Music. Praxisnah, der Podcast für Allgemeinmedizin mit Falk Stierkert. In dieser Folge mit dem Thema Testosteronmangel, ein häufiges, aber oft übersehendes Krankheitsbild in der Hausarztpraxis. Falk Stierkert spricht in dieser Folge mit dem Facharzt für Allgemeinmedizin und Urologie, Dr. Medjörg Sandmann. Gemeinsam sprechen Sie darüber, wie der Blick für das Krankheitsbild in der Allgemeinmedizin geschärft werden kann, um die Symptome, die oft diffus und nicht eindeutig sind, besser zu erkennen.
Ja, Herr Kollege Sandmann, das Thema Testosteronmangel ist ja ein nicht ganz so einfaches. Sie haben einen CME-Artikel geschrieben über das Thema in der Hausarztpraxis. Und ich muss ganz ehrlich sagen, ich schäume mich da immer so ein bisschen davor, weil man dann immer so dieses, ja, die Testosteronspritzen im Hinterkopf hat und dann das Testogel, was einem die Pharmafirma immer so ein bisschen bewirbt. Für mich ist das immer so ein bisschen alles diffus und nicht ganz greifbar.
Wollen Sie da mal Licht ins Dunkel bringen? Ja, sehr gern. Das Testosteron steht irgendwie immer in so einer bösen Ecke. Das hat man bei jedem Vortrag, bei jedem Gespräch darüber. Und das Komische ist, wir Hausärzte arbeiten aber jeden Tag mit anderen Hormonen, unter anderem mit den Schilddrüsenhormonen und haben da gar keine Probleme.
Und Testosteron ist unheimlich wichtig, macht unheimlich viel, so von meinem Bauchgefühl sogar viel, viel mehr bei einem Mangel, als das die Schilddrüsenhormone machen. Aber dadurch, dass wir natürlich alle gelernt haben, dass Testosteron beim Doping genutzt wird, dass Testosteron genutzt wird, um eben noch mehr Muskelmasse aufzubauen, deshalb kommt es einfach aus dieser Schmuddelecke nicht raus. Ja, es hat so ein Framing, ne?
Ja. Klären Sie uns doch mal ein bisschen auf, was macht Testosteron denn alles? Ja, sehr gerne. Also Testosteron ist das wichtigste männliche Sexualhormon und macht uns zum Mann. Wobei auch die Frau natürlich Testosteron braucht. Es wird hauptsächlich in den Hoden produziert, aber auch die Leber hat einen großen Anteil. Und je nachdem, wo eine Störung vorliegt, haben wir verschiedene Störungen der
Hormonproduktion. Das kann einmal direkt im Hoden sein, wenn Sie eine beidseitige Hodenverletzung hatten oder euchiektomiert sind. Das kann in der Hypophysenregion sein. Aber, was eben nicht so bekannt ist, ist der funktionelle Hypogonadismus, der dadurch auftritt, dass sie zum Beispiel ein metabolisches Syndrom haben, ihre Leber einfach mit ganz, ganz vielen anderen Dingen beschäftigt ist und dann haben sie zu wenig Testosteron zur Verfügung.
Und dann kriegen die Leute auch als Männer Brüste? Nein, das kriegen Sie nicht unbedingt. Sie sehen das eigentlich nicht. Der normale Patient mit einem Testosteronmangel, der ja auch häufig immer noch ein bisschen Testosteron hat, aber nicht genügend, dem sehen Sie das nicht an. Bei Ihren Diabetikern, wenn Sie jetzt die alle mal durchscreenen würden, dann würden Sie sicherlich ein Drittel der Patienten mit einem Testosteronmangel finden.
Na gut, man findet auch ganz viele mit einem Vitamin-D-Mangel. Und das hat auch keine pathologische Konsequenz oder keine therapeutische Konsequenz, wie wir mittlerweile alle wissen. Das wäre nämlich meine Frage. Testosteron ist ja auch so ein Wert im Labor, den man nicht gerne abnimmt, weil man gleich Angst hat, dass die Kasse sagt, eigentlich Igel.
Wie stehen Sie dazu? Also erstens kann man, wenn wir einen Verdacht haben auf einen Testosteronmangel, dann sind das zum Beispiel diese ähnliche Symptome, wie wir sie haben bei einer Hypothyreose. Dann dürfen wir selbstverständlich die Werte bestimmen, die wichtig sind, um einen Testosteronmangel herauszufinden. Und dagegen kann und wird die Kasse auch nichts sagen.
