Folge 23: Typ 1,5-Diabetes?

Ja, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, herzlich willkommen zu einer neuen Folge von Denkfabrik Medizin. Mein Name ist Andreas Klinge, ich bin Internist und Diabetologe und mir gegenüber sitzt Ingo Krenz, Internist und Nephrologe. Beide sind wir in Hamburg ansässig und praktizieren in Hamburg und zusammen sind wir die Denkfabrik Medizin.

Genau. Ingo, erzähl doch mal, wo wir jetzt gerade sind. Ja, wir machen wieder unsere Boys Week, würden meine Kinder sagen und sind zusammen in Ruhpolding im Chiemgau. Eigentlich um primär Fahrrad zu fahren. Wir lieben beide das Mountainbiken und längere Touren fahren. Aber wir haben unsere Ausrüstung dabei und da auch mal gelegentlich Tage mit schlechtem Wetter vorkommen.

haben wir uns vorgenommen, ein paar Folgen aufzunehmen. Das ist ja fast schon eine Tradition. Wir haben das letztes Jahr genauso gemacht. Ja, und das war sehr erfolgreich. Wir haben fleißig vorgearbeitet und hatten dafür dann viele Folgen auf Lager sozusagen. Ja, Andreas, bevor wir anfangen mit der Folge und du mir einen neuen spannenden Fall vorstellst, haben wir noch einen kleinen Werbeblock einzufügen. Genau. Wir waren beide ja wieder bei Amboss tätig.

Und haben neue Podcasts mit Herrn Philipp Winghardt von Ambus aufgenommen. Erzähl doch mal, was du gemacht hast. Ja, wir haben jetzt eine Folge aufgenommen zum Thema Schwangerschaftsdiabetes. So die ganz praktischen Aspekte, wie screent man, wie...

Geht das technisch richtig? All diese Fragen und wie sieht nachher eine Behandlung aus? Und das haben wir interessanterweise gemacht in einer Kombination aus einer Gynäkologin und Geburtshelferin, Frau Prof. Schäfer-Graf aus Berlin und mir als Diabetologen. Ah, okay. Das klingt ja sehr interessant. Ja, das hat auch viel Spaß gebracht. Und ich hoffe, da ist mehr Wert rausgekommen für die Zuhörenden.

Und ich habe mit Herrn Wingert eine Folge über die internistische Behandlung von Nierensteinen aufgenommen. Das ist in meinen Augen ein bisher unterbewertetes Volksleiden. So zehn Prozent der Bevölkerung bekommt im Laufe ihres Lebens. Lebens einen Nierenstein. Und es gibt nur wenig Leute, die sich in der Behandlung von Nierensteinen auskennen. Ich glaube, auch da ist sehr, sehr viel Mehrwert drin, wie man seinen Patienten so im täglichen Alltag begegnen kann und denen auch helfen kann.

Ja, wunderbar. Und wir sagen ja immer sozusagen, der Amboss-Podcast ist ja sozusagen ein befreundeter Podcast. Und deswegen haben wir auch wieder an dieser Stelle gehen erstmal herzliche Grüße an Herrn Winghardt raus. Und wir haben unsere beiden Folgen jetzt über Nierensteine und über Schwangerschaftsdiabetes.

auch in den Shownotes verlinkt. Sehr schön, dann lass uns doch mal beginnen. Genau. Wir starten damit, dass ich ein Patientenbeispiel mitgebracht habe, eine Fallpräsentation. Die hat sich ganz kurzfristig in der vergangenen Woche bei uns in der Praxis zugetragen. Bei uns hat sich vorgestellt ein 45-jähriger Patient, der war gerade aus dem Krankenhaus entlassen worden. Da ist er gelandet, weil er innerhalb von ein bis zwei Wochen berichtet, dass er unglaublich viel Durst hatte.

Sehr, sehr viel getrunken hat. Also wir reden über 5, 6, 7 Liter am Tag. Er war müde und schlapp und hat 10 Kilogramm ungewollt an Gewicht abgenommen. Okay, man hat ja ein Bild von diesem Mann vor Augen. Und man würde ja so erstmal beschreibend sagen, es präsentiert sich ein 45-jähriger Mann mit Polyuri, Gewichtsabnahme, Polydipsie und Schlappheit.

Und von da aus würde man, denke ich, würde man die Differenzialdiagnose aufbauen. Genau, die Symptome sind ja fast suggestiv für eine Erkrankung, die ich ganz gut kenne und du auch ziemlich gut. Also ich musste mich jetzt zurückhalten, damit ich nicht wie unsere Studenten Diabetes rausbrülle. Deswegen habe ich mich etwas zurück und habe es beschrieben. Es kommen natürlich andere Sachen. Also der Nephrologe denkt natürlich noch an andere Sachen. Hyperkalzämie.

Ja, genau. Kann ja auch so was, kann auch so aussehen. Ein Diabetes-Inhibitus so könnte in die Richtung gehen. Aber okay, ich denke, wir kommen noch zu solchen Sachen. Absolut. Wir haben ja in dieser, also die Diagnose ist nicht das Schwierige an diesem Fall.

Sondern das Besondere an diesem Fall, wir haben das letzte Mal ja am Nachbartisch sitzt, haben wir sozusagen mit Confirming und Disconfirming Evidence, darüber haben wir uns unterhalten. Ja. Und ich trage jetzt mal so Stück für Stück Evidenz bei. weitere Informationen. Und die nächste Information ist, der Blutzucker war bei Aufnahme 811 Milligramm pro Deziliter. Das sind 45 Millimol pro Liter.

Okay, also er hat eine Hyperglykämie und wir könnten die Symptome der Polydipsie und Polyuri, die Schlappheit, könnten wir zwanglos auf die Hyperglykämie zurückführen. Ja, das finde ich auch. Dann ist ja so ein bisschen die Frage, also wir machen jetzt keine große Tante-Piaf-Liste und wir machen auch nicht nochmal, wir haben ja in einer Folge uns mit Diabetes und Differenzialdiagnose beschäftigt.

Zuckervariationen. Das wollte ich hier heute nicht wiederholen, sondern ich wollte ein bisschen über die Frage für weitere Tests und die Frage, wie suggestiv oder nicht suggestiv und wie verändern das Eintreffen unterschiedlicher Tests. Unsere Wahrscheinlichkeit für die beiden Hauptdiagnosen. Also dass er Diabetes hat, das kann man glaube ich damit bewiesen. Er hat typische Symptome und einen deutlich zu hohen Blutzucker, der ist über 200. Damit ist der Diabetes gesichert.

