekriegt? Nee, die hat auch R rausgekriegt. Ich habe die auch nicht rausgekriegt. Weißt du, wie die ist? Die ist identisch zum Prednisolon. Ach so, also 5. Also in meiner Vorstellung mit Prednisolon bin ich am erfahrensten. Das heißt sozusagen, wir könnten sagen, ungefähr 1,6 Milligramm Prednisolon-Wirkung hat der Patient durch die... Oh, das ist eine Winzdosis. Das ist eine Winzdosis, genau.

Gut, das heißt also, dass Budosonit als Verursacher von seinen Cushingoiden-Symptomen... könnten wir eigentlich rausnehmen. Eigentlich können wir das rausnehmen. Von den drei, die wir hatten, Typ-2-Diabetes, Primera-Cushing oder Budenosid-Wirkung, ist Budenosid raus. Ich auch.

So, nun ging es mir natürlich genauso wie dir. Ich fand den Cushing unglaublich suggestiv. Und hast du einen Dexamethason-Hemmtest gemacht? Ich habe einen Dexamethason-Hemmtest gemacht. Nein. Doch, doch. Ich habe gedacht, das muss jetzt sein. Und was kommt dabei raus? Beim Dexamethason-Hemmtest kommt das Cortisol. Am nächsten Morgen ist 1,5. Also niedrig. Das ist niedrig, das ist supprimiert. Das heißt aber, er hat keinen Cushing. Er hat keinen Cushing.

Und dann war ich in der Situation, die wir beide schon häufig besprochen haben, die aber total schwerfällt dann im wirklichen Leben. Du nennst es immer murder your darling. Ja, genau. Seine Lieblingsdiagnose muss man einfach... Man muss einen harten Strich...

durch seine Lieblingsdiagnose machen. Das war hart. Ich hatte schon, bevor ich den Test gemacht habe, ich hatte den Zeit lang nicht mehr gemacht und war mir nicht mehr ganz sicher und habe sozusagen noch einen befreundeten Endokrinologen angerufen und gesagt, was ich da machen soll und so. Boah, ich war elektrisiert. Du wolltest eine seltene Diagnose stellen. Ich wollte eine seltene Diagnose stellen. Und war dann, ehrlich gesagt,

Ziemlich enttäuscht. Ich musste mit meiner Enttäuschung umgehen, dass die Diagnose nicht gestimmt hat. Wobei es für den Patienten ja vielleicht die bessere Wahl ist, als wenn er jetzt eine seltene Hormonstörung hätte. Wir sagen ja aber auch immer, Andreas, man soll nicht nur mit einer Diagnose in die Differenzialdiagnose gehen. Wir brauchen ja eine Rückfalloption. Genau, deswegen hatte ich ja, du hast ja gemerkt, ich habe mich an dieser Stelle und deswegen, da ging es jetzt um die Begrenzung.

An der Stelle kann ich sagen, mein Stichwort für Ingo vor zwei Tagen war Best of Three, ein bisschen in Anlehnung an die Folge Best of Five. Also ich habe mich getraut, mich auf drei Differenzialdiagnosen zu beschränken. Auf meiner Liste stand ziemlich oben Cushing. Dann stand da Typ-2-Diabetes und dann stand noch die Nebenwirkung vom Bodenosid. Und jetzt muss man sagen, zwei von dreien sind raus.

Cushing ist raus und Bodysynid-Nebenwirkung ist raus. Das heißt, du bleibst mit deinem Typ-2-Diabetes. Genau. Häufiger ist es häufig, mein Lieber. Genau. Ich bleibe mit einer ganz banalen Diagnose.

