Podcast 005 - Krampfanfälle

Schon wieder ein Patient, der gekrampft hat. Aber wann ist es eigentlich wirklich gefährlich? Ist das jetzt eine Epilepsie? Und ist der Neurologe immer der beste Experte? Hallo und herzlich willkommen zu einer neuen Folge von Notfallmedizin Unplugged. Wir sind sozusagen im Sommermodus heute. Christian, unser technischer Operator, ist heute in der Einsatzleitung eines Open-Air-Konzertes und wir, also Thomas und Thomas,

Wir sind heute auf dem Hessentag als Notärzte in Bad Vilbel unterwegs und deshalb senden wir euch heute exklusiv als Podcast. Ihr könnt uns also ausnahmsweise mal wieder nicht sehen, aber uns hören. Das ist für den einen oder anderen so vielleicht. Und vielleicht reicht es auch einfach für den Sommer.

unterwegs im Grünen den Podcast zu hören, statt zu Hause vor der Kiste zu sitzen. Dass auf so einer Großveranstaltung jemand das Bewusstsein verliert, Thomas, das ist nicht ganz selten. Und manchmal kommen auch noch motorische Entäußerungen. zu. Dann wird es kompliziert. Ja, dann also auf jeden Fall sind die Leute erschrocken und im besten Fall bleibt das Team ruhig. Damit wir wissen, was zu tun ist.

haben wir uns heute einen Gast eingeladen, der quasi genau diesen Ausschnitt bedient. Und ich freue mich riesig, dass Dr. Alexander Schindler heute bei uns ist. Alex ist Facharzt für Neurologie. Er ist Oberarzt im Klinikum Fulda, ist für die Notaufnahme zuständig und in einem anderen Teil seiner Beschäftigung ist er als Notarzt präklinisch tätig. Hallo Alex, auch von mir. Schön, dass du dabei bist.

Ja, hallo ihr zwei, grüß euch. Alex, wir haben immer so am Anfang immer so eine Frage für dich, die jetzt so gar nicht, noch nicht so mit dem Thema zu tun hat. Und ich, bist du bereit? Ja. Also, was ist das Beste an deinem persönlichen Arbeitsumfeld, würdest du sagen? Du bist ja jetzt schon irgendwie eine ganz besondere Kombination aus Neurologie-Oberarzt. Du bist also der Ansprechpartner und zuständig für die Notfallmedizin in der Neurologie.

Und bist auch gleichzeitig auch noch Teilzeit-Notarzt. Das ist ja eine sehr coole Kombi. Genau, man könnte sozusagen sagen, der Quoten-Neurologe, den es in jedem Notarztbereich braucht. Genau. Was in meinem Bereich immer wirklich super ist, ist die Vielseitigkeit, muss ich sagen. Also wir haben auf der einen Seite unser Notaufnahmegeschäft, was doch häufig sehr stressig ist, aber was doch ein großes Portfolio aller neurologischen...

Krankheiten bietet. Wir sehen ja im Prinzip fast alles, was bei uns reinkommt in die Notaufnahme und auf der anderen Seite aber auch das Notarztgeschäft, um ein bisschen sozusagen über den Tellerrand hinaus zu gucken und nicht nur sozusagen in seinem eigenen Fachkreis sozusagen sich zu bewegen.

Das Portfolio ist ja wirklich groß. Ein alter Oberarzt von mir hat immer gesagt, wenn du nicht verlieren kannst, darfst du nicht Internist werden. Aber ich glaube, diejenigen unter den Internisten, die wirklich gut, also richtig gut im Verlieren sind, die werden dann noch so programmologen. Vielen Dank.

Weil im Zweifel findet man ja immer was Neurologisches bei den Patienten, wo kein anderer was findet. Aber wir wollen dich nicht ärgern. Und es geht ja auch heute nicht darum, Patienten hin und her zu turfen in der Notaufnahme. Woher kommt die Vigilanzminderung?

logisch, primär internistisch, sondern wir wollen uns ja heute einem ganz spannenden Thema widmen, auch mit Betonung der präklinischen Versorgung. Lass uns vielleicht mit einem kleinen Fall einsteigen, oder? Sehr gerne. Sagen wir mal 42 Jahre, hat keine dramatischen Vorerkrankungen und ist am Arbeitsplatz plötzlich zusammengesunken und erleidet da so einen generalisierten Krampfanfall.

Dann ist alles wie immer. Du kommst mit dem Meth dahin. Der ist so schläfrig, ist postiktal, hat einen Zungenbiss, hat vielleicht auch eingenässt. Was sind so deine Gedanken, Alex?

An was denkst du auch ursächlich? Genau, das ist ja so ein ganz typischer Fall, wie wir den eigentlich in der Woche auch mehrfach in der Notaufnahme haben. Der erstmalige... Wir sagen mittlerweile bilateral generalisierte Krampfanfall. Früher hat man noch gesagt, der Grand-Mal-Anfall, das hat man noch ein bisschen verlassen. Mittlerweile sagt man ja, der erstmalige Anfall ist natürlich für alle...

