Folge 2: Herzinfarkt! – oder vielleicht doch nicht?

Liebe Hörerinnen und liebe Hörer, hier kommt die zweite Folge unseres Podcasts Denkfabrik Medizin und ich sitze hier wieder zusammen mit Ingo. Hallo Ingo. Hallo, hallo auch ihr da draußen, die uns wieder zuhört. Wir freuen uns total über jeden Zuhörer. Und ich hoffe, wir haben wieder ein spannendes Thema dabei.

Genau. Diesmal habe ich eine Geschichte einer Patientin mitgebracht. Die Dame ist 89 Jahre alt und ist vor einem guten halben Jahr, etwas mehr, ist sie ins Krankenhaus gekommen mit ... Notarztbegleitung, weil man gesagt hat, sie könnte ein akutes Coronasyndrom haben. Sie ist zu Hause wohl aufgefallen und hatte Thoraxschmerz im unteren Thorax.

Ja, und das hat dazu geführt, dass man eins an zwei angerufen hat und die sind gekommen und haben sie mit Arztbegleitung ins Krankenhaus gebracht. Haben sie gleich eingepackt. Haben sie gleich eingepackt. Okay. Und du kennst diese Patientin?

Ja, sie hat, obwohl sie bei mir in Behandlung ist, hat sie keinen Diabetes. Ja. Wie gesagt, sie ist fast 90 Jahre alt, sie wird glaube ich dieses Jahr noch 90 und sie hat eine, wie das so ist in dem Alter, hat sie... mehrere chronische Erkrankungen und ist aber im Prinzip, ist die gut zu Wege, die wohnt alleine, die versorgt sich, glaube ich, der Sohn hilft und kauft ein bisschen mit ein, aber im Prinzip kann die sich zu Hause alleine versorgen.

Ich würde gerne ein kleines bisschen mehr wissen über die Symptomatik, die sie geboten hat. Also muss ich vielleicht ein paar Wochen davor anfangen, da ist sie im Krankenhaus gewesen und hatte Thoraxschmerzen und hatte ein... erneuten kleinen Herzinfarkt. Also sie hat eine bekannte koronare Herzerkrankung. Und da hat sie ...

Ein Stand bekommen, also eine Herzkatheteruntersuchung und ein enges Gefäß ist aufgedehnt worden und hat einen Stand bekommen und ist dann wieder nach Hause gegangen und sie hat aber gesagt, die Beschwerden, die sie da hatte, sind nie so ganz weggegangen. Also sie hatte immer noch so ein bisschen Druckgefühl unterer Thorax, manchmal so ein bisschen in den Bauch ausstrahlend. Sie ist nicht ganz wieder gut auf die Beine gekommen seitdem.

Das heißt, obwohl eine Intervention gemacht worden ist, hat sie davon keine deutliche Besserung erlebt? Sie hatte ein akutes Schmerzereignis und das ist dann auch sozusagen im Krankenhaus nach der Anlage des Stents. Besser gewesen, aber so dieses Gefühl, es ist alles wieder wie vorher, hat sich nicht eingestellt. Okay, also wenn wir jetzt erstmal einmal abarbeiten.

Was kann nach einer Stentimplantation passieren? Dann muss man natürlich auch überlegen, hat sie einen frühen Rehverschluss des Stents und kriegt deswegen wieder eine Symptomatik? Also, man wird also sicher ein Troponin machen und gucken, ob das hoch ist. Dann müsste sie eventuell rekatheterd werden. Man muss aber auch, finde ich, genau nach anderen Ursachen gucken. ob nicht was anderes verantwortlich ist. Frauen haben ja häufig eine atypische Symptomatik bei...

Bei akutem Coronasyndrom und bei Herzinfarkten gibt es zum Beispiel eine Ausstrahlung in den Bauchraum. Wo dann natürlich die Differenzialdiagnose wieder völlig anders aussieht, wenn dann zum Beispiel auch andere Erkrankungen des Abdomens infrage kämen. Ja, ich glaube, das ist auch deine Idee, dass das jetzt relativ kurz nach dem letzten Aufenthalt wieder...

ein koronares Ereignis und sie einen Verschluss hat. Das hat, glaube ich, dazu geführt, dass dann bei ähnlichen Beschwerden auch der Notarzt gekommen ist und mit dem Verdacht von einem erneuten Infarkt oder akuten Koronarsyndrom sie begleitet ins Krankenhaus hat. Das stimmt. Im Krankenhaus ist natürlich genau das, was passiert, was du überlegst. Es ist erstmal ein EKG gemacht worden. Das ist ein bisschen schwer zu beurteilen, weil sie einen Linkschenkelblock hat schon eine ganze Zeit.

Deswegen war das nicht so richtig gut für die Diagnostik. Sie hatte ein diskret erhöhtes Troponin, sie ist aber auch ein bisschen niereninsuffizient. Also ich sag mal so, etwas klappsig würde ich sagen, nichts Halbes und nichts Ganzes. Vielen Dank.

Und dann ist wahrscheinlich, die machen ja dann immer eine Dynamik, dass sie nach sechs Stunden wiederbestimmen und gucken, ob das ansteigt. Es ist gleich geblieben. Auf niedrigem Niveau, leicht erhöht gleich geblieben. Also dann muss man ehrlicherweise sagen, ist ja... ein Standverschluss ist raus. Also da würde man ja erwarten, dass du ein Crescendo-Troponin hast, was dir deutlich ansteigt.