Würdest du das, also das würdest du so sagen? Ja. Okay, er ist seit zweieinhalb Wochen krank. Ja. So kurz. Das ist ja eigentlich für einen Typ 2 Diabetes untypisch. Total. Da würde man doch eigentlich eine viel längere Zeit erwarten, dass das so langsam reinschleichend ist. Typischer wäre es ja für einen Typ 1 Diabetes, dafür ist er mir aber ein bisschen alt. Da müsste man ja schon irgendwelche Sonderformen.

von Lada oder wie ihr die nennt, müsste man da bemühen, um das mit einem Typ 1 zu erklären. Also ich glaube, Sonderformen müssten es gar nicht sein, aber man würde natürlich sagen, mit dem Base-Rate-Konzept würde man sagen, dass die, also der Typ-1-Diabetes in der Gruppe der 45-Jährigen... Ist eine Seltenheit. Sind nicht die meisten bis 20. oder 25. des Lebensjahres eingetroffen? Ja, das Hauptmanifestation, also der Gipfel der Median der Manifestation ist soweit 12, 13. Also sehr früh.

So, und jenseits von 30 oder 35 wird die Luft sehr, sehr dünn für eine Diagnose Typ 1 Diabetes. Da wandern wir raus aus der Gausschen Normalverteilung? Ja, deutlich. Jetzt ist eben ein bisschen die Frage, was spricht für was? Du hast völlig recht, dieser Plötz.

Letzliche Beginn. Er hat gesagt, dass er vor vier Wochen ging es ihm noch gut. Auch seine Familie berichtet. Ich habe die Ehefrau mit kennengelernt und einen Sohn haben wir mit kennengelernt. Da war der noch, das sind Hamburger Schulferien im Moment noch gerade gewesen. Der war fit, der hat mit seinen Kindern... dann Sport gemacht, er ist ein sportlicher Typ, der hat nichts gemerkt. Und seit zwei, drei Wochen

Plötzlich große Mengen Mineralwasser müssen herangeschafft werden, damit er seinen Durst stillen kann. Das hat plötzlich begonnen. Ist er übergewichtig? Er hat einen Body-Wars-Index von 30. Oh, doch. Ja, wobei man sagen muss, also ich habe den nicht auf eine spezielle Waage gestellt.

aber der hat sehr viel Muskeln. Also der ist sehr sportlich, der ist von Beruf Sportlehrer, macht auch selber viel Sport, macht mit seinen Kindern viel Sport, hat übrigens eine nette Geschichte, fand ich, in dem stationären Aufenthalt. Es ging ihm rasch besser und er war dann so mit... älteren Herren in einem gemeinsamen Zimmer und mit denen ist er in den Park gegangen und hat mit denen Sport gemacht. Nein! Doch!

Fand ich eine ganz rührende Geschichte. Er konnte das Lehrersein nicht ablegen. Nein, außerdem hat er sich glaube ich zu Tode gelangen mit diesen aus seiner Sicht alten Menschen da zusammen. Die muss er jetzt mal motivieren und mit denen was machen und die hatten umsinnig auch Spaß dran. Okay.

Also wir haben bestimmte Features, die gehen eher in Richtung Typ 1. Es hat plötzlich angefangen, er hat heftige Symptome. Das sehen wir beim Typ 2 Diabetes eher selten. Viele von denen fallen ja zufällig auf bei irgendeiner, ich wollte gerade sagen Musterungsuntersuchung. Meistens ist es irgendwie, die sind dann Mitte 60.

Und dann soll, weiß ich nicht, muss die, das Knie muss neu und im Rahmen der präoperativen Diagnostik ist dann plötzlich der Zucker 200. Hier hat er, dieses hier ist plötzlich schnell begonnen, typische Symptome.

Aber er ist eigentlich ein bisschen zu alt für die Diagnose. Er ist ein bisschen übergewichtig, auch wenn viel davon Muskeln sind. Aber das ist, glaube ich, nicht nur Muskeln. Gibt es einen Test, den du kurzfristig haben könntest, der dir vielleicht noch weiterhilft, das zu differenzieren, wohin das Pendel eher geht? Bestimmt ihr in so einem Fall das Hb1c und guckt, wie lange die Situation schon besteht? Das würden wir tun, aber das würde uns zur Frage...

Also wir erleben auch Typ-2-Diabetiker, die mit einem HBNC von 13 auftauchen und sagen, Symptome habe ich nicht gehabt, erleben wir auch. Manchmal erzählen die dann erst, dass sie Symptome hatten, wenn du sie gesenkt, den Blutzucker gesenkt hast und die Symptome weg ist, sagen sie, oh ja doch, ich hatte doch mehr.

Durst, als ich dachte. Der Nephrologe denkt natürlich auch an Acidose. Kamer mit einer Ketoacidose, das würde ja für Typ 1 sprechen und nicht für Typ 2. Genau, also die haben natürlich einen Urinschix gemacht. dem Urinsticks hatte er ganz viel Ketonen. Oh. So. Also Keton hat er schon mal. Das Pendel schwingt Richtung 1. Das Pendel schwingt Richtung 1, absolut. Dann kann ich noch eine BGA bieten. Da hat er eine sehr schöne metabolische Acidose.

ein pH von 7,24 bei Aufnahme. Oh, knackig. Das ist ja eine logarithmische Skala. Das ist ja schon ... Also 7,34 wäre der untere Normalbereich, 7,24 ist knackig azidotisch. Genau, also eine Azidose, der hat nicht nur eine Ketonorie. Durch Hunger oder wie auch immer. Genau, könnte man sich die noch erklären. Aber das hier ist eine richtige Acidose. Das kann man auch sehr schön zeigen. Sie behandeln ihn dann, der Blutzucker sinkt und innerhalb kurzer Zeit verschwindet.

sowohl das Keton als auch die Acidose. Der hat wieder eine ausgeglichene BGA am zweiten Tag schon. Dann ist ja die Frage, wann schreit ihr zur Antikörperbestimmung? Das habe ich noch für etwas später vorgesehen. Ich kann kurz noch berichten, du als Nephrologe, der Mann ist ordentlich exikiert.

der hat bei Aufnahmen Krea von 2,0. Ja, also da bleibt der Nephrologe entspannt und denkt, okay, das ist funktionell. Wenn der jetzt mal irgendwie 5 Liter Wasser oder so infundiert bekommt, dann wird sich das Krea regulieren. Absolut. Was denkst du dir, welcher Laborwert war noch außerhalb der Norm? Also er hat jetzt einen entgleisten Diabetes. Er hat Kalium. Ja, Kalium. Ich habe noch daran gedacht, der hat.