Beteiligten irgendwie ein sehr, sehr stressiges Erlebnis. Also wenn man mal jemanden wirklich gesehen hat, der so einen Kampfanfall erleidet, das macht schon sehr, sehr viel Stress. Blick mal erstmal als Oberarzt der Notaufnahme ein bisschen da drauf. Was bei uns immer so das Thema ist, ist immer erstmal, wir fangen ja sozusagen bei Null an. Denn der Patient...

kann sich an das Ereignis ja ganz, ganz selten erinnern. Und das ist bei uns so tatsächlich ein, ja, da geht das große Gepudel dann in der Notaufnahme los. Was ist denn dann überhaupt passiert? Dass so jemand einen Krampfanfall erleidet in seinem Leben, das ist gar nicht so unwahrscheinlich. Das denkt man immer gar nicht. Aber die Lebenszeitprävalenz, einen einmaligen Anfall zu erleiden, sind 5 bis 10 Prozent. Das ist gar nicht so wenig tatsächlich.

Aber die haben ja dann nicht alle eine Epilepsie wahrscheinlich, oder? Richtig. Das ist genau der Punkt. Und das ist ja auch genau unsere Aufgabe dann, die wir in der Neurologie sozusagen haben. Wir müssen sozusagen eine Risikostratifizierung machen. Also gibt es denn eine Wahrscheinlichkeit, dass jemand wirklich eine Epilepsie hat? Oder hat er vielleicht nur einen, wie man es früher nannte, Gelegenheitsanfall und dann einen provozierten oder nicht provozierten Anfall gehabt?

Da hast du ja so ein paar Begriffen schon um mich geschmissen. Jetzt sind wir ja so in der notfallmedizinischen Setting. Was würdest du sagen aus deiner... alltäglichen Expertise heraus, welche Einteilung oder wie tief muss der Notfallmediziner über das Thema Krampfangfall, Einteilung etc., Wording Bescheid wissen? Was würdest du sagen, was ist da wichtig und zentral?

Wir steigen an der Stelle vielleicht mal ein bisschen übergeordnet ein, denn wir müssen unterscheiden zwischen epileptischen und vielleicht nicht epileptischen Anfällen. Denn ein Bewusstseinsverlust mit Entäußerungen Der kann auch andere Ursachen haben, wie zum Beispiel eine konvulsive Synkope oder auch den dissoziativen Anfall, den psychischen nicht-epileptischen Anfall.

Können wir das draußen immer sicher unterscheiden? Also was uns dabei hilft, ist vor allen Dingen die Anamnese. Gehen wir zum Beispiel mal zur Synkope zurück. Da gab es mal eine sehr interessante Doktorarbeit, die man in Berlin in den 70er Jahren gemacht hat. Da hat man Studenten gefilmt dabei, die sich hingehockt haben, dann hyperventiliert haben, dann schnell aufgestanden sind und ein Basalvermanöver gemacht haben. Die sind alle umgefallen.

haben eine Synkope gehabt und die haben krampfmotorische Entäußerungen gehabt. Wichtig ist, die dauern ein paar Sekunden nur und dann sind die Patienten wieder wach. Die sind sofort wieder reorientiert. Die verdrehen vielleicht, wenn sie irgendwie da umfallen, die Augen nach hinten. Das könnten schon wichtige Zeichen sein. Man sieht also schon, die Anamnese ist schon eine der entscheidenden Sachen.

richtigen epileptischen Anfall ist es ja häufig so, dass Patienten irgendwie das, dass das irgendwie vokal eingeleitet wird. Jeder kennt den Initialschrei, aber ganz, ganz viele Patienten berichten auch, dass es irgendwie erstmal so ein Kribbeln gab, was vielleicht irgendwie den Arm hochgewandert ist. Wir kennen das als Jackson-March-Phänomen. Oder dass es ihnen plötzlich ganz übel geworden ist.

Und dann sind sie irgendwie umgefallen. Wichtig ist diese postdiktale Phase. Bei den psychogenen Anfällen hingegen, naja, die dauern irgendwie ungewöhnlich lange. Irgendwie die krampfmotorischen Äußerungen, die sehen ein bisschen seltsam aus. dieses ganz klassische Zeichen ist, dass der Rücken so durchgestreckt wird. Also wir können als Notfallmediziner da schon sehr, sehr viel ganz ohne Diagnostik rausfinden, wo die Reise denn so hingehen soll. Okay.

Das heißt, wenn du an so einen Ort kommst, du hast einen Alarm, der Verdacht auf Krampfanfall, der Patient ist jetzt, nennen wir ihn einfach mal, noch deutlich bewusstseinsgetrübt, aber irgendwie vitalstabil. Wie würdest du jetzt vorgehen, um genauso ... Du hast ja da diese differenzialdiagnostischen Überlegungen. Was würdest du anamnestisch abfragen? Was würdest du klinisch untersuchen initial? Genau, die wichtigste Frage ist, die wir ...

