Folge 5: Blut ist nicht gleich Blut

Hallo liebe Leute da draußen, wir starten eine nächste Folge von unserem Podcast Denkfabrik Medizin. Wir, das sind Ingo Krenz, das bin ich, ich bin Nephrologe. Ja, und ich bin Andreas, Andreas Klinge. Ich bin Internist und Diabetologe.

Und wir haben von einer unserer treuen Hörerinnen, Grüße gehen raus an Frau Dietscher-Varade von der AKDE, haben wir gelernt, dass es gut ist, wenn wir uns am Anfang immer einmal kurz vorstellen, weil vielleicht nicht alle gerade bei der ersten Folge einsteigen, sondern die aktuellste Folge hören.

stellen wir uns einfach jetzt am Anfang immer mal ein bisschen vor. Heute bin ich dran und stelle Andreas einen Fall vor. Oder wir werden gleich sehen, es sind sogar zwei Patienten, zu denen er eine Differenzialdiagnose entwickeln muss. Ich würde aber gerne... vorher noch ein kleines Erratum anbringen vom letzten Mal. Ich habe, glaube ich, behauptet, im letzten Podcast aus Edison,

Der Namensgeber für die Edison-Erkrankung, dass er Amerikaner sei. Und ich habe es nochmal nachgeguckt jetzt in Wikipedia. Thomas Edison war Engländer. Und hat 1855 sechs Fälle einer Nebenniereninsuffizienz veröffentlicht. Die hieß damals noch anders. Und die Ursache der Nebenniereninsuffizienz war in diesen Fällen eine Tuberkulose. Oh, das, was wir heute nur noch sehr selten sehen.

Also eine Nebenniereninsuffizienz durch Tuberkulose ist mir in meinem Leben, in meinem ärztlichen Leben bis jetzt nicht untergekommen. Ich weiß nicht, ob dir, Andreas? Nee, ich glaube, es liegt auch daran, dass insbesondere die intestinale Tuberkulose in unseren Breiten eckt. selten geworden ist. Heute ist es ja die Autoimmungenese die häufigste. Ohnehin ja eine seltene Erkrankung. Aber zum Beispiel der sehr berühmte amerikanische Präsident John F. Kennedy.

Der hatte einen Morbus Edison und hatte ja auch seinen Leibarzt. Da habe ich mal eine Dokumentation gesehen, dass wenn Kennedy nicht so gut drauf war, dann musste der immer mit der Kortisonspritze kommen. Und hat eben sozusagen einen kleinen Boost verpasst. Ich glaube, er hat ihm, glaube ich, auch noch ganz andere Substanzen gespritzt, die einen Boost gemacht haben. Also das soweit. Also Edison war Engländer.

Super. Dann habe ich noch was. Wir haben ja gesagt, dass wir sehr interessiert sind an euren Kommentaren und eurem Feedback zu unserem Podcast. Und wir haben jetzt einfach mal eine E-Mail-Adresse eingerichtet, unter der ihr uns einfach direkt schreiben könnt. Und diese E-Mail-Adresse heißt kommentare.denkfabrikmedizin. Alles in einem durch.

Kommentare at Denkfabrik Medizin. Da erreicht ihr uns beide direkt. Und wir hatten einen ersten Kommentar schon bekommen über die Plattform, auf der die Podcasts erscheinen. Da können wir schlecht antworten. Deswegen haben wir einfach mal diese E-Mail-Adresse eingerichtet und würden uns sehr freuen, wenn ihr Dinge

die ihr gut findet und auch Dinge, die ihr findet, die sollten anders sein, uns gerne schreibt. at denkfabrikmedizin.de Genau, habe ich das nicht gesagt. Nein, .de. Oh je, ja gut, gut, dass du auf mich auch fährst, Dingo.

Dann starten wir mal los mit unserer neuen Folge. Und ich habe dir zwei Patienten mitgebracht, die, wie das manchmal so ist, zufälligerweise in einer Vormittagssprechstunde, getrennt durch zwei andere Patienten. aufgetaucht sind. Beide hatten das Problem einer Mikrohämatorie. Der erste Patient ist ein 31-jähriger junger Mann.

der überwiesen worden ist vom Urologen. Der Urologe, das fand ich sehr bemerkenswert, der Urologe hat auf die Überweisung ganz dezidiert draufgeschrieben, dass er urologisch den Patienten abgeklärt hätte und es keine Urologe hat. urologische Ursache. Da wurde im CT ein kleines Konkrement gefunden, aber er hat gesagt, das reicht nicht aus, dass man die Mikrohämatorie urologisch erklären könnte. Er bat um eine nephrologische Abklärung. Also 31-jähriger junger Mann mit Mikrohämatorie.

die wir dann auch bestätigen konnten im Urinsticks. Das heißt, Mikrohämatorie würde ja bedeuten, der Urin sieht völlig unauffällig aus, aber im Urinstick sieht man Erythrozyten. Genau, also nicht im Prinzip, das ist ja ein Kontinuum. von ganz wenig Blut bis ganz viel Blut. Und unser Auge hat halt irgendwo eine Grenze eingeführt, wo wir es sehen oder nicht sehen. Aber das ist sozusagen eine kleine Blutbeimengung, die dem Auge nicht sichtbar ist. Aber der Stinks findet das.

Wie ist es denn überhaupt dazu gekommen, dass das bei ihm untersucht worden ist? Also die normalen 31-jährigen jungen Männer gehen ja normalerweise nicht zum Arzt und lassen sich einen Urinstix machen. Das war bei einer Routineuntersuchung beim Hausarzt im Rahmen von, ich glaube, von so einem Check-up. Ah, okay.

Anfang 30 Checkup, da ist ja ein Urinsticks drin. Und dabei ist das aufgefallen. Sonst ist das ja, also früher war der klassische Fall, früher war bei der Musterungsuntersuchung viel eine Mikrohämaterie auf. Und so haben wir... die als Nephrologen damals die Patienten zugewiesen bekommen. Das ist nun seit einigen Jahren ja nicht mehr der Fall. Das stimmt. Also da ist das dann oft aufgefallen. Stimmt. Wenn ich mich lange zurückdenke an meine eigene Musterung, da gehörte das dazu. Das stimmt.

Der zweite Patient ist ein 90-jähriger Mann, den ich seit Anfang 2021 kenne. Und der damals mir überwiesen worden war mit einer eingeschränkten Nierenfunktion. Und er hatte im Urinstix damals, das ist bei uns in der EDV sehr gut dokumentiert, hatte er winzige Mengen Eris. Es gibt so eine Abstufung, der geringste Ausschlag ist 10. 10 Erichs pro Mikroliter und das geht dann hoch bis 200 Erichs pro Mikroliter. Er hatte damals 10.

ERIs pro Mikroliter. Und dann kannst du sehr schön in der EDV sehen, dass diese ERI-Beimengungen mehr werden. Und ab Anfang 2024 sind sie plötzlich maximal. Okay. Und ich würde halt von dir gerne wissen, wie würdest du in dieser Ausgangslage, wir haben also zwei Männer, die haben das gleiche Syndrom, Mikrohämaturie, wie würdest du das, die Differenzialdiagnose?