Das heißt, wir müssen uns jetzt konzentrieren auf andere Ursachen, die diese Beschwerdesymptomatik machen können. War der Hauptschmerz linksthorakal oder epigastrisch? Sie hat gesagt, es ist im Oberbauch gewesen und strahlte links in den Bauch aus, auf die linke Bauchseite. Im Oberbauch auf die linke Seite? Also epigastrisch eher so ein bisschen links. Okay.

Wie nähern wir uns der Differenzialdiagnose von abdominellen Beschwerden? Das ist ja wahrscheinlich das weiteste Feld, was wir überhaupt in der... in der internistischen und wahrscheinlich auch chirurgischen Differenzialdiagnose haben. Ich habe mir für mich immer zurechtgelegt, dass ich das einteile in die Lokalisation, also zum Beispiel rechter Oberbauch, epigastrisch linker Oberbauch.

rechter Unterbauch, linker Unterbauch, das wäre sozusagen, damit man erstmal überhaupt ein bisschen eingrenzen kann, welche Krankheiten wo vorkommen. Wenn sie sagt epigastrisch, Epigastrisch ist für mich zum Beispiel unterer Oesophagus, Magen, eventuell noch Pankreas. Ausstrahlung nach links wäre in Richtung Milz.

Vielmehr liegt da links nicht, dann kommt auch schon bald die Niere. Also ein bisschen Kolon wäre da noch, Dickdarm ist noch da. Linke Kolonflexur könnte noch sein, aber sagen wir mal, schwieriger finde ich ist epigastrisch. Weil da ja viele Erkrankungen auch hinstrahlen können. Gibt es denn irgendwas, was uns ein kleines bisschen weiterhelfen würde?

Gibt es ein CRP? Ist es was Entzündliches? Ja, also bevor du das Labor aufhält, muss man sagen, ist dem aufnehmenden Kollegen oder der Kollegin aufgefallen, dass sie den Bauch untersucht. Und da hat sie einen relativ deutlichen, klar... Ja, also bei der Untersuchung, da hat sie Auer. Aber gesagt, das erzählt sie auch im Nachhinein, das hat sie sehr gemerkt, da war klar, irgendwie hat sie das Gefühl, da musste das Problem sein, denn als man da rein drückt, das war dann plötzlich Donnerschmerz.

Okay, also rechter Oberbauch, da habe ich abgespeichert Leber, Gallenblase, Gallengänge. lokalisieren dahin. Ganz entfernt könnte es auch noch so was sein wie eine Pylonefritis oder so, was in den rechten Oberbauch strahlt. Aber als allererstes ... würde ich an Leber- und Gallenaffektionen denken. Bei einer 89-jährigen Patientin, also Häufiges ist Häufig, würde ich erstmal gucken, eine Sonografie machen und gucken, ob sie ...

zum Beispiel eine Cholecystitis hat oder ob die Leber vergrößert ist, ob die Gallengänge aufgestaut sind. Das kriegt man ja eigentlich mit einer Solografie ganz gut raus. Zur Sono ist sie angemeldet und in der Zwischenzeit trifft aber Labor ein. Also du hast Blut abgenommen und es fällt auf, dass die Transaminasen sind alle dreistellig, so 300 bis 500.

Transaminasen, aber nicht die Cholestase anzeigenden. Das Bilirubine 6. Ah, okay. Die alkalische Phosphatase ist auch fast 500. Normal ist 105 im Labor.

Es gibt einen starken Hinweis auf eine Erkrankung der Gallenwege. Hat sie zu irgendeinem Zeitpunkt kolikartige Schmerzen berichtet? Also man würde denken, wenn es ein Hohlorgan ist, was betroffen ist, also wenn ich hole Zystitis. Oder ein Stein im Gallengang. Wenn das wäre, dann würde man eine Kolikartige Schmerzen erwarten. Also eine anschwellende und abschwellende Beschwerden. Aber sagen wir mal ...

wenn sie einen Bilirubin von 6 hat, dann muss irgendwo Gallenflüssigkeit sich aufstauen. Und die nächste Syndromeinteilung wäre dann für mich ... Schmerzloser Iktorus oder schmerzhafter Iktorus. Okay, du galoppierst sehr stark in die Richtung schon. Das ist ja gut und richtig.

So einen typischen kolikartigen Schmerz mit diesem Anschwellen und Abschwellen, so wie Patienten das ja häufiger mal berichten, hat sie nicht gehabt. Sie hat schon gesagt, dass der Oberbauchschmerz mal mehr, mal weniger war. Also das ist nicht, wie gesagt, nach der Entlassung aus dem Krankenhaus.

Von vor ein paar Wochen ist das nicht weggegangen, aber so einen richtigen, auch wenn sie was gegessen hat, man hat dich dann gefragt, als sie fettreich gegessen hat, da plötzlich danach heftigerer Schmerz. Nee, sie würde sagen, sie hat insgesamt wenig gegessen und wie sie sich ausdrückt, schonkost gegessen, weil sie das alles nicht so gut vertragen hat. Aber es war jetzt nicht wirklich typisch, wie man das aus dem Lehrbuch kennen würde, so ein kolikartiger Schmerz.