Fremdanamnestisch erheben müssen, weil der Patient sich ja im Zweifel nicht erinnern kann. Wie hat das ausgesehen? Also jetzt hier zum Beispiel mit unserem 42-Jährigen am Arbeitsplatz, der irgendwie vielleicht so einen Initialschrei hatte. Dann so eine tonisch-klonische Phase, also einen klassischen Anfall, dann so eine Nachschlafphase. Das sind ja schon ganz typische Zeichen. Natürlich ist das so, wenn man Patienten jetzt...

Antreffen sozusagen an der Einsatzstelle, dann machen wir natürlich erstmal unsere Sicherung der Vitalparameter, gucken auf ABCDE. Und dann ist es natürlich wichtig, auch dort schon sozusagen. Zu differenzieren, handelt es sich vielleicht um akutsymptomatischen Anfall? Denn es gibt ja durchaus auch behebbare Ursachen, zum Beispiel die Hypoglykämie, die einen Anfall machen kann.

Akut symptomatisch, damit meinst du quasi, wir haben eine Ursache, die wir quasi vor Ort möglicherweise schon rausfinden können und möglicherweise auch direkt kausal angehen können. Richtig. Das Gehirn. reagiert mitunter sehr empfindlich auf bestimmte Reize.

Die Hypoglykämie habe ich schon angesprochen, aber was noch ein sehr, sehr häufiger akutsymptomatischer Anfall auch in unserer klinischen Praxis ist, ist einfach der Alkoholentzugskrampf zum Beispiel. Also zwei, drei Tage nicht getrunken, selber versuchten. Entzug zu Hause zu machen und dann einen bilateralen, generalisierten Anfall gekriegt. Aber auch Patienten, die zum Beispiel einen infektiösen Fokus haben, die vielleicht eine Meningitis bekommen, oder auch ...

Schwere Elektrolytstörungen. Ich habe jetzt eine Patientin gehabt, die... hatte eine ordentliche Hyponatremie, sowas alles kann Krampanfälle triggern. Und das ist natürlich schon sehr, sehr wichtig, dann rauszufinden, sind da in der Anamnese vielleicht schon Hinweise drauf vorhanden.

Das heißt, hier müssen wir den Blick nochmal ein Stückchen weiten bei allen Patienten, wo keine Epilepsie vorbekannt ist, insbesondere. Wir müssen gucken, was ist jetzt wirklich die Ursache, um auch eine Prognoseabschätzung machen zu können. Das, was wir von der Einsatzstelle mit in die Notaufnahme bringen, ist das, was in der Notaufnahme dann den Kolleginnen und Kollegen hilft, die richtige Diagnose zu stellen. Genau, weil wir

Und das ist vielleicht etwas, was man nochmal betonen muss. Es gibt im Blut keinen sensitiven oder wirklich sensitiven Marker für den Krampanfall. Was wir in der Notaufnahme machen, wir bestimmen Laktat und wir bestimmen die Kreatinkinase. Das sind zwei Werte, die durchaus nach einem Anfall erhöht sein können, aber ihr wisst...

Genauso wie ich auch. Auch, dass das zwei nicht sehr spezifische Werte sind. Früher hat man auch immer nur Prolaktin bestimmt. Das ist aber ein bisschen mit Vorsicht zu genießen. weil auch bei der konversiven Synkope durchaus das Prolaktin erhöht sein kann. Also sprich, da ist die Diskriminierung anscheinend dadurch nicht so richtig gegeben und dadurch bringt es vielleicht gar nicht so viel. Okay.

Ich würde nochmal eine kleine Änderung an unseren Patienten vornehmen. Wir haben gesagt, wir haben einen 42-Jährigen, der am Arbeitsplatz plötzlich zusammengesunken ist. Alex, nehmen wir an, wir haben einen 72-Jährigen, der... Vielleicht schon mal einen Schlaganfall hatte, hat so ein bisschen Resthemi, aber eigentlich sich ziemlich gut erholt. Hat sonst eine arterielle Hypertonie, nichts Dramatisches. Und der ist am Frühstückstisch plötzlich zusammengesunken.

bilateral gekrampft und ist beim Eintreffen genauso schläfrig und so ein bisschen verhangen, hat genauso einen Zungenbiss, hat genauso eingenässt wie der erste. Was sind deine Gedanken? Was sind deine ersten Impulse in diesem Fall? Genau. Hier ist es ja schon so, dass der Patient einen strukturellen Schaden hat.

Ich erkläre das unseren Patienten eigentlich immer so. Sie müssen sich vorstellen, sie hatten mal einen Schlaganfall gehabt. Das macht eine Narbe im Kopf. Und diese Narben, die wachsen ja nie. Das kennt man ja bei der Haut. Das wächst alles nie mehr so zusammen, wie es eigentlich mal war. Und diese Narben, die sind...

natürlich irgendwie prädestiniert dafür auch nach Jahren, dass man sozusagen dann einen Kurzschluss im Kopf kriegt und das ist letztlich nichts anderes als ein epileptischer Anfall. Heißt aber wiederum auch im Umkehrschluss dass da jetzt eine Epilepsiediagnose sehr wahrscheinlich zu stellen ist. Denn wie stellen wir die Epilepsiediagnose? Naja, also einen einmaligen Anfall kann jeder haben. Aber zwei Anfälle?