Und ich habe mir gedacht, vielleicht fangen wir beide an und stellen mal schnell eine Tante-Pia-Liste auf. Die ist ja sehr, sehr gut angekommen bei unseren Hörern, muss man sagen. Da haben wir ja Rückmeldungen bekommen, dass das ganz toll das Denken strukturieren würde. wenn man sich einmal kurz die Zeit nimmt und Tante Piaf durchgeht. Wir können ja nochmal sagen, für die Leute, die neu sind, also Tante Piaf ist ein Akronym.

wo wir verschiedene Organsysteme hinterlegt haben. Wir werden es jetzt gleich jeweils nennen. Und wir benutzen das, um uns eine kleine Auszeit zu gönnen in einem schwierigen Fall, wo wir nicht sofort eine Diagnose rausbrüllen wollen, sondern wo wir systematisch denken wollen und zu jedem dieser... Organsysteme uns mindestens eine Differenzialdiagnose überlegen. Finde ich super, dass wir das mit Tante Piaf machen. Wenn du mich fragst, was ist mein erster Herangehensgrund zur Frage?

wohin geht mein Denken? Dann geht mein Denken in die Frage, wo kommt das Blut her? Also kommt es aus dem Glomerular oder kommt es aus etwas, was darin etwas tiefer liegt? So, den Gedanken wollte ich zumindest einmal schon.

mit dir geteilt haben. Das habe ich natürlich irgendwann von dir gelernt auch, dass das eine gute Art der Unterteilung ist. Also das wäre in meinem Ablauf, ich habe ja so einen kleinen Ablauf vorbereitet und dann wäre das später gekommen. Und das ist natürlich eine sehr nephrologische Herangehensweise. Ich werde versuchen, dir verschiedene Angebote zu machen. Es tut mir leid, dass ich mich nicht an deinen Prozessinnen-Upload gehalten habe. Alles gut. Auch das wäre ja ...

meine erste Herangehensweise gewesen, bevor ich sozusagen überlegt hätte. Man hat ja so einen Impuls, man kann sich ja kaum wehren dagegen, dass einem sofort irgendwie was einfällt, was das sein könnte. Es geht mir gar nicht so sehr darum, dass mir sofort einfällt, was das sein könnte. Aber mir hat das sehr geholfen. Deswegen fällt mir das auch gleich ein. Du hast es bei dem jungen Mann, dem 31-Jährigen, der war schon beim Urologen und der schickt ihn zu dir.

So, da sind wir schon bei den, wer ist denn dafür zuständig? Im Prinzip haben wir ja zwei Ärzte, die sich für die Niere zuständig erklären. Und ich bin immer wieder, wenn ich meinen Patienten frage, haben Sie denn einen Nephrologen an Ihrer Seite? Dann kommt ganz häufig die Nennung eines Namens, den ich als Urologenkollegen oder Kollegin kenne.

Das ist eher so der Chirurg an der Niere und der Nephrologe, der Internist. Aber gute Idee, wir starten mit Tante Piaf. Okay, das erste, das T von Tante steht für Trauma. Trauma und Mikrohämaturie. Genau, also das ist ja bei Sturzereignissen, wenn die Menschen auf die Flanke fallen, wenn sie auf die Niere draufstürzen, Sturz in der Dusche.

Da ist ein bisschen ungeschützter noch die Milz, aber auch die Niere kann, oder vielleicht bei einem Unfall, Fahrradsturz, das ist denkbar. Bei mir steht Nierenkontusion. Und da gibt es eine ganze Reihe von Sachen, die zu einer Nierenkontusion führen können. Ich habe noch aufgeschrieben in der Vorbereitung, sexuelle Manipulation. Also auch das. Stimmt. Ich merke gerade, dass ich bei meinem ersten Wurf sozusagen nur an Blut das sozusagen direkt aus der Niere...

kommt, denke, und gar nicht an Traumata, die an anderer Stelle als an der Niere sind. Genau, also gesamter ableitender Harntrakt. Da gibt es ja immer die unglaublichsten Geschichten, was man dann irgendwo einführen kann. Das weite Bild der autoerotischen Unfälle, die uns die Gerichtsmediziner ja... immer mal wieder. Das war mir noch so.

Das A steht für Autoimmun. Ja, jetzt sind wir schon, es gibt sicherlich Autoimmunerkrankungen, die die Niere mit in Beschlag nehmen, die sozusagen die Niere mit beeinflussen. Würde ich jetzt weniger an die Ableitenden, haben wir gedenken, sondern an Autoimmunerkrankungen der Niere. die natürlich dann eine glomeruläre Störung machen können und eine Erythrozytorie.

Genau, das ist sozusagen der Herzinfarkt des Nephrologen, die Glomerulonephritiden, die durch Kollagenosen, Vaskulitiden und solche Geschichten ausgelöst werden, bis hin, die schlimmste Form ist wahrscheinlich für uns das Gutpasscher-Syndrom. wo man einen sehr rasanten Verlauf nehmen kann und die Niere sehr, sehr schnell komplett schädigen kann. Also das wäre autoimmun. Neoplastisch.

Das ist sicherlich auch ein Klassiker. Also ich denke zum einen, jeder Tumor, an welcher Stelle auch immer, von Niere oder ableitenden Harnwegen ersitzt, kann... eine Erythrozytorie machen. Das geht von Harnblasenkarzinom über alles, was den Ureter betrifft, was das Nierenbecken betrifft, was Nierenzellkarzinome betrifft. All das ist was, woran man denken muss. Genau.

Ganz richtig. Toxisch? Also ich weiß, dass es ja zumindest früher, habe ich es auch ganz am Anfang meiner Berufstätigkeit auch mal gesehen, sozusagen Schädigungen der Niere durch Schmerzmedikamente. Ich weiß allerdings nicht. ob das so eine Störung machen kann, dass das auch zu einer Erythrozytorie führt. Ja, nein. Also das ist Energetikanefropathie. Das ist ja eine interstitielle Nefropathie, wobei du ...

im etwas erweiterten Kreis wieder recht hast, weil es auch der Analgetika ab Usus auch ein Risikofaktor für Karzinome der ableitenden Harnwege, Nierenzerkarzinome und sowas ist. Okay, dann ist es sozusagen sekundär dann, aber nicht die... Energetiker machen das nicht, sondern die machen intestielle Veränderungen. Der Klassiker ist, man kennt natürlich auch der Nephrologe wieder besser, Zyklophosphamid-Therapie.

Das macht eine hämoragische Zystitis, deswegen kriegen die während der Zyklophosphamid-Behandlung immer ein Messner, heißt dieses Zeug, gespritzt und viel Flüssigkeit, was angeblich einen gewissen Blasenschutz hat. machen sollen. Aber das wäre zum Beispiel eine toxische Genese, eine Chemotherapie. Dann Endokrin. Eine Hormonstörung, die eine Erythrozytorie macht.

Würde ich jetzt ehrlich gesagt, da fällt mir nicht wirklich was dazu ein. Wenn ich es dir sage, dann wirst du sagen, oh nein, wie konnte ich? Steinbein-Magenpein? Hyperparathyroidismus. Aber das macht... Macht es das über die Steine? Ja, genau, über die Nephrolitiasis. Okay, das stimmt, das ist natürlich richtig, klar. Also die Nephrolitiasis, die der Hyperpara machen kann, macht natürlich eine Erythrozedorie.

Ja. Also sonst gibt es keine endokrine Erkrankung, die per se... Gut, das beruhigt mich jetzt doch. Sondern das ist über den Umweg... Das ist ja völlig richtig. Über den Nefrolithiasis. Psychosomatisch? Also psychosomatisch an sich sicherlich nicht. Also eine psychische Störung, die eine Erythrozetorie macht. Wir waren vorhin schon an dem Punkt, da waren wir bei autoerotischen Unfällen oder autoerotischen Manipulationen.