Schade, das hätte uns ja, dann hätten wir weiterarbeiten können in der Abteilung schmerzhafter Iktorus. Dann wäre es deutlicher in Richtung um Cholodocholithiasis zum Beispiel gegangen. Cholocystitis, Cholodocholithiasis und Cholangitis vielleicht. schon obendrauf, wenn sie jetzt ein CAP hat. Jetzt, denke ich, müssen wir die Differenzialdiagnose breithalten und müssen sowohl den schmerzhaften wie schmerzlosen Ictos in Betracht ziehen.

Um schmerzloser Iktos, da ist halt die oberste Differenzialdiagnose, wäre Pankreas-Kopfkarzinom mit einer Ummauerung des Gallengangs und dadurch Aufstau der Gallenflüssigkeit und dann eben Bilirubin, was im Blut erhöht ist. Die Patienten, die du gesehen hast mit so einem klassischen schmerzlosen Ikterus, weswegen kommen die? Also das ist ja ein retroperitinal liegendes Organ, die kommen ganz häufig mit Rückenschmerzen.

In meiner Erfahrung. Und man hat oft schon, dass auch Allgemeinsymptome sind. Also Gewichtsabnahme zum Beispiel wäre etwas. Die kommen nicht so mit rechtzeitigem Oberbauschmerz. Und zumindest die, die ich so sehr prägnant im Kopf hab, sind auch wirklich ektarisch. Also die haben gesagt, heute Morgen im Spiegel waren die Augen plötzlich gelb. Wo man denkt, okay, das ist teilweise sehr ausgeprägt, manchmal sogar schon eine Gelbverfärbung der Haut. Genau, das hat sie nicht.

Also sie hat keinen Sklernektoros und auch keine Gelbverfärbung der Haut, aber na klar haben die Kollegen genau in die Richtung gedacht und haben einen Ultraschall gemacht. Man könnte ja daraus schließen, dass sie noch nicht ektärisch ist. Könnte man daraus schließen, dass das ein etwas akuteres Ereignis ist, was sich schneller entwickelt hat. Im Gegensatz zu einem langsamen Verschluss wie bei einem Pankreaskopfkarzinom.

wo dann eben sozusagen das Bilirubin langsam steigt und der Patient eigentlich noch keine Beschwerden hat, aber eben doch gelb wird. Und da schwingt das Pendel jetzt so ein kleines bisschen mehr in Richtung ... dass es ein Gallengangsverschluss zum Beispiel bei einem Stein ist. Und beim Ultraschall hat man dann gesehen, dass sie einen erweiterten DC, Duktus Cholodorus hat, oder? Nee, nicht.

Also man hat einen Ultraschall gemacht und sie hat sowohl der Choledochus schlank, sie war gut zu schallen offensichtlich und auch die, also insgesamt die Gallenwege waren schlank. Das ist eine gewisse Enttäuschung. Jetzt muss man überlegen, stimmt unsere Differenzialdiagnose nicht? ist das Untersuchungsergebnis nicht zuverlässig. Also muss man das Ergebnis anzweifeln.

Man weiß natürlich nicht, Ultraschall ist ja so eine Untersuchung, die sehr stark untersucherabhängig ist. Man weiß jetzt nicht, wer sie untersucht hat, ob man sich darauf verlassen könnte zum Beispiel. Bringen wir so ein bisschen den zeitlichen Verlauf mit rein. Sie ist natürlich unter dem...

Also mit dem Label akutes Coronasyndrom in der Notaufnahme gelandet. Sie hat eine bekannte KHK, hatte mehrfach eingerichtet. Deswegen hat man sich darauf sehr fokussiert. Wäre ja auch zugegebenermaßen das Gefährlichste oder Gefährlichere. als das, worüber wir gerade reden. Das heißt, es sind ein paar Stunden ins Land gegangen mit diesem üblichen Protokoll, mit den Kontrollen vom Troponin. Und im Verlauf ging es ihr deutlich besser.

Der Stein ist abgegangen. Ihre Beschwerden waren besser. Es ist gar nicht so viel Behandlung gemacht worden, sondern geguckt worden. Aber ihr ist es im Verlauf besser gegangen. Und dann im Verlauf des Labores, muss man sagen, im Verlauf von ein, zwei, drei Tagen, sieht man, wie die Cholestase-Parameter rasch rückläufig sind.

Initiale Differenzialdiagnose vielleicht doch nicht so falsch. Und sie hat das Glück gehabt, dass der Stein spontan abgegangen ist und sich nicht im Sphinx-Audi verklemmt hat. Zumindest nicht auf ganz lange Zeit. Ich kenne mich ja besser aus mit Nieren als mit Gallenblasen und auch besser mit Nierenstein als mit Gallengangstein. Es wäre bei der Niere wäre es so...

dass man die Erweiterung des Nierenbeckens nach einem Steinabgang, die würde man noch eine Weile sehen. Also du hättest immer noch ein erweitertes Nierenbecken für einige Wochen nach dem Steinabgang. Ich weiß jetzt nicht, wie es in diesem Gebiet ist, ob wenn man jetzt eine ERCP macht oder so, ob man dann immer noch erweiterte Gallengänge sehen kann oder ob sich das rasch wieder tonisiert.

