Folge 8: Trügerische Sicherheit

Ja, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, wir begrüßen euch zu einer weiteren Folge von unserem Podcast Denkfabrik Medizin. Ich bin Andreas Klingel, bin Internist und Diabetologe und mir gegenüber sitzt Ingo Krenz, ich bin Internist und Nephrologe. Und wir betreiben seit einiger Zeit diesen Podcast und haben einen enormen Spaß dabei und bekommen überwiegend positive Rückmeldungen, sodass wir bestärkt sind, dass dieses Format bei euch da draußen gut ankommt.

Ja, und wie bei der letzten Folge auch schon, diejenigen, die die letzte Folge gehört haben, wissen schon, Ingo und ich sind sozusagen im Urlaub und sind in Ruhpolding zum Fahrradfahren. Das haben wir auch die ersten vier Tage machen können. Jetzt sind wir aber in so einer Art Regenloch und draußen könnte man eher schwimmen, als dass man Fahrrad fahren kann und nehmen jetzt hier Podcast-Folgen auf. Genau, wir nutzen die Zeit und sind kreativ tätig.

Ja, heute ist es wieder andersrum. Heute habe ich einen Patienten mitgebracht, den ich gerne mit Ingo besprechen würde. Ingo kennt den Patienten noch gar nicht. Und ich fange einfach mal an, Ingo, dir zu erzählen, worum es geht. Ich bin sehr gespannt, Andreas, was du mir mitgebracht hast.

Ja, also das ist ein Patient, ein betagter Mann, 80 Jahre alt, sehr fit, groß aufgewachsen, der ist größer als ich, der ist also bestimmt fast zwei Meter groß, schlanker Typ. Der hat sich, das ist ungefähr vor einem Jahr gewesen, kam er und sagte, er hätte so einen Infekt der oberen Atemwege. Er musste häufiger husten und sich irgendwie räuspern. Und es geht nur langsam besser. Und er wollte gerne sich einmal von...

mir angucken lassen. Das habe ich gemacht. Ich fand ihn nicht verändert zu sonst. Er hat bei mir nicht gehustet, aber was er gemacht hat, so ein Reusband hatte er auch häufiger. So, dann habe ich ihn, ich habe ihn abgehorcht ein bisschen. Das war ein überwiegend vesikuläres Atemgeräusch.

Ich glaube, das stimmt gar nicht. In der ersten Runde habe ich ihn gar nicht abgehorcht. Ich habe gesagt, er hatte gesagt, es ist besser geworden und ich habe ihm gesagt, er soll sich melden. Ich würde denken, dass das ein abklingender Infekt ist. Das ist jetzt ein gutes Jahr her. Da waren noch viele Virusinfekte, die länger dauerten bei Leuten.

weil sie in der Covid-Zeit wenig Infekte gehabt hatten und habe gesagt, er soll sich melden, wenn es nicht ganz weggeht. Und hatte ihm gesagt, er soll nach einer Woche, soll er sich melden, wenn es nicht besser ist. Und nach einer Woche saß er bei mir und hatte sich einen Termin geben lassen und sagte, Es ist nicht besser geworden, der Husten sei gar nicht das Problem, aber er wird sich nicht richtig fit fühlen. Irgendwas sei mit ihm, er sei angeschlagen. Er hat mir erzählt, dass er ...

Also er hat ein paar Grunderkrankungen, die man so im Alter aufsammelt. Eins davon ist Bluthochdruck, hat ein Vorhofflimmern, weswegen er antikoaguliert ist. Das war alles immer stabil. Aber sein Kardiologe hatte ihm neu ein Statin.

Und das hat er auch genommen und er hat den Zusammenhang für sich hergestellt. Möglicherweise, seit er das Statin nehmen würde, hätte er den Eindruck, würde es ihm nicht so gut gehen. Das läuft seit einem Jahr, sagst du? Na, vor einem Jahr kam er mit diesen Beschwerden zu mir.

Das erste Mal. Hat sich in diesem Jahr noch was zusätzliches ergeben? Also mich würde zum Beispiel interessieren, hat er Gewichtsverlust erlebt? Da müssen wir mal gucken. Also vor einem Jahr habe ich ihn damit gesehen, danach ist eine deutliche Geschichte passiert. Also er hatte zu dem Zeitpunkt, als ich ihn da gesehen habe, habe ich ihn auch gefragt nach Gewichtsverlust. Er hatte davor nicht abgenommen. Es ging ein paar Wochen mit diesem Reuspern. Er beschrieb das als Husten.

Ich habe ihnen bei mir nie Husten erlebt. Also ich finde Leute, die wirklich deutlichen Husten haben, auch wenn man die dann auskultiert und die tiefer an- und ausatmen müssen, dann fangen die ja meistens doch an zu husten. Das habe ich bei mir nicht gesehen. Das wäre mehr so ein Räuspern und so ein, die Stimme ist nicht richtig frei.

Gewicht abgenommen hat er nicht. Und so ganz oberflächliche Sachen wie er nimmt einen ACE-Hämmer? Er nimmt einen AT1-Blocker für seinen Bluthochdruck, weil er hatte unter einem ACE-Hämmer Husten bekommen. Das ist aber, weiß ich nicht, 15 Jahre her.

Und so lange nimmt er dann auch schon den AT1-Blocker und darunter hatte er gar keinen Kosten. Ich finde ja, wir machen uns eine Tante-Pia-Fliste. Bevor ich hier rumstammle und irgendwie so ins Blinde hinein, irgendwelche Diagnosen. Ein Detail würde ich dir vorher noch geben wollen, bevor wir uns dann Tante Piaf machen, weil Tante Piaf wird dann, glaube ich, sehr spezifisch, wenn wir das wissen.

