¶ Begrüßung, Feedback und Fallvorstellung
Liebe Hörerinnen und Hörer, herzlich willkommen zu einer neuen Folge von Denkfabrik Medizin. Ich bin Ingo Krenz, Internist und Nephrologe in Hamburg. Mir gegenüber sitzt Andreas Klinge. Andreas, magst du dich einmal kurz vorstellen? Ja, ich bin Andreas Klinge, ich bin Internist und Diabetologe und zusammen sind wir das Team von Denkfabrik Medizin. Ich stelle heute Andreas einen neuen Fall vor.
Ich habe mir gedacht, ich sage euch mal, was ich Andreas vor ein paar Tagen gesagt habe zu seiner Vorbereitung. Darf ich dich vorher noch unterbrechen, Ingo? Ja. Ich wollte noch einen Satz vorweg, einmal wegen unserer Kommentarfunktion und vor allen Dingen auch was Aktuelles, was da passiert ist. Wir bekommen von euch mittlerweile häufig über unsere E-Mail-Adresse kommentare.denkfabrikmedizin.de bekommen wir...
Spannende E-Mails. Ganz, ganz herzlichen Dank, dass ihr das macht. Und ich muss eine Sache korrigieren. Ich habe mich in der Folge Zurück ins Leben ein bisschen... fast ein bisschen lustig gemacht, über ein PET-CT, das erfolgt ist im Rahmen der Diagnostik.
Und ich habe eine ganz freundliche E-Mail von einer Kollegin bekommen, Grüße gehen an Paula, die mir berichtet hat, dass das mittlerweile Standard ist für Staging bei bestimmten Krankheiten. Die nenne ich jetzt mal hier extra nicht, falls ihr die Folge noch nicht gehört habt. Aber das Staging mit einem PET-CT ist auch für Kassenpatienten. In dieser Krankheitsgruppe gehört sie zur Standardtherapie dazu. Da lag ich einfach falsch. Das wollte ich gerne einmal korrigiert haben.
Wir freuen uns, wenn wir solche Kommentare auch bekommen. Wir lesen die alle und schreiben auch häufig zurück, soweit wir das schaffen. Wir sind sehr dankbar für Rückmeldungen. Also zurück zum heutigen Fall. Ich habe Andreas vor ein paar Tagen das Stichwort gegeben, es geschah in der Nacht. Und das war seine Möglichkeit, sich auf die heutige Folge vorzubereiten.
Jetzt kriegst du ein bisschen mehr Informationen. Ich erzähle dir mal, welcher Patient da zu mir in die Sprechstunde gekommen ist. Dann können wir ja zusammen das weiterentwickeln. Ich stelle dir heute vor, einen 73-jährigen Mann. Und der ist gekommen zur Abklärung einer Nukturie.
Beim Nachlesen hat sich herausgestellt, eine Nükterie denkt man ja immer so, ja, ist ein Problem von alten Männern und irgendwann kriegen wir das alle und das ist dann immer die Prostata und so. Aber beim Nachlesen habe ich festgestellt, dass 50 Prozent der 50- bis 79-Jährigen haben eine Nektorie. Definiert ist das als
Mehr als zwei Klogänge aus dem Schlaf heraus pro Nacht. Okay, ich habe gerade natürlich als erstes überlegt, gehöre ich auch in die Gruppe derer, die eine Nykturie haben oder ist das noch normal? Also so als im etwas fortgeschrittenen Alter, als man einmal in der Nacht muss man raus, aber das ist noch normal. Das ist noch normal, genau, aber ab zweimal.
fällt es eben so die Definition der Nükthorie. Und dieser Patient kam zu mir und sagte, er müsse alle zwei Stunden. Das heißt, wenn man sagt, der Schlaf. der schläft irgendwie so sieben, acht Stunden, dann geht er drei, vier Mal, geht er sicher zum Klo in der Nacht. Er ist nicht ganz gesund, wie das so ist im Alter von 73. Er hat als Begleiterklankung noch einen Bluthochdruck mit schon Endorganschäden. Er hat ein bisschen Proteinorie.
Das qualifiziert ja für einen Endorganschaden an der Niere. Er hat eine stabile KHK, noch keine Intervention nötig gewesen, ist adipös mit einem BMI von 29. Und hat eine Fettleber. Also, sagen wir mal, eine Reihe von Zivilisationserkrankungen. Und du kennst ihn schon länger? Nein, er ist neu gekommen. Aber das ist der Grund, weil er kommt wegen der Nypterie zu dir. Ja.
Was fällt dir denn als erstes so spontan ein? Na, spontan denke ich natürlich, war der beim Urologen, der hat eine Prostatahyperplasie. Und der hat... muss mehrfach in der Nacht kleine Portionen Wasser lassen, weil er eine Blasenentleerungsstörung hat. Das ist sozusagen, wenn ich einfach mal so ins Blaue erstmal hineindenke, ist das das, was mir einfällt, als erstes. Das ist ja schon mal, sag mal.
Das ist schon richtig Premium. Die Zeichen der Obstruktion wären zum Beispiel, dass die Portionen klein sind. Das wäre eine Frage, die man unbedingt stellen muss. Wie groß sind die Portionen, die sie nachts lassen? Weil das eine Abgrenzung wäre zu einer Reihe von anderen Sachen, auf die wir später noch zu sprechen kommen.
¶ Systematische Ursachenforschung: Blasenprobleme
Also systematisch würde man noch sagen, es ist sozusagen das eine sind die Zeichen der Blasendysfunktion. Darunter wäre... Sowas wie obstruktive Zeichen. Und das andere ist diese Reizblase. Also, dass du relativ schnell, wenn eine geringe Füllung ist, du schon wieder ganz schnell das Signal bekommst. Genau, das habe ich mal von einem Urologen gelernt, dass wir uns was die...
Neurogene Regulation der Blase betrifft, dass wir uns sozusagen im Alter zurückentwickeln in die Phase, in der wir mal als Babys waren. Und das kann man ein bisschen trainieren, da gibt es Übungen für. mit denen man sozusagen das verbessern kann. Aber im Prinzip haben wir genau dieses Problem, auch das tritt im Alter auf. Also nicht nur die Obstruktion, sondern eben auch, ja...
Eine neurogene Basenentlührungsstörung ist natürlich nur noch bei den Patienten, die ich viel betreue, mit dem Diabetes ist das besonders häufig. Ah, okay. Da ist die Blase mit drin. Ja genau, das ist sozusagen Teil von autonomen Neuropathie. Und dann gibt es ja diese Fälle, wo tatsächlich ein, sagen wir mal, erhöhtes Volumen. nachts ausgeschieden wird. Unter welcher Kontrolle unterliegt denn unser Wasserhaushalt? Also erstmal ist die eine Frage, wie viel füllen wir ein?
Das hast du in einer der letzten Folgen ja schon sehr schön gesagt. Bei einer normal funktionierenden Niere, wer viel trinkt, muss viel zur Toilette. Ja. Also die Frage ist, füllt jemand abends, wenn der abends vorm Schlafengehen nochmal viel einfüllt, dann muss das irgendwann im Verlauf der Nacht auch raus? Aber ansonsten haben wir eine Regulation über ein Hormon zum Beispiel, über das ADH, das in der Hypophyse gebildet wird. Das reguliert das. Genau.