Da bin ich überfragt. Das weiß ich auch nicht, aber ich kann dir erzählen, was passiert ist, weil die Kollegen sagten genau das, wie zuverlässig ist denn der Ultraschall und haben sehr zügig am zweiten Tag eine ERCP gemacht. Und was sie gesehen haben, also sie haben keinen Stein mehr gesehen, die Gallengänge. Sie fanden sie ein bisschen erweitert weiter als normal. Ich bin da auch nicht Experte und weiß nicht, was das heißt.

Sie hatte wohl aber offensichtlich, die gehen ja mit so einer Seitoptik da an die Papille und gehen da mit dem Katheter rein und da ist ein bisschen sowas wie Grieß noch rausgekommen aus dem Gallengang. Und sie hat, wenn man sich das anschaut, im Ultraschall, sie hat weitere Gallensteine. Okay.

Jetzt ist die Patientin beschwerdefrei. Was die Kollegen, glaube ich, eigentlich gerne gemacht hätten in der Situation wäre, sie hätten gerne eine Papillotomie gemacht. Die Patientin ist hochbetagt, 90 Jahre alt. Und hätten gesagt, eine Papillototomie zu machen unter der Idee, da sind weitere Steine, wenn da was durchrutscht, würde es vielleicht leichter gehen, wenn die Papille geschlitzt ist. Es gab aber ein Problem. Und das Problem bestand in dem Krankenhausaufenthalt davor.

Sie ist antikoaguliert worden. Ja, nachdem sie den Stand bekommen hat, hat man im Rahmen der Untersuchung gesehen, dass sie einen Ventrikelspitzenthrombus hatte. Und dann ist sie antikoaguliert worden. So, und jetzt konnten sie ja natürlich unter dieser Antikoagulation...

konnten sie ihr jetzt die Papille nicht schlitzen. So, das heißt, das haben sie in dieser Situation nicht gemacht und haben gesagt, sie haben das kontrolliert, der Spitzenthrombus war im Echo nicht mehr nachweisbar, aber sie haben gesagt, sie wollten, ich glaube, ein halbes Jahr Antikoagulation.

Und dann war sozusagen der, war der Vorschlag eine elektive Papilotomie. Bevor ich, wir gleich nochmal weiter gucken, wie es mit weiter ging, weil es gibt noch eine interessante Entwicklung, über die wir sprechen sollten. Du hast vorher gesagt, du versuchst möglichst lange, möglichst breit zu denken und wir hatten ja bei der letzten Folge schon so ein bisschen versprochen oder angekündigt, was wir im Studentenunterricht den Studierenden beigebracht haben.

möglichst breit differenzialdiagnostisch denkt. Und ich glaube, wir haben schon das Stichwort Tante Piaf genannt. Ich glaube, das haben wir letztes Mal einmal fallen lassen. Genau. Ich finde, dass dieser Fall oder dieses Beispiel der Patientin sich anbietet, nochmal vielleicht einmal Tante Pia vorzustellen. Ich habe lustigerweise vor...

vorgestern, glaube ich sogar, in meinem iPhone in alten Fotos gefunden, wie wir auf Tante Piaf gekommen sind. Das ist ja eine Abkürzung, ein Akronym. Akronym, was wir gefunden haben, genau. Weißt du, zufällig noch, wir haben ja versucht, ein englisches Akronym ins Deutsche zu übersetzen. Weißt du das?

das Englische noch? Nein, habe ich nicht präsent. Das ist, glaube ich, auch nicht schlimm. Wir suchten dann ja eine deutsche Variante und dann haben wir uns hingesetzt und haben die Anfangsbuchstaben von Tante Piaf mit diesen Buchstabenwürfeln von Scrabble auf den Schreibtisch gelegt und haben versucht, etwas zu bekommen in Kombination, was man sich merken kann.

So, also Tante Piaf schreibt sich am Ende nicht mit F wie Edith Piaf, sondern mit V. Lass uns doch mal vielleicht einmal kurz beschreiben, was diese Abkürzungen meinen und vielleicht können wir anhand dieses Beispiels einmal...

ein bisschen durchdeklinieren, was denn bei dieser Patientin passen könnte. Ja, also wir haben damals versucht, den Studenten beizubringen, dass sie ... möglichst breit bleiben, lange, bevor sie die Differenzialdiagnose weiter einschränken und haben überlegt nach Krankheitsmechanismen.

Also wie können Krankheiten entstehen und haben dafür jeweils einen Buchstaben. Zum Beispiel das T von Tante Pia, von Tante, ist für traumatisch. Das A steht für Autoimmun. Das N steht für Neoplasie, also Krebserkrankungen. Das nächste müsste wieder ein T sein, steht für Toxisch, also Vergiftung. Oder auch Medikamentennebenwirkungen. Das E von Tante steht für Endokrin. Das P, da musste ich gestern ein bisschen überlegen, steht für psychosomatisch.

Auch das ist ja, muss man sagen, in der Allgemeinarztpraxis, da sind sehr, sehr viele Erkrankungen psychosomatisch ein wichtiger Punkt. Und gerade speziell bei Bauchschmerz, wenn wir jetzt mal bei dem Beispiel bleiben. Genau. Das I ist infektiös. Dann kommt Pi A. Das A ist angeboren, also hereditäre Erkrankung. Und das V von Pi A steht für vaskulär, also eine gefäßvermittelte Erkrankung.