Ich habe gedacht, der Infekt geht nicht richtig weg. Ich wollte eigentlich wissen, hat er Infektparameter? Und habe ihm einmal Blut abgenommen, um ihn dann wiederzusehen. Und das, was dabei rausgekommen ist, das würde ich dir nicht vorenthalten wollen. Okay. Sonst finde ich, Tante Pia wird schwierig mit so ganz engen Symptomen. Naja, okay, man hat ja schon so ein bisschen was. Er ist ein älterer Herr. Es ist offensichtlich eine langsam entwickelnde Erkrankung, die jetzt schon eine Weile läuft.

so ein bisschen hätte man schon was machen können, wäre halt sehr breit gewesen. Wahrscheinlich läuft es ja darauf hinaus, dass er kein oder kein wesentliches CAP hat, sodass der Infekt, also das Offensichtliche... raus ist? Schauen wir mal. Wenn wir jetzt die Tante-Piaf-Liste machen würden, dann müssten wir nach dem Eintreffen des Labors eine neue Tante-Piaf-Liste machen. Deswegen dachte ich, ich gebe dir die Informationen mal gleich. Also im Labor hat ein völlig...

Hat ein relativ normales Blutbild, eine ganz leichte Anämie. Hat ein bisschen eingeschränkte Nierenfunktion, schon länger. Hat eine normochrome, normozytere Anämie. Aber der Hapi ist so 11,5, also gar nichts tolles. Er hat ein CRP von 40. Okay, also im Dunkelbereich. Er hat eine GOT von 101, eine Gamma-GT von 198, eine alkalische Phosphatase von 300 und ein normales Bilir.

Du hast mir eine Geotheke gegeben, hast du mir eine GPT gegeben? Die GPT ist normal. Die ist normal sogar. Das heißt, es geht eher in Richtung Chalastase, als dass es geht in Richtung Leberzellschaden.

Ja. Okay, also wir machen jetzt eine Tante-Pia-Fliste mit erhöhten Leberwerten und mit Betonung der Chollestase. Ja. Würde ich sagen. Dann fangen wir doch mal an. Tee wie toxisch wäre sozusagen mein erstes. Also. Toxisch bei Leber, Alkohol als erstes. So als nutritiv toxisch, würden wir sagen. Aber natürlich auch eine Vielzahl von Medikamenten. Du hast erwähnt, er hat ein Statin neu bekommen. Auch Statine können Leberwerterhöhungen machen. Auch das wäre etwas, was man erwägen müsste.

Ich habe mal einer Patientin mit Zyklophosphamid einen schweren Leberschaden verpasst, der zum Glück komplett reversibel war. Also eine ganze Reihe von Medikamenten sind möglich, aber auch halt andere Sachen.

Paracetamol, hat er versucht sich umzubringen, Paracetamol, solche Geschichten. Oder hat er Schmerzen gehabt, einfach zu viel davon genommen. Also passt nicht ganz auf seine Anamnese, aber das wäre halt auch was, was man erwägen müsste. Ich habe mir auch die Frage gestellt, auch bei den Statinen, wie ist denn das mit den Leber? Wie doll ist denn das wirklich? Wie ausgeprägt ist das? Und ich habe eine total spannende Quelle gefunden.

die wir auch in den Show Notes unbedingt verlinken sollten. Es gibt nämlich ein frei zugängliches Tool, wo man im Prinzip jedes Medikament finden kann, wo die Daten hinterlegt sind, ob das Leberwerterhöhungen macht und in welchem Ausmaß. Das heißt Livertox. und ist etwas von der amerikanischen Gesundheitsbehörde. Und das ist super. Also da habe ich alle diese Medikamente mal, die er einnimmt. Das können wir vielleicht nachher nochmal einmal angucken. Aber er hat Telmisatan, er hat Thorazimit.

Er hat Metoprolol. Er hat Apixaban. Und er hat Tamsulosin. Und ganz neu jetzt das Statin. Und für jedes dieser Medikamente gibt es da ein Rating. Und fast alle sind auf der Kategorie von ... Possible rare cause of liver injury. Okay. Und Simba Statin ist auch der Kommentar als well known, but rare cause. But rare, okay. So, aber sozusagen, das fand ich total spannend, weil das ist häufig eine Frage, die ich im täglichen Leben hab.

Diese Medikamente, die jemand nimmt, kann das Leberschäden machen. Und da kann man es einfach total gut nachgucken. Also das ist ja so ein Äquivalent zu Embryotox. Ja, ganz genau. Also das war mir bekannt, das nutze ich viel bei ...

Schwangeren- und Hochdrucktherapie, aber Livertox kannte ich noch nicht. Ich auch nicht. Embryotox ist ja auch ein deutsches Angebot. Dieses ist englisch und englischsprachig. Aber es ist im Prinzip von der Art des Aufbaus genau gleich mit einer Hinterlegung auch der Evidenz, woher die Daten dazu kommen.

bin ich über Up-to-Date draufgekommen. Ah, okay. Sehr schön. Weil da stand sozusagen minikamentös nebenwirklich. Komisch, das ist ein Link, wo man draufklicken kann. Und dann landete ich da. Das ist livertox.nih.gov. Aber wir linken es auch in den Shownotes. habe ich alle Medikamente, die mir so eingefallen sind, gefunden. Ja, toll. Okay, dann was fällt dir noch ein zu toxisch?