Natürlich auch hohe Lipide. Der hat einen hohen Triglycerin und hat auch ein hohes Cholesterin. Du ahnst schon, zu welcher Maßnahme das geführt hat. Nein. Aber das nur am Rande. Hat er das Statin gleich als erstes bekommen? oder? Die Reihenfolge ist nicht ganz geschildert. So, also wir haben jetzt sozusagen die Situation

Also wir haben jetzt viel Pendel in Richtung Typ 1. Typ 1. So habe ich dich verstanden. Jetzt können wir nochmal einmal gucken, was wäre noch ein Faktor, wo man sagen könnte, würde was auf die Seite von Typ 2 Diabetes legen?

Du meinst, jetzt suchen wir nach Disconforming Evidence. Genau. Wie ist es mit der Familiengeschichte? Genau, darauf wollte ich hinaus. Ehrlich? Ja. Es gibt... Du bist aber gut. Es gibt einen Großvater, der Typ 2 Diabetes hat. Also Typ 2 Diabetes kennt er aus der Familie. Aber der ist wahrscheinlich älter, der hat sich in einem höheren Alter manifestiert. Und hat natürlich überhaupt gar keine klassischen Symptome am Anfang gehabt. Der hat so einen klassischen Typ 2 Verlauf mit langsamem Verlauf.

So, jetzt gibt es noch was, was man messen könnte in der Situation. Also was ist das vorrangige Problem beim Typ 1 Diabetes? Insulinsekretionsstörung und halt eben keine Insulinresistenz. Insulinresistenz, sondern müsste eine Insulin-Sekretionsstörung haben. Perfekt, was würdest du messen? Insulin. Genau. Oder C-Peptid oder was ihr dann macht. Genau, also die haben im Krankenhaus Insulin gemessen. Das Insulin ist ganz hoch.

Das Insulin ist hoch. Ist das disconfirming evidence? Oder ist in der frühen Phase, wir würden ja wahrscheinlich denken, wenn es ein Typ 1 ist, ist es eine Autoimmunerkrankung. Und in der frühen Phase könnte er noch eine... Ähnlich wie bei Hashimoto zum Beispiel oder so, könnte er noch eine gesteigerte Insulinsekretion haben, die dann wegbricht. Dann ist natürlich die Frage, wenn er Insulin hat, warum hat er dann eine Ketoazidose?

Das sind ja dann lauter so Fragen. Und wenn er Insulin hat, warum ist der Zucker dann so hoch? Genau. Ich wollte dich jetzt nicht absichtsvoll verwirren, aber jetzt kommt die zweite Information. Das C-Peptid ist sehr niedrig. Das ist deutlich unterhalb der Norm. Was ist im Krankenhaus passiert? Er hat Insulin bekommen und sie haben ihr Insulin bestimmt. So ist es. Ehrlich? Sie haben das Insulin gemessen unter einem laufenden Insulinperfusor.

Da schreiben sie fairerweise auch im Brief. Aber wenn sie das C-Peptid nicht gemessen hätten, und das ist sozusagen, also das C-Peptid normal bei denen ist im Labor zwischen 1,1 und 4,4 Nanogramm pro Milliliter, das ist bei denen 0,63. Das T-Peptid alleine sagt nichts, aber die haben ihr eigenes Insulin gemessen. Okay. Das schreiben sie aber auch in dem Brief, dass sie sagen ...

Also Insulinspiegel seien hoch, allerdings möglicherweise verfälscht bei bereits begonnener Insulintherapie. Also ganz sicher verfälscht darunter. Das C-Peptid ist halt, also die werden ja sozusagen eins zu eins. Also von daher, das kann ich, also die haben ja eigenes Insulin. Und das Insulin, weißt du, welches sie ihm gegeben haben?

Also die Frage ist ja, ist das Humanes und verhält sich in dem Labortest genauso? Ja, das Essay unterscheidet nicht zwischen, also das normale Insulin-Essay kann nicht unterscheiden zwischen unterschiedlichen Insulinarten. Ich weiß nicht, ich weiß, womit sie ihn entlassen haben.

Aber dieser Perfuso, was da drin war. Ja genau, also der hohe Insulinwert ist am Tag der Aufnahme. Und da werden sie sicherlich nicht Subkutan angefangen haben, sondern da werden sie im Insulin Perfuso gegeben haben. Gut, also er hat... Ehrlich gesagt, keine Insulinzifikation. Was man noch gucken muss, stimmt, darauf wollte ich noch kommen, ist, das C-Peptid alleine sagt nicht viel, sondern wir müssen das C-Peptid ins Verhältnis setzen zum Blutzucker.

Denn der hat jetzt einen Blutzucker von 800 und einen C-Peptid von unter der Norm. Das ist halt extrem. Der hohe Blutzucker ist ein extrem starker Reiz zur Insulinsekretion. Und dem kann er nicht nachkommen. Deswegen ist das noch was ganz anderes, als wenn er eine Unterzuckerung hätte.

einen Blutzucker von 60, dann ist es richtig, dass das C-Peptid runterreguliert ist. Aber mit dem hohen Blutzucker, man muss es ins Verhältnis zum Blutzucker setzen und damit ist es ganz eindeutig, er hat ein Problem mit der Insulinsekretion. Ist ja genauso wie, also Regelkreis, genauso wie Parathormon und Calcium.

das auch ist, oder Imranin angeht, im Aldosteron-System funktioniert das auch. Also wir sind ja in der Ansammlung von Regelkreisen. Genau. Dann lass uns doch mal einmal jetzt in dieser Situation zusammentragen. Was ist das sozusagen, wenn wir jetzt, das ist sozusagen die Pro- und Contra-Liste oder die Was-gehört-zu-was-Liste. Was passt alles gut zum Typ 1? Also der plötzliche Beginn passt sehr gut zum Typ 1. Das war eine Ketonorie und eine metabolische Acidose.

dabei mit hat. Passt ja auch sehr gut zum Typ 1, dass er eben eine inadäquat niedrige Insulinsekretion hat. Ist ja auch ein Bestandteil Von Typ 1. Er hätte beim Typ 2, hätte er noch in der Anfangsphase, hätte er noch eine höhere Insulinspiegel. Ja, oder er muss den Typ 2 schon ganz, ganz lange haben. Aber das ist jetzt total unwahrscheinlich, dafür ist er dann wieder ein bisschen jung. Immer mit seinen 45.