Dann lass uns das doch mal anhand dieser Patientin mit den Oberbauchbeschwerden machen. Also T für traumatisch. Traumatisch. Da fällt mir ein Leberhämatom nach Autounfall zum Beispiel. Das wäre eine gute traumatische Ursache für einen rechtseitigen Oberbauchschmerz.

Auch bei Milz, linkseitiger Oberbauschmerz nicht. Also da gibt es schon eine valide Möglichkeit für traumatisch. Und sie ist antikoaguliert? Also wenn sie zum Beispiel gestürzt wäre auf den Badewannenrand? Das wäre zum Beispiel denkbar. Ja, genau. Dann haben wir das A für Autoimmun.

Also autoimmune Lebererkrankungen, autoimmune Hepatitis, aber auch zum Beispiel im Rahmen eines Lupus erythematodes wäre eine Leberaffektion denkbar. Leberkapselschmerz. Ja, also das ist eine entzündliche Erkrankung der Leber. dann gibt es einen Leberkapselschmerz. Dann sind wir bei N, neoplastisch. Also da gibt es eine Reihe von Kandidaten, die da in Frage kommen.

Der häufigste Krebs abdominell ist sicher das Kolonkarzinom. Aber in diesem speziellen Fall, wenn wir die Differenzialdose schmerzloser Icterus abgearbeitet hätten, wäre eben das Pankreas-Kopfkarzinom. drin gewesen. Aber es gibt natürlich auch ein Leberzellkarzinom. Also da haben wir ein paar... Gallengangskarzinom, Kletzken, Tumor. Also da gibt es auch eine Reihe. Das heißt, wir sind bei dem nächsten T toxisch. Das finde ich ist... super spannende Differenzialdiagnose bei Bauchschmerzen.

Ja, viele Medikamente machen gastrointestinale Nebenwirkungen, sowas wie Übelkeit oder auch Durchfall. Aber dann kommt man natürlich in so Sachen wie Bleivergiftung oder Arsenvergiftung. Also Bleivergiftung macht so kolikartige Bauchschmerzen. Also sieht man ja extrem selten, aber das finde ich super spannend.

Weil es auch so schwer fassbar ist. Also man findet ja dann kein Organbefund. Es dauert wahrscheinlich eine ganze Weile, bis man dann kommt, dass es auch eine Bleivergiftung sein könnte. Ja, und auch nicht irgendwie so eine ganz typische Laborkonstellation, sondern man muss dann irgendwann dran denken.

Aber dafür ist ja genau dieses Tante Piaf so toll, dass es dich eben zwingt, es zwingt dich ja auch an exotische Sachen zu denken. Also wenn du eben bei toxisch bist und sie nimmt nicht irgendein Medikament, was dir das schafft.

schnell erklären würde, dann musst du halt nochmal gucken, was kann denn das noch sein? Das alte Lebenshaus, in dem die Leitungen nicht erneuert worden sind. Ja, oder vielleicht gibt es einen Enkel, der sie gerne beerben möchte und ihr Arsen ins Essen alles schon gesehen. Dann sind wir bei Endokrin. Da fällt mir natürlich sofort Hyperpara, Hyperparatödismus ein, Steinbein, Magenpein. Also wir lieben ja Heuristiken, wo man sich solche Sachen... Sachen dann gut merken kann.

Heuristik ist eine Daumen-Faust-Regel, Steinbein-Magen-Pein, also Hyperpara. Und die nächste spannende Erkrankung, die bei Endokrin ist, ist Morbus Edison, also eine autoimmune Nebennier. Insuffizienzen, die haben typischerweise Bauchschmerzen. Ja, ich glaube, sie haben mehr Übelkeit als Bauchschmerzen. Übelkeit wäre so, dass, also ich habe ein paar Addison-Patienten, wenn die in der Addison-Krise sind, eine war das letztens auf einem Flug.

Und da war eine extrem pfiffige Kollegin mit an Bord, die das sofort erkannt hat. Und die Patientin hatte offensichtlich Stress durch den Flug und hatte nicht genügend Hydrokortison genommen. Und die Kollegin hat, es war ein Langstreckenflug nach Chile. von ihrem Hydrokortison noch, sollte sie noch nehmen und ist dann auf dem Flug sozusagen etwas gesagt geheilt worden. Aufgeblüht. Aufgeblüht und ging ihr wieder gut. Aus der Kabine geschwebt.

Also mich hat vor nicht allzu langer Zeit ein befreundeter Chefarzt angerufen und sagte, also sie hätten da in der Notaufnahme jemanden gehabt und das war irgendwie völlig unklar. Also ich wurde angesprochen. als Bluthochdruckspezialisten. Und das wäre jemand, der hätte solche Bauchschmerzen, sie hätte nichts gefunden und der Blutdruck wäre irgendwie so niedrig gewesen. Und das ist halt für mich ein Muster, wo ich sofort an Edison denke.