Ach naja, also wenn es jetzt wirklich ganz schlimm kommt, Pilzvergiftung wäre noch etwas. Der Knollenblätterpilz. Der Knollenblätterpilz mit raschem Leberversagen, das wäre noch was, was mir einfallen würde. Passt ja die Anamnese. gar nicht zu. Seine Erkrankung läuft seit einem Jahr. Das wäre ja was per Akutes, was da passieren würde. Es gäbe noch was nutritiv-toxisches? Du meinst jenseits von Alkohol? Ja.

Was nehmen wir denn so regelmäßig zu uns? Zum Beispiel zu viele Kalorien. Ach so, Fettleber. Ah, okay. Klar, die neue Modeerkrankung. Ja, und ich habe auch gelernt, die heißt jetzt anders. Die heißt jetzt M-D-A-S-C-D. Das heißt jetzt Metabolic Dysfunction Associated Streatotic Liver Disease. Also dieses MASH, was ich noch kannte. Aber gut, im Prinzip geht es das, was wir Fettleber nennen würden.

Die Abkürzung ist zu lang. Ja genau, die kann ich nicht behalten. Die wird sie nicht durchsetzen. Ich musste sie hier ablesen. Sonst nicht zustande kriege ich. Aber na klar, das ist ja glaube ich auch, was ich so erlebe häufig bei Höhenleberwerten, man hat so ein Safe Gas und denkst so, Alkohol oder der hat eine Fettleber. Wobei, ich mach ja viel Nieren-Unterschalt und sehe sehr, sehr viele Fettlebern.

Die wenigsten haben Leberwert erhöht. Ja, absolut. Okay. Gut, dann gibt es noch, du hast also Knollenblätterpilze, dann gibt es noch so ganz seltene Sachen von Leuten mit Benzolkontakt oder so, also wenn die in der Industrie arbeiten, aber ja, auch eher selten.

Okay, autoimmun. Autoimmune Hepatitis natürlich. Das ist ja eine eigenständige Erkrankung. Es gibt natürlich auch im Rahmen von anderen Autoimmunerkrankungen, also sei es jetzt Lupus erythematodes zum Beispiel, gäbe es eine Leberbeteiligung, Sklerosierende Cholangitis. Wäre ja etwas, was gerade mit Erhöhung der Cholestase-Parameter in Frage käme. Das wären so die, die mir als erste einfallen würden.

Genau, die Primärsklerosier Necholangitis ist stark assoziiert mit einer Grunderkrankung. Du meinst mit der chronisch entzündlichen Darmerkrankung? Genau, mit der Colitis ulcerosa. Und die hat, habe ich gelernt, ein deutliches Übergewicht Männer zu Frauen, deutlich mehr Männer. Und wenn man in die Anamnese guckt, er hatte bei mir nie Beschwerden davon, steht seit vielen, vielen Jahren, steht eine Colitis ulcerosa in Vollremission, steht bei mir in den Diagnosen. Ah, okay.

Das ist die Diagnose bekannt. Aber er nimmt keine Medikamente, er hat keine Durchfälle. Behalten wir mal im Hinterkopf. Das ist ja was Seltenes. Ja. Aber bei Leuten mit, was ich gelernt habe, bei Menschen mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einer Colitis ulcerosa, ist es nicht selten. Okay.

Dann gäbe es noch Primärbiliäre Cholangitis, das was früher Primärbiliäre Zirrhose hieß, den Begriff hat man verlassen, weil man heutzutage bei allen Patienten eigentlich ziemlich sicher die Zirrhose verhindern kann. Das ist auch eine sehr seltene Krankheit. Und da meine ich, das ist eine Frauenprädominanz. Da gibt es eine gewisse Frauenprädominanz, genau. Aber wenn man die gut und früh behandelt mit Ursodexoxycholsäure, ist sozusagen eine absolute Ausnahme, dass die wirklich ist.

Zirrhose bekommen. Früher waren das ja Patienten, die durchaus mal auch auf einer Transplantationsliste gelandet sind. Autoimmun hätte ich auch mehr jetzt. Nicht gefunden. So eine schöne Auswahl. Kommen wir weiter. Neoplastisch. Neoplastisch. Also lebereigene Tumoren. Hepatozelluläres Karzinom. Und dann natürlich Metastasen in die Leber. Also Kolonkarzinom und was alles da in die Leber metastasieren kann. Melanome und solche Geschichten. Brustkrebs.

Meine Mutter hatte eine Metastasierung in die Leber von ihrem Brustkrebs. Das fällt mir noch ein. Also die primäre Unterscheidung erstmal zwischen lebereigenen Tumoren und dann Metastasen von anderen Karzinomen.

Also die kleinzelligen Brontalkarzinome, der sehen da offensichtlich auch gerne rein. Traumatisch. Also klar kannst du dir vorstellen, wenn er einen Autounfall gehabt hat und hat ein stumpfes Bauchtrauma, dass es dann zu einer Leberwerterhöhung kommt. Das passt nun gar nicht zu der Anamnese. Wenn er mit dem Fahrrad über den Lenker gegangen wäre, solche Geschichten.

Aber da haben wir ja keinen Hinweis drauf, dass sowas passiert ist. Nein, gar nicht. Genau das steht auch bei mir an der Stelle. Endokrin. Endokrin, das ist ja echt, das ist schwer. Also ich finde ja sonst, findet man eigentlich immer eine endokrine Erkrankung, die die Symptome erklärt, aber eine Cholestase oder Leberwerterhöhung durch eine endokrine Erkrankung. Ich sage es genauso da wie du.