Ich kann mir vorstellen, dass Patienten mit psychiatrischen Begleiterkrankungen vielleicht auch aus solchen Gründen irgendwelche Manipulationen an sich vornehmen, die dann zu einer Erythrozytorie führen. Oder, ich komme nicht ganz drum rum, mir fällt sowas ein wie Münchhausen-Syndrom.

Und Münchhausen-Syndrom bei Proxy, also wo sozusagen nachträglich Blut in den Urin eingebracht worden ist, kommen wir auch ein bisschen zurück zur Musterung. Da gab es ja auch verschiedene Tricks, die damals diskutiert wurden, was man machen könnte, um untauglich gemustert zu sein.

zu werden. Und ich glaube, das war auch eine der Sachen, die eine mögliche, also solche Manipulationen können das machen. Also ich habe das Mönchhausen-Syndrom aufgeschrieben und genau aus meiner Erfahrung gibt es eben, ich habe zwei Fälle. Beides waren Frauen, die den Urin manipuliert haben. Und einmal war es so, dass da ihm Blut zugegeben worden ist.

Und das andere Mal war so, dass immer rezidivierende Zystitiden ausgelöst worden sind durch Injektionen von verschmutzten Urin, was dann eben auch zu einer hämoragischen Zystitis geführt hat. Ja, auch sowas, an sowas sollte man denken, sicherlich nicht besonders häufig, aber okay, kommt in dieser Differenzialdiagnose vor. Ja, und wäre auch was, was einem ohne die Liste wäre, mir das nie im Leben eingefallen. Das finde ich ist nochmal ein hartes Argument.

die Liste, ne? Infektiös. Ja, also erstmal jede Art von aufsteigenden Harnwegsinfekt, aufsteigende Harnwegsinfekte. Auch die von dir geschilderte seltene Tuberkulose der Niere ist ja sozusagen auch eine infektiöse Erkrankung, die eine Erythrozyterie machen kann. Ja. Da habe ich nachher noch was Besonderes, eine kleine Herausforderung für dich, angeboren. Also sicherlich gibt es irgendwelche Gefäßanomalien.

die das rein theoretisch machen können. Etwas, was mir im Leben noch nicht vorgekommen ist. Aber genauso wie es wahrscheinlich angeborene Angiodysplasien zum Beispiel im Magen-Darm-Trakt gibt, vermutlich wird es die auch im Nierenbeckensystem geben können. Die gibt es auch an der Niere extrem selten.

Aber ich habe zum Beispiel jetzt aufgeschrieben, sowas wie Syndrom der dünnen Basalmembran, also eine glomeruläre Erkrankung, wo die Basalmembran dünner ausfällt. Das ist ein Kollagendefekt, weiß man heute. Erichs im Blut, aber zum Beispiel Zysten-Nieren-Patienten zum Beispiel. Also auch die häufigste an der Niere genetisch verursachte Erkrankung. Auch die kriegen Blut im Urin, können in diese Zysteneinblutungen haben. Das wäre so.

dass man anders von denken muss. Aber es gibt tatsächlich auch diese AV-Missbildung. Gibt es auch. Angeldysplasien. Wahrscheinlich schwer zu finden sind. Weil wahrscheinlich der, anders als der Magen-Darm-Trakter, ja wahrscheinlich der Endoskopie. zumindest besser zugänglich ist, als der Urogenitaltrakt, den von innen anzugucken, stelle ich mir vor. Also du machst eine Angiografie. Ah, okay. Und guckst dann, ob du die in der Niere siehst, diese Knäule. Vaskulea ist das Letzte.

Wir waren schon bei Vaskulitiden, wobei das sind die ganz kleinen Gefäße, da waren wir bei den Autoimmunphänomenen, also die Veränderung der großen Gefäße. Hätte ich jetzt nicht gedacht, dass die eine Erythrozytorie machen. Doch, sowohl der Niereninfarkt. Also es gibt ja analog zum Herzinfarkt gibt es natürlich auch einen Niereninfarkt. Eins der sehr schmerzhaften Ereignisse an der Niere.

Die klagen, also wenn tatsächlich sozusagen ein Segmentarterie oder so verschlossen ist, das macht enorme Schmerzen und eine tolle LDH-Erhöhung. Daran kann man das erkennen. Also da findest du dann, Eris, irgendwie auch die Nierenvenenthrombose. Auch das macht eine Erythrozydorie im Urin. Sozusagen durch den Stau des Bluts zurück, erhöht der glomerulärer Druck und dann gehen irgendwann, dass auch über die Glomerula entsteht sozusagen.

Jetzt haben wir ja so ungefähr den Rahmen abgesteckt, in dem wir uns jetzt demnächst mit den beiden Patienten bewegen wollen. Das ist ja jetzt erstmal nur eine unstrukturierte Ansammlung von Diagnosen. In diesen beiden Fällen... Wie würdest du die Differenzialdiagnose konstruieren? Der Engländer sagt ja, construct a differential. Die sehen das ja richtig als eine Art technische Arbeit.

Fangen wir doch mal an, mit dem jungen Mann zu arbeiten, den du als erstes geschildert hast. Also wahrscheinlich ist das der Klassiker, dass der beim Urologen landet. Ich glaube aber, dass die Wahrscheinlichkeit, das ist eine urologische Ursache für seine Erythrozytorie.

gibt, die hätte ich für eher unwahrscheinlich betrachtet. Weil ich sage mal, beim Hausarzt wird sicherlich eine Blasenentzündung wäre aufgefallen, die das gemacht hätte. Im Urinstix, du hast erzählt, er hat eine Erythrozytorie. Hat er sonst irgendetwas im Urinstix? Hat er Eiweiß? Er hat ein bisschen Eiweiß. Er hat auch ein bisschen Eiweiß.

Okay, spätestens da sind wir ja, wenn es kein Infekt ist, aus der urologischen Ursache ja ziemlich raus. Je jünger die Patienten sind, desto weniger würde ich an so ... Ich sag mal, diesen Bereich von Altersleiden wie Krebserkrankungen zum Beispiel denken.

Würde viel eher, gerade wenn er jetzt auch noch ein bisschen Eiweiß hat, würde man sich ja denken, da ist möglicherweise doch eine Störung, eine glomeruläre Störung könnte dort vorliegen. Was kann der für eine Erkrankung haben, die dazu führt, dass Eiweiß und Erythrozyten plötzlich... Okay, du würdest die Differenzialdiagnose jetzt erstmal auf der Wahrscheinlichkeit der Erkrankung gemäß dem Alter.

Genau, das wäre ja auch mit beiden Patienten haben wir natürlich in dieser Situation auch einen ganz, ganz ausgeprägten Kontrast. Einen ziemlich jungen und einen sehr betagten Patienten, dass die nun auch noch bei dir in derselben Sprechstunde aufgetreten sind. Wenn ich dich nicht gut kennen würde, würde ich sagen, ist das wirklich so gewesen? Aber das ist ja überraschend, dass du diesen Kontrast in einer Sprechstunde erlebt hast.

Aber ja, ich würde bei dem jungen Mann sicherlich allein deswegen aufgrund des Alters und zur Frage, was ist denn häufig in dem Alter und was ist selten in dem Alter, wir sind bei der Base Rate, die würde mich sozusagen im Moment leiten zur Frage, wo kommt das denn her?

Okay, also wir müssen ja jetzt einmal sagen, was wir unter Base Rate verstehen. Base Rate ist eben die Häufigkeit von Erkrankungen, die in bestimmten Situationen auftreten. Also wenn man bestimmte Kriterien anlegt, wie zum Beispiel. Das Alter... Aber auch sowas wie Geschlecht. Man könnte das jetzt unendlich weiterspinnen und könnte sagen, zum Beispiel zu welchen Jahreszeiten treten Erkrankungen gehäuft auf. Geografische Häufungen von Krankheiten.