Das große Problem ist, dass wir natürlich alle ein Laborbudget haben und dass wenn wir die Werte bestimmen, die wir brauchen für Testosteron, dann sind das drei teure Werte. Wir brauchen das Gesamttestosteron, wir brauchen aber viel wichtiger das Reietestosteron, was meistens errechnet wird, und wir brauchen SHBG. SHBG, ist das steroidhormonbindende Globulin, was 98% des Testosterons lange an sich bindet. Und damit steht es uns gar nicht zur Verfügung.
Und uns steht meistens nur 2% des Testosterons als freies, damit wirksames Testosteron zur Verfügung. Nun ist das Problem, wenn Sie deutlich zu klein sind für Ihr Gewicht. Dann haben Sie ein Ungleichgewicht zwischen diesem SHBG, also viel zu viel, und dann haben sie zwar ein normales Gesamttestosteron, aber sie haben zu wenig freies Testosteron und damit haben sie dann einen Mangel. Und das ist das große Problem. Deshalb muss man freies Testosteron, Gesamttestosteron und SHBG bestimmen.
Das muss man auch, wenn man erniedrigte Werte hat, zweimal nachweisen in morgendlichen Blutabnahmen, dass man diesen Mangel hat und nur dann übernimmt die Krankenkasse auch die Substitution. Und der Mangel zeigt sich klinisch, ich habe es vorhin schon mal so ein bisschen rausgehört, eher in den klassischen diffusen Symptomen, wo jeder mit seiner Spezialisierung an was anderes denkt.
Der Schlafmediziner denkt bei Tagesmüdigkeit an die Osas, der Schilddrüsen-Spezialist an die Schilddrüsenunterfunktion und Sie denken dann direkt an den Testosteronmangel oder was fragt man ab?
Die Symptome sind natürlich ähnlich, aber wenn Sie einen Patienten haben, der A-Dynam ist, der mit seinem Abnehmen nicht vorankommt, der nicht ordentlich leistungsfähig ist, der so ein bisschen Werte an der Grenze zur Anämie hat oder der depressive Symptome hat, dann sind das Patienten, bei denen man an einen Testosteronmangel denken muss.
Aber wenn wir das jetzt vergleichen mit unseren Patienten, die eine Schilddrüsenunterfunktion haben, dann ist das ein bisschen, Habe ich vielleicht vor 15 Jahren mal eine Patientin gehabt, die so richtig klassische, lehrbuchmäßige Symptome hatte. Während wir viele Patienten finden, die Symptome haben, wo dann das Labor dazu passt. Und wenn wir sie substituieren, wo die Patienten dann auch sagen, ja, mit der zweiten Tablette oder was auch immer, ging es mir besser.
Und kommen wir nochmal zur Pathogenese. Also Menschen ohne Hoden, ob die jetzt operiert sind oder vielleicht auch Transsexualität, da ist klar, wo der Testosteronmangel herkommt. Nur absolut oder relativ. Beim metabolischen Symptom habe ich es noch nicht so richtig durchstiegen. Und wo kommt es denn noch so her? Also wir behandeln ja immer ganz gern die Ursache der Probleme.
Was sind denn diese Ursachen? Ein Großteil der Patienten, die zum Beispiel eine hochgradige Niereninsuffizienz haben, haben auch einen Testosteronmangel, sodass man daran denken müsste, dann ist es wie gesagt häufig vergesellschaftet mit dem metabolischen Syndrom, was einfach daran liegt, dass die Leber nicht hinterherkommt. Letztendlich ist es natürlich dann Folge eines Lebensstilproblems.
Und im Alter haben wir natürlich einen zunehmenden Mangel an freiem Testosteron, einfach weil das SHBG dann auch zunimmt. Und daher haben wir dann, obwohl das Gesamttestosteron bei vielen Patienten gleich bleibt, aber funktionell zu wenig Testosteron zur Verfügung. Würden Sie also sagen, der Testosteronmangel ist ein Teil des metabolischen Syndroms? Ja. Okay, das ist interessant. Man kann es auf weicher formulieren.
Wenn wir mehr danach suchen würden, dann wären wir auch alle erstaunt, bei wie vielen Patienten wir eben dann einen Testosteronmangel gerade in dieser Gruppe finden würden. Und Ihre Interpretation, Testosteronmangel, ein unterdiagnostiziertes Krankheitsbild? Ja. Hätte ich jetzt nämlich von dem, was Sie erzählen, auch so gesagt, mir fällt eigentlich kein einziger Patient ein.