Das ist schon ziemlich unwahrscheinlich, also beweist eigentlich fast der zweite Anfall, also wenn er nicht nochmal akut symptomatisch war, weil jemand nochmal aufgehört hat, Alkohol zu trinken zum Beispiel, dann beweist ein zweiter Anfall die Epilepsie, aber...

Eine Epilepsie wird auch dann diagnostiziert, wenn das wahrscheinliche Risiko, einen erneuten Anfall zu erleiden, über 60 Prozent ist. Und das ist ja bei Patienten, die ein strukturelles Defizit haben, also zum Beispiel unser Patient nach einem Schlaganfall, sehr, sehr hoch. Das heißt, das ist jemand, den würden wir auch behandeln. Und den würden wir auf jeden Fall auch einstellen.

Das heißt, ihr habt eine Risikostratifizierung vorgenommen und habt gesagt, hier müssen wir behandeln. Das ist dann jemand, der vermutlich mindestens mal die ersten Monate nicht Auto fahren darf, oder Alex? Das ist richtig. Das trifft aber auch für unseren ersten Patienten zu. Also es ist grundsätzlich so, dass...

gibt ja eine Risikobewertung von solchen Anfällen. Und wenn jetzt jemand einen akut symptomatischen Anfall hat, also beispielsweise durch eine Hypoglykämie, dann darf der schon mal drei Monate kein Auto fahren. Wenn das jetzt wie in unserem Fall hier unser 42-Jähriger ohne Vorerkrankung, ohne alles ist, der sozusagen einmalig einen bilateral generalisierten Anfall hat, unprovoziert, dann...

Ist das so, dass der schon mal sechs Monate kein Auto fahren darf? Und unser 72-Jähriger, bei dem wir jetzt die Epilepsie diagnostizieren, der darf tatsächlich ein Jahr lang unter Medikation kein Auto fahren. Wer legt das fest, Alexander? In dem Moment ist das der ZNA-Arzt, der Assistenzarzt, der diesen Patienten möglicherweise in einem Haus behandelt, wo es gar keine Hauptabteilung Neurologie gibt?

Kann er dieses Fahrverbot aussprechen oder kann er das empfehlen? Schreibt er das in den Arztbrief rein? Schickt er den Patienten dann direkt zum Neurologen? Wie lange darf so ein Termin bis zum Neurologen dann dauern? So Probleme aus dem Leben. Genau, das ist eine gute Frage.

Und hier wird es jetzt rechtlich tatsächlich ein bisschen brisant, denn wir dürfen das Fahrverbot nur aussprechen, aber wir dürfen keinen den Führerschein wegnehmen, weil das ist durch unsere ärztliche Schweigepflicht gedeckt. Das Einzige, was man machen kann, ist, es wird durch das Bundesamt für Sicherheit im Straßenverkehr unterschieden zwischen Klasse 1 und Klasse 2 Fahrzeugen. Klasse 1 sind so Motorräder und Autos und so weiter. Aber Klasse 2 sind LKWs und Busse zum Beispiel.

Und da kann es ja durchaus sein, dass Gefahr im Verzug ist. Und wenn Gefahr im Vorzug ist, dann ist es tatsächlich in den Ausnahmefällen möglich, unsere ärztliche Schweigepflicht zu durchbrechen und sozusagen denjenigen auch anzuzeigen. Aber das muss man schon ziemlich gut begründen können, denn das ist gar nicht so trivial.

Was also quasi dann mit Gefahr für Dritte im Spiel ist, oder eine sehr offensichtliche Gefahr für Dritte, nämlich durch eine LKW oder durch einen Bus, das ist ja doch nochmal mehr, als wenn einer mit dem Motorrad dann selber fällt.

Ich würde mal so ein bisschen so meine Gedanken, was du uns alles erzählt hast, so mal kurz zur Diagnostik zusammenfassen. Wir kommen also zu diesem Patienten, das ist irgendwie Postdiktal, der ist noch so verhangen und deine Diagnostik geht erstmal darum, den Patienten zu schützen, vital. dass da also nichts Schlimmeres mehr passiert. Und dann würdest du direkt suchen, ah, das war wahrscheinlich wirklich ein bilateraler Krampfanfall.

Der war halt provoziert oder nicht provoziert, das müsste ich anamnestisch vielleicht rauskriegen und ich suche direkt so nach den häufigsten Ursachen. Fieber, Meningismus, Hypoglykämie, Hyponatremie können wir jetzt nicht alle präklinisch bestimmen, aber spätestens in der ZNA, glaube ich, mit der BGA, wäre das dann auf jeden Fall fällig. Genau.

ZNA würdest du das ein bisschen über ein Basislabor erweitern und Laktat und CK noch messen, wenn da noch irgendwie Fragen dazu bestehen würden. Und ansonsten würdest du dann entsprechend vom Ziel her gucken.