sozusagen jetzt an der Stelle hängen. Was ich sehr spannend finde, und das würde ich gerne sozusagen im zweiten Teil nochmal mit dir besprechen, ist ... Also dass wir zum Beispiel, dass ich nicht rausfinden konnte, dass das Budenusid, also mir ist dieser Wirkmechanismus von diesem Medikament bei IgA-Nephritis, ich habe immer so eine Idee gehabt, also beim Kron, das wirkt an der Oberfläche da, wo es entzündet ist und da wirkt das lokal und wir haben den großen

ein Vorteil, es wird nicht resorbiert. Und war mit diesem Konzept, Willi, kannst du das nochmal ein bisschen näher erklären, wie das gehen soll? Das wirkt ja nicht an der Niere. Nein, nein, das wirkt nicht an der Niere. Die Igianephritis ist ja eine sogenannte Immunkomplexerkrankung. Das heißt, es werden... Durch zum Beispiel, also wir denken ja, dass es an den oberen Luftwegen, dass es irgendwelche Infekte sind, die dazu führen, dass die IGA-Bildung an den Schleimhautoberflächen aktiviert wird.

Und dieses IGA-Molekül hat dann eine Besonderheit. Das würde in dieser Stelle an der Hintree, egal, gleich wieder vergessen. Es hat eine Besonderheit. sodass es während der Zirkulation im Blutkreislauf in der Niere abgelagert wird. Es wird im Mesangium... der Glomeruli abgelagert. Dort kannst du es dann später auch, der Pathologe färbt es dort auch an. Also man sieht dann so eine rote...

rote Haufen, könnte man sagen. Sieht man im Mesangrium und sieht dann, okay, das ist das IGA, was dort abgelagert wird. Das Neue ist jetzt, das ist eben, früher haben wir gedacht, es sei überwiegend der Respirationstrakt. Diese IgA-Andefritus zum Beispiel geht auch mit Episoden von Makrohämaturie einher. Das heißt, das waren Leute, die sind gekommen und haben gesagt, ich hatte eine Erkältung und ein paar Tage später hatte ich dann plötzlich blutroten Urin.

Das hält dann irgendwie so vier, fünf Tage an und geht dann wieder weg. Und das Neue ist jetzt, dass jetzt eben der Darm auch ein Ort ist, das wird ja sozusagen als ein riesen immunologisches Organ mittlerweile verstanden. dass der Darm mittlerweile eben auch in der Lage ist, diese IGA-Produktion zu aktivieren. Und wenn du in der Lage bist, diese lokale IGA-Produktion im Darm mit dem Budosunit

zu unterdrücken, dann verhinderst du auch, dass diese Immunkomplexe, die sich da bilden, in der Niere abgelagert werden. Okay. Es ist nicht so... Man hätte sich natürlich gewünscht, dass du gibst dieses... Und die IGA-Ablagerungen in der Niere verschwinden oder so. Es wird nichts mehr nachgebildet und der Körper im Laufe der Zeit räumt das dann da ab.

So ist es leider nicht. Es hat eine relativ begrenzte Wirksamkeit. Aber so ist das Konzept. Okay, mir sind ein bisschen die Augen aus dem Kopf gefallen, als ich die Preise mir angeschaut habe. Also ich habe rausgefunden, dass, also das Vergleich wäre das ja Entocort, das ist das einzige, es gibt kein generisches Budenosid, habe ich rausgefunden. Entocort, da kosten 100 Stück mit 3 Milligramm, kosten 195 Euro. Beim Kinpego kosten 4 mg Tabletten 120 Stück 10.328 Euro.

Und wenn du das auf den Preis fürs Milligramm mal runterrechnest, kostet ein Milligramm Budenosid im Entocord 65 Cent und im Kinpego 21,52 Euro. Das ist irgendwie zugelassen, habe ich gelesen, also so war das bei den Patienten auch, man gibt das für eine Dauer von neun Monaten, glaube ich. Und dann hört man mit der Therapie wieder auf. Und ich habe ausgerechnet, dass diese Therapie knapp 95.000 Euro kostet in den neun Monaten.

Jetzt ist ja das, was du in Daten erzählt hast. Läuft es? Ich bin gar nicht ganz sicher. Es könnte sein, dass es noch unter einer frühen Nutzenbewertung läuft. Und noch nicht durch den GBA durch ist? Das ist es, glaube ich, noch nicht. Die Frage ist, ob es, also gibt es ja bestimmte Regulagen, die Krankheit muss eine bestimmte Häufigkeit haben. Ich weiß nicht, ob es möglicherweise unter sieben, es gibt so einen Term von Orphan Drugs.