Und die hatte Bauch- und auch Muskelschmerzen, hatte diese Patientin. Also wir waren bei Endokrin. Psychosomatisch. Also da kommt natürlich der große Komplex. Reizdarmsyndrom, Reizmagensyndrom. Wir wissen noch gar nicht so genau, was da passiert. Ob das wirklich rein... psychosomatisch ist oder ob es eine Veränderung des Schmerzempfindens ist, wo Dehnungsreflexe im Darm bei manchen Menschen stärker empfunden werden als bei anderen. Aber das wäre halt ...

Und ich glaube, dass der Magen-Darm-Trakt ist ein riesen Projektionsorgan für alle möglichen Beschwerden. Also auch in meinem täglichen Leben klagen ganz viele Patienten irgendeine Art von Bauchbeschwerden. Dann sind wir bei I, infektiös. Infektiös, ja. Also alle möglichen Gastroenteritiden, seien sie nun viral. Um Norovirus ganz oben zu nennen oder seien sie bakteriell Salmonellosen oder wenn wir ins Exotischere gehen, auch eine Tuberkulose wäre denkbar. Durch Nahrungsmittel.

also die Campylobacter, die auf dem Geflügel, auf dem eingepackten Geflügelfleisch sitzen, da gibt es ja einen ganzen Blumenstrauß von infektiösen Erkrankungen. Wir sind bei Angeboren. Also bei diesem Fall schon gar nicht, weil das für ein angeborenes Problem ist, das hätte irgendwie doch früher auffallen müssen. Das wäre früher aufgefallen. Angeborene, gibt es ja sicher, des Magendarmtraktes. Fällt mir jetzt so spontan kein griffiges ein? Hast du was parat?

Also ja, ich kann natürlich irgendwie kommen mit Zysten Nieren und Zysten Lebern. Das würde da reinpassen. Die dann eben über die Raumforderung, die können ja monströs. groß werden, die Organe, dann eben so einen dumpfen, chronischen Schmerz machen. Also das würde mir so ein bisschen auch aus meinem Fachgebiet noch dazu einfallen. Meckel, die Vertikel, das ist aber nichts angeboren. Ja, und die sitzen sehr hoch. Und es ist nichts Angeborenes.

Stimmt. Also Leberzüsten fällt mir gerade vor vielen, vielen Jahren, man möchte sagen Jahrzehnten, das dritte Staatsexamen ein. wo ich einen Patienten hatte mit so großen Leber, also der mir da vorgestellt wurde, mit so großen Leberzysten, dass die operativ entdeckelt wurden. Also der hatte sozusagen dann Druck auf den Magen, hatte Schmerzen und konnte kaum was essen. Genau. Ja, das stimmt, das erinnert mich wieder daran.

Das ist für diese angeborenen Zysten Nieren und Zysten Leber typisch. Das ist die Indikation, dass man dann was tun muss. Wenn die sagen, sie können nur noch ganz kleine Portionen essen und sind sofort satt und fangen dann an, an Substanz abzunehmen. Also die Muskulatur wird immer weniger. Dann muss man da operativ ran. Jetzt waren wir bei ... angeboren. Vaskulär. Das ist natürlich auch ein Magen-Darm-Trakt, ein Blumenstrauß an vaskulären Erkrankungen. Angina abdominalis ist wahrscheinlich...

unterschätzt. Das kriegen viele, sagen wir mal, einige Patienten mit einer atheosklerotischen Erkrankung. Typische Beschwerden, etwa so 20 Minuten nach dem Essen, Bauchschmerzen, was dann letztendlich auch dazu führt, dass die irgendwann mal dann weniger Nahrung aufnehmen. Also Stenosen am Troncus Ciliacus und an der Athermie. Mesenterica Superior, aber wir kommen dann natürlich auch in so ein Gebiet wie eine Mesenterialinfarkt.

ist dann plötzlich auch drin oder auch Milzinfarkt, Niereninfarkt, macht erhebliche Bauchschmerzen. Also da sind eine ganze Reihe von vaskulären Erkrankungen, die da in Frage kommen. Ja, ich glaube, das ist ja so eine... Also hier ging es ja, nachdem dann die Laborwerte sehr...

klar und schnell in eine bestimmte Richtung gezeigt haben, da hat sich bestimmt keiner hingesetzt und auch nicht müssen, um so eine Liste zu machen. Aber ich mache das immer mal wieder, wenn Situationen unklar sind und es eben, ich sage mal, das, was ich meine, als Muster erkannt zu haben, eben doch nicht passt. nicht stimmt, dann einmal sich hinzusetzen, um alles einmal anzugucken. Unser Gehirn ist ja faul. Und unser Gehirn möchte ja total gerne schnell eine...

eine Diagnose ausspucken. Und davor muss man sich halt selber gelegentlich mal bremsen und sich die Zeit nehmen. Wir haben ja beide jetzt Erfahrung damit und das dauert ja nicht länger als zehn Minuten. Dass man sich einmal ein weißes Blatt Papier nimmt, links Tante Pia hinschreibt und dann für jeden dieser Punkte, was einem spontan einfällt.

Ja, das ist sicherlich in einer Notaufnahme schwer unterzubringen, weil davon von den Ärzten erwartet wird, dass sie die Patienten in rasender Geschwindigkeit abarbeiten, damit die Wartezeit nicht länger als acht Stunden wird.