Und habe mir sozusagen die Liste angeschaut, habe zwei Erkrankungen gefunden, war mir aber auch neu. Also beide Arten, also alle Schilddrüsenerkrankungen können das machen. Können Leberwerterhöhungen machen. Das war mir gar nicht bekannt. Ja, auch nicht. Ich habe auch gar nicht genau verstanden oder aufgeklärt, welcher Minismus das ist. Ich weiß auch nicht, ob das vielleicht aus Zeiten kommt, wo...

Wir ja, also so richtig dramatische Schilddrüsenfunktionsstörungen erleben wir ja häufig nicht mehr, weil wir mit dem TSH ein sehr gutes Screening haben, das ja doch man leicht machen kann. Ich glaube, diese... Tyreotoxische Krise und sowas, das kommt ja eigentlich, muss man sagen, gar nicht mehr vor. Und diese Fotos, die wir im Studio noch...

gesehen haben von Frauen im Schwarzwald mit diesen riesigen Kröpfen und dem Kopfband. Das ist ja, glaube ich, was, das ist mittlerweile, glaube ich, eher anekdotisch. Und neben Nierenrindeninsuffizienz soll das auch machen können. Ein Edison? Okay. Muss man ja sagen, der kann ja fast alles machen. Insofern halte ich das für möglich, aber war mir nicht bekannt. Ja, mir auch nicht. Psychosomatisch. Psychosomatische Leberwerterhöhung.

So ganz unmittelbar wüsste ich nicht. Aber ich weiß, dass zum Beispiel im Rahmen einer Anorexie sowas vorkommen kann. Ganz genau. Das ist auch das, was ich gefunden habe. Im Rahmen von einer Anorexie kann es erhöhte Leberwerte geben. Infektiös. Ach, da kommen wir wieder auf den Terrain, wo man sagt. Bekannter Grund. Ja, also hier habe ich mehr Boden unter den Füßen.

Könnte natürlich eine ganze Reihe, also Hepatitiden, also Virus-Hepatitiden wäre ja was, wobei man da eigentlich eine höhere Erhöhung, insbesondere der Transaminasen erwarten würde, nicht so sehr der. ich wollte es da sind, die sind ja eigentlich noch relativ moderat erhöht. Und dann gibt es natürlich eine Vielzahl von anderen Leberabscess, solche Geschichten.

Ich weiß, dass solche Leberwerterhöhungen zum Beispiel auch im Rahmen von einer Legionellose vorkommen können. Ich glaube, alleine schon eine Sepsis würde reichen, wenn jemand einen generalisierten Blutstrominfekt hätte, solche Leberwerterhöhungen zu machen. Also da gäbe es nur Pilzerkrankungen, die die Leber betreffen. Amöben. Ja, Amöbenabszess. Ja, völlig richtig. Sieht man selten, aber...

Also da gäbe es eine ganze Vielzahl von Dingen. Da würde man natürlich erwarten, dass er ein bisschen Fieber hat, dass er insgesamt nochmal krank ist. Das sind ja dann oft Erkrankungen, wo ein deutliches Krankheitsgefühl... da ist, das hat er ja offensichtlich nicht. Er ist ja leicht krank. Und du hast, wenn ich mich richtig habe, gesagt, er hat keinen Ictorus. Er hat keinen Ictorus. Also weder sichtbar noch, Billy ist auch normal. Er hat auch keinen Juckreiz.

Also dieses etwas unspezifische, ich fühle mich schwach und ich bin nicht mehr wie sonst. Und er ist nicht immunsupprimiert. Nein. Das heißt also sowas wie Zytomegalie oder EBV oder so, wo wir dran denken bei den transplantierten Patienten oder Leuten, die langjährig sind. Cortison bekommen ist eher auch nicht wahrscheinlich. Nein, genau. Angeboren? Mit 80 oder über 80? Er ist 80.

Also, ja, Bad Chiari-Syndrom und was einem da so einfallen kann. Aber das ist ja mit 80, wüssten wir das doch, oder? Ja, sowas würden wir wissen. Also mir ist sowas eingefallen wie Morbus Wilson. Morbus Wilson, klar. Hämochromatose. Hämochromatose. Einfach eins.

Klar, aber wäre ungewöhnlich, dass sozusagen jetzt isoliert mit 80 das zum ersten Mal auftritt, gar keine Frage. Das wüssten wir vorher, oder? Aber wir machen die Liste ja auch ein bisschen für den nächsten Patienten oder Patientinnen, die wir treffen, die 45 ist. Wir kommen ja gleich zu der Gewichtung, werden wir ja gleich noch kommen, zu den Wahrscheinlichkeiten. Vaskulär wäre das Letzte. Also, es gibt Lebervenenthrombosen. Man könnte sich auch vorstellen, also wenn da zum Beispiel...

eine Zirrhose hätte und er hat Umgehungskreisläufe, dass sowas passiert. Also im Prinzip ein Rückstau, ein Rückstau in der Leber. Ich sehe das gelegentlich, das ist jetzt halt nicht hart vaskulär, aber so ein bisschen. Leute, die eine durchgestaute Herzinsuffizienz haben, also eine schwere Herzinsuffizienz haben, dass dann die Leberwerte auch hochgehen, wenn die Leber auch nicht, also dann hast du halt einen Kavastau vor dem rechten Herzen und dann gehen die Leberwerte hoch.

Eine Vaskulitis zum Beispiel der Leber. Kenne ich nicht. Kenne ich auch nicht. Habe ich auch nicht gefunden. Bei mir steht ehrlich gesagt ein Fragezeichen neben Vaskulär. Also ich glaube eine harte, also solche Konstruktionen, wie du jetzt auch gemacht hast. Was ist ein Stau in der Leber? Das sind ja aber... In der Regel dann auch Patienten...