Doch drei habe ich, die wir substituieren. Aber der eine, und dann kommen wir gleich mal zur Substitution, der war nämlich gestern bei mir und der hat keine Hoden mehr. Und mit dem hatte ich diskutiert, der lässt sich jetzt irgendwie seit 20 Jahren so diese berühmte Testospritze geben, die so verdammt schlecht aus der Kanüle rausgeht, weil das so gelförmig ist und dann haben wir uns beide so gefragt, es gibt ja eigentlich auch das Testogel, was man auf den Arm schmiert.
Sie hatten jetzt noch von einer Tablette gesprochen und da bin ich tatsächlich raus, wann, was, in welcher Dosis und warum. Also Tablette meinte ich mir in Bezug auf die, bei der Schilddrüse, also orale Testosteronsubstitutionen können wir vergessen. Funktioniert nicht, weil es durch den First-Pass-Effekt. Die klassische Drei-Monats-Spritze mit Testosteron, die wir ja alle mittlerweile verwenden, weil es einfach dieses Zipro-Präparat gibt, oder ist eine gute Methode.
Das Gel, das man eben auf die Arme zum Beispiel auftragen kann, ist eine ebenso sehr gute Methode, weil es ist schnell steuerbar, weil es eben nur einen Tag hält. Und es ist auch sehr, sehr anwendungsfreundlich natürlich für den Patienten. Aber Sie haben es eben schon gesagt, der typische Mann cremt sich ja nicht ein, sondern er schmiert sich ein. Und deshalb gibt es da häufiger Akzeptanzprobleme, als wir das bei der Spritze haben.
Aber wie steuert man das? Muss man dann tatsächlich regelmäßig den Spiegel abnehmen oder reicht es zu sagen, ein Gelhub oder wie auch immer? Nein. Also es gibt ja die große Gefahr bei der Anwendung von Testosteron ist, dass Testosteron eben auch die Erythropoese anregt und sie dadurch natürlich auch die Anämie entweder bekämpfen oder aber zu viel rote Blutkörperchen haben. Das heißt, unter Substitution müssen wir regelmäßig kontrollieren, wie der HB ist und wie die Erythrozyten sind.
Das muss man vierteljährlich anfänglich kontrollieren. Wenn das dann irgendwie sich eingespielt hat, dann kann man die Abstände auch vergrößern. Aber das ist das größte Problem. Das heißt, es geht nicht um den Testosteronspiegel per se, sondern es geht eigentlich als Kontrollparameter um den HB und im Endeffekt den Hämatokrit. Genau, der Hämatokrit ist das, was mich limitiert. Habe ich einen Patienten, den wir substituieren, der aber eigentlich mit der Wirkung noch nicht zufrieden ist.
Aber wo der Hämatochrit eben die Normwerte überschreitet, dann würde ich die Dosierung nicht weiter steigern. Weil wir dann in die Gefahr kommen, dass Durchblutungsstörungen und so weiter und so fort. Genau, dass wir dann Thrombosen haben, das Risiko würde ich nicht eingehen. Man bestimmt das Testosteron, man bestimmt das freie Testosteron. Daran sieht man auch immer ganz gut, ob die Patienten das einnehmen und wie sie das einnehmen. Gerade bei Patienten, die das Gel
nehmen, die sind ja selbst Herr ihrer Dosierung. Und wie steuern die das? Also ich verordne dem Patienten drei Hub zum Beispiel, weil es ein großer Mann ist, ist breit. Und ich sage, wir gucken mal, fangen Sie mal an. Und unsere Zieldosierung sind drei Hub.
Zwei auf den rechten Oberarm, einen auf den linken Oberarm. Und der Patient merkt, dass er sich besser fühlt, dass er leistungsfähiger ist, dass er besser schläft, dass er leichter Sport machen kann, dass er morgens leichter aus dem Bett kommt. Dann ist die Gefahr ziemlich groß, dass aus diesen drei Hub auf einmal vier werden. Und deshalb müssen Sie natürlich dann nach einem Vierteljahr mal kontrollieren, wie sind die Werte.
Die Testosteronwerte oder die Hämatogritwerte? Die Testosteronwerte und den Hämatogrit. Wie oft muss man denn diese drei Hub auftragen? Jeden Tag. Jeden Tag? Okay, also Spritze alle drei Monate? Auch die Spritze kontrollieren Sie alle Vierteljahr. Wie sind die Testosteronwerte? Wie ist der Hämatokrit? Dann kommt noch, über das PSA können wir gleich nochmal bitte sprechen. Und dann bespreche ich mit den Patienten, wie reagieren wir auf die Werte.