Wenn man Medizin auf einem hohen Niveau betreiben möchte, dann muss einem klar sein, es gibt einen Punkt, wo man von der reinen Mustererkennung, reflexhaft und schnell funktioniert, ohne eigentlich wesentliches Nachdenken, dass man einmal umschaltet ins sogenannte analytische Denken. Und sich die Zeit nimmt, in fünf bis zehn Minuten mal so eine Liste zu machen. Und dann strukturiert sich das Problem. Obwohl ich jetzt Medizin seit vielen Jahrzehnten mache, das mache ich immer noch.

Ich finde auch, ich mache das dann in aller Regel gar nicht mehr, wenn der Patient da ist, sondern ich sage, ich muss da nochmal in Ruhe drüber nachdenken, mache einen neuen Termin und setze mich abends nochmal mit dem Tee hin, die zehn Minuten. In der Sprechstunde habe ich dazu nicht die Ruhe.

Aber es ist erstaunlich, was einem dann in Ruhe plötzlich doch für Optionen an Differenzialdiagnosen einfallen. Und man denkt, ja, das könnte schon passen, wäre ich spontan überhaupt nicht drauf gekommen. Also ich baue dann immer so... einen weiteren Termin ein. Das dient mir letztendlich auch so ein bisschen, im Krankenhaus hat man ja früher auch Probleme gelöst durch Beobachtung des Verlaufs.

Dieses Instrument ist, glaube ich, denen ja weitgehend genommen mittlerweile, weil die unter so einem Zeitdruck arbeiten. Aber ich baue mir das manchmal ein, indem ich dann ... zum Beispiel mit dem Patienten vereinbare, er soll nochmal in zwei Wochen oder so zu einer Blutabnahme kommen oder zu irgendeiner anderen Untersuchung. Die ist dann so, sagen wir mal, nicht entscheidend, aber ...

Das Ergebnis, mit dem kann man ein bisschen weiterarbeiten, aber ich nutze das im Prinzip, um in der Zeit mich nochmal besser auf den Fall vorzubereiten. Und dann eben mit so einer Liste aufzutauchen. Ich glaube, das wird, wenn wir in späteren Folgen über so grundlegende physiologische Geschichten sprechen werden, zum Beispiel Elektrolytstörungen, Hypo- oder Hyperkalämie oder so, was sich extrem... gut strukturieren lassen. Da wird sowas dann nochmal wichtiger.

Dass man daran eine Systematik erkennen kann, okay, wie arbeite ich denn so ein Problem ab, wenn jemand mit zu niedrigem Kalium kommt. Das geht sehr systematisch und sehr analytisch. Das sind schöne Beispiele.

Ich habe versprochen, dass es sozusagen noch die Fortsetzung von unserer Patientin gibt. Und da kommt nämlich noch sozusagen, ich hätte fast gesagt, der Denkfehler des Tages. Wir sprechen ja gerne über Denkfehler und machen uns Gedanken darüber. Also die alte Dame hat sich gut erholt nach diesem ersten Eingang, hat keine Beschwerden mehr bekommen und ist dann aber nach einem halben Jahr, nachdem dann die Antikorrelation abgesetzt werden konnte, da hingegangen und hat eine...

eine Papillotomie bekommen. Das hat sie auch alles gut gemacht. Und jetzt steht in dem Brief drin, man hätte jetzt die Papillotomie gemacht, aber sie bräuchte jetzt einen Termin für eine elektive Schollizistektomie. Da ist ja, also wir wissen, ich weiß jetzt nicht, wie viele Steine, wie groß die Steine und solche. Das wäre ja entscheidend für die Frage, muss jemand mit 90 noch cholecystektomiert werden? Die Frage finde ich spannend.

auf keinen Fall operiert werden. Sie hat zu diesem Gespräch, zu dem sie da kam, hatte sie ihren Sohn mit dabei. Sie fanden das beide nicht. Man hatte so den Eindruck, sie kommen zu zweit, um das sozusagen jetzt... Mit Verstärkung. Und warum war das nötig? Sie erzählte, dass im Krankenhaus ist das sehr deutlich gesagt worden, dass das unbedingt nötig war. Und dann haben wir gemeinsam so ein bisschen überlegt, also was ist denn...

Was sind denn die Risiken? Ja, ich habe jetzt nicht mehr die Steine nochmal angeguckt, um das Risiko abzuschätzen, aber im Prinzip der eine Stein ist schon spontan abgegangen, die Papille ist jetzt geschlitzt. Wahrscheinlich ist ja das Risiko, dass sie eine Steineinklemmung hat. Ist gering. Ist geringer zumindest als vorher. Große Steine machen sich in der Regel nicht auf den Weg. Also so pauschal jemandem mit 90 zu sagen, die Gallenblase muss jetzt raus.

War das eine chirurgische Abteilung? Die Papille ist natürlich bei den Gastroenterologen geschwitzt worden. Aber sie ist dann konsiliarisch von den Chirurgen gesehen worden. Und da stand auch schon die Telefonnummer. Vom Aufnahmezentrum drin, wo sie doch bitte dann gerne zeitnah einen Termin für die Aufnahme zur elektrigen Cholecystektomie machen konnte. Also ich wäre jetzt ehrlich gesagt...