Das Disconfirming ist Alter. Alter und ein bisschen Body Mass. Und ein bisschen Familienanamnese. Und ein kleines bisschen Familienanamnese beim 85-jährigen Opa. Genau. Was würdest du denn jetzt sozusagen für die Diagnose Typ 1 Diabetes... Wir sind ja sehr auf Typ 1 Diabetes, ich sehe das genauso. Wie viel Prozent wird so für Typ 1 und wie viel für Typ 2 vergeben? 70,30. 70,30, okay.

Jetzt trifft, noch während er dort im Krankenhaus ist, das muss man sagen, schnell, treffen Antikörper ein. Also die Kollegen haben Autoantikörper gemessen, die haben IA2, ZNT und GAD Antikörper gemessen und die sind alle drei negativ. Und jetzt ist die Frage, ist die Diagnose tot? Oder verringert ist nur die Wahrscheinlichkeit? Ich kann dir ja mal eine Steilvorlage geben, was im Brief steht. Im Brief steht drin, bei den negativen Antikörpern ist ein Typ 1 Diabetes ausgeschlossen.

Und er hätte hiermit einen Typ 2 Diabetes und sie haben zusätzlich zum Insulin mit einer Metformin-Therapie angefangen. Gut, da gehen wir nicht mit. Wie heißt es immer so schön, das Problem ist etwas komplexer, als wir meist denken.

Es ist ja so, dass in unserer Vorstellung haben wir doch sozusagen die Gerechtigkeitswaage Justitia vor uns. Auf der einen Waagschale liegt jetzt... habe ich jetzt 70% Typ 1 draufgelegt und auf die andere 30%, sodass sozusagen das Pendel schwingt, die Schale geht runter. Bei Typ 1 Diabetes. Jetzt kommen die negativen Antikörper zurück. Da müssen wir eine Reihe von Sachen wissen. Wie empfindlich sind die Tests? Das wäre ja ganz wichtig.

Die Wahrscheinlichkeit ist ja in aller Regel nicht so, dass der Test zu 100% sensitiv ist. Und dass damit dann die Diagnose tot ist, sondern was passiert ist, die Wahrscheinlichkeiten verschieben sich ein bisschen. Und das heißt, man würde jetzt vielleicht sagen, ich kenne mich mit den Tests nicht so gut aus wie du wahrscheinlich, aber lass mal sagen, dass plötzlich nicht also ...

Von 70 geht es runter, vielleicht auf 60 oder so. Aber es ist ja immer noch so, Das klinische Erscheinungsbild, du müsstest ja, wenn du dann sagen würdest, die Diagnose ist tot und er hat einen Typ 2 Diabetes, dann müsstest du ja alle die Zeichen, die er für einen Typ 1 hat, müsstest du ja...

dann auch erklären können, warum kriegt er eine Acidose zum Beispiel, warum geht das so schnell los, solche Sachen. Deswegen also ja, das Pendel schwingt ein kleines bisschen weg vom Typ 1, aber die Diagnose ist in meiner Art nicht tot.

Finde ich auch. Und dann habe ich gedacht, okay, damit muss ich mich jetzt nochmal einmal richtig beschäftigen und habe neue Dinge rausgefunden und habe eine Krankheit gefunden, die ich noch nicht kannte. Ein bisschen ungewöhnlich als Diabetologe, aber ich habe mich nochmal beschäftigt mit dieser Frage mit den Antikörpern und wie häufig denn deren Auftreten ist. Genau. Ich sage einfach nochmal die drei, weil ich die auch nochmal zum Näher nachgucken. Also der IA2 ist ein Tyrosinphosphatase.

A2-Antikörper. Das ist ein Antikörper, der sich gegen die Oberfläche von der Beta-Zelle richtet. Dann gibt es einen Zinktransporter 8 Antikörper, das ist auch ein Antikörper, der gegen ein Antigen der Inselzellen sich richtet. Und dann gibt es noch Glutamat-Decarboxylase-Antikörper, das sind die GAT.

Die sind assoziiert mit Typ 1 Diabetes, aber auch zum Beispiel mit dem Stiffman-Syndrom und mit limbischer Enzephalitis. Und die sind am wenigsten spezifisch. Also man findet auch in der Normalbevölkerung, die niemals Diabetes bekommen. kann man leicht erhöhte GAD-Antikörper finden, auch bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, ohne dass die einen autoimmunen Typ-1-Diabetes haben. Und dann habe ich versucht rauszufinden, gibt es denn Typ-1-Diabetes ohne Antikörper?

Das ist ja eigentlich, also gibt es einen nicht autoimmunen oder nicht durch diese Antikörper. Und das ist ganz spannend, weil das total schwer herauszufinden ist, weil es keine guten Untersuchungen dazu gibt. Du hast jetzt drei Antikörper genannt, die sich überwiegend auf die Beta-Zelle.

Bezogen haben. In meiner leihenhaften Vorstellung, gibt es denn auch direkte Insulin-Antikörper? Also es gibt auch Insulin-Antikörper, wobei... Das wäre ja auch noch ein pathophysiologisches Modell, wie man sich vorstellen könnte.

wie ein Typ 1 Diabetes entstehen könnte. Also gegen Insulin, da waren wir früher mal, du hattest mal in einer der vorigen Folgen von einem Paper aus dem New England Journal, einem Case Report mit einer Insulinresistenz berichtet. Also die Insulin-Antikörper, die gegen das Insulin... richten, machen eher eine ausgeprägte Insulinresistenz.

Okay. Die Insulin-Antikörper waren früher ein großes Problem bei den tierischen Insulinen, weil die halt ein Antigen wirkten. Gegen das tierische Protein. So ist es. Das gibt es in ganz seltenen Fällen. Auch es gibt diese Insulinresistenzsyndrome, die häufig mit Antikörpern gegen Insulin verbunden sind.