Und das ist normalerweise so reguliert, dass wir haben so eine Tagesvariation. Also das ist natürlich jetzt das Gebiet, was den Nephrologen total interessiert. Also wir haben eine Tagesregulation vom ADH und das ADH steigt. der Nacht an, sodass wir dann in der Lage sind, in der Nacht den Urin zu konzentrieren. Sind wir denn nicht eigentlich an der Stelle, dass wir an der Stelle schon mal so ein bisschen uns eine Tante-Pia-Liste machen sollten? Oder möchtest du vorher noch was von mir wissen?
Ganz viel. Der zweite Punkt wäre eben, zu viel Volumen kommt raus. Also eine nächtliche Polyurie könnte man das nennen. Und dann gibt es eben noch einen dritten Punkt, den ich bei der Vorbereitung gefunden habe und das sind tatsächlich Schlafstörungen, die eben auch zu nächtlichem Wasserlassen führen.
Manchmal ist das ja so, dass die Patienten aufwachen und dann denken, sie müssen aufs Klo, obwohl das vielleicht gar nicht nötig wäre. Und dann gibt es aber noch andere Mechanismen bei ... bei Schlafstörungen, wie es dazu kommen kann, dass tatsächlich ein hormoneller Reiz gesetzt wird.
dass man dann nachts mehr pischern muss. Aber da kommen vielleicht später noch zu. Aber das wäre so die Systematik, die man im Kopf hat, wenn so jemand kommt. Da bin ich halt drauf gekommen, durch deine Frage, sind die Portionen klein oder groß? Das hilft einem eben schon enorm.
dass man unterscheiden kann, ist das was, was von der Blase kommt, also obstruktive Symptome, oder ist das was, was tatsächlich wo nachts, also wenn zum Beispiel der schlecht eingestellte Zucker oder eine Herzinsuffizienz oder sowas. Da geht ja dann tatsächlich Volumen raus. Aber ich bin natürlich vorbereitet für eine ausführliche Tante-Piaf-Liste. Ich kann sagen, du fängst ja quasi schon an. Du hast ja schon einzelne Stationen von Tante-Piaf jetzt sozusagen hier schon gerade rausgerückt.
¶ TANTE PIAV: Trauma, Autoimmun, Neoplastisch
Das erste Tee ist ja immer traumatisch. Mir fällt jetzt nicht so richtig ein, was sozusagen jetzt gerade auch noch bei diesem älteren Herrn, was für ein Trauma jetzt das machen soll. Denkbar wäre natürlich irgendeine Art von, also ein Schädel-Hirn-Trauma, also eine Verletzung, Hypophysen-Verletzung. Na klar, das könnte eine Störung der ADH-Sekretion machen. Genau. Also, dass er einen zentralen Diabetes insibidus kriegt durch den Schädel-Hirn-Traum. Das gibt es tatsächlich. Habe ich nachgeguckt.
Sowas soll passiert sein. Traumatisch fällt mir sonst ehrlich gesagt nicht so richtig was ein. Ja, muss man ja auch sagen, ist auch nicht so richtig unsere Domäne. Nee, genau. Autoimmun, fällt dir da was ein? Also habe ich noch selber nie gesehen, weiß aber, dass es gibt. Es gibt Autoimmune Hypophysitis. Ja. Kann es geben. Ich habe noch nie gesehen. Nee, ich auch nicht. Ich weiß nur, dass es das gibt. Nachdem wir jetzt sozusagen...
Da kommen wir gleich nochmal drauf, wenn wir über toxisch-medikamentös reden und über zum Beispiel Checkpoint-Inhibitoren reden. Das ist auch eine endokrine Drüse, die entzündet werden kann unter diesen Checkpoint-Inhibitoren. Das gehört aber zu toxisch-medikamentös.
Wie funktioniert, ich überlege gerade, der zentrale Diabetes insipidus hatten wir. Wie ist der Mechanismus des peripheren Diabetes insipidus? Ist kein Autoimmunphänomen, oder? Nee, aber was es tatsächlich geben soll, ist Antikörper gegen ADH. Also nicht gegen die, da sitzen ja diese, die Rezeptoren von ADH sind sogenannte V2-Rezeptoren im Tubulus-System der Niere.
Dagegen habe ich keine Antikörper gefunden, dass es das gibt. Aber offensichtlich gibt es direkt gegen ADH Antikörper. Habe ich auch noch nie. Ich weiß auch nicht, wie die Krankheit heißt. Und dann als Besonderheit gibt es granulomatöse Erkrankungen, lieben die Hypophyse offensichtlich, sodass im Rahmen von einer zentralen Sarkoidose oder einem Morbus Wegener Gibt es Beteiligung der Hypophyse? Oh ja. Das ist nun so halb autoimmun.
Wir wissen ja nicht, wo Sarkoidose so richtig hingehört. Genau, was ist das für eine Krankheit? Ja, Morbus Wegener ist sicher autoimmun. Okay, N für neoplastisch? Also ich bin mir sicher, dass... Hirntumoren mit einer Hirndrucksteigerung oder Hypophysentumoren auch das machen können. Die können auch aufs ADH sich auswirken. Ja, das habe ich auch gefunden. Meningiome und Gliome werden da genannt.
Also gar nicht hypophyseneigene Tumore, sondern nicht irgendwie ein Prolaktinom, das irgendwie dann sozusagen am ADH auch mit was macht, sondern eher... Wahrscheinlich geht das ja auch. Also wenn das über Druck... Dann kann es natürlich auch die Neurohypophyse erwischen und ADH abklemmen. Das finde ich, glaube ich, zwanglos erklärt. Okay. Und dann gibt es natürlich paraneoplastische Syndrome. Ja, also wir waren schon, also relativ klassisch ist ja ein paraneoplastisches SIADH. Ja.
Ich überlege, macht das eine Poliurie? Es macht eine Hyponatriämie? Nein, es macht eine Hyponatriämie, genau. Andersrum. Das müsste eine Retention machen, oder? Genau, andersrum. Also eine Hyponatriämie mit Verdünnung. Aber es geht zum Beispiel über paraneoplastische Syndrome mit Calcium-Erhöhung, PTH-related, weil wenn Calcium zu viel durch die Niere läuft, gibt es auch eine Polyorie. Also zum Beispiel, ja na klar, Prostatakarzinom mit Knochenmetastasen und Hyperkalzämie.
Ja, genau. Bronchial, Mama, Prostata, Multiple Myelom, das sind so die, die da genannt werden. Wobei man so ein bisschen vorsichtig sein muss. Wir driften natürlich ab in allgemeine Polyuri.
¶ TANTE PIAV: Toxisch, Medikamentös, Endokrin
Also die piechern natürlich auch tagsüber. Das ist jetzt nicht spezifisch für die Nacht. Und nicht nur nachts, genau. Toxisch, medikamentös, wenn wir zurückkommen zur Nacht. Genau, kommen wir erstmal zu den ganz typischen Dingen. Nimmt der Diuretika und wann nimmt er die? Also ich erlebe immer mal wieder, dass Leute irgendwie mit den Tabletten ein bisschen durcheinander kommen und dann zur Nacht das Diuretikum nehmen. Das macht natürlich eine sehr schöne.
Nukturie oder kann eine schöne Nukturie machen. Der Nephrologe kriegt immer so ein leichtes Problem. Das gilt für Schleifendiuretiker, gilt das uneingeschränkt. Für die Thiazide gilt es nicht. Für die Thiazide gilt es eigentlich nicht. Die Wissenslage ist so, dass man weiß, okay, wenn ich ein Tiazid neu einnehme, in den ersten drei, vier Tagen reduziere ich tatsächlich mein Körper Wasser.