Wenn der Patient zum Beispiel immer noch zu niedrige Testosteronwerte hat, Sie haben jetzt zum Beispiel einen sehr sportlichen Patienten, der auch viel Krafttraining macht, gerade Ihren Patienten der Zustand nach Orchiektomie, dann kann es sein, dass der mit den zwölf Wochen nicht auskommt, sondern dass Sie die Abstände verkürzen müssen. Okay, aus den Limitationen ergeben sich sicher auch die Kontraindikationen. Was wären die denn? Eine absolute Kontraindikation ist das Prostatakarzinom.
Testosteron macht zwar kein Prostatakarzinom, aber die urologische Fachwelt geht davon aus, dass das Prostatakarzinom ja Testosteron braucht oder aber unter Testosteron besser wächst. Deshalb machen wir ja beim Prostatakarzinom auch den Testosteron-Entzug. Wenn Sie also einen Patienten haben, der ein Prostatakarzinom hat, dann darf der kein Testosteron bekommen. Eine zweite Gruppe sind Patienten, die einen unerfüllten Kinderwunsch haben.
Denn Testosteron-Gabe führt dazu, dass sie noch weniger Spermien produzieren als vorher auch schon. Okay, MDS und Leukämien und so weiter und so fort? Das ist keine Kontraindikation. Keine Kontraindikation, okay. Ja, insgesamt sehr interessant. Sie wollten jetzt noch über das PSA reden. Ja, man kontrolliert das PSA eben auch anfänglich, vierteljährlich, weil wenn Sie ein Prostatakarzinom haben, dann wird das, wenn Sie Testosteron geben, dann wird das PSA ansteigen.
Das heißt, Sie finden das Prostatakarzinom dadurch sehr viel schneller, als Sie es sonst gefunden hätten. Das ist jetzt aber keine wirklich valide Diagnostik, oder? Also wenn Sie jetzt mal gucken, Sie wollen natürlich verhindern, dass der Patient jetzt, ich sage mal, drei Jahre lang eine Testosteron-Therapie bekommt und anschließend hat er ein metastasiertes Prostatakarzinom. Das wollen Sie ja vermeiden.
Das wollen wir vermeiden. So, wenn Sie jetzt mal gucken, wie viele Prostatakarzinome Sie bei den Früherkennungsuntersuchungen, die Sie wahrscheinlich auch jeden Tag machen, getastet haben, dann kann ich aus meiner Erfahrung sagen, und ich mache Urologie nun schon seit nahezu 40 Jahren, dann habe ich in den letzten 15 Jahren keine 10 Prostatakarzinome digital-rektal getastet oder gesagt, hoppla, da bin ich mir ganz sicher.
Ja, das liegt am PSA und das liegt an unseren guten Möglichkeiten, aber die Wahrscheinlichkeit, dass wir einen Patienten haben, wo wir das Prostatakarzinom nicht tasten können, weil es zum Beispiel so klein ist, aber es durchs PSA finden, ist ja riesengroß. Und deshalb gehört es auch dazu, zu einer sicheren Kontrolle der Testosterontherapie, dass man das PSA kontrolliert.
Das ist spannend, werde ich auf jeden Fall mitnehmen in die Praxis, weil, wie gesagt, das Thema Testosterontherapie, Testosteronmangel, glaube ich, nicht nur bei mir eher stiefmütterlich angegangen wird. Am Ende von unserem Podcast ist es immer so, dass wir so eine Take-Home-Message den Zuhörern mitgeben.
Also was, wenn Sie nur eine Message hätten an unsere Zuhörer, die hauptsächlich aus dem medizinischen Bereich natürlich kommen und wahrscheinlich auch allgemeinmedizinisch tätig sind, was wäre das? Was würden Sie sagen, liebe Kollegen, wenn ihr an gar nichts anderes aus diesem Podcast oder aus meinem CME-Artikel denkt? Daran müsst ihr aber denken. Denkt bitte bei den übergewichtigen Patienten an einen funktionellen Testosteronmangel.
Befragt die Patienten und bestimmt es dann und ihr werdet erstaunt sein, wie viele Patienten einen Testosteronmangel haben. Und Sie würden sagen Mut zur Selbstbestimmung, Selbsttherapie oder eher Überweisung zum Kollegen aus der Urologie? Auf keinen Fall, das können wir selbst. Wir sind die Profis, wir lassen uns viel zu viel aus der Hand nehmen. Testosteron ist unheimlich spannend, da ist eins und eins nicht immer zwei, das stimmt, aber auch da kann man sich Rat holen und das abgleichen.
Aber ich glaube, wir sollten, genau wie wir die Schlafapnoe rausfingern können und gehört auch der Testosteronmangel zu den Dingen, die wir gut rausfischen können oder die KHK, das können wir, glaube ich, häufig viel, viel besser als viele andere. Und der diagnostizierte Testosteronmangel kann dann auch auf das rote Rezept therapiert werden? Ja, Sie müssen im Labor oder in der Anamnese zweimal einen erniedrigten Testosteronwert haben.