Also Portale, Hypertensionen, die vorher schon schwer leberkrank sind, die irgendeine, weiß ich nicht, Virushepathitis mit einer Zirrhose haben, die haben vorher schon erhöhte Leberwerte, ohne dass es dann sozusagen, das isoliert, es eine vaskuläre Komponente ist, glaube ich. Ja, unwahrscheinlich.

Ja, jetzt sind wir durch Tante Piaf ja einmal durchgegangen. Spannende Dinge haben wir gefunden. Was würdest du denn bei diesen Patienten jetzt mit den wenigen Informationen, die du jetzt hast, wenn du sagst, du möchtest von dir deine drei wahrscheinlichsten Differenzialdiagnosen? Also da würde ich ganz stark mich auf die Base Rate verlassen. Also was sind die häufigen Erkrankungen im Alter von 80 und darüber?

Sagen wir mal, mit einem protrahierten Verlauf. Er ist ja nicht schnell sehr krank geworden, sondern es zieht sich ja jetzt irgendwie schon eine Weile hin. Da wäre für mich zum Beispiel ein Malignom ganz oben. Und da er keine, er hat ja keine Risikofaktoren für ein HCC. Hepatocelluläres Karzinom, also er hat keine Virushepatitis oder so, die dazu führen könnte oder hat keine anderweitige Zirrhose, die bekannt ist. Da muss man sagen, dass ich eher denken würde,

an eine Metastasierung in die Leber von einem anderen. Und weil er eben diesen trockenen Husten hat, wäre ja sozusagen die erste Stelle, wo man gucken würde, wäre ja die Lunge. Ja. Husten, der über sechs Wochen besteht, ist ja immer verdächtig auf dem Rotialkarzinom.

Ist ja so eine unserer Faustregeln. Genau, bevor du mit deinen beiden anderen kommst, kann ich eine Sache zum Verlauf beitragen. Wir haben gestern hier außerhalb vom Podcast geplaudert über den... den Wert oder auch die Einschränkung von Score-Systemen, bei denen wir ja irgendwie festgestellt haben, die sind sehr statisch, weil sie immer nur einen ...

einen Zeitpunkt messen. Ich habe von dem Patienten, also das alles spielte jetzt im Oktober vergangenen Jahres und ich habe Labor aus dem Mai desselben Jahres. Halbes Jahr davor, fünf Monate davor. Und da waren die Leberwerte völlig normal. Einfach um so ein Gefühl vom Verlauf da rein zu haben. Wir haben eine Erkrankung vergessen bei der Tante Piaf. Und das ist Sarkoidose.

Das haben wir bei Autoimmun. Da sind wir beide drüber weg. Dabei haben wir hier schon mal über Sarkoidose gesprochen. Er hat Husten, das würde sehr gut zur Sarkoidose passen. Auch eine Leberbeteiligung. Passt ja durchaus zur Sarkoidose. Also das ist fast die zweite auf meiner Liste. Sein Alter würde auch dazu passen. Es gibt einen Erkrankungsgipfel im höheren Lebensalter.

Ich packe Sarkoidose auf Nummer zwei. Okay, also Nummer eins war Metastasierung. Genau, Metastasierung eines Bronchialkarzinoms. Nummer zwei ist Sarkoidose. Nummer zwei ist Sarkoidose. Und Nummer drei muss man ja eigentlich fast die Primärsklerosierende Cholangitis nehmen, weil man eben weiß, dass er eine Colitis ulcerosa hatte. Also das wären so meine drei, die ich dir anbieten würde.

Wenn ich dich jetzt bitten würde, dafür Prozentwerte zu vergeben. Ich halte, weil er hat keinen Fieber und er hat keinen, bei der Sarkoidose würde man ja auch erwarten, dass er ... dass er ein deutliches Krankheitsgefühl hat. Ich halte immer noch das Bronchialkarzinom mit Leber bei der Stasierung für am wahrscheinlichsten und würde da 70 Prozent drauf geben.

Und dann vergebe ich für die Sarkoidose 15% und für die Primärsklerosierendicholankitis unter 10%. Okay. Und ich lasse ein bisschen für den Rest. Das ist gut.

Ich geb dir jeweils eine einzelne zusätzliche Information. Dann können wir mal gucken, wie das deine Liste verändert oder deine Wahrscheinlichkeiten verändert. Ich mache mal die deutlichste zuerst. Ich habe einen Ultraschall gemacht und mir den Bauch angeschaut. Und er hat in beiden Leberlappen multiple echoarme, raumfordernde Herde bis 1,2 Zentimeter. die auch die Leberfläche sozusagen bucklig erweitern. Also die Leber ist voll durchmetastasiert.

Das würde meine Verdachtsdiagnose leicht bestätigen. Ich würde meine Prozentzahl erhöhen und würde sagen, das ist jetzt mit 90%iger Wahrscheinlichkeit oder vielleicht sogar 95%iger eine Metastasierung in die Leber. Spannend ist jetzt, woher es kommt. Genau, da habe ich auch weitere Informationen für dich. Ich habe ihn abgehört. Er hat eigentlich ein vesikuläres Atemgeräusch, aber im...

rechten Mittelfeld ist ein deutlich verschärftes Atemgeräusch, wenn man sorgfältig auskultiert. Ein Bronchialatmen. Ein Bronchialatmen. Also eine Verdichtung des Parenchyms. Gut, also das passt. Das würde zu verschiedenen Sachen passen. Das würde zu einer Pneumonie passen, aber auch zum Beispiel zu einer Konsolidierung durch einen Tumor. Da sind wir noch nicht so ganz viel schlauer, aber es würde ja in Richtung Lunge leiten. Genau.