Um so drei, vier Kilo werde ich leichter. Und da freuen sich die Patienten immer, wenn man dann sagt, also nicht wundern, sie werden jetzt ein bisschen leichter, müssen ein bisschen zum Klo gehen. Aber nach drei, vier Tagen setzen Gegenregulationen ein. Und das Gewicht fällt nicht weiter.
Wäre ja auch nicht gewünscht, wenn man jemandem über Jahre ein Thiazid zur Blutdrucksenkung gibt, dass das Gewicht immer weiter reduziert wird, weil irgendwann zerfällt der ja zu Staub. Ja, der wird irgendwann sehr trocken. Eigentlich so bei Diaziden habe ich immer mein Problem, wenn es dann heißt, ja, ich nehme ja ein Diuretikum oder auch Kollegen sagen, ja, die Diuretika und da müssen die immer nachts so viel pieschern und so.
Bei Thiaziden eigentlich nicht. Du scheidest nach drei, vier Tagen wieder das aus, was du oben auch reinkippst. Ich hatte auch ehrlich gesagt eher gedacht, jemand, der sozusagen auf die Idee kommt, sein Schleifendeoretikum irgendwie abends zu nehmen. Also tagsüber nehmen sie es nicht, weil sie dann nicht aus dem Haus kommen. Dafür kommen sie dann nachts sozusagen nicht lang genug ins Bett, sondern müssen dann regelmäßig aufstehen.
Also ich sage dann immer sowas wie, wenn das Thorazimit oder Furosimit ist, wenn sie ruhig schlafen wollen, dann das Zeug wirkt ungefähr fünf Stunden. Wenn Sie Ihre Ruhe haben wollen, nehmen Sie es in spätestens sechs Stunden vorm Zu-Bett-Gehen. Dann ist der Haupteffekt vorbei. Okay, Diuretika. Toxisch-Medikamentös, da brauchen wir noch mehr. Ein Klassiker ist Alkohol. Alkohol macht eine Hemmung vom ADH. Ja.
Also der hat sozusagen abends viel getrunken und dann nachts will die ganze Flüssigkeit plötzlich raus. Dann wiederum kriegt man einen sehr trockenen Mund, muss auch noch viel gegen antrinken, wenn man so viel Durst kriegt davon. Das wäre, glaube ich, ein Klassiker. Überleg mal, du bist auf dem Oktoberfest gewesen und hast auch noch irgendwie diese Maß Bier an Indier und dann den Alkohol. Ich glaube, du verbringst den Rest der Nacht. Verbringst du nur auf dem Klo.
wenn man es denn bis zum Klo geschafft hat. Ich glaube, die Bayern haben so einen Ausdruck für die Piesler nach dem Oktoberfest. Also ich glaube, die Wiesen drumherum sind berüchtigt, dass die im Rahmen des Oktoberfests... gut mit Urin versorgt werden, weil die Leute es kaum bis zur U-Bahn schaffen. Bis zur Sättigung. Ja, genau.
Okay, also Alkohol, ja, habe ich hier auch stehen. Ich habe noch natürlich einen aus meinem Fachgebiet, die SGLT2-Inhibitoren, machen Diurese sehr schön in Abhängigkeit vom Blutzucker. Das erzählen die Leute sehr schön, wenn sie also ein SGLT2-Nebelton nehmen und dann esse ich eine Tüte Gummibärchen, danach muss ich aber ziemlich toll zur Toilette. Es kommt einfach mit dem ansteigenden Blutzucker, verstärkt sich die osmotische Diurese durch das Medikament und das geht natürlich abends.
wunderbar, ganz genauso. Die Süßigkeiten vor dem Fernseher und dann wird die Nacht unruhig. Also habe ich auf meiner Liste auch stehen, SGLT2. Ich habe auch noch stehen, Medikament, was wir gelegentlich benutzen, Tolvaptan. Also das einzig wahre, rein wassertreibende Medikament, Aquaretikum. Alle anderen funktionieren ja darüber, dass Kochsalz ausgeschieden wird und wasserpassiv mitgeht. Aber Tolvaptan ist eben ein...
V2-Rezeptor-Antagonist und führt zu einer reinen Wasserdiorese. Das setzen wir ein. Zystenierenerkrankungen wäre, glaube ich, eine Krankheit, die das einsetzen. Oder eben SIADH. Da in sehr kleinen Dosen. Und in Amerika ist es auch noch zugelassen für Hyponatriämie bei Herzinsuffizienz. Dafür wird es bei uns aber in Deutschland nicht benutzt. Und das kann eine massive Aquarese machen.
Also du bist ja so in der Größenordnung von vier Liter und plus, die da am Tag umgesetzt werden. Diese armen Zystenieren-Patienten, die das einnehmen, die müssen im Prinzip den ganzen Tag Flüssigkeit substituieren, damit sie nicht leer laufen. Und dann ist für uns noch ein Medikament, was da noch reingehört, und das ist Lithium.
Lithium kann eine interstitielle Nephro, also wenn jemand das über viele Jahre nehmen muss, kann das eine interstitielle Nephropathie machen mit eben einem Diabetes Sensibidus Renalis. V-Rezeptoren für ADH leiden darunter.
Aber das ist nicht ein direkter pharmakologischer Effekt des Lithiums, sondern es kommt zu einer Veränderung toxisch in der Niere und dann passiert das. Also nicht Menschen, die Lithium einnehmen, haben dann auch eine vermeintliche Probesose. Nicht alle, sondern nur die, die diese Komplikationen bekommen.
Weil ich denke sofort an eine Patientin von mir, die ich gut kenne, die Lithium nimmt. Das weiß ich nur deswegen, weil ich immer für den Psychiater den Lithium-Spiegel mitmessen sollte. Da muss ich immer dran denken, sonst werde ich geschimpft. Leider ist diese interstitielle Nefritis, die sich da entwickelt, spiegelunabhängig. Also manche kriegen das. Wie kann man das absetzen? Ist die reversibel? Okay, eher nicht. Mit Glück. Okay. Ebi Endokrin.
Der Diabetes ist ein Klassiker, mit dem muss ich dann natürlich einmal anfangen. Wäre jetzt gar nicht so häufig beim Typ 2 Diabetes, aber beim Typ 1 Diabetes ist das eins der klassischen Symptome. Poliori, hoher Blutzucker, macht osmotische Diurese. Bei den Typ 2 ist das häufig, weil das langsam verläuft, merken die Leute das nicht so. Aber junge Menschen mit Typ 1 Diabetes, die kommen, die erzählen häufig, dass sie sechs, acht Liter am Tag trinken. Und das muss natürlich auch alles wieder raus.
Dann gibt es natürlich endokrinische Störungen, die zum Beispiel eine Hyperkalzämie machen. Ja. Also Hyperpara könnte das machen, also über den erhöhten Kalzinspiegel. Den habe ich hier auch stehen. Aber es gehört natürlich auch...
Die Formen des Diabetes und Simidos sind natürlich auch. Ja, wollte ich gerade sagen, genau. Das ist auch eine Endokrineerkrankung auf jeden Fall. Ja, ne? Okay, und da gibt es halt eben Zentrales und Renales. Das ist dann was, was in meinem Fachgebiet gefällt. Jetzt kommt Piaf.