Also Medikamente zur Behandlung von seltenen Erkrankungen. Aber dennoch, der Preis ist ja, selbst wenn die jetzt 20% Rabatt geben würden oder 50%, Die Frage, die ich mir gestellt habe, ist, kann man das nicht einfach mit einem anderen Budenosid machen? Also wahrscheinlich dürfen wir das jetzt hier gar nicht so laut besprechen, aber machen wir uns strafbar. Aber ich habe überlegt, ist das ein besonderes Budenosid? Ist das irgendwie bearbeitet? Nein.

Okay. Also soweit ich weiß, nein. Man könnte wahrscheinlich das mit den Endocor-Tabletten machen und halt irgendwie ein bisschen die Dosis anpassen. Es gab halt eine Studie, in der dieses spezielle... wo das mit 4 Milligramm benutzt worden ist. Und darauf basiert ja die Therapie im Moment. Klar, und das Intokort ist dafür nicht zugelassen. Deswegen darf man das nicht tun, dass wir ein Off-Label-Use. Aber ich fand das sehr ... fand das sehr beeindruckend.

Mir ist im Verlauf der Vorbereitung für diesen Patienten noch was aufgefallen, was einen Zusammenhang hat mit unserer letzten Zwischenfolge, in der haben wir uns über Leitlinien unterhalten. Der Patient, ich hatte erzählt, dass der auch eine... KHK hat und er brachte einen Brief mit aus dem Krankenhaus. Da war er gewesen, weil er mit Stenokardien ist dann aufgenommen worden und hatte dann ein STEMI der Vorderwand.

Und hat einen Kathetereingriff bekommen und das Gefäß ist wieder eröffnet worden. Und er hatte bei Aufnahme ein LDL-Cholesterin von 66. Was stand in der Zusammenfassung, im Brief hinten in der Zusammenfassung? Da stand folgender Satz drin. Nach der ESC-Guideline von Schieß mich tot, ich weiß nicht, wann die zuletzt, würden wir dringend empfehlen, dass das LDL-Cholesterin auf unter 55 gesenkt wird. Du kannst hellsehen, Ningo. Ich lese solche Briefen. Ich weiß.

Und es stand noch was über den Druck. Wir empfehlen eine dringliche Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Das klingt ja so, als wenn alles völlig aus dem Lohn sei. Und habe festgestellt, es war gar nicht aus dem Lot. Also den Blutdruck stationär dazu beurteilen unter seinem Stemi ist, glaube ich, eh schwierig. Dann der Phobologe sagt, der ist gut eingestellt und das LDL ist 66. Ich fand das nochmal sozusagen diese...

Auch da haben wir gleich ein praktisches Beispiel, wo dieser Druck intensiv aufgebaut wird. Wir müssten das jetzt dringlich erreichen. Also es hat ja sowas von, der braucht heute Nachmittag noch einen Termin. Ja, weißt du, und es impliziert ja, dass die Senkung des LDL-Cholesterins von 66 auf unter 55 für diesen Mann noch irgendwas an Risikoreduktion bringen würde.

Wir sind uns doch beide ziemlich sicher, dass das... im 0,0%-Bereich, 0,01, 2, 3 oder so Prozentbereich liegen wird, was der noch durch diese geringe Senkung, er ist ohnehin schon in einem richtig guten Bereich.

Also der hat gar nichts davon, auch wenn ihm jetzt, weiß ich nicht, das Statin verdoppelt wird oder so. Genau, aber ich fand das nochmal, also ich hatte das eigentlich gar nicht vorbereitet dafür und guck mir heute den Brief nochmal an. Ach guck mal, da steht es genau in dieser Form drin.

Also für mich war ein wichtiger Punkt für heute, war ja für mich diese Situation mit dem Murder Your Darling. Ich glaube, wir haben ja mehrfach, wir beide kennen glaube ich, mehrfach Situationen, in denen wir das hatten. Fallen dir noch Situationen ein, wo du eine ähnliche Situation hattest, wo du sozusagen deine Lieblingsdiagnose... nur so umbringen musstest. Fällt mir so ad hoc jetzt nicht ein, aber das ist ja, finde ich, eine ganz häufige Situation, dass du bereit sein musst.