Wir haben früher gemessen Inselzell-Antikörper. Die waren aber relativ unspezifisch. Da ist man ziemlich von weg. Die würde man gar nicht mehr messen, sondern man würde die spezifischen Antikörper messen, diese drei. Und kannst du mir Sensitivität und Spezifität von denen... Habe ich nicht gefunden. Ehrlich? Ja, habe ich nicht gefunden. Aber das ist doch schon dann, da muss man ja schon sagen, also wenn die so schlecht charakterisiert sind.

dann sind sie auch nicht geeignet, um eine Diagnose auszuschließen. Nein, ich kann dir mal sagen, was ich gefunden habe. Also was ich gefunden habe, ist, dass das Auftreten von Antikörpern mit dem Typ 1 Diabetes eine massive Altersabhängigkeit hat. Schon jenseits des 17. Lebensjahres. sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass Antikörper auftreten. Man würde sagen, im Allgemeinen, die schreiben, zwischen 80 und 95 Prozent gibt es positive Antikörper.

Aber es gibt eben bis zu 20 Prozent auch ohne positive Antikörper. Und je älter man ist, desto weniger wahrscheinlich ist das Auftreten der Antikörper. Das ist nicht näher klassifiziert. Zum Beispiel bei den Zinktransporter in acht Antikörpern, da gibt es Zahlen und die sind in 60 bis 80 Prozent positiv. Das bedeutet aber bei 60.

So, das bedeutet also, das ist ein Test, der, also wenn er positiv ist, tut er nochmal was auf die Wahrscheinlichkeit obendrauf, aber wenn er negativ ist, macht er relativ wenig, also dem würde ich relativ wenig beimessen. Die Antikörper sind bei den Kindern, zumindest was ich gelesen habe aus den Leitlinien, dass es nicht empfohlen wird, die routinemäßig zu machen, weil bei einem 12- oder 13-jährigen Kind es eigentlich keine wirkliche konkurrierende Differenzialdiagnose gibt.

Ja, mit so einem typischen Beginn. Da werden die Antikörper nicht sozusagen entscheidend für die Diagnose. Es gibt sozusagen eine Empfehlung, das zu machen bei Erwachsenen mit einer Manifestation von einem Typ 1 Diabetes. Da soll man gucken. Wenn wir in diesem Fall jetzt Antikörper gefunden hätten, dann... wir sozusagen

Eine Bestätigung, confirming. Dann wäre es confirming und dann würden alle Leitlinien, ich habe sozusagen in deutsche, in amerikanische und in englische geguckt, würde man sagen, damit ist der Typ 1 Diabetes wirklich gesichert. Ein autoimmuner Typ 1 Diabetes. Aber es gibt eben eine sogenannte...

Die idiopathische Form des Typ 1 Diabetes, die ich so nicht kannte, dass die auch so benannt wird. Das ist eben Patienten, die haben einen permanenten Insulinmangel, neigen zu Phasen von schweren Ketteoxidosen, also die haben wirklich einen absoluten Insulinmangel, aber keine Antikörper. Du sagst, die haben Phasen, das heißt, wenn diese Phase vorbei ist, dann haben die wieder eine Antikörper. einen normalen Zuckerstoffwechsel.

Gibt es sowohl als auch. Ich habe das ehrlich gesagt gewertet als, das ist ein absoluter Insulinmangel, ohne dass wir rausfinden, was hat die Insulinproduktion kaputt gemacht. Also beim Autoimmundiabetes, wenn wir Antikörper haben gegen die Beta-Zellen und die gehen einfach kaputt. dann ist ja klar, dann ist irgendwann nicht genügend Insulin da. Hier würde ich sagen, der Mechanismus ist unbekannt. Aber natürlich dadurch, dass sie einen absoluten Insulinmangel haben ...

Neigen Sie zu Ketoazidrosen wie ein normaler Mensch mit einem Typ 1 Diabetes, mit einem Autoimmun-Diabetes auch? Im Amerikanischen heißt es sogar Keton-prone Diabetes, also zu ketoneigender Diabetes. Das heißt, er gehört auch nicht in die LADA-Gruppe. Ja, das habe ich auch gelernt. Die LADA-Gruppe, das ist eigentlich gar keine eigene Diabetes-Entität.

Das ist ein später autoimmuner Diabetes. Der hat deswegen diesen speziellen Namen, weil häufig wohl im höheren Lebensalter die Manifestation langsamer passiert. Also ich kenne Patienten, die man kennengelernt hat, die man für ein Typ 2 Diabetes gehalten hat. Man hat angefangen zu behandeln und das geht vielleicht auch ein halbes oder sogar ein Jahr gut mit oralen Antidiabetika und plötzlich kippt das. Das sind eben auch Patienten, wo es sich lohnen würde Antikörper zu messen.

Das würden wir auch machen. Ich hätte, also auch ich hätte bei diesem 45-Jährigen auf jeden Fall die Autoantikörper gemessen. Und wenn die positiv gewesen wären, hättest du ihn Lada genannt? Nee, dann hätte ich ihn Typ 1 Diabetes genannt. Eigentlich soll man ihn, also der Lada ist mehr, beschreibt das klinische Auftreten. aber nicht die eigentliche Erkrankung. Die Krankheit heißt eigentlich Typ 1 Diabetes. Es ist eben nur sozusagen, die sind nicht so rasch progredient. Okay.

So, und dann habe ich gelernt, und das war total spannend, das steht in der wirklich, wie ich finde, sehr guten Leitlinie Typ 1 Diabetes hier in Deutschland, der deutschen Diabetesgesellschaft. Diese Form dieses idiopathischen Typ 1 Diabetes tritt selten auf und überwiegend bei Patienten mit. afrikanischem Hintergrund. Unser Patient, den wir besprechen, hat einen afrikanischen Hintergrund.

Ich habe eine schlechte Anamnese gemacht. Das habe ich nicht gefragt. Das hast du nicht gefragt. Das ist natürlich auch was zum Thema Anamnese. So wie er vor mir gesessen hat, war das natürlich auch gar keine Frage. Also das ist ja nichts, was man hätte erfragen müssen. Ich habe das natürlich auch absichtlich nicht erzählt.