¶ TANTE PIAV: Psychogen und Infektiös
P wie Psycho. Genau, das ist nämlich genau der Punkt, den ich gerade zurückgehalten habe. Das ist psychogene Polydipsie. Ja. Manchmal werden Menschen ja zu mir geschickt mit der Frage, die hätten eine Poliorie, ob die ein Diabetes hätten.
Das lässt sich zum Glück immer total leicht ausschließen, weil du misst einen Blutzucker und einen Urin stickst und dann ist in aller Regel der Blutzucker völlig normal und im Urin ist kein Zucker. Und damit ist sozusagen die Frage, dass es ein Diabetes mellitus ist, ist an der Stelle raus.
Und dann ist immer die Frage, haben die Diabetes insipidus? Das ist meistens etwas, was eigentlich eher die Endokrinologen dann untersuchen. Aber eine der größten und wichtigsten Differenzialdiagnosen ist psychogene Polydipsie.
Der Trend ist ja insgesamt, dass die Menschen denken, sie müssen ganz viel trinken. Ich erlebe immer, fast jeden Tag erlebe ich Menschen, die während einer vielleicht zehnminütigen Konsultation bei mir im Sprechzimmer aus ihrer Tasche eine Flasche mit Wasser herausnesteln müssen.
was trinken müssen, weil man ja ganz viel trinken soll. Also dieses ist so eine allgemeine Empfehlung. Man soll viel trinken. Wenn ich dem dann widerspreche und sage, man soll gar nicht so viel trinken, sie brauchen nur so viel zu trinken, wie sie Durst haben, dann gucken die Leute einen immer ganz irritiert an.
Ja, also das geht mir ganz genauso. Ich beobachte zum Beispiel, wenn ich gelegentlich mal in der S-Bahn fahre, dass es dann Menschen gibt, die aus ihrer Handtasche zum Beispiel nesteln, die dann so eine kleine Flasche raus. drehen den Verschluss auf, nehmen Nippen so zweimal rein und lassen die dann wieder so in ihre Tasche zurück. Robert Lemke, machen Sie eine typische Handbewegung. Welche Schweinell möchten es denn? Ich erzähle meinen Patienten an der Stelle immer, dass...
die Niere sehr wenig Flüssigkeit braucht. Wir brauchen eine Mindestausscheidung, um da die harnpflichtigen Substanzen reinzupacken, was zum überwiegenden Teil Harnstoff und Salze sind. Dafür haben wir sozusagen eine Zwangsdiorese, die wir haben müssen. Sonst würden die Retentionswerte im Blut steigen. Und das liegt so bei einem Dreiviertel bis einem Liter. Also erstaunlich wenig.
Alles, was wir darüber hinaus trinken, ist aus sozialen Gründen. Also lass uns zum Tee verabreden, lass uns auf ein Bier, lass uns auf ein Bier gehen. Alles das hat sich ja tief in... In unserer Gesellschaft sind eingegraben und sind stehende Redewendungen, wo jeder was mit anfangen kann. Aber das sind soziale Gründe, die nicht körperlich nötig sind. Es gibt einen einzigen Fall.
wo das so ist, dass wissenschaftlich nachgewiesen ist, dass das was nützt. Und das ist bei Leuten, die Nierensteine bilden. Du steigerst im Prinzip den Durchsatz durch das Tumulus-System, sodass eben... die sich da bilden, mitgerissen werden. Du machst einen reißenden Bergbach und der reißt alles mit. Aber es hält sich ja offensichtlich ganz hartnäckig, hält sich ja immer die Vorstellung, die Niere müsse gespült werden.
Also das ist ja das Berichtenpatienten mit den Worten immer wieder. Ja, ich muss hier trinken, um meine Niere zu spülen. Aber das habe ich ja von ihr gelernt, das ist ziemlicher Quatsch. Die Niere muss nicht gespült werden. Wer viel trinkt, geht viel zum Klo. Die Nierenleistung, also das, was tatsächlich sozusagen abgefiltert wird, ist nicht steigerbar durch einen hohen Durchsatz. Und es wird sogar...
wendet sich dann irgendwann das Blatt und es wird gefährlich, wenn Leute eine eingeschränkte Nierenfunktion haben, dann ist eben nicht nur die Entgiftungsfunktion eingeschränkt, sondern auch die Wasserausscheidungskapazität ist eingeschränkt und dann kann es dir halt passieren, dass du die überforderst und dann gibt es dicke Blatt. Beine und Luftnot. Das wäre ja mal eine schöne, ich habe ein sehr schönes Paper, das du mitgeschrieben hast. The doctor said I should drink a lot.
Da habt ihr euch ja genau mit einer Gruppe, glaube ich, damals aus dem UKE damit mit der Frage genau beschäftigt. Wir verlinken das mal unten in den Shownotes, weil das finde ich immer sehr hilfreich, weil auch selbst Akademiker und auch ärztliche Kolleginnen und Kollegen sind immer sehr auf diesem Trip, dass das ganz wichtig ist, ganz viel zu trinken. Und denen gebe ich das dann immer. Dann haben die mal was Wissenschaftliches zum Lesen. Das ist schon ein paar Jahre her.
Das stimmt doch immer. Also Ingo, hat sich das an der Niere verändert? War es es immer noch? Und das Irre ist, dass wir ja damals irgendwie so eine Beziehung gefunden haben, dass Leute den Flüssigkeitsumsatz steigern. Wenn das Kreatinin steigt, also ist das Kreatinin 3, dann wird empfohlen, trinken Sie mindestens 3 Liter. Ist das Kreatinin 4, trinken Sie 4 Liter. Und das ist total absurd, weil es eben genau in die Gegenrichtung geht. Die Wasserausscheidung...
Kapazität fällt mit steigendem Kreatinin. Du läufst Risiko, dass du die Leute überwässerst. Du schickst ihnen die Herzenswitzchen, wenn das Bild läuft. Genau. Psychogene Polydipsie. Noch mehr unter P. Das klingt so, als wenn du noch einen hättest. Ja, also ich bin auf etwas gestoßen, was mich total überrascht hat. Und das ist, es gibt eine enge Beziehung zu Depressionen. Und diese Beziehung ist wechselseitig.
Also die Leute, die häufig nachts aufstehen müssen zum Pischern, werden depressiv, weil sie unter Schlafentzug leiden. Aber es ist auch so, dass die Depression zu häufigen Wasserlassen führt. Da kann man sich ja schon, also das, was ja glaube ich, was Menschen mit einer Depression häufig haben, ist dieses nachts nicht schlafen können und grübeln. Gedanken kreisen, das stelle ich mir vor als doch ein...
Ja, das ist eine gewisse Erregung. Man kennt das ja, glaube ich, selber jetzt nicht als Depression, aber manchmal gibt es ja Situationen, wo man mal irgendwie über irgendwas dann doch ein oder zwei Nächte nicht gut schläft, weil einem was durch den Kopf geht und man dann irgendwas rumkaut.
Da kenne ich das von mir auch. Das führt auch dazu, dass man denkt, man muss eher zur Toilette und hat vielleicht einfach auch ein bisschen höheren Blutdruck vielleicht in der Situation. Aber es ist interessant, ich weiß nicht, interessant finde, dass es in beide Richtungen sich bewegt. Ja.