in Richtung Lunge geleitet. Dann gibt es im Labor noch einen zusätzlichen Parameter, den sage ich dir jetzt erst, weil ich weiß, das ist eins deiner Favorites. Er hat ein Natrium von 129. Nein. Das ist für die Gemeinheit. Dann hätte ich natürlich sofort gesagt, er hat einen paraneoplastischen SIADH bei Bronchialkarzinom. Das ist ja sozusagen für den Nephrologen fast ein Heimspiel. steht ganz oben auf der Liste der Abklärung einer Hyponatriämie, gerade in dem Alter.

muss man sagen, ist Bronchialkarzinom ganz, ganz oben. Genau. Okay, also es verdichtet sich immer mehr und wir sind jetzt irgendwie bei 98 Prozent Bronchialkarzinom mit Lebermetastasierung. Ja, das ging mir ganz genauso. Ja. Und das ist eine der Situationen, wo man nachher denkt,

Oha, vielleicht war es doch ganz anders. Ich habe mich auf jeden Fall in der Situation getraut. Das brauchte jetzt aus meiner Sicht eine stationäre Abklärung. Ich brauche eine Biopsie. Den jetzt ambulant irgendwo anzubinden, haben wir uns darauf geeinigt. er geht ein paar Tage in ein befreundetes Krankenhaus. Und ich habe mutig auf die Einweisung geschrieben, Lebermetastasen bei hochgradigem Verdacht auf Bronchialkarzinom.

Dann habe ich einen schönen Arztbrief dazu geschrieben und den mit dem Brief dahingeschrieben und habe genau das, was wir beiden hier entwickelt haben. Er hat eine Hyponatremie, SIADH, Bronchialkarzinom, pulmonale Symptomatik würde alles gut passen und habe ihn damit eingewiesen.

Du sprichst so, als sei es dann anders gekommen. Ja, es kommt was anders. Und ich finde das immer sehr eindrucksvoll, weil ich war mir so sicher. Und ich war nicht alleine mit dem Sichersein. Also die haben den Patienten im Krankenhaus untersucht. Der hat natürlich ein Thorax CT bekommen. Da haben sie an der Stelle, wo ich das verschärfte Atemgeräusch gehört habe, saß ein Tumor, der ein bisschen sozusagen eine Verengung da von Bronchus gemacht hat. Er hatte pleurale Herde.

Das waren eindeutig, also der hatte mehrere pulmonale Herde mit Pleurabeteiligung. Natürlich ist die Lebermetastasierung gesehen worden. Und dann haben sie einen Arztbrief geschrieben, der im Prinzip genau das bestätigt hat. Sie würden sagen, der hat ein metastasiertes Bronchialkarzinom. Der bräuchte jetzt eine pulmonologische...

und haben sozusagen empfohlen, die Verlegung oder Vorstellung in einem anderen Krankenhaus mit einer Lungenabteilung. Da hatten sie ihn schon angemeldet und er durfte zwischendurch zwei Tage nach Hause und saß dann bei mir. Ich habe noch nicht verstanden, ist eine Biopsie jetzt schon gemacht worden oder noch nicht? Nein, die haben nicht bronchioskopiert und die haben auch nicht in die Leber gepikst.

Weil ich warte ja auf das Stückchen Disconfirming Evidence. Ja, das kommt gleich. Es kommt ein ganz dickes Stück Disconfirming Evidence und zwar gleich von zwei Seiten gleichzeitig. Okay. Dann kam er zu mir, saß bei mir mit seiner Lebensgefährtin und hat gesagt, er will das alles überhaupt nicht, er will gar keine weitere Abklärung, hatte eine Vorstellung, die ich auch nachvollziehen konnte von einer...

Das ist ein fortgeschrittenes Krebsleiden. Es braucht sowas wie eine systemische Therapie, eine Chemotherapie und hatte Bilder im Kopf von Chemotherapie, die ich auch im Kopf habe. schlechtes Allgemeinbefinden, Haarausfall, also das ganze Spektrum Übelkeit. Manchmal, dass man denkt, okay, man lebt da eine Zeit länger vielleicht, aber in der Zeit geht es einem elend. So eine Idee hat er ja im Kopf.

Und er hat es selber schon gemacht, er hatte den Termin in dem anderen Krankenhaus abgesagt. Und dann habe ich ihm gesagt, ich würde gar nicht so genau wissen, ob es nicht möglicherweise Behandlungen gibt, die nicht so belastend sind. Und ich würde aber vermuten, dafür bräuchte man, um das beurteilen zu können, was für eine Art von Behandlung in Frage kommt, bräuchte man eine Biopsie.

Und ich würde, wenn er einverstanden sei, mich gerne nochmal bei einem befreundeten Lungenarzt informieren, wie denn das aussähe und wie kompliziert das ist, die Biopsie zu gewinnen, um dann nochmal neu zu sprechen. Damit war er einverstanden, er ist nach Hause gegangen.

Und dann habe ich den befreundeten Lungenarzt angerufen und habe das mit dem besprochen. Und der hat mir das erzählt. Es gäbe bei bestimmten Konstellationen ausgesprochen gut verträgliche Therapien. Und darüber müsste der Patient eigentlich Bescheid wissen, damit er weiß, für oder gegen was er sich entscheidet.

Ja, klingt alles sehr nach Lunge. Ich bespreche das mit ihm. Dann habe ich aufgelegt und fünf Minuten später ruft mich derselbe Kollege wieder zurück. Er sagt, du, mir ist was Lustiges passiert. Ich habe das gerade mit meiner Frau besprochen. Seine Frau ist in derselben Praxis tätig und ist Hautärztin. Und seine Ehefrau kennt den Patienten und sagt, der hatte doch vor 13 Jahren ein malignes Melanom. So.