Wir haben noch nicht den Begriff des Disconfirming Evidence genannt. Wenn ein Detail in der Patientengeschichte transparent wird, ein Laborwert, eine anamnestische... eine amnestische Information, wenn plötzlich sozusagen klar wird, okay, das passt überhaupt gar nicht zu meiner Verdachtsdiagnose und ist sogar so, dass man sagen muss, da ist eine harte Grenze. Ich kann jetzt nicht versuchen, dieses Detail irgendwie noch passend zu machen, damit ich meine Lieblingsdiagnose behalten kann.

Da muss man eben bereit sein, die Verdachtsdiagnose. Unser Gehirn leigt leider dazu, dass wir in der Situation anfangen, dann Geschichten zu erfinden und versuchen dann doch noch dieses Detail passend zu machen. Als du mir vorhin diese Patientengeschichte erzählt hast und es kam ein Detail nach dem anderen, was zu einem Cushing passte.

Die stammenbetonte Adipositas, die dünnen Ärmchen und dann hat er auch noch eine Kortisonmyopathie und kommt die Treppe nicht rauf. Das waren alles confirming evidence und noch einer und noch einer. Und natürlich treibt uns das sozusagen immer weiter in diese Ecke dieser seltenen Diagnosen. Und ich habe die ganze Zeit gedacht, wann sagt er mir ein Detail, wo ich sagen kann, okay, passt nicht. Genau, jetzt muss ich mal mit dir und mit mir ganz ehrlich sein, weil ich mir...

Mir ist genau das passiert, dass es gab Disconfirming Evidence und die habe ich beiseite geräumt. Also ich habe ja nicht nur mein Labor, wo das Natrium-150 war, sondern ich habe so einen Krankenhausbericht, da ist mehrfach Blut abgenommen worden. Ich habe einen Verlauf von Laborwerten beim Nephrologen. Nirgendwo war ein relevant erhöhtes Natrium. Das Natrium war nur bei mir erhöht.

mit 150, also ich sehe ganz viel Hyponatremien, weil so viele Patienten Thiazide haben, aber ich sehe fast nie ein erhöhtes, deswegen ist das ein bisschen deutlich, aber wenn man fair ist, Wahrscheinlich gab es zehn weitere völlig normale, auch nicht hochnormale Natriumwerte, die ich bereit war, in den SCAR zu drücken, um meine Verdachtsdiagnose zu retten. Weil ich so gerne ein Cushing diagnostizieren wollte. Okay.

Da haben wir ja schon die Bedeutung von Disconfirming Evidencen. Und man muss ja sagen, Disconfirming Evidence ist dramatisch wertvoller als noch ein additiver Confirming Evidence. Wo du eben sagst, ja passt auch, passt auch. Und wir arbeiten ja eigentlich im täglichen Abend so, dass wir eigentlich eher, wir suchen nach noch einer Bestätigung, so nach dem Motto drittens und außerdem.

Alles passt zu meiner Verdachtsdiagnose, anstatt dass wir systematisch nach disconfirming evidence suchen, was viel wertvoller wäre. Ja, vielleicht wäre das auch sozusagen an der Stelle.

Wir sind ja auch immer an der Überlegung, wie schützt man sich vor diesen kognitiven Denkfehlern? Und ich glaube, das, was du eben gesagt hast, trifft es sehr, sehr genau. Wenn man so auf dem Pfad ist, so eine coole ...

vermeintlich coole Diagnose stellen zu wollen, einmal aktiv umzuschalten und zu sagen, wo sind denn die Beweise dagegen? Was spricht dagegen? Weil natürlich habe ich dir das völlig selektiv präsentiert. Ich wollte ja auch auf dem Pfad, weil ich ja auch auf dem Pfad selber drauf war.

fair ist, kann man die Sachen, muss man da auch einmal gucken, was widerspricht dem? Und das ist wie mit der Frage mit dem schwarzen Schwan. Ein einziger schwarzer Schwan widerlegt die Tatsache, dass alle Schwäne weiß sind. Ja, genau. Ich hätte noch eine Frage, wie hat sich nachher die Myopathie aufgelöst? War das einfach mangelnder Trainingszustand oder wie hast du das eingeordnet? Ja, das ist eine gute Frage. Ich kann es nicht genau erklären, was ich...