Also zum Beispiel gibt es Untersuchungen, habe ich im Up-to-Date gefunden, dass Männer mit einer Prostata-Hyperplasie, die nachts oft raus müssen, einen höheren Depressionsscore haben als Männer, die nicht so oft raus müssen. Das scheint unsere Lebensqualität erheblich zu beeinträchtigen, wenn wir nachts oft aufstehen müssen. Dann kommt I wie infektiös.
Ja, also dann auch da stellt sich jetzt wieder die Frage mit den Portionsgrößen. Aber natürlich jeder Harnwegsinfekt macht eine Polar Kessurie. Das sind gar nicht große Portionen, aber die Blase ist gereizt. Genau, also steht bei mir auch an erster Stelle Harnwegsinfekten. Und dann zentrale Infektionen können natürlich auch wieder...
Den Regulationsmetern. Meningitis oder irgend sowas. Ja, Meningitis, Enzephalitis, genau. Können eben auch zu einer Störung des Wasserhaushalts. Oder eine zentrale Störung des ADH. Ja, genau. A für angeboren.
¶ TANTE PIAV: Angeboren und Kardiovaskulär
Also passt jetzt bei diesem Patienten jetzt gar nicht, weil mit 73 hätte man das wie vorher schon gemerkt. Eine angeborene Störung, die eine Nektorie oder zumindest Poliorie macht, tue ich mich jetzt schwer. Ja, ist auch gemein. Also das sind natürlich, ja, das sind natürlich, da kommen jetzt Erkrankungen, die hast du wahrscheinlich noch nie gehört. Ne, also Nephronoptisekomplex heißt eine. Habe ich noch nie gehört. Ja, also das ist eine angeborene Erkrankung.
wo es zur Zystenbildung in den Turbuli kommt. Die tritt bei Kindern auf, die werden relativ rasch, Niereninsuffizienten. Und die fallen eben auch auf, dass sie häufig nachts Wasser lassen, weil da der Konzentrationsdefekt. Wir landen wieder sozusagen in der ADH-Geschichte. Es gibt eine ADH-Resistenz, die können nachts den Urin nicht konzentrieren und müssen nachts dann häufig pieschern oder wenn sie ganz klein sind, sogar einpiechern.
Ich habe sowas gefunden wie Wolfram-Syndrom. Habe ich auch noch nie vorher gehört. Das ist ein ADH-Produktionsdefekt in der Hypophyse. Angeboren. Okay. Das findet man beim Nachlesen dann. Ja, genau. Was noch mal gelegentlich vorkommt, ist ja Gittelmann-Syndrom. Also ein tubulärer Defekt, der letztendlich wie ein Thiazid sich ausspielt.
Das ist halt eine Erkrankung, die in der Regel, also die schlimmere Form ist das Barter-Syndrom. Das fällt immer schon im Kindesalter auf. Gittelmann kann sich manchmal ins Erwachsenenalter retten. Die sagen aber häufig, dass sie zum Beispiel nächtliche Wadenkrämpfe und auch früher Bettnässer gewesen seien. Und die haben eine Hypokalämie.
Einen Patienten haben wir mal gemeinsam betreut. Also ich glaube, du hast ihn nie gesehen, aber du hast mich beraten. Weil der hatte einen Gittelman und das war eigentlich alles ganz okay. Und dann hatte der aber mit dem Diabetes über die Jahre, hat er sich so verschlechtert, dass wir doch mit einer Insulintherapie anfangen wollten. Und dann die Frage war, dass Insulin selber durch die Verbesserung der Blutzuckerwerte eher so ein bisschen das Kalium wegnimmt.
Und ob der irgendwie in Gefahr gerät, war ja die Frage. Weiß ich noch, hast du noch gemeldet mit Burton Rose in Boston? In Boston, ja. Ja, genau. Der gesagt hat, das, was du vorhin schon über die Thiazide gesagt hast, dass er denken würde, es wirkt wie ein mildes Thiozid.
Tierzidtheoretikum und so nach 10 Tagen soll wieder ein Steady State erreicht und das Kalium, was dann sei, das würde dann auch stabil bleiben. Man müsse nicht befürchten, dass es dauerhaft runtergeht. Guck mal, was du noch erinnerst. Da habe ich die Krankheit zum ersten Mal kennengelernt. Außerdem fand ich es natürlich total spannend, dass du einen Professor in den USA deswegen anschreiben konntest, der auch noch freundlich geantwortet hat in kurzer Zeit.
Du, also das ist ja unsere Erfahrung, warum wir so gerne nach Boston gefahren sind zu diesen Fortbildungen. Die waren ja wesentlich leichter erreichbar und ansprechbar als unsere deutschen Professoren. Leben auf einem anderen Stern. Während sich die Amerikaner ja immer mit dir zum Biertrinken verabreden wollen, weil sie es so toll finden, dass du extra nach Boston geflogen kommst, um sie zu hören.
Dies zum Thema Trinken als soziale Aktion. Und dann haben wir eine Nektorie. Also deswegen, ich habe da irre viel gelernt. Kann ich nur sagen. Und es hat sich eigentlich jede Reise gelohnt. So, haben wir A, wie angeboren, abgefrühstückt. Dann kommt noch, ich habe aus Vaskulär, habe ich mal Kardiovaskulär gemacht. Das ist gut, weil eine reine Gefäße, ich ahnte schon, ich wusste ja, dass jetzt Vaskulär kommt. Also natürlich ein Klassiker ist die Herzenssuffizienz.
wenn die Menschen tagsüber eben stehen und sitzen, eine schlechtere Nierendurchblutung haben. Und wenn die in der Nacht liegen, dann werden tagsüber das Wasser nicht gut los. Und im Liegen ist die Nierenperfusion. besser und dann wird plötzlich das Wasser ausgeschieden, was über Tag nicht losgeworden ist und haben dann eine Nektorie. Genau. Wasser ist das einzige Element im Körper, was in jede Ecke kann. Über jede Membran.
semipermeabel oder nicht semipermeabel, eine Blut-Hirn-Schranke, ja oder nein. Wasser kann überall hin. Und es verteilt sich tagsüber der Schwerkraft gemäß. Das gilt, was du eben ausgeführt hast für... Für Herzinsuffizienz gilt natürlich ganz analog auch zum Beispiel für ein nephrotisches Syndrom. Also wenn Krankheiten in der Niere so einen komischen Mechanismus anschalten, dass plötzlich das Salz zurückresorbiert wird.
Und mit dem Salz auch Wasser mitgeht. So stellen wir uns heute diese unfassbaren Ödeme. die bei nephrotischem Syndrom auftreten vor. Das ist ja so, dass die Patienten innerhalb von kürzester Zeit, sagen wir mal so zwei Wochen oder so, nehmen die ja 15 Kilo zu und schwemmen enorm. Und dieses Wasser, wie du ganz richtig gesagt hast, das kommt ja dann, wenn sie in der Horizontalen liegen, dann kommt das sozusagen als Welle aus den Beinen, kommt das dann Richtung Niere geschwommen.
Und muss dann irgendwie ausgeschieden werden. Das fällt halt unter nicht diesem Punkt, ich habe obstruktive Symptome oder Reizblase-Symptome, sondern das fällt. Unter dem Punkt, es ist tatsächlich zu viel Wasser im Körper, was dann eben nachts, überwiegend nachts ausgeschieden wird.