Und immer wäre es ja so, dass es für diese spezielle Situation, also wenn wir jetzt zum Beispiel sagen würden, Der junge Mann ist kein junger Mann, sondern eine junge Frau. Was ändert sich dann in der Differenzialdiagnose, wäre ja immer die Frage. Das wäre sozusagen das Space-Rate-Konzept, also die Auftretenswahrscheinlichkeit in einer bestimmten Situation.

Was würdest du denn sagen, 31-jähriger junger Mann, was wären denn so für dich die drei häufigsten Differenzialdiagnosen, die du da bewegen würdest? Pui, das ist schwer. Da bewege ich mich in einem Raum. Normalerweise sehe ich keine Patienten, die nicht Diabetes haben, die 31 sind und eine Proteinurie und Erythrozytorie haben. Also ich bin da sozusagen, das ist ein Segment, in dem ich selten... Ich würde denken, irgendeine Art von einem entzündlichen Geschehen...

Also jetzt kann auch immunologisch entzündlich sein, in der Niere würde ich bei diesem jungen Mann für wahrscheinlicher halten als andere Dinge, also zum Beispiel chronische Schäden. Also das ist jetzt, da werden wir noch überhaupt nicht gesprochen, ob er andere Erkrankungen hat, aber überhaupt Erkrankungen hat, eine chronische Erkrankung. Sag doch mal, hat er irgendwas? Nein, hat er nicht. Nimmt er irgendwelche Medikamente regelmäßig rein? Nein.

Also ein bisher völlig gesunder junger Mann geht zum Check-up und hat ein bisschen Blut und ein bisschen Eiweiß im Urin. Ich bin jetzt auch gedanklich nochmal einen Schritt zurückgegangen, also gar nicht die Situation, wenn wir Mikrohämatorie plus...

Eiweiß im Urin haben, dann muss man sagen, dann ist das schon sehr stark vorgebahnt in Richtung Nieren-Parenthymerkrankung. Ich wäre jetzt sozusagen nochmal einen Schritt zurückgegangen und hätte gesagt, was sind denn die drei häufigsten Differenzialdiagnosen beim jungen Mann mit Mikrohämatogen?

Also sicherlich ein Nierenstein. Ein Steinleiden hätte die höchste Wahrscheinlichkeit. Wenn wir nur über die Retrozyten reden, dann wäre das sicherlich die häufigste Ursache. Viele junge Männer kriegen zumindest einmal im Leben. einen Nierensteinabgang. Ja, genau. Das wäre die häufigste und dann müsste ich sehr, dann müsste ich forschen in mir sozusagen, da sozusagen eine Nummer zwei und eine Nummer drei zu benennen.

Ich habe genauso da gesessen und habe gedacht, als Nephrologe sagst du natürlich dann sofort, naja, also das ist ganz klar, das ist eine IGA-Nephropathie oder irgendwie so, haust du dann raus, aber die ist ja selten. Was ist denn in der Situation junger Mann Mikrohämaterie? Was ist denn nach Nierenstein das wahrscheinlich zweithäufigste? Männer kriegen auch nicht so leicht.

Ein Harnwegsinfekt? Das ist ja fast eine Rarität. Fast eine Rarität, genau. Also wenn die nicht einen Blasenkatheter haben oder irgend sowas, ist das ja, bevor man eine Blasenentzündung beim Mann diagnostiziert. Vorsicht, Vorsicht. Also wir haben natürlich darüber keine Daten, weil das ja sozusagen das wahre Leben widerspiegelt und nicht irgendeine Studie. Aber ich habe überlegt, ist dann schon Manipulation? Autoerotisch oder gegenerotisch, ist das schon das Häufigste? Das könnte ja fast sein.

dass sowas dann auftritt. Aber das ist ja auch relativ egal. Aber zumindest würde man die Differenzialdiagnose so konstruieren, dass eine häufige Erkrankung wie Nephrolithesis vorne steht und Tumor. stünde ganz hinten. Absolut. Das wäre ja, wenn ein knapp 30-jähriger, Anfang 30-jähriger junger Mann einen Tumor des ableitenden Harnsystems bekäme, das wäre ja sehr, sehr außergewöhnlich. Ja, und wir sind ja ... das war gerade mein Gedanke, wir gucken ja manchmal, dass wir sagen,

laufen doch erstmal in die diagnostische Richtung von einer eher selteren Ursache, weil die gefährlicher wäre. Wir haben aber hier ja noch die Situation, dass ja auch die Standarduntersuchungen, die wir jetzt uns wünschen würden, sind ja in beiden Fällen gleich. Wir würden auf jeden Fall gucken wollen mit Ultra...

wie sieht die Niere aus? Und hätten sozusagen, würden so möglicherweise einen Aufstau oder gar ein Konkrement sehen können, genauso wie wir einen Tumor sehen könnten. Also wir hätten, wir müssen uns nicht mal entscheiden, zu sagen, wir müssen das erst gucken, weil das gefährlicher wäre. Okay, und wie würden diese ersten drei bei dem 90-Jährigen aussehen?

Tja, also bei dem 90-Jährigen ist natürlich die erste Diagnose, die mir einfällt, eigentlich nicht eine Steinerkrankung, sondern meine Sorge wäre, der hätte Krebs. Also hat der einen Blasentumor, hat der einen Nierentumor, das wäre das, was bei mir an ... an erster Stelle stehen würde. Also die Differenzialdienode dreht sich im Prinzip um. Die Tumorerkrankungen stehen, das ist tatsächlich...

Der häufigste ist Blasenkrebs. Ich habe natürlich jetzt so ein bisschen nachgeguckt und will auch nicht schlaubergern. Mittlerer Erkrankungsalter bei Männern ist 74 in Deutschland. Es nimmt dann zum Ende, wenn die älter werden, wieder ab. Aber nur deswegen, weil dann mehr Männer sterben. Wenn du die Krankheitsinzidenz nimmst, steigt sie tatsächlich immer noch weiter mit dem Älterwerden.

Ja, das würde ja insgesamt auch gut mit unserer Idee, das ist ein typischer Krebs von einer Karzinomerkrankung von älteren Menschen, die sozusagen einfach das Alter der größte Risikofaktor ist und mit dem Alter deutlich zunehmen. Ja, genau. Okay, und du bist ja jetzt schon einen Schritt weiter gegangen und hast schon bei dem jungen Mann die Proteinerie mit dazu gezogen und du hast ja auch schon was vorhin erwähnt, wo du gesagt hast, du würdest gucken.

aus welchem Segment des ableitenden Harnsystems die Erythrozyten. Bau das dann mal ein bisschen aus, das Konzept.

Ja, also es wäre ja, wenn wir jetzt mal sozusagen bei der Arbeitshypothese bleiben, erstmal er hat eine Erythrozytorie und es könnte ein Steinleiden sein. Das ist ja das, was offensichtlich der Urologe gemacht hat. Das guckt er als erstes. möglicherweise ist es das nicht und es kommt doch aus anderer Stelle, weiß ich, dass du etwas machst, was ich nicht kann, nämlich du guckst dir Urin unter dem Mikroskop an.

Du kannst an dem Urinsediment oder kannst du sehen, wie sehen die Rhyozyten aus, beziehungsweise wie lagern sie sich aneinander und kannst damit relativ sicher, glaube ich, sagen, ob die glomerulären Ursprungs sind oder nicht glomerulären Unterschied. Für den Nephrologen ist das eine Standarduntersuchung. Du machst ein Urinsediment. Das heißt, nachdem du den Sticks gemacht hast ...