Was ich weiß, ist, dass relativ kürzlich das Statin von 20 Milligramm auf 40 Milligramm nochmal gesteigert war. Ich weiß nicht, ob das vielleicht ein bisschen auch Ausdruck sei, ob das ein bisschen Myopathie sein kann oder Muskelschmerz sein kann von einer höheren Statin. Dosis. Wir wissen ja, dass bei einer höheren Dosis die Wahrscheinlichkeit ein bisschen steigt. Für Nebenwirkungen. Genau, für Nebenwirkungen. Während die Cholesterinsenkung nicht linear fällt.

Aber die Nebenwirkungen steigen relativ deutlich an. Und ich bin mir im Nachhinein auch nicht so ganz so sicher, wie sehr habe ich das in den Reihen gefragt. Ja, also das ist ja eine extrem subjektive Frage und ich glaube, der Hauptpunkt ist gekommen, als ich den aus dem Wartezimmer abgeholt habe und sozusagen sein Habitus so war.

Auch noch Attribution-Bias, Andreas. Auch noch Attribution-Bias. Beim Vorbereiten und auch jetzt beim Gespräch muss ich sehr denken an unseren geschätzten Kollegen Matthias Janik, der hat immer von Barbara Schöneberger erzählt. Die hat ja sehr eindrucksvolle Augen, mit denen sie einen anguckt. Und wenn man gucken würde, würde man denken, oh, die hat einen Ex-Ophthalmus.

Den hat sie, glaube ich, auch auf den Fotos, aber die hat kein Basedo. Und er hat sich immer überlegt, wie häufig wohl Frau Schöneberger schon beim Arzt abgeklärt worden ist und Antikörperbestimmungen bekommen hat für ein Basedo. Weil das so sehr stark ist. Aber wahrscheinlich von den Menschen, die so, ich sag es jetzt mal etwas platt, Glubsch-Augen haben, der geringste Teil von denen hat ein Basel-Duo.

Und deswegen, also ich habe den mitgenommen und natürlich der Patient hatte dadurch eine ganz besondere Aufmerksamkeit bei mir, weil der Nephrologe hatte mich angemorst, hat gesagt, kannst du den kurzfristig angucken, hier ist möglicherweise ein Diabetes unter der Therapie entstanden, das führt natürlich auch so. Der hat schon eine seltene Diagnose. Iguanephritis ist ja jetzt auch nicht sozusagen, da kommt nicht jeder Zweite des Weges lang hier bei mir. Also da war so ein...

Wenn man in so einem seltenen Bereich ist, ist, glaube ich, das Risiko, dass man versucht, auch nochmal eine seltene Diagnose zu stellen, ist, glaube ich, groß. Und wir stellen einfach gerne seltene Diagnosen. Das ist wahr. Also nicht Feochromozytom oder Goodpasture-Syndrom. Ich meine, jeder weiß, was das ist, obwohl das Erkrankungen sind, die man wahrscheinlich in seinem Leben nicht sehen wird. Außer wenn man in ganz speziellen Umfeldern arbeitet.

Und deswegen habe ich ganz absichtlich gedacht, ich bringe diesen Patienten mal einmal mit hierher, weil wir haben letztens einen Fall gehabt mit zwei extrem seltenen Hormonstörungen nebeneinander. Wir sagen ja immer, häufig ist es häufig und selten, es bleibt selten. Häufiger ist es so, wie in dieser Situation, dass eben am Ende doch nur ein Typ 2 Diabetes dabei rauskommt. Und das heißt, ein Availability Bias hattest du auch noch.