Dazu habe ich eine schöne Geschichte noch. Du hast mir das Stichwort gegeben, was du ja am Anfang gesagt hast, es geschah in der Nacht. Und da ist mir eingefallen, dass wir vor vielen Jahren, ich kann berichten, 2007 haben wir zusammen noch mit Ralf Oertel, mit drei Internisten Fortbild.
gemacht. Da haben wir sozusagen unterschiedliche Probleme, oder hätten ein Problem jeweils aus der Sicht von drei verschiedenen internistischen Fachdisziplinen betrachtet. Und eins davon war Nukturie. Und ich habe den Vortrag gefunden.
den habe ich mir heute nochmal angeguckt. Und da gibt es nämlich das sehr schöne Beispiel eines, das ist glaube ich so ein ärztlicher Kollege gewesen, ein Chirurg damals, der hat mit Beginn der Insulintherapie stationär plötzlich mehrfach hintereinander, ich glaube zwei oder drei Nächte, hat er plötzlich nachts
Luftnot bekommen und war gestaut. Er war plötzlich überwässert. Was da passiert ist, der ist von sehr, sehr hohen Blutzuckerwerten runtergekommen und plötzlich hatte der gute Blutzuckerwert auch in der Nacht und hatte keine osmotische Diurese mehr.
Und dann ist sozusagen plötzlich die Herzensinfizienz, die er wahrscheinlich schon vorher hatte, aufgefallen, weil da jetzt plötzlich durch den Wegfeld ausmotischen Diurese das Wasser nicht mehr los wurde. Ah, okay. Das war damals sozusagen mein Beispiel für Nukturie und was in der Nacht geschieht. Und das passt ja sehr gut zu kardiovaskulär. Ja, also was haben wir? Herzenssuffizienz haben wir und der Entleister Diabetes wäre ja auch...
Genau, das wäre jetzt mit Endokrin und nicht kardiovaskulär. Stimmt, das passt nicht hier drunter. Ich habe noch eins aus meinem Interessengebiet und das ist, wenn der Blutdruck nachts zu hoch ist. Ah. Also sozusagen Hyperperfusion oder besonders gute Perfusion? Ja, das hat einen speziellen Begriff bei den Hypertensiologen und das nennt sich Pressure Natrioresis. Also der Druck macht eine Natriorese.
Der Hochdruck. Und darüber kommt das Wasser sekundär hinten. Sekundär wird das Wasser wieder mit hinterher. Also alle Leute, die nachts hohe Blutdruckwerte haben, nicht die... Die können sowas auch haben. Gibt es eine Assoziation zum Schlafabdöl-Syndrom? Die fallen mir natürlich mit hohem Blutdruckwert nachts gerade ein. Gut, das kommt später in der Abteilung für Fortgeschrittene.
Tachyka der Herzrhythmusstörung habe ich noch aufgeschrieben, weil da kommt es ja zu einer Vorhoff-Dilatation und dann werden natriuretische Peptide ausgeschüttet und die machen auch eine Diktorie. Also wenn es in der Nacht passiert. Okay, du hast eben schon was angesprochen. Ich habe beim Aufstellen der Tante-Pia-Liste festgestellt, da fehlen Sachen. Okay. Also zum Beispiel ist ja ...
¶ Erweiterte TANTE PIAV: Neurologisch, Pulmologisch, Nephrologisch
nichts Neurologisches dabei. Und es gibt neurologische Erkrankungen, die mit in die Differenzialdiagnose der Nyktorie gehören. Klassische neurologische Erkrankungen. Ja. Also nicht neuropsychiatrisch, sondern wirklich neurologisch. Ja. Oha. Erzähl, Ingo. Also das Rest-is-Leg-Syndrom. Ach, das hätte ich nicht gedacht. Ja, na klar, weil das ist alles, was Unruhe in der Nacht macht und nicht schlafen macht wahrscheinlich.
Führt eben auch dazu. Und dann ist es relativ typisch für den Morbus Parkinson. Die kriegen nämlich eine autonome Dysregulation. Und bei denen ist ja, deswegen bin ich auf Parkinson nicht gekommen, weil ich... durch die Hochdruckbehandlung weiß, dass das eben auch Leute sind, die nachts hohen Blutdruck kriegen. Die drehen im Prinzip die Tag-Nacht-Rhythmik um.
Und haben nachts höhere Blutdruckwerte als tagsüber. Und kriegen dann eben in der Folge auch eine Polyurene in der Nacht. Spannend. Das ist ja immer das Tolle, wenn man sich einmal die Zeit nimmt. Ja, das ist jetzt hier eine sehr ausführliche Liste und da habe ich sicherlich irgendwie länger als zehn Minuten dran gesessen. Aber man kommt eben plötzlich auf Sachen, auf die man sonst nicht kommen würde. Wenn du so aus der Hüfte schießt und sagst, ja, alles Prostata.
Hier mit der Nukturin, nehmen Sie mal den Alpha-Blocker und alles wird gut. Man kann auch verstehen, dass es in Situationen gibt, wenn unsere Kollegen in der Sprechstunde sitzen, dass das nicht so leicht ist. Dass man dann sich die Zeit nimmt und so eine Liste aufstellt. Aber unsere Erfahrung ist doch, ich hoffe, du stimmst mir zu, Andreas, unsere Erfahrung ist doch, dass wenn man das häufig gemacht hat, dass es dann schneller geht.
Und dass man es ja auch bei weitem nicht so ausführlich machen muss. Man muss sich ja nicht unbedingt immer streng ans Tante-Piaf-Schema halten. Sondern man kann natürlich auch sozusagen, vielleicht machen wir darüber mal eine Folge über verkürztes. Wie würden wir sagen, dass man ein verkürztes Schema macht?
Ja, man würde ja zum Beispiel, jetzt finde ich eine gute Idee, das zu machen, aber man würde ja zum Beispiel lauter Sachen, die zum Beispiel mit dem Alter nicht passen können, einfach gleich rausnehmen. Überangeboren würdest du jetzt bei einem 73-Jährigen mit 9er Nukturin. Das brauchen wir nicht mehr zu besprechen. Da muss man auch keine Liste machen und nichts suchen. Ja. Und auch Autoimmunerkrankungen, muss man ehrlicherweise sagen, werden ja mit dem...
mit dem höheren Alter immer seltener. Und dafür werden unsere Zivilisationserkrankungen wie Prostata, Hyperplasie oder Diabetes oder hoher Blutdruck, die werden immer häufiger. Das ist ja gerade eine spannende Idee. Eigentlich reden wir ja gerade über eine Base-Rate angepasste Tante-Pia-Flisting. Das hat doch Charme. Den Gedanken werden wir mal weiterentwickeln. Den müssen wir mal weiterentwickeln, genau. Dass wir im Prinzip ...
Pantepiav-Listen machen für bestimmte Situationen. Alter, Geschlecht und was uns da noch so einfällt. Jahreszeit. Bestimmt. Okay, also ich habe gesagt, wir müssten die Tante-Pier-Health-Liste in diesem Fall ein bisschen erweitern. Und ich habe das N in Tante für neurologisch verdoppelt. Also nicht nur Neoplasie, sondern auch neurologisch. Und das P für Psycho habe ich verdoppelt für pulmologisch. Und dann habe ich noch das N, jetzt schon dreifach vergeben und habe nephrologisch noch.
Da sind noch Sachen, die müssen wir ansprechen. Neurologisch haben wir jetzt. Wir haben gesagt, Restless Leg Syndrome macht eine Diktorie. Aber auch der Morbus Parkinson. Pulmologisch. Das habe ich ja eben quasi schon gespoilert. Das Schlafapnoe-Syndrom gehört da rein. Das finde ich ganz spannend, weil es ergibt sich jetzt ja, finde ich, übergreifend über die unterschiedlichen Punkte gibt es etwas, was ich jetzt mal so, ich habe was gesagt, laienhaft so als ...