Ich habe auch gar nicht gedacht, dass es irgendeinen Zusammenhang damit gibt. Und erst beim Lesen, das findet sich auch in allen Leitlinien wieder und allen Quellen, die ich gefunden habe. Das kann man vielleicht auch nochmal erzählen. Wir gucken ja mittlerweile sehr viel nach in Open Evidence. Das waren ja auch ... Tipps und Empfehlungen unserer Hörerinnen und Hörer? Ja, wir sind hart kritisiert worden dafür, dass wir Chat-GPT benutzen.

Und nicht Open Evidence. Aber wir sind mittlerweile bekehrt. Genau. Und benutzen jetzt auch sehr viel Open Evidence. Ehrlich gesagt habe ich bei diesen Fragen auch, ich habe ChatGPT, Open Evidence und UpToDate gegeneinander antreten lassen.

Und man muss aber fairerweise sagen, dass das Beste und Differenzierteste in der Darstellung auch dieses zeitlichen Verlaufs, also dass das bei Kindern und Jugendlichen häufig Antikörper gibt und später gibt es weniger, diese Angaben waren am besten in der deutschen Leitlinie. Auf die aber zugegebenermaßen.

auf die hat er sowohl Open Evidence als auch JGPT hatten auf die referenziert. Aber da musste man reingucken. Das ist wirklich sehr, sehr gut. Okay. Nun muss man ja sagen, bist du fertig mit den theoretischen Ausführungen? Ja. Für den Patienten ist das doch ziemlich egal, oder?

Also in dieser Situation braucht er Insulin. Wir denken doch, das klinische Erscheinungsbild führt doch immer noch. Absolut. Jenseits aller Erörterungen von Autoantikörpern. Der muss doch mal wie ein Typ 1 behandelt werden. Der muss, finde ich, jetzt auf jeden Fall wie ein Typ 1 behandelt werden. Ich habe aber durchaus auch schon Patienten gesehen mit einem ...

mit etwas, was eher aussah wie ein Typ-1-Diabetes, also nicht mit Ketoazidose. Das Keton selber wäre übrigens gar nicht der Punkt. Die Verschiebung in der Wahrscheinlichkeit kommt durch die Azidose zustande. Also ich habe aber schon Patienten erlebt mit deutlichen, also mit heftigen Symptomen, ohne Keton im Urin, aber hohen Blutzuckerwerten, wo wir mit Insulin angefangen haben und wo wir nach einem halben Jahr...

Stück für Stück hatten die gute Blutzuckerwerte, du kamst aus dem Insulin raus und die hatten keine Antikörper, hast ihnen dann Metformin gegeben, die dann im weiteren Verlauf nach Beseitigung der Hyperglykämie mit oralen Antidiabetika plötzlich gut gelaufen sind.

Deswegen würde das, für jetzt macht es keinen Unterschied, für die Frage, was in einem Jahr ist, könnte es einen Unterschied machen. Also mich stört immer noch, er hat ja nachgewiesen, also das ist ja die Frage, er holt sich die Insulinsekretion, er hat ja nachgewiesenermaßen. ein niedriges C-Peptid. Das heißt, zu dem Zeitpunkt, als das gemessen worden ist ...

hatte er keine adäquate Insulinausschüttung für die Höhe der Blutzuckerwerte. Und würdest du jetzt, wenn du sagst, Metformin, das ist ja ein Medikament, was die Insulinresistenz behandelt und nicht die Insulinsekretion fördert. Hättest du jetzt gesagt, Siphonyl-Harnstoff, dann quetschst du vielleicht noch irgendwie drei Insulin-Moleküle aus deinem Pankreas.

Aber wenn du sagst Medformin, dann glaubst du, dass er eine Erholung erlebt? Nee, das ist rein klinisch gemacht. Also die fangen an, bei diesem Patientenbeispiel, das ich eben erzählt habe, jemand, der mit hohen Blutzuckerwerten kommt, der braucht Insulin.

Und dann merkst du plötzlich im Verlauf, dass der das Insulin reduzieren kann, weil er immer gute Blutzuckerwert hat und dann denkt man irgendwann an den Punkt, okay, jetzt können wir versuchen ohne Insulin mit oralen Antidiabetika, der hat offensichtlich doch einen Typ 2 Diabetes gehabt. Bei ihm ist es so, der braucht, finde ich, im Moment Insulin. Aber was ich gelernt habe, ist, dass es gerade bei dieser Form bei Menschen afrikanischer Abstammung es sich lohnt, in zwei bis drei Jahren.

Mal zu gucken, was die Insulin-Sekretion macht. Also nochmal nach dem C-Peptid zu gucken, weil es eben Situationen gibt, wo sich das eben auch erholen kann. Das ist eine so seltene Situation, dass es da gibt es keine kontrollierten Untersuchungen zu. Da gibt es nur... Erfahrung und Fallberichte, genau. Mir kommt noch eine Frage in den Kopf. Würdest du ihm zum Beispiel zu einer Gewichtsreduktion raten, sodass du sozusagen den Insulinbedarf besser matcht?

Mit seiner Kohlenhydrataufnahme? Tja, ich glaube, ich würde ihm empfehlen, wenn er es schafft, er hat zehn Kilo abgenommen in drei Wochen. Ich glaube, ich hätte jetzt gesagt, das Ziel wäre ... Nicht wieder alles drauf. Genau, das nicht wieder drauf zu kriegen. Mal gucken, wie leicht das gelingt. Und wie viel wirklich Fettgewebe ist davon. Er war muskulös, sagtest du. Er war muskulös, also dem hätte ich sofort zugetraut, dass der sehr viel Kraftsport macht.

Was mich ja noch interessieren würde, ist natürlich, hat die Nierenfunktion sich normalisiert? Innerhalb von zwei Tagen war alles wieder normal. Also es war ein funktionelles Nierenversagen. Ja, der war einfach prärenal durch die Exekose. Das Krea bei Entlassung war glaube ich, weiß ich nicht, 0,6 oder so. Also wirklich eine völlig Normalisierung der Nierenfunktion. Und dann ist ja so, dass die Koinzidenz von Bluthochdruck und Typ 2 Diabetes ist ja, das sind ja Geschwister, also die treten ja.

eigentlich immer zusammen auf. Hatte er Bluthochdruck? Nein. Okay, guck mal. Selbst unter dem Stress im Krankenhaus hatte der normale Blutdruckwerte. Und ohne Antihypertensiv. Ohne Antihypertensiv. Und auch als er wieder rehydriert war, kein Bluthochdruck. Ja. Das ist natürlich, würde man sagen, ein Minor-Kriterium bei der Diagnosestellung, aber das würde für mich ja auch eher für Typ 1 als für Typ 2 sprechen.