Sag mal, was ist denn das hier für eine Folge? Da werden ja irgendwie alle Denkfehler abgearbeitet. Availability Biles für die Gemeinde noch mal kurz erklärt ist. Das heißt, wenn man eine seltene Diagnose gestellt hat, kürzlich. dann ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein nächster Patient, der mit einer ähnlichen Konstellation kommt, dass man da auch an diese seltene Diagnose denkt. Also in der Corona-Krise jemand...

der mit Erkältungssymptomen und vielleicht ein bisschen Kopfschmerzen gekommen ist. Das waren alles Corona-Kranke. Und derjenige, der die Meningitis hatte, unter denen mit einer ähnlichen Symptomatik, der ist dabei durchgegangen. ihre Availability-Biasen. Vorhin haben wir Attribution-Bias noch genannt.

Heute ist ja die Folge der Denkfehler, merke ich gerade. Attribution, also als Andreas den Patienten aus dem Wartezimmer geholt hat, hat er ihm sofort bestimmte Eigenschaften zugeschrieben. Das passiert intuitiv. ohne dass wir groß nachdenken. dass wir bestimmten Leuten, und das liegt an der Physiognomie oder an der Hautfarbe oder wie er sich bewegt, dass man sofort bestimmte, das kann sowohl positiv,

wie auch negativ sein. Es gibt auch negative Zuschreibungen für diese Patienten. Um nochmal Matthias Janek zu zitieren, im Studentenkurs hatte er mal ein Bild von Paris Hilton. Und Homer Simpson saß mit einer Flasche Bier in der Hand vorm Fernseher. Und Paris Hilton hatte ein Glas Sekt in der Hand und prostete irgendeinem Promi zu. Und Matthias hat die Frage gestellt,

Bei wem halten sie die alkoholtoxische Leberzirrhose für wahrscheinlicher? Und natürlich war die Versuchung, die Homer Simpson zuzuschreiben, viel größer als Paris Hilton. Auch das ist natürlich Attribution. Wir schreiben den Leuten bestimmte Eigenschaften zu, die man dann auch mit Krankheiten verbindet.

Ja, und ich glaube, dazu kam auch noch, der hat dann noch die Wahrscheinlichkeiten geguckt. Also Paris Hilton wäre als Frau und relativ zarte Person viel höher im Risiko, eine alkoholische Leberzirrhose zu entwickeln. Ja, ich glaube, was ganz klar ist, wir müssen mal bei Gelegenheit Matthias einladen und mit ihm hier nochmal, ihr seid ja die beiden Denkfehler-Experten, hätte ich fast gesagt, und müssen vielleicht nochmal systematisch über Denkfehler plaudern.

Deshalb finde ich eine tolle Idee, weil das ist wirklich was, was in der täglichen Praxis, das passiert uns jeden Tag, nicht ohne, dass wir es merken. Aber heute muss man doch sagen... Murder Your Darling könnte ja fast schon der Titel für die Folge sein. Das stimmt. Dass das eben auch extrem wichtig ist, dass man bereit ist,

seine Differenzialdiagnose zu streichen, wenn es harten Disconfirming Evidence gibt. Ja, und ich stelle fest, das ist übrigens ein Nebenpunkt. Also wir machen beide diesen Podcast ja total gerne und haben Riesenspaß dabei. Das hier ist bei mir eine Nebenwirkung, weil die Nebenwirkung ist, ich möchte total gerne eine seltene Diagnose finden, weil dann habe ich ja ein spannendes Patientenbeispiel für die nächste Runde.

Und auch da muss ich jetzt für mich sehr aufpassen, dass man sozusagen da nicht abgleitet. Also ja, es kann nicht immer nur spannende Fälle geben. Häufiges ist häufiger, Andreas. Genau. Und auch da müssen wir eine saubere Arbeit leisten. Genau. Deswegen habe ich ja auch diesen Patienten heute absichtlich mitgebracht für dieses Beispiel. Ja. Ich denke, wir sind durch für heute. Das glaube ich auch.

Und haben was ganz Wichtiges rausgearbeitet, finde ich. Murder your darling. Genau, und Häufiges bleibt häufig. Vielen Dank fürs Zuhören. Wir hoffen, dass ihr wieder enorm Spaß habt mit dieser Folge und wir freuen uns auch schon aufs nächste Mal. Genau. Bis dann. Bis dann. Tschüss. Bis zum nächsten Mal.