Ist es provoziert oder ist es nicht provoziert gewesen? Und dann das auch in der Notaufnahme zu übergeben oder den Neurologen zu übergeben, damit die entsprechend ihrer Differenzialdiagnostik und Risiko-Evaluation fortsetzen können und wissen, welche Bildgebung oder welche erweiterte Diagnostik.

noch notwendig ist. Ist das so in grunden Zügen verstanden? Genau. Super. Eine Frage habt ihr aber noch nicht gestellt. Und zwar, jetzt könnte man sich ja fragen, wir haben ja schon in einigen Rettungsdienstbereichen jetzt

dieses ominöse Levitirazetam, Kefra genannt, auf dem Auto. Was ist denn jetzt, wenn ich so einen Patienten vorfinde, gebe ich dem denn sofort was? Und da muss man jetzt noch mal ein bisschen unterscheiden. Also unserem 42-Jährigen, also das kann ja gut... gemeint sein, dass wir ihn jetzt schützen wollen vor vielleicht was Neuem, aber tatsächlich ist es nicht empfohlen.

Also es gibt eine Leitlinienempfehlung, da steht es tatsächlich drin, dass man erstmal bei einem erstmaligen Anfall, die nicht anfallsuppressiv therapieren soll, sozusagen auf Gutglück. Das heißt, wenn er nicht mehr krampft, dann ist gut und dann warten wir, dass er nicht mehr krampft. Es sei denn, er würde nochmal krampfen, aber dann wäre das natürlich auch nicht unsere erste Wahl. Richtig. Okay. Dann habe ich nämlich noch einen dritten Fall. Lass uns über den mal sprechen.

Der dritte Fall, das ist so der notfallmedizinische Bauchschmerzfall für draußen, oder? Und das ist einer, da bin ich mit dem Ausgang auch immer noch nicht so richtig happy. Es war Winter, kann man sich heute gar nicht mehr vorstellen. Da muss man sagen, heute sind 32 Grad hier in Bad Völbel. Es war Winter und es war im öffentlichen Raum und da wurde eine 22-Jährige mit motorischen Entäußerungen vorgefunden. Und das war so ein bisschen...

Die war von ihrer Person her auch so ein bisschen auffällig. Die war relativ klein und wirkte so, als hätte sie, ich sag mal, so Babyspeck. Und man hat gar keine Venen gesehen. Und dort, wo man Venen vermutet hätte, da waren aber im Verlauf der Venen ganz viele Einstichstellen zu sehen. Und irgendwie war das alles komisch. Die hat immer wieder motorische Entäußerungen gehabt. Dann hörte das auf. Dann haben wir drei, vier Minuten gewartet und haben gesagt, okay.

Aber so richtig wacher wird sie nicht. Sie blieb also bewusstlos und dann hat sie erneut motorisch an Äußerungen gezeigt. Fand ich jetzt... Wirklich schwierig. Ich habe mir überlegt, die war wirklich klein von Wuchs. Die war sicher keine 1,50. Da habe ich mich gefragt, was ist denn das? Hat die ein Syndrom? Ist das irgendwas Sekundäres bei einer Suchterkrankung? Und überhaupt habe ich es hier mit einem Status zu tun?

Das fand ich wirklich schwierig. Kann ich mir vorstellen. Das kann ich mir vorstellen. Das sind ja so Themen, also man kommt da hin und irgendwie das ... zuckt irgendwie da noch so komisch und jetzt will man natürlich da irgendwie sofort helfen. Manchmal hilft es sich, so ein Schrittchen zurückzutreten und einfach erstmal ganz stumpf seine Algorithmen durchzumachen. Also es gibt ja nach wie vor ABCDE.

ist hier total gut. Es ist ja so, also wann spricht man sozusagen denn überhaupt vom Status Epilepticus? spricht man eigentlich von länger als fünf Minuten dauernde krampfmotorische Entäußerungen. Man war sich da jetzt in der Literatur, ist man sich nicht so sicher, ob man das anders bewerten muss, wenn das jetzt nicht bilateral tonisch-klonisch ist.

sondern vielleicht nur Fokal. Aber der Einfachheit halber sagt man eigentlich, über fünf Minuten tonisch-klonische Entäußerung, das muss ein Status sein. Jetzt ist es so... Wir kommen jetzt an so eine Einsatzstelle, da liegt jemand, der ist offensichtlich irgendwie bewusstlos und jetzt ist es ja natürlich unser erstes Bedürfnis sozusagen, da sofort zu helfen. Und da ist jetzt die Frage, geben wir ein Notfallmedikament, ja oder nein?