Was ich nochmal gemacht habe, also was ich eindrucksvoll finde, also mir geht es gar nicht darum, jetzt irgendwie über den Arztbrief zu schimpfen oder über die Auffassung der Kollegen zu schimpfen, aber die ist total schwarz und weiß. Ja, also am Anfang klassische Manifestation, das ist ein Typ 1 Diabetes, absoluter Insulinmangel ist quasi nachgewiesen und dann kommt ein Test zurück und dann kippt es in Typ 2.

Das liegt natürlich auch daran, dass wir in so einem System arbeiten, egal wo. Du brauchst eine Abrechnungsdiagnose. Die Kollegen im Krankenhaus noch viel mehr als wir in der ambulanten Medizin können weniger leicht switchen. Das heißt, der muss das irgendwie nennen. Also man hätte ja auch sagen können, wir wissen es noch nicht.

Das wäre ja auch eine Option, dass man, was ist denn das jetzt wirklich für ein Diabetes? Aber sozusagen, dass sozusagen ein Kriterium, das zum Kippen genau in die andere Richtung führt, in dem Brief ist überhaupt kein Wort von Ungewissheit oder überraschenderweise dann bei Antikörper, sondern sozusagen Antikörper sind negativ.

dann ist es jetzt Typ 2, wir haben Metformin gegeben. Und ich habe mich nochmal auf den Weg gemacht, ich habe nochmal nachgeschaut, auch das habe ich bei Open Evidence nochmal geschaut, mit meiner eigenen Liste abgeglichen. Gibt es Gründe für Ketoazidosen, die nicht Typ 1 Diabetes sind? Und habe nochmal eine Liste gemacht. An einer sind wir schon vorbeigekommen. Also eine ist völlig klar, dass es ein absoluter Insulinmangel beim Typ 1 Diabetes ist. Wir haben über...

Fasten haben wir gesprochen, genau. Alkohol. Alkohol kann das machen, genau. SGLT2-Hämmer. Perfekt. Machen es. Jetzt wird es langsam dünn. Ja, war bei mir auch. Auf die nächsten beiden. Also eine habe ich zufällig gekannt, die andere nicht. Metformin? Also Bioguanide haben eine Ketoazidose gemacht. Wir machen eher Laktatazidose. Laktat, Entschuldigung. Du hast völlig recht, Laktat. Es gibt...

Zum Beispiel in Situationen von schwerer Krankheit, Sepsis, Trauma gibt es sozusagen eine massive Kontraregulation von Stresshormonen und das kann eine Ketalozidose machen.

Aber nochmal, die Leute, so wie das geschildert wird, liegen die intubiert und beatmend auf der Intensivstation. Also das sind wirklich schwerstkranke Leute. Und dann gibt es das in der Schwangerschaft. Wir erleben immer wieder bei Frauen, die gar kein Thürerizdiabetes haben. Wir sehen ja viele Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes.

die rutschen sehr, sehr leicht in eine Katapole-Stoffwechsel-Situation. Also wenn die zum Beispiel abends um sechs das letzte Mal essen und die kommen am nächsten Morgen zur Kontrolle, wir sehen das auch in Urinstixen, die sind ja immer dokumentiert in den Mutterpässen, da siehst du eben gelegentlich ... Einfach positiv, Keton manchmal sogar zweifach. Und ...

die rutschen halt leichter in eine Katabole-Situation. Eine Azidose, richtig, habe ich noch nicht gesehen, aber das war in der Liste eben auch nochmal mit drin. Aber das sind ja alle Sachen, die man relativ leicht eigentlich rausbekommt. Ja.

Wo man sozusagen durch Anamnese das erfragen kann. Genau, deswegen, ich finde auch, in dem Brief hätte man das auch leicht diskutieren können. Ich möchte mal zurück zu dem Punkt, wo du gesagt hast, Ein Test sozusagen, wir haben ja gesagt, murder your darling, also hat die Verdachtsdiagnose eines Typ 1 Diabetes sozusagen völlig zum Kippen gebracht.

Und wo wir gesagt haben, in unserer Vorstellung ist es eigentlich eher eine Waage, die dann so ein kleines bisschen sich verändert. Eigentlich hätte man doch eigentlich erwartet, dass die, wenn die Antikörper negativ sind, dass dann sozusagen eine eine Suche der Behandler hätte stattfinden müssen, hätte man in seiner Situation überhaupt Antikörper erwartet. Ja.

Also ein differenzierteres Umgehen mit dem Problem und nicht gleich sagen, Diagnose ist weg. Und damit diese ganzen Elemente, die für einen Typ 1 gesprochen haben, sind ja sozusagen dann einfach... weggewischt worden. Und das darfst du ja nicht machen. Du darfst ja nicht sagen, also eine Ketoazidose...

Das ist für uns ein schwerwiegendes Ereignis und ein schwerwiegendes Zeichen, dass der Stoffwechsel da ziemlich durcheinander geraten ist. Und das ist eben ganz typisch für den Typ 1 und nicht für den Typ 2.

Und spricht sehr stark für einen absoluten Insulinmangel. Das kannst du ja nicht einfach so, das ist alles weg. Ganz genau. Weil der Antikörper jetzt aus dem Labor, ich meine, wir müssen doch diesen, also für mich ist es immer noch so, Klinik führt. Ja. Und Labortests dürfen mir eine Diagnose wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher machen, aber Labortests sind doch in den seltensten Fällen in der Lage, eine Diagnose zu 100 Prozent zu bestätigen oder sie zu widerlegen.

Absolut. Und ich mache das beim Diabetes ganz häufig. Also wir haben ja... Es gibt häufiger Patienten, wir sagen in der Praxis immer so ein bisschen, wir nennen das dann Typ 1,5 Diabetes. Also sozusagen, es gibt irgendwie Features, die gehen eher Richtung Typ 1, es gibt eher Features in Typ 2. Und ich schreibe mir immer in die, das schreibe ich mir in die Akte eine Liste.