Stärkere Erregung in der Nacht. Also eine Aktivierung von Systemen, die eigentlich in der Nacht zur Ruhe kommen. Eigentlich geht Blutdruck runter, Puls geht runter, psychische Aktivität geht runter. Und wenn da das Gegenteil passiert. Unruhe, Depression, Grübeln, Tachycardie, Schlafapnoe-Syndrom, Metronen, Katecholamin-Werten. Wenn all das passiert, dann kommt es zu dem Phänomen. Das finde ich spannend. Richtig. Nephrologisch jetzt.
Und dafür muss ich nicht Nephrologe sein oder müsste ich dafür eigentlich Nephrologe sein? Also es ist einfach, aber man kommt natürlich nicht sofort drauf. Was bei der chronischen Niereninsuffizienz passiert, ist ja ... dass die gesamte Niere, also nicht nur unsere exkretorische Funktion schlechter wird, sondern auch andere Funktionen. Also sowas wie renale Anämie, wir brauchen EPO, die Phosphatausscheidung klappt nicht mehr so gut, wir brauchen Phosphatbindner, das Kalium.
Wir brauchen Ionentauscher, solche Geschichten nicht. Und da rein gehört eben, in diese Abteilung gehört auch, dass eben wir unsere Konzentrationsfähigkeit verlieren, weil das Ansprechen auf ADH eben nicht mehr so klappt. Das heißt, es ist typisch für nierenkranke Patienten, dass die in der Nacht vermehrt Wasser lassen müssen, weil sie eben...
Diese normale Tagesrückblick des ADHs, die haben sie vielleicht noch, auch das wird im Alter schwächer, aber die Niere spricht eben nicht mehr so gut auf das ADH an. Sodass es eben ein typisches Symptom einer chronischen Niereninsuffizienz ist, dass die Leute in der Nacht eben vermehrt pischern müssen.
Diabetes Insubitus Renalis gehört noch da rein. Das ist ja letztendlich eine Form davon. Wenn man die Vorform sozusagen nennen möchte und sagen möchte, wird auch normal mit dem Alter schlechter, dann ist es vielleicht noch nicht.
¶ Patientendiagnose: Schlafapnoe-Syndrom
Die ausgeprägte Krankheit nicht, aber das entwickelt sich ja in die Richtung. Also kommen wir zurück zum Fall. Ich habe dir ja so ein paar anamnestische Daten gegeben. Also er ist 73 Jahre alt, er hat einen Bluthochdruck, er hat ein bisschen KHK und er ist adipös mit einem BMI so um 30.
Was wären denn jetzt für dich wahrscheinliche Diagnosen in der Situation? Oder andersrum, was würdest du ihn noch fragen wollen? Mich würde schon ganz wichtig interessieren, sind das denn große Portionen an Wasser, die er lässt? Oder sind das immer nur tröpfchenweise, was er da zur Toilette bringt? Er sagt, es sind relativ große Portionen. Lebt er alleine? Schläft er alleine im Bett? Oder gibt es einen Partner oder eine Partnerin? Nein, es gibt eine Partnerin.
Beklagt die sich darüber, dass er sehr viel schnarcht? Ja, er sei Schnarcher. Also er hat ja eine typische Konstellation, davon sehe ich ganz viele Menschen bei mir in der Praxis, die haben dann dazu noch Diabetes. Bluthochdruck, Diabetes, KHK, Adipositas, das ist ja sozusagen alles erhöht das Risiko massiv für ein Schlafapnoe-Syndrom.
Das heißt, für mich wäre jetzt sozusagen ein guter Test an der Stelle, wäre für mich jetzt so ein Fragebogen. Es gibt zwei gut evaluierte Fragebögen, um einzuschätzen, ob die Patienten ein Risiko haben oder einen Anhalt haben dafür, dass sie... die ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom haben. Also meine nächste Frage ist dann immer,
Haben Sie Tagesmüdigkeit? Und dann beschreibe ich immer so Situationen und sage, wie ist denn das, wenn Sie Zeitung lesen oder vorm Fernseher sitzen und es so ein bisschen reizarm um Sie wird? Schlafen Sie dann schon mal ein? Das ist so meine nächste Frage, bevor ich dann diesen Fragebogen...
raushole. Das ist ja eine der Fragen aus dem Fragebogen und das sind glaube ich ja auch nur fünf oder sechs Items, aber beides führt ja zum Ziel. Sag doch nochmal, nimmst du diesen Abworth oder welchen nimmst du?
Also ich habe bei mir im System hinterlegt den Epworth. Es gibt noch einen zweiten, die sind beide gleich gut evaluiert. Ich bin mit dem sehr vertraut. Ich sage mal, so ein Klassiker für mich ist bei dem Verdacht, also bei mir ist das so, ich weiß nicht, wie es bei dir in der Praxis ist, ich hole meine Patienten im Wartezimmer ab.
Und ich erlebe es immer wieder, dass ich jemanden dort in einem trubeligen Wartezimmer schlafen vorfinde. Und wenn dieser Patient, von dem du berichtest, vorne im Wartezimmer kurz eingenickt ist und von mir mit Herr Müller... geweckt werden muss, dann denke ich, dann geht schon so ein bisschen das Gefühl, das könnte doch ein Schlafapnoe-Syndrom sein. Diese Bemerkung, Andreas, finde ich genial. Das zeigt, das ärztliche Denken ...
beginnt in der Sekunde, wo man auf den Patienten trifft. Und wir können nicht verhindern, dass wir durch unseren ersten Eindruck, durch den ersten Händedruck, sind die Hände warm oder kalt, feucht oder trocken, Oder auch eben sowas wie Patient sitzt im Wartezimmer und schläft. Oder man guckt dann ja auch, wie gehen die denn mit einem? Dass wir sofort anfangen zu denken und wir bewegen sofort im Kopf Differenzialdiagnosen. Man kann es nicht verhindern.
Also, ne, man muss schon sehr viel ... Aber ich kann es auch nicht verhindern. Ich glaube, was man verhindern muss, ist sozusagen, also das verhindern finde ich gar nicht schlimm, aber was man jetzt machen muss, ist in dieser Situation jetzt nicht zu denken, ich brauche jetzt keine drei Differenzialdiagnosen mehr. sondern ich weiß doch jetzt, was er hat. Wenn er im Wartezimmer eingeschlafen ist, dann muss es ja.
ein schlaffender Apnoe-Syndrom sein. In Wirklichkeit kann es auch sein, dass letzte Nacht American Football im Fernsehen lief und er hat die Nacht durchgeguckt und ist deswegen einfach extrem müde. Da hilft dann wieder der Fragebogen. Aber ja. Ich habe ihn dann zum Schlafapnoe-Screening geschickt. Also einen Termin im Schlaflabor kriegst du ja wahrscheinlich...