Zentrifugierst du den Urin fünf Minuten lang und gibst den Überstand weg und machst aus dem Sediment im Reagenzglas. ein Sediment. Also nimmst einen Tropfen, schüttelst es erst auf, bringst einen Tropfen auf einen Objektträger, machst ein Decklas drauf und guckst es dir unter dem Mikroskop an. Und das ist im Prinzip eine Blickdiagnose.

Was erblickst du denn genau? Erzähl doch mal. Du erwartest ja, wenn das Blut ... aus Gefäßen des ableitenden Harntraktors kommend, sei es nun aus Tumorgefäßen oder sei es aus einer Verletzung durch einen Nierenstein, erwartest du, dass das Eumorphe, also normal aussehende Erythrozyten sind. Und du bekommst unter dem Mikroskop ein komplett gleichförmiges Bild. Ein Eri sieht aus wie der nächste. Während wenn das Blut ...

glomerulären Ursprungs ist, dann kriegst du ein ganz buntes Bild. Da kommen Erythrozyten, die nennen sich Dysmorphe-Erythrozyten. Das heißt, jeder sieht anders aus. Also wir stellen uns das als Nephrologen so vor, dass diese Erythrozyten durch die Basalmembran durch müssen. Und das bei dem Durchtritt durch die Basalmembran, dass sie dabei Schaden nehmen und sowas bekommen wie Helmformationen, wird das beschrieben. Das heißt sozusagen, die sind abgeschert und verlieren diese Discoideform.

dass sie aussehen wie ein Frisbee. Das verlieren sie nicht. Und jeder hat im Prinzip eine andere Schädigung. Das heißt, ich kann mir das so vorstellen, die werden durch einen kleinen Schlitz durchgedrückt sozusagen. Ob das wirklich so ist, das wissen wir noch nicht ganz. Aber das ist die Vorstellung dahinter. die Vorstellung. Und das Kriterium ist, es sollen mindestens 50 Prozent der Erythrozyten in diesem Ausstrich sollen Dysmorph sein. Dann wäre das ein Hinweis für Glomeruläa.

Was eben noch eine höhere Sensitivität hätte, wäre, wenn man zum Beispiel Erythrozytenzylinder findet. Das heißt, wenn man dann so ein Sediment sieht, was so ein buntes Bild hat. dann würdest du lange, lange durchgucken und würdest gucken, ob du auch einen Erizylinder findest. Was ist ein Erizylinder? Also das ist ein Ausguss. des Tubulus-Systems mit Erythrozyten, gemischt mit einem Protein, was dort sezerniert wird, das heißt Tam-Hausfall.

Und dann gibt es tatsächlich regelrechte, du kriegst dann so Fragmente von Säulen, siehst du im Sediment. Also du siehst Zylinder. Die sind zylinderförmig? Die sind zylinderförmig. Und in dem Zylinder, es gibt Leukozytenzylinder, es gibt granulierte Zylinder und es gibt Erythrozytenzylinder. Und rein, wenn nur Tamhausfallprotein drin ist, dann sind sie mehr oder weniger durchsichtbar. wichtig.

Diese Zylinder gibt es nicht und die haben unterschiedliche Bedeutungen für uns. Also zum Beispiel granulierte Zylinder wissen wir nicht so genau, was das für eine Bedeutung hat. Leukozytenzylinder würden für eine interstitielle Erkrankung sprechen und Erythrozyten. Zylinderimpfen, eine glomeruläre Erkrankung. Das ist sozusagen ein ganz, ganz starkes Zeichen.

wenn wir in den Urin gucken, dass tatsächlich eine glomeruläre Erkrankung vorliegt. Aber hier in diesem Fall hilft es dir halt, die Differenzialdiagnose aufzubauen, weil du eben, wenn du dieses einförmige Bild siehst, dass jeder Eri gleich aussieht,

sie zum nächsten, dann weißt du, okay, es handelt sich um eine Blutung aus dem ableitenden Harntrakt. Wie war es denn bei dem jungen Mann? Du hast das ja bestimmt gemacht. Das habe ich bestimmt gemacht, genau. Ich besitze ein Mikroskop und kann das schnell machen. Er hatte ein buntes Bild. Okay. Ich fand ja schon verdächtig, dass er zusätzlich auch noch Eiweiß im Urin hatte.

Das ließ mich ja sehr an eine glomeruläre Störung denken. Genau. Also wir haben ein nächstes Mosaiksteinchen, wo man sagen würde, okay. Der Urologe hat seine Arbeit gut gemacht. Er hat eine urologische Ursache ausgeschlossen und hat ihn zu dem richtigen Facharzt weiterverwiesen. Also das hat sich jetzt verdichtet, dass er eine Glomeruläre.

Problematik hat. Was würdest du noch erwarten? Mich würde noch mal interessieren, wir haben Eiweiß, wir haben Erythrozyten, haben wir Leukozyten in Morin? Nein. Okay, also ich denke so ein bisschen in Frage Richtung z.B. interstitielle Nephritis, dann würden wir Leukozyten noch mit sehen. Also ich hätte jetzt gedacht, man könnte noch überlegen, ich weiß nicht, ob es einen Unterschied macht, was für eine Art von Eiweiß dort ist.

entsteht oder im Urin auftaucht. Eigentlich wäre ich sonst nämlich eigentlich weg vom Urin und mich würden interessieren, wie sind denn Parameter im Blut? Okay, also er hat eine normale Nierenfunktion, die ist nicht eingeschränkt. Und du möchtest wissen, ob wir jetzt sowas wie Autoantikörper oder sowas gefunden haben? Ja, mich würde mal sagen, gibt es irgendwelche Auffälligkeiten im Blutbild? Und ja, dann könnte man irgendwann in Richtung Autoantikörper gucken. Alles völlig normal.

Also er hat normale Nierenfunktion und nichts Auffälliges. Okay, also gut für ihn? Wahrscheinlich? Ja.

Aber jetzt sind wir tief in deinem Fachgebiet. In der Frage, was für eine Art von ... Wir sind bei einer glomerulären Erkrankung, zu der wir keine Antikörper finden. die ich jetzt für mich sozusagen als nephrologischer Laie nicht in den Bereich von ... Ich hätte jetzt nicht gedacht, dass das eine hochaktive Glomerulendephritis ist. Es ist keine sekundäre Veränderung im Rahmen von einer Lupuserkrankung oder so etwas. Da hätten wir Auffälligkeiten im Labor gefunden. Ich weiß nicht.

Wie sieht es denn aus? Du hast vorhin schon einmal IgA-Nephritis gesagt oder IgA-Nephropathie. Die habe ich im Leben ein paar Mal gesehen. Und mit deiner Hilfe diagnostiziert. Wir kennen, glaube ich, einen relativ prominenten Fußballer, der, glaube ich, diese Erkrankung auch gehabt hat. Das ging vor, weiß ich nicht, 10, 15 Jahren mal durch die Presse.

Ist das eine Erkrankung? Du merkst, ich bin jetzt schon bei der Erkrankung, weil ich ein bisschen als Nicht-Nephrologe hier im Nebel stoche. Nee, du bist gar kein Nebel. Du bist ganz klar strukturiert. Genau so hätte es auch ein Nephrologe angegangen. Wir hätten noch eine Frage gehabt und das wäre, hat er Bluthochdruck oder nicht? Stimmt.

Weil wir erwarten würden, dass bei einer bedeutsamen Nieren-Parenthymerkrankung fast alle glomerulären Nieren-Parenthymerkrankungen gehen mit Bluthochdruck einher. Zumal, wenn sie nicht erst ganz kurz bestehen. Hatte er nicht.