Und was ich dann empfehle ist, gerade wenn das noch entäußert sozusagen, dann sich das einfach mal anzugucken, wie das aussieht. Und es ist tatsächlich mittlerweile ja sogar auch die Empfehlung in der Leitlinie für den erstmaligen Anfall. dass Angehörige, sollte sowas nochmal passieren, angehalten werden, davon mal ein Video zu machen. Denn Anfallsthemiologie ist das, was uns in diesem Fall wahrscheinlich zum

Erfolg führt. Also das reine Angucken halt durch jemanden, der sich damit auskennt, der kann da schon richtig was differenzieren. Ja. Ja, also. Jetzt nehme ich mein Diensthandy und filme die junge Dame. Irgendwie die Augen sind ein bisschen weggedreht und irgendwie, das geht nicht so richtig vorwärts und rückwärts. Nehmen wir an, wieder zu lahm. Hat sie schon bekommen von mir. In der Dosis, die irgendwie ihrer Körpergröße und ihrem vermuteten Gewicht gerecht wird.

Aber es geht irgendwie immer noch nicht so richtig vorwärts und nicht so richtig rückwärts. Immer wieder motorische Entäußerungen, auch über zwei Minuten oder so. Nie richtig bebewusst sein. Wir glauben jetzt an den Krampfanfall. Wir sind ja einfach gestrickt. Und wir denken, die hat einen Status. Wir können das nicht differenzieren. Wir glauben, die hat einen Status. Wir haben da jetzt 5 Milligramm.

Sagen wir mal, die war irgendwie jung und klein, so 0,2 Milligramm pro Kilogramm Midazolam bekommen, so in dem Bereich. Hat nicht geholfen. Wie würdest du jetzt weitermachen? Genau. Vielleicht sollte man da erstmal nochmal einhaken mit dem Midazolam. Also es ist grundsätzlich so, wenn jemand krampft, also so ein generalisierter, tonisch-klonischer Anfall, der dauert in der Regel ein bis zwei Minuten.

Jemand, der so einen Anfall erleidet, der braucht nicht sofort ein Notfallmedikament. Das ist ganz wichtig. Weil uns das natürlich auch im Nachgang ein bisschen die Diagnostik sozusagen verhageln könnte. Wir Neurologen lieben die Patienten ja wach, sonst können wir die nicht gut untersuchen. Aber wenn jetzt tatsächlich, wenn wir irgendwo hinkommen und jemand krampft noch, dann müssen wir davon ausgehen, dass der möglicherweise mehr als fünf Minuten krampft. Und dann...

sind selbst wir ängstlichen Neurologen so, dass wir sagen, jetzt müssen wir tatsächlich Vollgas geben. Und dann ist es tatsächlich so, der Status, die Statustherapie, die läuft nach so einem Stufenschema ab. Und die erste Stufe sind Benzodiazepine. Das Bestuntersuchte und das auch, was wir in der Notaufnahme nehmen, ist das Lorazepam. Denn das Lorazepam ist sehr gut liquegängig. Und das Wichtigste dabei ist,

Man muss genug nehmen. Also wenn man sich mal Studien anguckt, dann ist das tatsächlich so, dass es einfach zu wenig, also zu wenig... Dosis gegeben wird. Und da sind wir beim Lorazepam nämlich bei 0,1 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht. Also wenn jemand mit dem Status in die Notaufnahme kommt, dann gebe ich 4 Milligramm. Und auch bei Medazolam gibt man tatsächlich 10.

Es sei denn, ihr habt natürlich jemanden sehr, sehr zierlichen da. Der große Vorteil von Minazolamis ist, es ist intranasal applizierbar. Und das ist natürlich ein großer Vorteil für unseren Rettungsdienst, denn die Zeitersparnis, die man hat, wenn man keinen Zugang legen muss und wenn jemand wirklich einen Anfall hat, dann ist es sehr schwierig, das zu tun.

Die Zeitersparnis ist ziemlich gut, wenngleich auch man in EEG-kontrollierten Therapiestudien zeigen konnte, dass nach 10 Milazolam tatsächlich der Anfall nur bei 57 Prozent der Patienten aufgehört hat. Ich habe genau das gemacht. Ich habe erst mal nasal was gegeben und gesagt, die Venen, das war schwierig. Dann habe ich, das habt ihr euch wahrscheinlich gedacht, meinen Ultraschall rausgeholt und vorübergehende Ruhe genutzt, einen EV-Zugang zu legen.

Und da hat sie nochmal tatsächlich erst fünf und dann weitere fünf, also nochmal zehn Milligramm IV bekommen. Hat brav weiter geschnauft, hat sonst nicht viel gemacht.

Die zweite Stufe wären dann Anfallsuppressiva. Wobei hier tatsächlich die besten Daten für das Levitiracetam vorliegen, also das Keppra und für das Valproat. Und das Phosphenitoin. Was haben wir auf dem Auto? Wir haben Levitiracetam dabei. Auch hier ist es so, dass man da tatsächlich wirklich Vollgas gibt, dass man da 60 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht bis zu 4,5 Gramm, dass es die Tageshöchstdosis quasi im Schuss sozusagen als zweite Stufe gibt.

Wirst du das richtig im Schuss geben oder so? Oder als Kurzinfusion? Als Kurzinfusion. Gibt es da irgendwelche harten Kontraindikationen, die wir Notfallmediziner nicht so auf der Latte haben? Tatsächlich muss man sagen, das Levitiracetam ist ja damals entwickelt worden zur Behandlung von Epilepsien bei Kindern. Das ist extrem gut verträglich. Also es ist tatsächlich auch nur die Überempfindlichkeitsreaktion gegen das Levitiracetam ist die wirkliche Kontraindikation dabei.