Weiß nicht, Weihnachten 2026 oder so. Nach meiner Erfahrung kriegst du ihn gar nicht, wenn du nicht diesen Vortest machst. Die selektiert schon mit diesem ambulanten Screening-Test ganz gut vor, oder? Okay, also ja, also direkt ins Schlafloch habe ich auch keine Erfahrung mit, weil wüsste ich gar nicht, wie da die Wege sind. Ich habe halt Pulmologen, zu denen ich dann schicke.
wo ich das Schlafapnoe-Screening beauftrage sozusagen mit einer Überweisung. Und dann hoffe ich ja immer, dass es von da aus weitergeht und dass die dann sozusagen den Patienten... wenn der einen positiven Test hat, dass die den dann weiter einschleusen. Aber ich höre von Patienten, die zurückkommen, dass die Schlaflabortermine astronomisch lang sind. Absolut.
Okay, er hatte dieses Screening. Die messen da ja so ein AHI, nennen die das. Apnoe-Hypopnoe-Index machen sie pro Stunde. Und da hatte er über 30. Das gilt als viel. Sodass er wiederkam, auf dem Brief stand, er hat ein Schlafapnoe-Syndrom. Du hast den Fall gelöst.
¶ Alternative Diagnosen und weitere Erkenntnisse
Ja, wenn es denn stimmt. Also was mich irritiert ist, du hast mich keine drei Differenzialdiagnosen sagen lassen. Ich sage vielleicht mal so sicherheitshalber, was noch meine zweite und meine dritte wären, wenn es denn das Schlafapnoe-Syndrom, also das hat er jetzt, aber es kann ja auch sein, dass er jetzt sozusagen eine BIPAP-Therapie hat und es wird nicht besser mit der Lyktorie.
Und meine zweite Verdachtsdiagnose, Differenzialdiagnose, wäre Herzinsuffizienz gewesen mit der bekannten KHK. Also hätte ich gerne ein Echo gehabt. Und die dritte hätte ich schon geguckt, was ist denn mit seinem Kalzium? Also er ist ja schon in einem Alter, wo er ein Malignom haben könnte. Also der könnte ein Prostatakarzinom haben. Das wären, glaube ich, so die beiden weiteren Differentialdiagnosen, die bei mir noch im Kopf eine Rolle spielen würden.
Ja, also ich hätte natürlich gerne als Hypertensiologe gerne noch eine Langzeitblutdruckmessung gehabt, um zu sehen, hat er nachts hohe Blutdruckwerte. Das ist natürlich... Bin ich dann viel schlauer, solange er das Schlafapnoe hat, wird er nachts hohe Blutdruckwerte haben. Die sind ja manchmal unglaublich. Unser Körper wehrt sich ja gegen das Ersticken.
Und bietet eben alles an Hormonen auf, um den Körper am Leben zu erhalten. Und dazu gehört eben auch Cortisol, Adrenalin und unglaublich hohe Blutdruckwerte. nicht viel schlauer. Es gibt keine Untersuchungen darüber, ob man diese Phase, bis die dann im Schlaflabor sind und ihre Nasenzähpap für die Nacht bekommen.
ob man das versuchen sollte, medikamentös zu drücken, den Blutdruck in der Nacht. Ich behandle manchmal diese Patienten mit hohen Blutdruckwerten in der Nacht aus der hypertensiologischen Sicht. Endorganschäden verhindern möchte. Aber ich tue das eigentlich mit wenig Überzeugung, weil es dazu keine guten Untersuchungen oder keine Untersuchungen gibt.
Dieser Wegmechanismus in der Nacht, dass die Patienten durch die vielen Hormone, die dann ausgeschüttet werden, um ihn am Leben zu erhalten, der hat ja auch seinen Sinn. Der soll ja wieder anfangen zu atmen. Medikamente gebe, die den Blutdruck drücken und vielleicht auch noch müde machen, sowas wie Moxonidin, Clonidin oder so, bin ich mir immer gar nicht ganz sicher, ob ich nicht eigentlich einen Fehler begehe. Deswegen tue ich das mit wenig Überzeugung.
Ja, wenn ich dich richtig verstanden habe, haben wir, hast du, haben wir gemeinsam jetzt sozusagen ein Schlafapnoe-Syndrom bei diesem Patienten gefunden als wahrscheinliche Ursache für seine Nukturie. Genau. Ja, wunderbar. Und du hast mit wenig Informationen, hast du das Problem gut eingegrenzt, würde ich sagen. Ja, fand ich wieder eine spannende Differenzialdiagnose. Also das fand ich, habe ich wieder viel dabei gelernt.
Was mich in der Vorbereitung total überrascht hat, ist eben der hohe Prozentsatz von den über 50-Jährigen, dass das jeder Zweite hat. Das ist ja irgendwie nichts, was in unserem medizinischen Alltag eine Rolle spielt. Das wird ja immer so abgetan wie, wenn wir älter werden, müssen wir alle nachts mehr aufs Klo und dann war es das.
Ich glaube, das führt auch dazu, dass es wenig berichtet wird. Weil jeder denkt, das sei ein Prozess des Alters. Das möchte man lieber auch gar nicht so erzählen, dann fühlt man sich so alt. Ich erzähle noch eine kleine Geschichte, bevor wir dann diesen Podcast beenden. Gelegentlich behandle ich Patienten tatsächlich mit ADH-Ersatz, also Desmopressin oder Minirin, wie das heißt. Ich untersuche dann die Urinportionen aus der Nacht.
Und lasse mir im Labor die Osmolalität bestimmen. Und normalerweise ist das ja so, dass die Osmolalität über die Nacht ansteigen muss. Sagen wir mal so, wenn du zu Bett gehst, dann hast du irgendwie sowas wie 100, 150 Milliosmol. Und das soll über die Nacht steigen. Die maximale Konzentrationsfähigkeit von einer jungen Niere wären 1200 Milliosmol. Das schaffen wir natürlich nicht mehr, wenn wir älter sind. Aber wichtig wäre zu sehen,
dass die steigt. Und bei jemandem, wo die gar nicht steigt, der also über die Nacht immer niedrige Osmodalitäten im Urin behält, da mache ich tatsächlich einen Versuch mit Minirin und habe da auch schon... Wunderheilung erlebt. Dass die dann eben von jede Stunde aufs Klo oder alle zwei Stunden aufs Klo plötzlich nur noch einmal müssen. Ja, das ist natürlich große Entlastung.
¶ Ausblick 2025 und Verabschiedung
Ja, dann war das hier die erste Folge des neuen Jahres, des Jahres 2025. euch allen, die uns hier zuhören, ein frohes neues Jahr und hoffen, dass ihr uns weiterhin gewogen bleibt und gerne diesen Podcast hört. Wir haben dieses Jahr noch viele spannende Sachen vor. Wir wollen vielleicht Gäste dazu holen und mit denen über ihre Spezialgebiete sprechen. Und wir wollen uns und unserem Namen Denkfabrik gerecht werden und wollen vielleicht auch mal heiße Eisen anfassen.
Wir denken da zum Beispiel an die Statin-Therapie in der Hypercholesterinämie. Da haben wir das Gefühl, da muss man wieder ein bisschen Vernunft einziehen. Genau, wobei wir bleiben werden, ist, dass es zu jedem ersten des Monats immer eine Patientengeschichte, einen Fall gibt, bei dem wir so wie jetzt auch eine Differenzialdiagnose entwickeln. Aber es wird die ein oder andere Zwischenfolge dann mal geben mit vielleicht etwas übergeordneten Themen.
Okay, und damit verabschieden wir uns für heute. Würden uns natürlich wieder über Kommentare freuen, die ihr bis jetzt sehr zahlreich uns geschickt habt. Das macht großen Spaß. Und wir freuen uns schon auf die nächste Folge. Genau. Tschüss. Tschüss.