Den müssen Sie, danach wird die Krankenkasse Sie fragen und eine private sowieso. Wenn Sie das haben und wenn der Patient Symptome hat, auch dafür gibt es einen Fragebogen, dann ist das eine zu erstattende Leistung, die die Krankenkassen bezahlen müssen. Das tun dann auch sogar die privaten Kassen, aber da muss man das manchmal dann noch begründen, weil man da vom Sachbearbeiter sitzt, der keine Ahnung hat, aber auch das geht durch.
Aber das Wichtigste ist, Sie brauchen zwei Laborwerte. Die aber leider aufs Budget gehen. Die wie alle, wie das TSA eben auch aufs Budget geht, ja. Okay, und ich gehe mal davon aus, ich wollte es eigentlich gar nicht fragen, aber ich tue es jetzt trotzdem noch, im Rahmen der Therapie geht das PSA dann auch auf Kasse? Nein, auch da, das ist schwierig. Das PSA geht nicht auf Kasse, weil das PSA nur zugelassen ist für die Therapie des Prostatakarzinoms.
Das ist ja doof. Ja, das ist doof. Auf der anderen Seite legen wir den Patienten nahe, das eben auch mitbestimmen zu lassen. Die Testosterontherapie, sie kriegen Hormone im Wert von 200 Euro pro Quartal. Dafür müssen sie dann 10 Euro pro Monat investieren, weil sie den PSA-Wert bestimmen. Ich glaube, das ist jedenfalls bei unseren Patienten darstellbar. Wunderbar. Dann haben wir heute viel gelernt. Zumindest ich habe viel gelernt. Ich habe mich sehr auf das Thema gefreut.
Wir hatten ja im Vorfeld, deswegen kam der Podcast jetzt auch ein bisschen später, ein paar technische Probleme, sodass ich mich gefreut habe, dass das jetzt endlich geklappt hat. Denn für mich war das Thema Testosteronmangel vor der Lektüre des CME-Artikels und natürlich vor unserem Podcast ein Buch mit sieben Siegeln, an das ich mich gar nicht so richtig herangetraut habe. Aus Gesprächen mit Kollegen schließe ich, dass es nicht nur mir so geht.
Und insofern kann ich jedem, der das ganze Wissen jetzt noch mal geballt haben möchte und vielleicht auch strukturiert mit netten Bildern von Menschen mit Testosteronmangel, den... CME-Artikel, der Mann in der Hausarztpraxis Testosteronmangel von Jörg Sandmann und Kollegen empfehlen in unserer aktuellen Allgemeinmedizin UpToDate. Und ich würde mich freuen, wenn das viele Menschen lesen würden, weil ich glaube, man kann vielen damit wirklich helfen. Ja, das glaube ich schon.
Und ich hasse zwar den Satz, den ja viele sagen, sie müssen nur mal daran denken, dass... Naja, es ist so ähnlich wie bei der Schlafapnoe, wo man ja auch, wenn man da ein bisschen mehr guckt, dann findet man den einen oder anderen, kann ihm unheimlich helfen und ein paar anderen, da ist es vergebliche Liebesmühe. Aber das macht eigentlich ja unsere Expertise auch als Hausärzte aus, dass wir breit sind und dass wir sagen, guck mal, das könnte einer sein.
Und das ist ja auch das, womit man dann abends nach Hause geht und sagt, das war jetzt spannend. Das stimmt. Und je mehr man weiß, desto besser ist das. Deswegen, liebe Hörer, wenn ihr es noch nicht gemacht habt, abonniert doch unsere Zeitung auch mal. Ich darf mich ganz recht herzlich bei Ihnen bedanken, Herr Kollege Sandmann, über dieses extrem interessante und spannende Gespräch, was uns eine neue Perspektive in eine gute und rationale Diagnostik eröffnet hat.
Und wünsche Ihnen und Ihren Patienten weiterhin alles Gute. Ich danke Ihnen für Ihre Zeit. Das war Praxisnah, der Podcast für Allgemeinmedizin mit Falk Stierkert. Wenn ihr Fragen zum Podcast oder der Folge habt, schreibt uns gerne einen Kommentar oder eine Mail an audio.thieme.de. Wenn euch der Podcast gefällt, freuen wir uns über eine positive Bewertung und wenn ihr den Podcast abonniert. Auf Spotify, Apple oder wo ihr eure Podcasts am liebsten hört.
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