Und in meiner Akte fand sich keine Informationen über das maligne Melanom. Ich hatte, als ich ihn neu... Wir haben eine Hausarztpraxis, meine Kollegin hat eine Hausarztpraxis übernommen, als sie sich niedergelassen hat und dieser Patient ist bei mir gelandet und ich habe am Anfang eine ausführliche Anamnese gemacht, ich habe viel geschrieben, offensichtlich habe ich viel gefragt, davon hat er mir nicht berichtet.

Oder ich habe es nicht notiert. Auf jeden Fall habe ich nichts davon gewusst. Das verändert das Bild jetzt ja deutlich. Das könnte vielleicht auch ganz anders sein. Und in der Situation trifft einen Tag später ein korrigierter Arztbrief. aus dem ersten Krankenhaus ein. Die hatten nämlich, Stärken muss man anbieten, die können gut endoskopieren in dem Haus und haben eine Gastroskopie und eine Koloskopie gemacht. Und in der Gastroskopie haben sie im Magen

ich sag mal leihenhaft, einen Hubbel gesehen. Den sie biopsiert haben. Und haben den biopsiert. Und das sah aus wie die Metastase eines malignen Minanoms. Nein. Ja, natürlich ein völlig kurioser Fall.

Aber hat nochmal gesagt, alle waren sich ganz, ganz sicher. Alles passte so gut. Ja, ich auch. Ja, genau. Das S-I-A-D-H mit dem niedrigen Natrium. Alles passte wunderbar zueinander. Also man muss ja sagen, wo ist denn der Fehler im Reasoning, im Gedankenspiel? War die initiale Anamnese nicht gut genug? Hätte man explizit nach Tumorvorerkrankungen fragen müssen?

Oder ist das einfach ein Fall, wo man sagen muss, okay, das passiert? Ich habe mir die Frage gestellt, hätte ich vielleicht in der Situation, wo ich die durchmetastasierte Leber sehe, Das wäre eine Situation gewesen, wo man ja nochmal hätte eine speziellere Anamnese machen können, wo ich hätte nochmal fragen können, gibt es denn bei Ihnen was in der Vorgeschichte, gibt es eine bösartige Erkrankung in der Vorgeschichte?

Ich weiß nicht, ob er mir das erzählt hätte, denn es setzt sich sehr fort. Also er ist dann zu einer Empfehlung von einem Freund, unabhängig von mir, zu einem ambulanten Onkologen gekommen für eine Beratung. Der wusste diese Geschichte auch nicht, die hat er ihm auch nicht erzählt und der hat ihn aber eingewiesen ins Universitätskrankenhaus und da lag er auf der Onkologie, da hatte ich mit dem Patienten schon, ich hatte den angerufen und ihm erzählt davon und er sagt, oh ja, stimmt.

Ja, das habe ich gedacht, spielt für mich gar keine Rolle mehr. Und da habe ich gesagt, wenn Sie jetzt den Aufnahmetermin haben in der UNE-Klinik, bitte erzählen Sie den Kollegen davon, das ist eine ganz wichtige Information.

Und dann lag er in der Klinik und dann habe ich da nochmal angerufen, die brauchten irgendwas komisches, wollten sie, brauchten irgendeinen Überweisungsschein von mir, weil sie irgendeine ambulante Untersuchung veranlassen wollten und da sollte ich eine Überweisung ausstellen.

Und ich wusste nicht genau, worum es geht und habe einfach die Kollegin auf der Station angerufen. Und dann haben wir das kurz geklärt und haben gesagt, sie wissen, dass der einen Zustand nach einem malignen Melanom hat. Nein, das hat er hier nicht erzählt. Also offensichtlich scheint der Patient auch so ein... Also er geht mit der Information nicht sehr breit um. Aber nochmal, ich finde auch, in der Situation ...

Wo ich die Lebermetastasen gesehen habe und dann die Differenzialdiagnose anfängt, die du ja genau hier, die wir gemeinsam gemacht haben. Was kann alles in die Lebermetastasieren? Da ist Melanom eindeutig mit auf der Liste.

Ich meine auch, wir hätten es, aber wir haben es doch erwähnt. Du hast es erwähnt. Ja, ja, ja. Das war definitiv. Ja. So. Und dann hätte man zumindest mal fragen können, ist sowas bei Ihnen schon mal bekannt gewesen, dass man danach suchen muss, dann im nächsten Punkt natürlich auf jeden Fall. Und dann ist dieses, was passiert ist, also uns hat es alle in Richtung der Lunge gezogen.

Die Befunde waren sehr, sehr suggestiv. Diese Hyponatriämie, da gibt es auch eine Liste, wer das machen kann, welche Tumoren das machen können. Aber das Bronchialkarzinom steht bei weitem ganz weit. oben. Ja, man hätte auch da vorsichtiger sein können und sagen können, Paraneoplastisch und wir müssen da an mehrere Sachen erwägen. Aber wie gesagt, ich fand, die Geschichte war sehr rund. Es war ja ein konsistentes Bild, was sich ergeben hat.

Ja, also ich denke, das eine ist das, was ich, wenn ich mich selber angucke in der Situation, das eine ist, das hätte ich nachfragen können. Das zweite ist, ich habe natürlich... einen unglaublichen Anker gesetzt, indem ich auf die Einweisung geschrieben habe, Lebermetastasen mit Verdacht auf Bronchialkarzinom. Ich habe natürlich ein unglaubliches Framing gemacht für die Kollegen. Da ist sozusagen ...