Ansonsten kann man das sehr gut geben. Das hat große Vorteile, wenn man es nicht aufdosieren muss. Und es ist anders als ältere Medikamente nicht gewebetoxisch. Das heißt, selbst wenn es doch mal daneben läuft, was ja durchaus mal sein kann, wenn der Arm da so vor sich hin schlackert, dann ist das nicht so gefährlich.

Das heißt, ihr Neurologen habt damit eigentlich gar keine Bauchschmerzen, das den Leuten zu geben. Ihr seht da keine häufigen Nebenwirkungen oder ihr müsst da nicht groß darauf achten, dass die irgendwie schnaufen aufhören oder irgendwie sowas. In der Akkotherapie nicht mehr. Zu vertragen, okay.

Ja gut, das war nämlich genau mein Punkt in diesem Fall, dass ich gedacht habe, boah, wenn ich das jetzt noch draufgehe und ich habe mich nicht getraut und habe dann schließlich Narkose gemacht mit Propofol. Ich weiß, die Neurologen mögen die Narkose nicht so sehr. Die Patientin hat tatsächlich auch das dritte Mal innerhalb der Woche von einem Notarzt Narkose gekriegt, weil es halt eben so war, wie es war.

Also, Levitiracetam hättest du als zweite Stufe gemacht. Alex, hättest du als dritte Stufe noch eine bessere Idee gehabt als ich in dem Fall. Nee, tatsächlich bin ich da bei dir. Also man spricht ja, wenn die ersten beiden Stufen sozusagen versagen unserer Statustherapie, dann spricht man ja schon vom refraktären Status Epilepticus.

Und da ist tatsächlich dann das Mittel der Wahl Narkose, wobei hier Leitlinienempfehlungen Midazolam oder Propofol tatsächlich sind. Ich habe mir Propofol-Narkose gemacht und danach erwartungsgemäßen. Ruhe und ich, wie gesagt, bis ich dann in der Notaufnahme hörte, dass sie schon das dritte Mal in der Woche da war und ansonsten

äh, äh, und das Problem ganz woanders liegt, ähm, war ich bis, bis dato war ich recht stolz auf mich. Ich war ja bei dem Fall jetzt nicht dabei und ich hab noch so zwei nerdige Fragen an dich, wenn ich, wenn ich grad schon so einen Experten da habe, Alex. Ähm. Wie lange dauert es, bis das Kevra, das Leviteracetam, wirkt? Also wie viel Zeit muss ich mir geben? Ich bin jetzt Notfallmediziner und meine fünf Minuten sind ziemlich kurz, die ich so ...

gefühlt habe. Wie lang? Ist das realistisch? Also fairerweise muss man ja sagen, wenn da jemand wirklich einen Anfall hat, dann vergehen die Minuten auch irgendwie langsamer, als man das... Da haben wir ja nicht so viel Geduld, ne? Das wirkt tatsächlich normalerweise relativ schnell. Eigentlich sagt man, Narkose sollte man so ungefähr nach einer halben Stunde machen. Okay, nach der Gabe vom Kepler.

Ja, nach unseren zwei vorherigen Stufen. Okay, also nach allen Stufen zusammen, nach einer halben Stunde. Genau, jetzt könnte man ja noch fragen, macht es nicht Sinn, tatsächlich Benzodiazepine und ein Anfallsuppressivum einfach zu kombinieren? Hat mal geguckt, bringt nichts. Also tatsächlich, die Message da draußen muss tatsächlich sein, also wirklich Stufen und die Stufen wirklich adäquat dosieren. Weil einen Punkt, den müssen wir vielleicht nochmal...

An diesem Problem, dass zu wenig Benzodiazepine gegeben werden, hängt noch was dran. Man hat in der Studie mal geguckt. was passiert eigentlich mit Patienten, die im Status sozusagen dann geblieben sind und die vielleicht einen Therapierefaktären oder Suprarefaktären Status gekriegt haben. Und da waren tatsächlich... Die Patienten, die initial zu wenig Benzodiazepine gekriegt haben, deren Anteil war tatsächlich in diesem Kollektiv signifikant erhöht.

Okay, das bedeutet, wenn Benzodiazepine A, wenn die einen Status haben, früh, ja, weil dann kriege ich die Leute, glaube ich, Ist die Chance größer, dass ich sie aus dem Status rauskriege? Richtig, richtig. Je länger der Status läuft, desto wahrscheinlicher ist es, dass er nicht mehr durch Pochen werden kann. Und wenn dann aber auch eine entsprechende Dosierung und nochmal eine wiederholte entsprechende Dosierung und ich soll keine...