Also die ist herzkrank, sie ist 90 Jahre und gut zu Wege. Ich hätte das operative Risiko als gar nicht so ganz gering eingeschätzt. Und wenn man so ein bisschen, das hat sie auch gemacht, das Risiko abgeschätzt zwischen... dem Risiko für die Narkose von einem Eingriff, wo sie im Moment eigentlich direkt keinen Benefit von hat, für das Risiko möglicherweise irgendwann wieder, dass sie einen geilen Gangstein hat.

Und sie hat das für sich ganz klar beantwortet, dass sie sagt, das Risiko sei es ihr nicht wert. Also lass uns doch mal den Denkfehler benennen. Wir würden sagen, das ist Action Bias. Also es fällt uns schwer. nichts zu tun und es fällt uns viel leichter, etwas zu tun. Sei mal dahingestellt, wie sinnvoll das dann ist. Aber ich glaube, dass so ein Chirurg, also wahrscheinlich ja jeder in seinem Fachgebiet, einem gewissen Action-Bias unterliegt und gerne dem Patienten was anbieten möchte.

Und das geht dann über eine Einzelfallabwägung hinaus. Man muss ja sagen, in diesem Fall ... Hätte man ja abwägen müssen, wie ist denn das Risiko des Eingriffs? Wie groß schätze ich das Risiko ein, dass sie nochmal wieder einen Steinabgang hat, der sich... der sich einklemmen könnte und dann hätte man eine gemeinsame. Also man würde ja erwarten, dass in diesem Fall, dass eine gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten gefällt wird und nicht einfach.

perorderte Mufti von oben herabgesagt wird, die muss jetzt mal raus, die geilen Blase. Ja, mir hat das ja sehr gefallen. Die alte Dame ist sehr wehrhaft. Das hat sie nicht nennenswert beeindruckt, dass der Chirurg im Krankenhaus, der wahrscheinlich aus ihrer Sicht ein junger Mann ist, ihr dazu geraten hat. Aber ich finde, hier ist es jetzt mal sehr gut zu greifen, aber ich finde, ganz häufig erlebt man das mit dem Actionball.

durch unglaublich lange Medikationslisten. Also die Leitlinie sagt, man müsse und dann ... kommt immer ein Medikament zum anderen dazu. Und formal ist das für jede Krankheit wahrscheinlich auch korrekt. Aber man müsste das jetzt machen. Da entsteht so ein Druck, der eben dann eben auch zu unnötigen. und überflüssigen Maßnahmen führt. Ja, und das Nichtmachen oder auch Absetzen des Medikamentes ist ja unglaublich schwer. Also da sind ja enorme Widerstände.

dass man tatsächlich wieder so einen Medikamentenplan dann wieder zusammenschrumpfen kann. Also wenn sowas einmal gemacht ist, einmal die Aktion ausgeführt sozusagen, es ist schwer, sie rückgängig zu machen.

Ich finde ein ganz kühnes Beispiel dafür ist immer Pantoprazol. Nach meinem Gefühl 100% aller Patienten kommen aus dem Krankenhaus mit Pantoprazol zurück. Ich habe lange Zeit keine Idee gehabt, aber versucht den Leuten, die Leute zu überreden, das nicht mehr zu nehmen, das bräuchten sie nicht.

Es ist natürlich alles, was im Krankenhaus gemacht wird, ist heilig. Ich habe eine schöne Idee von einer Kollegin bekommen, die hat gesagt, sie sagt den Patienten einfach immer, das haben sie nur gebraucht, weil das Essen im Krankenhaus so schlecht ist. Und jetzt, wo sie wieder zu Hause sind, brauchen sie.

das nicht mehr. Das benutze ich genau diese Art immer und das hat total tollen Erfolg. Die Leute sind plötzlich sehr bereit, sich wieder von dem Medikament zu nehmen. Ja, das Essen war wirklich nicht gut. Das ist ein toller Tipp, weil ich fange immer an, dann so zweckrational zu argumentieren und sage, ja, dieses Pantopazol, das hätte ja dann auch Nebenwirkungen und die Rate an Pneumonien sei höher und das Eisen und das Calcium.

wurde nicht mehr so gut aufgenommen und man kriegt davon leichte Osteoporose. Also ich versuche sozusagen, dass ... über die Ratio, den Patienten das nahe zu bringen. Aber wahrscheinlich ist es über so was Gefühlslastiges wie, das Essen war schlecht, ist wahrscheinlich viel erfolgreicher. Ich habe es vorher genauso gemacht wie du und mache es seitdem, seit einem halben Jahr, genau auf dieser Seite.

neuer Art und Weise und wir scheiden immer mit großer Heiterkeit, scheiden wir dann an der Stelle auseinander. Also das nehme ich total gerne als Tipp mit. Da habe ich heute auch schon wieder was gelernt. Ja, und ich glaube, da sind wir sozusagen auch schon beim Scheiden. Das war ein spannendes Gespräch über diese Patientin. Wir hoffen, wie immer, dass es euch auch Freude gemacht hat, dass ihr was gelernt habt und Lust habt, wieder zuzuhören. Jeden Monat gibt es eine neue Folge von uns.

Und wir versprechen, dass wir wieder spannende neue Fälle mitbringen werden, die uns tief in die innere Medizin führen. Genau. Und wenn ihr uns weiterempfehlen mögt, dann freuen wir uns auch darüber. Vielen Dank. Vielen Dank.