Er hat auch noch einen normalen Blutdruck. Er hat einen normalen Blutdruck. Wir haben extra einen Langzeitblutdruck gemacht, weil eben auch für die Progressionshemmung ist das dann wichtig, dass man den Blutdruck niedrig normal hält und das führt hier einen sehr schnell zu weit. Aber den hat er auch nicht. Das heißt, er hatte eine normale Nierenfunktion, er hatte eine Mikrohämatorie und eine kleine Proteinurie. Das ist die Situation. In dieser Situation ...

Gibt es drei Erkrankungen? Also wir ziehen eine Schublade auf, in der sitzen drei Erkrankungen und das ist eben die IgA-Nephropathie, das Syndrom der dünnen Basalmembran. Das hattest du erwähnt, das habe ich irgendwann mal durch dich kennengelernt. Ich hätte nicht gewusst, dass das auch eine Proteinorie macht. Ich hatte das bisher immer als, ich habe zwei, drei Patienten, bei denen das bei mir als Diagnose drinsteht.

Ich mache das dann immer so, damit ich nicht zum 25. Mal den Patienten frage, hatten wir eigentlich schon mal geguckt, warum sie diese Erythrozyten-Hymorien haben? Da ist dann die Diagnose-Stunde und dahinter schreibe ich immer bereits abgeklärt.

weil ich sonst immer dasselbe nochmal sage, aber ich habe bisher nicht gewusst, dass die auch eine Proteinurie machen. Ja, die dürfen eine kleine Proteinurie mit dabei haben. Und das dritte, was in dieser Schublade sitzt, ist Alport-Syndrom. Was ist das Alport-Syndrom? Hatte ich bereits erwähnt, dass Ingo seltene Diagnosen mit spannenden Namen sehr mag, dann soll es an dieser Stelle genannt werden. Eine genetische Erkrankung, ich habe vorhin schon mal Kollagendefekte erwähnt.

Da sind bestimmte Kollagenketten defekt und führen eben zu einem glomerulären Schaden. Wir denken, die neueste Forschung sagt, dass vielleicht zwischen... Syndrom der dünnen Basalmembran und Alport-Syndrom eine gewisse Verwandtschaft besteht und das eine eine schlimmere Ausprägung ist als das andere. Alport-Syndrom ist die schlimmere Ausprägung.

wird meistens x-chromosomal weitergegeben, sodass die meisten erkrankten Männer sind. Es gibt aber durchaus auch, wissen wir heute, Varianten, wo auch Frauen erkranken. Das ist eine progressive Erkrankung. Die werden meistens dialysepflichtig schon in den 20ern. Und das geht einher mit einer Innenohrschwerhörigkeit. Das heißt, man fragt diese Patienten immer, ist das in ihrer Familie bekannt? Gab es andere Fälle? Und das nächste ist,

Leiden Sie an einer Innenohrschwerhörigkeit? Also tragen Sie zum Beispiel schon Hörgeräte? Das wären so Hinweise, dass das in der Familie steckt. Ja, und wenn wir nochmal zurückkommen auf unser Konzept von Base Raid. Verstehe ich dich richtig, dass das mit 31 Jahren zum ersten Mal diagnostiziert wird und die Nierenfunktion dabei noch normal ist, würde eigentlich nicht zum Muster dieser Erkrankung passen. Die ist eigentlich raus, muss man sagen. Und wahrscheinlich auch sehr selten.

ist ja immer so schwierig, weil als Nephrologe hast du die natürlich auf der Rechnung. Zumal man ja heute einen Gentest machen kann und das sehr elegant rausfinden kann. Aber das ist eine seltene Erkrankung. Okay, aber das wären so die drei ... die man dann im Herzen bewegen würde. Und man muss sagen, in seinem Fall schwingt das Pendel halt zwischen Igianefritis. Das ist die häufigste glomeruläre Erkrankung, die es weltweit überhaupt gibt.

Base-Rate, wenn wir wieder zurückgehen zum Base-Rate-Konzept, ein junger Mann mit einer Mikrohämatorie, da wurde das Pendel zu IgA Nefretis ausschlagen. Und dann wäre sozusagen die Rückfalldiagnose, falls das nicht wäre, wäre Syndrom der tubulären Basalmembran.

Wie würde man das rauskriegen? Oder wie würde man, wenn man es unbedingt wissen wollte? Ich glaube, da würde ich Ingo Krenz anrufen und fragen, wie er das rauskriegen würde. Also, worauf ich hinaus will, ist, das nächste wäre eine Nierenbiopsie. Okay. Du kriegst es nur raus.

mit einer Biopsie. Ist das von Entscheidung in dieser Situation? Würdest du diesen Patienten, diesen jungen Mann Nieren biopsieren, um die Diagnose sozusagen sicher festzumachen? Genau, in das Gespräch wollte ich gerne mit dir einmünden. Weil wir jetzt an einen Punkt kommen, wo der Spezialist sagt, okay, es gibt Kriterien, die sprechen dafür, dass das erstmal eine gutartige Geschichte ist.

Also zum Beispiel bei IgA-Nephropathie ist es so, dass wir sagen, 50 Prozent der Patienten sind progredient und müssen damit rechnen, dass sie einen fortschreitenden Nierenfunktionsverlust erleiden.

Was dann eben auch bedeuten könnte, ein Teil von diesen Leuten wird dialysepflichtig oder braucht ein Organ. Die anderen 50 Prozent sind nicht progredient. Und jetzt wäre an dieser Stelle die Frage... können wir mit der Ungewissheit leben, dass wir heute nicht exakt die Diagnose wissen, sondern dass wir sie, was wir gemacht haben, ist ja im Prinzip Wir haben sie jetzt eingeschränkt auf zwei, die noch in Frage kommen. Oder müssen wir es wissen und raten dem Patienten zu einer Nierenbiopsie?

Also für mich als Nicht-Nephrologe würde sich natürlich die Frage stellen, was würdest du oder ich würde auch als Patient dir die Frage stellen, Wenn du jetzt in die Niere gepikst hast, was würdest du anders machen, wenn du es wüsstest, wenn du sicher wärst, dass es eine IgA-Nepropathie ist? Oder was würdest du machen, wenn es sicher ist, dass es keine ist, sondern das wäre dann ein Syndrom der dünnen Basalmembran?

Und da kommen wir eben zu dem Punkt, wo man sagen muss, in diesem Stadium schlägt das Pendel aus in Richtung, das sind alles gutartige Kriterien. Er hat eine kleine Proteinorie. Er hat eine normale Nierenfunktion und er hat keinen Bluthochdruck. Das heißt, wir würden in dieser Situation, selbst wenn wir wüssten, wie die Krankheit heißt, nichts anders machen. Das würde ja aus meiner Sicht hart gegen die Biopsie sprechen.

Genau, das spricht hart gegen die Biopsie und spricht für ein altbewährtes Instrument. Der inneren Medizin. Der inneren Medizin. Das Abwarten. Die Verlaufskontrolle. Ich würde es ja nicht abwarten, sondern ich hätte es jetzt Verlaufskontrolle genannt. Das heißt, das ist jemand, den man sich in bestimmten Abständen, vielleicht am Anfang, weiß nicht, die ersten paar Mal alle sechs Monate.

später, wenn man sieht, dass die Situation stabil ist, kann man das auch einmal im Jahr machen und guckt, nimmt die Dynamik zu. Also das wäre zum Beispiel ... dass die Proteinerie zunimmt oder dass die Nierenfunktion schlechter wird. Ich finde ja den englischen Begriff des Watchful Waiting, ich beschreibe beides am besten. Da haben wir wieder nicht so einen schönen deutschen Begriff dazu. Aber ich finde ... Das, was du beschreibst, ist ja genau das.