Voratmsuppression oder sowas in der Richtung, ich muss da schon Gas geben, was die Dosis angeht. Genau, dafür sind wir ja auch Notfallmediziner. Das ist natürlich so, dass wir dann in Intubationsbereitschaft das natürlich machen, weil ... nach 10 Meter zu lahm oder vielleicht auch nach 20 Meter zu lahm natürlich entsprechende Atemdepressionen einsetzen können. Okay, super. Dann habe ich das schon mal verstanden. Und die zweite Frage, die ich habe...

Wenn wir mit Propofol dann, wir nehmen noch einen Muskelrelaxant, vielleicht Rucoronium dazu einleiten, dann habe ich jetzt in letzter Zeit immer gehört, nimmt der eine oder andere gerne noch das Keternest S dazu. Was hat das für einen Hintergrund? Kannst du uns da aufklären? Das kann ich tatsächlich nicht so sagen. Ich weiß, dass, wie gesagt, die Leitlinienempfehlung, und so machen wir es auch in der Klinik tatsächlich, dass wir dann entweder Propofol oder Myazolam nehmen.

Entweder professionell. Und das darf so für diese supra-refraktären Status. Genau. Da verlassen wir ja ein bisschen die Evidenz und gehen hin zur Eminenz, weil dafür gibt es ganz schlechte Daten. Also es gibt für den suprarefaktären Status gibt es natürlich... verschiedene Möglichkeiten, eine ketogene Diät, Magnesiumgaben, aber auch die Ketamin-Narkose, das stimmt, aber wirkliche Evidenz dafür gibt es tatsächlich nicht.

Also kommt das wahrscheinlich so aus der Richtung, ne? Wenn man einen suprarefraktären Status hat, warum dann nicht sofort irgendwie Propofol und Ketanis kombinieren, aber so richtig harte Daten dafür sagst du, kennst du nicht, ne? Ne. Okay, super. Okay, dein Nest ist eminent. Aber es ist vielleicht wichtig, dass man es ab und zu mal sagt im Social-Media-Umfeld. Ja, Mensch, Alexander, ich hab ...

Eine Menge für mich mitgenommen. Jetzt schon. Zum guten Schluss fragen wir unsere Gäste immer, die alle in der Notfallmedizin arbeiten, in diesem ... anstrengenden und herausfordernden Bereich. Was sind... deine persönlichen Highlights in den Bereich, was ist das, was dich immer wieder hält, was ist das, was dich immer wieder motiviert und herausfordert und bei Laune hält in diesem anstrengenden Umfeld? Also ich bin ein Mensch.

Ich habe immer gern diesen Überraschungsmoment. Ich finde es immer total spannend, morgens in die Notaufnahme zu kommen und nicht wissen, was der Tag sozusagen bringt oder auch auf die Wache zu kommen. Dann finde ich das ganz super, dass wir in der Notfallmedizin ist dieser Team-Gedanke nochmal viel mehr vertreten als irgendwo anders. Und wir können im Team mit eigentlich kleinen Maßnahmen oft schon sehr, sehr viel erreichen.

Und dann sind es tatsächlich auch die Erfolgserlebnisse. Also gerade wenn wir jetzt in der Notaufnahme Schlaganfälle betreuen und wir dann auch wirklich zeitnah die... adäquate Therapie sozusagen findet und dann Leute nach der Therapie fast symptomfrei sind, dann gibt das immer ein ganz gutes Gefühl. Die Erfolgserlebnisse, wofür man es dann macht.

Genau. Kann ich total gut verstehen. Herzlichen Dank, Alex. Das war super spannend und hat, glaube ich, echt nochmal so ein paar Antworten gegeben. Das ist immer super, wenn man jemanden hat, der da noch so tief in der Materie zusätzlich dabei ist und aber gleichzeitig die notfallmedizinische Perspektive irgendwie so gut versteht.

tagtäglich macht. Hat total Spaß gemacht. Ja, vielen, vielen Dank. Was mich daran in besonderer Weise bewegt, als wir uns dem Letzten trafen, hat er gesagt, Mensch, du hast... Cooler Podcast. Ich habe ein Thema, da müsst ihr unbedingt drüber sprechen. Und da habe ich gesagt, jawohl, wunderbar. Und ich möchte nicht ganz viel darüber sprechen. Also das ist auch ein Weg, wie wir zu unseren Themen kommen. Sehr gut. Vielen, vielen Dank dafür. Vielen Dank für deine Spontanität.

Ich habe das Gefühl, wir haben nicht das letzte Mal miteinander gesprochen. Also persönlich sowieso, aber ich glaube auch hier im Podcast. Ja, vielen Dank für die Einladung und natürlich jederzeit wieder gerne. Ja, dann. Haben wir wieder was gelernt. Wir sind ready für den nächsten Einsatz, beziehungsweise du hast jetzt gleich Feierabend und ich darf noch bis heute Nacht weitermachen. Ansonsten...

Danke, dass ihr dabei wart. Denkt ans Liken, denkt ans Kommentieren. Wenn ihr uns Feedback geben wollt, sehr gerne. Wenn ihr uns Themenvorschläge schicken wollt, auch sehr gerne. Und ansonsten... Bis zum nächsten Mal bei Notfallmedizin Unplugged. Bis dann. Tschüss.