Ich schreibe nicht so ganz häufig, wenn ich einem Patienten einweise, auch noch einen ausführlichen Arztbrief. Das ist jetzt hier eine besondere Situation bei den Patienten gewesen. Die meisten unserer Patienten haben ein akutes Problem an den Füßen mit dem Diabetes. Da machen wir Fotos und schreiben keine Briefe.

hatte ja auch noch alle Befunde und den Verlauf und quasi meine Herleitung in der Epikrise. So, also da musste man sich auch schon hart gegen wehren, dass man sagt, ich muss einmal gegen den Strich denken, gegen das, was der Kollege da formuliert hat. Vielleicht ist das sogar die Botschaft, die wir senden sollten. Diese Erfahrung haben wir ja häufiger gemacht. Ich erinnere einen Fall aus unserem Kurs im Universitätsklinikum.

wo auf einer Überweisung Zustand nach Kolonkarzinom stand. Und das weitere Denken der Kollegen, die diese Überweisung erhalten haben, ging nur noch um Kolonkarzinom, obwohl das Kolonkarzinom... Jahrzehnte her war und wir von Kolonkarzinomia wissen, dass sie keine oder extrem selten Spätmetastasen

Und eigentlich hätten wir daraus lernen müssen, man darf nicht auf einer Überweisung schon sowas vorgeben, weil wir wissen, dass dann das Denken des Gegenüber, der die Überweisung entgegen nimmt, das hört dann auf. Genau. Und es war, glaube ich, überwiegend, also ich war ein bisschen stolz. Ja, klar. Es war ein bisschen Eitelkeit. Mensch, ich habe hier mit ambulanten Methoden, mit wenig...

Technischen Aufwand habe ich hier mit viel Nachdenken und klinischer Untersuchung ein konsistentes Bild entworfen. Und es hätte ja auch passen können. Es hätte sehr gut passen können.

Wie gesagt, ich habe 98 Prozent vergeben für die Diagnose. Wie ging es denn weiter? Also ich glaube, dass der den Verlauf hätte, das glaube ich jetzt nicht nennenswert beeinträchtigt, der Patient hatte noch weitere, also die haben sozusagen ihn ja nochmal, er hat auch ein Abdomen-CT bekommen und er hatte an vielen weiteren Körperstellenmethoden. Er hatte eine Milzmetastase.

muss man am Ende sagen, er hatte eine durchmetastasierte Leber, eine Milzmetastase, hatte Metastasen im Magen, in der Lunge, dem ist es sehr rasch, sehr viel schlechter gegangen und der ist innerhalb weniger Wochen dann auf einer Palliativstation. Verstorben. Ohne eine Chemotherapie. Das muss man sagen, ist ja ...

in dem Fall auch wahrscheinlich sehr angemessen gewesen. Absolut. Das hätte ja nichts mehr an Lebensqualität rausgeholt. Nein, zumal es jemand war, ich habe den ja über etliche Jahre betreut, das war jemand, der ... Also Autonomie war für ihn, glaube ich, sehr, sehr wichtig. Er war jemand, der im Chor gesungen hat, auch in dem hohen Alter noch, hat von Reisen, von Vorchorreisen erzählt.

Also er war ganz klar, dass er das nicht, er war auch schon im ersten Kontakt mit mir klar, eigentlich will er gar nichts machen lassen. Wo ich gesagt habe, lassen Sie uns, bevor Sie die Entscheidung treffen, einmal wissen, was haben wir denn vor uns. Damit sie sozusagen die Entscheidung auf dieser Basis treffen können, also mit möglichst wenig invasiven Maßnahmen eine richtige Diagnose zu stellen. Also man muss ja ehrlicherweise sagen, er hat uns einen Gefallen getan.

Also für ihn ist dabei nichts mehr rausgekommen. Aber wir haben dadurch viel gelernt. Absolut. Dass man sich nicht so sicher sein soll, wenn man sich schon absolut sicher ist. Und dafür, denke ich, kann man ihm dankbar sein. Das, glaube ich, ist auch ein gutes Schlusswort. Das ist ja grundsätzlich auch eine Frage von... Also ich finde, das ist eine Art von Fehler oder Fehlleistung. Ich finde gar nicht so schlimmer. Das kann einem passieren. Aber ich glaube, was man ...

Menschen in so einer Situation schuldet ist, dass man aus den Fehlern, die einem passiert und sein Denkfehler, kognitive Fehler, dass man aus denen lernt. Und deswegen habe ich den auch hier mit hergebracht für uns beide und für unsere Zuhörerinnen und Zuhörer, weil ich glaube, da können wir alle ein bisschen was draus lernen und vielleicht in einer ähnlichen Situation.

Nicht da sozusagen sich so sicher sein. Das wäre vielleicht nochmal eine Regel. Wenn man sich sehr, sehr sicher ist, dann nochmal einmal zu sagen, gibt es irgendwas, was noch dagegen spricht? Sehr schöne Schlusswort. Wir danken euch fürs Zuhören. Wir erinnern nochmal, dass wir mittlerweile eine Kommentarfunktion eingerichtet haben. Genau. Unter der E-Mail-Adresse.

Kommentare at Denkfabrikmedizin.de Da könnt ihr uns gerne schreiben. Wir haben auch schon erste Kommentare bekommen und werden diese natürlich auch dann beantworten. Genau. Und dieses Tool, wo man sozusagen die... Lebertoxizität von unterschiedlichen Medikamenten nachschauen kann, das verlinken wir in den Shownotes. Das wird eine gute Quelle für mich sein, auch in Zukunft. Und dann freuen wir uns darauf, dass ihr beim nächsten Mal wieder dabei seid. Genau. Tschüss. Tschüss.