Das heißt, so ein Anliegen war, mit dir ins Gespräch zu kommen über die Ungewissheit, die wir dann aushalten müssen. Das ist ja Ungewissheit auf beiden Seiten, sowohl des Arztes wie auch des Patienten. dass wir jetzt nicht zu 100 Prozent sagen können, wie diese Krankheit heißt, die der Patient hat. Ich würde mich zu 80 Prozent festlegen, vielleicht sogar noch eine Spur mehr.

dass es sich um die IG Arnefritis handelt. Aber ich kann nicht die letzte Sicherheit geben. Das wäre genau meine Frage noch gewesen, ob du eine Prozentzahl sagen würdest, wie sicher du dir bist. Das ist ja aber, ich glaube, wenn wir ...

Mit 80 Prozent sind wir uns wahrscheinlich schon, oder bist du dir in diesem Fall, sicherer als wir an vielen anderen Stellen Diagnosen stellen, die wahrscheinlich deutlich ungewisser sind als die 80 Prozent. Es ist natürlich etwas, was ich dem Patienten offenlege. Und sage, ich kann es Ihnen nicht mit hundertprozentiger Sicherheit sagen, kann es Ihnen mit einer...

großen Wahrscheinlichkeit, kann ich es Ihnen sagen. Und Sie haben Kriterien für einen gutartigen Verlauf. Aber es gab Situationen in meinem Berufsleben, wo dann Patienten sich trotzdem für eine Biopsie entschieden haben. Auch das kann ich nachvollziehen, aber da sind wir ja genau in der Situation, die wir eigentlich wollen, dass wir...

Dann würdest du den Patienten ja darüber aufklären, über den Nutzen der Biopsie, nämlich mit der genauen Diagnose und der Sicherung der Diagnose. Das ist klar. Was ist das Risiko der Biopsie, würde man wahrscheinlich mit ihm besprechen. Und dann kann er eine Entscheidung treffen. Genau. Also das waren zum Beispiel so Situationen, wenn Leute sich selbstständig machen wollten.

Und gerne wissen wollten, womit muss ich in Zukunft rechnen? Muss ich irgendwann mal damit rechnen, dass ich nierenkrank bin, an der Dialyse lande und mein Geschäft nicht mehr führen kann? Das waren so Situationen. Oder ist das eine Erkrankung? Zum Beispiel die, wenn ich Kinder bekomme, weitergebe. Das waren so Fragen, wo dann Leute doch sich für eine Biopsie entschieden haben.

Also den jungen Mann, denke ich, haben wir jetzt ausführlich besprochen mit all den Schattierungen, die dieser Fall so mit sich gebracht hat. Und für unsere Hörer, wir wissen die konkrete Diagnose im Moment nicht. Wir haben sie sehr, sehr weit einschränken können. Und ich habe ihn zu Verlaufskontrollen eingeladen. Und wir werden sehen, wie sich das, vielleicht können wir das ja später mal berichten, wie sich das weitergegangen ist. Aber da bin ich sehr entspannt. Das ist keine Erkrankung.

Keine Nierenerkrankung, die einen stark progressiven Charakter hat. Dann kommen wir doch mal zu dem älteren Herrn. Ich sage dir, ich gebe dir noch mal so ein paar Punkte. Vielleicht kann ich einfach mal zusammenfassen, was ich bisher abgespeichert habe. Dann können wir einmal abgleichen, was ist bei mir von deiner Fallpräsentation sozusagen geblieben.

Der Mann ist 90 Jahre alt oder sogar über 90 Jahre alt und er hat die Erythrozytorie länger und sie hat in den letzten Monaten zugenommen. Genau so. So, das sind die Dinge, die ich so als wichtigen Punkt mitgenommen habe für mich. Habe ich was übersehen? Nein, völlig richtig. Er ist länger bei mir in Behandlung, also schon seit ein paar Jahren, seit vier Jahren mittlerweile.

weil er ursprünglich mal kam mit einer eingeschränkten Nierenfunktion. An der hat sich nichts verschlechtert. Das war eine nächste Frage gewesen. Jetzt mit dieser zunehmenden Erythrozytorie. Hat irgendwas an der Nierenfunktion sich verändert? Nein. Wie ist denn die? Nur einmal, dass ich eine Größenordnung habe. Er hat eine Clearance von 35. Das Crea ist, glaube ich, ein 718. Ja.

Also mit den Erfahrungen des letzten Falls würde ich dich jetzt natürlich konkret fragen, hast du dir denn den Urin unter dem Mikroskop angeschaut? Ja. Wie sah der denn aus? Da waren einheitliche Erythrozyten, das was wir Monomorph nennen. Natürlich kommt man bei dem hochbetagten Patienten nicht so richtig drum herum zu denken, dass der eine Krebserkrankung haben könnte. Das hat für mich spielen zwei Dinge in der Rolle. Das Alter ist das eine, aber also die Patienten...

Du sagst sozusagen, es hat auch noch zugenommen mit der Erythrozytorie. Das ist ein Punkt, wo man irgendwie denkt, da ist irgendwo eine Progredienz oder es gibt vielleicht, ich sag mal in meiner Vorstellung. Die Tumorfläche, wenn wir nicht vom Tumor ausgehen, die Tumorfläche, die sozusagen Erythrozyten absondern kann, ist möglicherweise größer geworden. Da ist was gewachsen. Wenn das ein Steinlein wäre, hätte er Beschwerden.

Genau, er hatte keine Schmerzen. Er hat keine Schmerzen, das wäre noch eine Frage gewesen, aber ich hätte das jetzt mir wahrscheinlich erzählt. Die Leute mit Nierensteinen, die kommen, du hast vorhin erzählt, dass ein Niereninfarkt extrem schmerzhaft ist, aber ein akuter Harnleiterstein ist ja auch ein unglaublicher Schmerz.

Das sind ja die Leute, die können nicht ruhig liegen in der Notaufnahme, wenn man sie da hat, weil die vor Schmerz umeinander laufen müssen. Also all das lässt mich denken. Und jetzt kommt noch dein Urinsediment dazu, dass möglicherweise hier ein Tumorleiden vorliegt. Und ich würde mich jetzt auf den Weg machen. ist eigentlich der Patient, der jetzt eigentlich den umgekehrten Weg gehen müsste oder könnte vom Nephrologen zum Urologen. Genau, so ist es auch passiert.

Ich habe dann alte Arztbriefe von mir durchgeguckt. Er war im Januar 2024 da. Da habe ich schon geschrieben, dass die zunehmende Mikrohämatorie dringend urologisch abgeklärt werden sollte. Das ist dann untergegangen. Ich weiß nicht, wie viele der Arztbriefe eigentlich gelesen werden, die wir so schreiben. Ich glaube, die meisten werden wahrscheinlich nicht gelesen, muss man realistischerweise sagen.

Und dann kam er wieder und erzählte mir, wie sich das weiterentwickelt hat. Dann hat er nämlich eine Episode von Makro-Hämaturie bekommen. Und ist damit im Krankenhaus gelandet. Und da ist dann die notwendige Zystoskopie gemacht worden. Und dann hatte er einen Blasentumor. Der schon relativ ausgedehnt war. Und eben entsprechend auch zu einer jetzt größeren Blutung. Das ist eine der Red Flags, glaube ich, bei älteren Männern.