Typ 2, Doppelpunkt, Familienanarmese, Gewicht, langsamer beginnen und Typ 1, Ketonorie oder sozusagen, ich schreibe mir das auf und vielleicht wäre das auch nochmal eine Botschaft, die ist möglicherweise in dem schnellen Geschäft des Krankenhauses schwieriger als in der ambulanten Medizin, ich sag mal, sich nicht zu früh zu festzuleben. Wie sagt das sozusagen?

den Sack nicht zu früh zuzumachen. Das wäre nochmal eine Botschaft. Eine Erinnerung noch an die Zuckervariation wäre noch, mir ist es auch einmal passiert, das ist eine seltene Differenzialdiagnose. Eine Patientin, die hat ein Pankerskarzinom gehabt, die zu einer Erstmanifestation von einem, also es sah aus wie eine Erstmanifestation von einem Typ 1 Diabetes, also mit einem absoluten

Insulinmangel. Man muss sagen, die Kollegen haben Ultraschall vom Bauch gemacht, das war raus, die Diagnose ist raus, aber ich finde auch, die braucht es auch. Also den Abdomen-Ultraschall würde ich in so einer unklaren Situation einmal das Pankreas angucken, glaube ich, wäre eine wichtige Information.

Wir haben ja noch gar nicht gesprochen über sekundäre Hyperglykämie-Formen. Also wenn wir unsere Tante Piaf-Liste gemacht hätten, wären wir ja da vorbeigekommen und wären zum Beispiel bei endokrinologisch. Wenn ja eine Sache, eine Reihe von möglichen Diagnosen aufgekommen, also ob das ein Cushing-Syndrom ist oder Acromegalie oder beim Feokromocytom hast du so Zuckerwerte oder was einem da noch so alles einfallen, Hyperteriose oder so.

Ist das danach geguckt worden? Nein, danach ist nicht geguckt worden. Ich muss auch, wenn wir jetzt sozusagen uns über, wenn wir über Bassrate reden, also ... Diese, ich finde sozusagen die krasse Manifestation mit einer deutlichen Ketoazidose, glaube ich, muss man ehrlich sagen, also eine Manifestation von einem Diabetes als Folge von einem Cushing mit einer Ketoazidose, das hätte ich jetzt gesagt, ich hau jetzt mal einen raus.

das gibt es nicht. Das ist so unwahrscheinlich, dass ich glaube, es sich vertreten lässt, danach jetzt gar nicht zu gucken und ehrlich gesagt auch gar nicht diese große Liste aufzumachen, sondern deswegen habe ich mich sozusagen auch mit dir jetzt heute beschränkt auf dieses ... pendelt das hin und her, pendelt zwischen eins und Typ zwei. Ja.

Und ich glaube, wir müssen uns mehr trauen, auch bei anderen Krankheiten sowas Typ 1,5 zu nennen oder noch zu sagen, eigentlich müssen wir sagen, noch nicht klassifizierbar. Das ist übrigens eine Empfehlung auch aus den Leitlinien, sozusagen den Diabetes dann bis zu drei Jahre lang als undefiniert.

Das ist halt schwierig, weil darüber können wir gar nicht abrechnen und wir haben natürlich bei uns, das Krankenhaus braucht eine Abrechnungsdiagnose fürs DRG, wir möchten den Patienten in ein DMP einschreiben, weil die Schulungen darüber bezahlt werden, also es gibt so einen gewissen... Auch einen formalen Zwang oder ein formales Drängen, da war ein Bapper drauf zu kleben.

Aber vielleicht müssen wir auch eher sowas machen wie, also mir fällt gerade MGUS ein, also monoklonale Gammopathie, unklarer Signifikanz. Da taucht man das Wort unklar auf, was ja eigentlich ein schönes Wort ist.

Wir müssen uns nicht immer so klar sein. Vor allen Dingen nicht sofort. Das klinische Instrument der Verlaufskontrolle gerät ja immer mehr in Vergessenheit, weil alles in unserer Zeit so schnell passiert. Aber wie gesagt, ich finde auch eine Botschaft an unsere Zuhörenden, könnte ja sein, misstraut den Laborwerten. Traut der Klinik, traut der Klinik mehr als den Laborwerten.

Ja, und traut euch einmal nachzugucken, ob es vielleicht eine Krankheit gibt, die man gar nicht auf dem Schirm hatte. Also ich muss gestehen, mir war das, ich habe dir das gestern schon erzählt, mir ist das ein bisschen unangenehm. Ich mache jetzt 30 Jahre Diabetologie. so auseinandergedröselt, wie ist es denn mit Autoantikörpern und Typ 1 Diabetes und sozusagen ein idiopathischer Typ 1 Diabetes, der bei asiatischen und afrikanisch abstammenden Menschen häufiger ist.

Den habe ich nicht gekannt. Es lohnt sich, auch nach vielen Jahren Tätigkeit im selben Gebiet, einfach nochmal nachzugucken, ob es da nicht was gibt in der Ecke. Aber das ist doch genau ein Element, Andreas, was wir so lieben an der Medizin. Wir sind immer noch Schüler. Und wir lernen immer noch, wir lernen doch jeden Tag oder jede Woche zumindest noch was Neues dazu.

Ja, und das finde ich ist ein ganz, muss man ehrlich sagen, das ist total prickelnd und was ich total prickelnd finde ist, da gehört ja jetzt auch Open Evidence mit dazu, dass du in kürzester Zeit mit gut gestellten Fragen plötzlich auf lauter Informationen kommen kannst, die man sonst... sehr mühselig früher in Bibliotheken suchen musste.

Also all die Sachen, die ich gefunden habe, sind alles frei verfügbare Papers. Die würden wir alle in den Shownotes unten verlinken. Also das sind Statements von der ADA und der EASD, die Leitlinie von der DDG. Da ist das alles sehr schön aufgebreitet. Sehr empfehlen mag ich eine Tabelle. aus einem gemeinsamen Paper von EASD und ADA, wie man ...

Differenzialdiagnose beim Verdacht auf den Typ 1 Diabetes bei Erwachsenen umgehen sollen. Wann bestimmt man Antikörper, wann macht man was und wo kommt man hin? Das würden wir einfach alles einmal in den Show Notes verlinken. Das habe ich für sehr wertvoll erachtet. Ja, toll. Herzlichen Dank für den schönen Fall. Ja. Und wir bedanken uns ganz herzlich fürs Zuhören und würden uns freuen, wenn ihr uns gewogen bleibt. Ja, in diesem Sinne alles Gute und bis zum nächsten Mal. Tschüss.

Dieser Podcast ist eine Produktion von Maniac Studios.