Eine Makrohämatorie ist immer hochverdächtig auf dem Blasenkarzinom. Das gehört umgehend abgeklärt. Also keine Nierenerkrankung. sondern eine, sagen wir mal, altersentsprechende. Er passte sehr gut in das Space Raid-Konzept. Ja, und das ist ja etwas, was ich sozusagen für mich übernommen habe.

Also sicherlich auch an unserer gemeinsamen Diskussion über unterschiedliche Patienten mit unterschiedlichen Ursachen für Erythrozyturin. Ich glaube, wir sind als Diabetologen eine der Berufsgruppe, die nach den Nephrologen am häufigsten Urinstickse machen.

Also bei uns geht ja eigentlich fast keiner wieder raus nach den normalen Quartalskontrollen, ohne dass ein Urinsticks gemacht worden ist. Deswegen haben wir beiden ja auch in der Kooperation von jetzt, langsam nähern wir uns wahrscheinlich fast 20 Jahren, die wir uns kennen.

kennen und gemeinsam auch Patienten betreuen, dass wir ja immer wieder mal auch eine seltene Ursache, seltene Nierenerkrankungen finden, einfach dessen, weil wir einfach häufig Urinstickse machen und deswegen Dinge auffallen, die sonst nicht auffallen. Also die Literatur sagt dazu, dass ein Prozentsatz zwischen 25 und manche Leute sagen sogar bis zu 50 Prozent der Patienten, von denen wir denken, sie haben eine diabetische Nephropathie.

eigentlich was anderes haben. Und da ist natürlich der Urinstieg sozusagen, die Einstiegsdiagnostik, die man machen sollte. Aber da ist, ich wollte noch einmal das, was mich, was in den Kommentaren ausgelöst hat, nochmal deinen Hinweis auf die Base Rate, das führt jetzt zu einer praktischen Veränderung bei mir, also seit vielen Jahren. Nämlich die Frage, ich finde einen Patienten und der hat eine Erythrozytorie. Was mache ich denn mit dem? Und da trenne ich relativ hart nach dem Alter.

Wo schicke ich ihn zuerst hin, ist ja meistens die Frage. Die grobe Richtschnur ist, die, die unter 35 sind, schicke ich erst mal zum Nephrologen. Und die, die eher älter sind, schicke ich erst mal zum Urologen. Also ich würde sogar diese Alterslatte ein bisschen höher schieben. Die gesamten Karzinome des ableitenden Harntraktes sind selten unter 50. Aber im Prinzip hast du völlig recht. Genau so ist richtig. Das Alter ist dann eine sehr schöne Trennung.

Ich hab dir ja noch was versprochen. Stimmt, es gab noch ein Goodie. Wir ändern die Base-Rage. Wir sind ja jetzt davon ausgegangen, junger, 31-jähriger Mann, ich hab dir seine Hautfarbe, die hab ich dir versprochen. Er ist Kaukasier. Ich drehe es jetzt mal um. Es kommt ein 31-jähriger Afrikaner zu dir mit Mikrohämaturie. Würde das deine Differenzialdiagnose ändern? Oh mein Gott.

Du stellst Fragen. Also ich vermute mal, du stellst die Frage ja nicht ohne Grund und hast das auch nicht ohne Grund so ausgewählt. Wahrscheinlich muss es meine Differenzialdiagnose ändern, aber ich weiß nicht, in welcher Richtung. Ist er jemand, der in ... Also lebt der schon lange hier? Nein. Oder ist er kürzlich hierher gekommen? Also kürzlich einige Jahre. Einige Jahre.

Also es löst in mir überhaupt kein Muster aus und den dringenden Wunsch up to date herbeizuziehen oder ein Lehrbuch. Das hat es damals, als ich auf diesen jungen Mann traf, bei mir auch erst nicht. Die Base Rate für Mikrohämaturie bei Afrikanern sieht natürlich völlig anders aus, als sie das bei uns ist. Und die Krankheit, die dann rausgekommen ist, Die haben wir beide schon gehört. Die waren mir aber ...

nicht präsent. Also es war nicht so, dass Availability Bias, das, was man häufig sieht, das hat man präsent. Und wir haben so unsere Schemata, wie wir bestimmte Sachen abarbeiten, in der Schublade mit ... Mit Mikrohämaturie sitzen drei Erkrankungen und dann arbeitest du das ab. Aber dass das völlig anders aussieht, wenn plötzlich jemand zum Beispiel aus einem anderen geografischen Kreis kommt.

Und bei diesem jungen Mann stellte sich dann nach längerem und auch nach zu Rate ziehen von Up-to-Date eine Bilharziose. Lustig. Wir waren schon lange von Infektios weg. Ja. Und dann kam mir der Gedanke, dass es auch eine Bilhatiose gibt. Nicht bei uns, ehrlich gesagt. Das ist sehr ungewöhnlich hier. Spannend.

Also das war damals eben eine meiner Fehldiagnosen oder sagen wir mal, ich habe eine Weile gebraucht und musste erstmal sozusagen was zurate ziehen, um meinen Gedankenkreis zu erweitern und dann stellte sich aber raus. Ui, die ist ja gar nicht so selten. Also wenn du nach Afrika gehst oder nach Asien oder Südamerika, da ist sie sowieso die häufigste Ursache für Mikrohämatorie. Wow. Ja. Wow. Also eine Blaseninfestation mit Schistosoma-Hämatobium ist da.

Und dann ist es so, sie kommt auf uns zu. Es ist jetzt so das östliche Mittelmeer. Da gibt es Schistosomen in Korsika. sind sie beschrieben. Und es gab mal einen Fall in Abenteuer Diagnose, diese Sendung auf NDR 3. Da ist jemand aus dem Urlaub zurückgekommen und hatte eine Mikrohämatorie und hatte ... letztendlich eine Bilhatiose. Das ist was, was gar nicht mehr so weit weg ist von uns.

Und wir kreisen ja eigentlich fast die gesamte Folge, die ja gerade so langsam dem Ende entgegen geht, kreisen wir ja um das Konzept von Baserate. Und es ist nochmal ein wunderschönes Beispiel dafür, wie sich Baserate über die Zeit... durch äußere Umstände ändern kann. Dass Krankheiten in unseren geografischen Bereich hineinkommen, die da einfach vor 20 Jahren nicht war. Ja, super. Also Tuberkulose, womit wir angefangen haben, neben die Insuffizienz durch Tuberkulose ist total im Abschlingen.

hat so ein Nischendasein jetzt. Und andere Sachen kommen wieder hoch. Total spannend. Tolle Schlusswort. Ja, sehr schönes Schlusswort. Vielen Dank, Ingo, für diese beiden spannenden Fälle und dass du mich so sehr schön durch diese ja teilweise etwas komplexe nephrologische Differenzialdiagnose so schön durchgeleitet hast.

Mir ging es ja eigentlich nicht um nephrologische Inhalte, sondern es ging mir um dieses Base-Rate-Konzept. Absolut, aber ich habe wieder viel gelernt über Nephrologie, wie häufig von dir. Vielen Dank. Und an alle Zuhörerinnen und Zuhörer, wir freuen uns, dass ihr wieder dabei wart. Wir freuen uns, wenn ihr uns abonniert. Und wir sind zu hören auf den üblichen Plattformen. Und jeden 1. des Monats kommt eine neue, spannende Folge.

Wir freuen uns auf euch. Wir freuen uns auf euch und nochmal ganz zum Schluss der Hinweis auf kommentare.denkfabrikmedizin.de Da würden wir uns freuen, wenn ihr Feedback, Anregungen, Änderungswünsche einfach uns schicken würdet. Und dann bis zum nächsten Mal. Tschüss.