Infektiöse Endokarditis - mit Dr. Andreas Barsuhn * Kardiologie

Hallo, ich begrüße dich ganz herzlich zum klinisch relevant Podcast, den Podcast für medizinische Fortbildung. Für alle, die im Bereich der Medizin Ärzte und alle, die ihnen bereichen, Ergotherapie. Physiotherapie und Logopäne. Mein Name ist Kai, ich begrüße dich ganz herzlich und freue mich, dass du heute eingeschaltet hast. Ganz kurz, wenn du unseren Podcast und unseren

Noch nicht kennst, dann kannst du dich gerne unter klinisch-relevant.de informieren. Hier findest du auch den Zugang zu unserer Online-Fortbildungsakademie, auf der du tiefergehende Video- und Audio-Fortbildung buchen kannst. Unser Podcast bietet dir zweimal in der Woche. neue Fortbildungsinhalte zu allen möglichen spannenden Themen aus dem Bereich. Das machen wir und unsere Referenten als Teil der Zielgruppe.

Und wir machen das Pharma- bzw. sponsorenunabhängig. Du findest unsere Podcasts überall da, wo es Podcasts gibt und natürlich auch auf unserer Internetseite. Bevor wir jetzt in den heutigen Fortbildungsteil starten, Ich möchte gerne noch mal hinweisen auf unsere erste Live-Online-Fortbildung am kommenden Mittwoch, 12.05.2021 von 16 bis 17.30 Uhr mit Dr. Lars dem Chefarzt dann auch zum Thema Parkinson. Wir haben auch CME-Punkte beantragt bei der Ärztekammer Nordrhein.

Und das Ganze soll eine Mischung aus Live-Interview und QA-Session werden. Also Dietrich und ich werden zunächst wichtige Fragen zur Klinik, zur Therapie und zur Diagnostik bei Morbus Parkinson stellen. euch einzubringen, das Ganze soll also keine Frontalveranstaltung. Ihr seid herzlich eingeladen. Mitzumachen, den Link zu der Veranstaltung findet ihr in den Shownotes und auf unserer Internetseite.

Falls ihr euch fragen solltet, warum das Ganze Geld kostet, dann möchte ich nur kurz dazu sagen, dass wir eben kein Pharma Sponsoring erhalten und das auch nicht gerne möchten. Und deshalb kosten eben die Tickets für Vollzahler 25 Euro. for medicine students.

Dietrich Sturm, Mitgründer von Klinisch Relevant, wird heute widersprechen mit Dr. Andreas Basun sprechen, der Kardiologe in Düsseldorf und in Wuppertal ist. Die beiden sprechen über das wichtige internistische Thema. Endokarditis und Haben Sie sich beschränkt auf das Thema der erregerbedingten Endokal? Ich wünsche dir ganz viel Spaß beim Zuhören und natürlich viele Erkenntnisse für deine berufliche.

So liebe Leute, herzlich willkommen im klinisch relevanten Mediziner Podcast. Ich sitze heute wieder zusammen mit Dr. Andreas Basun. Ihr kennt Andreas schon aus den sehr hörenswerten Folgen zur arteriellen Hypertonie und zur Herzinsuffizienz. Wir sprechen heute wieder über ein kardiologisches Thema, nämlich die Endokarditis. Andreas, erzesmeral, vielen Dank für deine Zeit. Meine Einstiegsfrage wäre, wie könnte man denn ganz global Endokarditiden einteilen.

Ja, erstmal ganz lieben Dank für die erneute Einladung, diesen Podcast hier mitgestalten zu dürfen. Wir haben die Endokarditis gewählt, weil das ein doch gar nicht so seltenes Krankheitsbild in der inneren Medizin ist und das sich auch häufig klinisch sehr variabel präsentiert und somit in der Diagnosestellung auch immer wieder Probleme bereitet.

Wir wollen heute fokussieren auf die infektiösen, also erregerbedingten Endokarditiden, einfach weil wir das klinisch sehr häufig sehen. Aber natürlich gibt es auch nicht infektiöse Endokarditiden, wie wir das. Zum Beispiel bei Malignompatienten sehen, wo wir das auch im Rahmen anderer Systemerkrankungen sehen, etwa zum Beispiel beim systemischen Lubtos im Sinne der sogenannten Leibmann-Sax-Endokarditis.

Ja, das ist interessant. Du hast ja schon gesagt, wir fokussieren uns heute auf die infektiösen Endokardiziden. Da sind ja vor allem die bakteriellen Formen zu nennen.

Gibt es denn für diese Erkrankungsgruppe aktuelle Leitlinien? Hat sich im Vergleich zu Vorausgaben dieser Leitlinien Entscheidendes geändert? Ja, Leitlinien gibt es natürlich, allerdings sind die schon so ein wenig in Jahre gekommen. Wir haben ja verschiedene Krankheitsbilder, wo immer sehr viel Dynamik ist.

Hinsichtlich prospektiv randomisierter Studien, da werden auch häufig Leitlinien aktualisiert. Bei der infektiösen Endokarditis sind die aktuellsten Leitlinien, die wir haben, sowohl von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie als auch der Europäischen Gesellschaft, Aus dem Jahr zweitausend von aus dem Jahr zwei tausend fünfzehn. Der Wesentliche Aspekt

Der Guidelines von 2009, das war damals die letzte vorangegangene Aktualisierung, war, dass wir mit der Antibiotika-Prophylaxe wesentlich restriktiver umgehen. Wir haben das ja in den Jahren zuvor noch wesentlich öfter bei Bei wesentlich breiteren Kollektiven gemacht und wir fokussieren jetzt seit den Leitlinien von 2009 in der Antibiotikaprophylaxe vielmehr auf Hochrisikopatienten. Wir haben

verschiedene Neuerungen in den aktuellen Guidelines. Zum Beispiel was die Notwendigkeit und die Implementierung von Endokarditis-Teams angeht. Das heißt, der multidisziplinäre Ansatz in der Betreuung von Endokarditis-Teams. Patienten hat sich hier zur Reduktion der Mortalität als nützlich erwiesen. Amen. In der Leitlinie von 2009 mehr auf Hochrisikopatienten

2015 dann quasi nicht mehr. Doch, das ist 2015 geblieben. Das war damals 2009 eine fundamentale Änderung im Regime. Das ist 2015 geblieben. 2015 kamen noch einige neuere Aspekte dazu. Wie gesagt, Wie gesagt, zum Beispiel der Stellenwert der Endokarditis Teams oder auch verschiedene neuere Aspekte, etwa in der Bildgebung, die über die echokardiografische Diagnostik hinausgeht. Der Begriff Endokarditis-Team war mir jetzt als Neurologen nicht so geläufig. Was muss ich mir denn darunter vorstellen?

Nun, die Endokarditis ist ein Krankheitsbild, das wir zwar häufig in der inneren Medizin sehen, das aber auch sehr häufig einer operativen Therapie bedarf. Und es ist sehr wichtig. Frühzeitig schon diese Patienten interdisziplinär auch mit dem Herzchirurgen zu besprechen, um den optimalen Zeitpunkt für die Operation festzulegen und insbesondere um mögliche Komplikationen.

Immer im Griff zu behalten und frühzeitig zu erkennen. Auch die Zusammenarbeit mit den Mikrobiologen, Bakteriologen ist hier sehr wichtig und deshalb hat sich eben dieser Endokarditis-Team Dieser Gedanke hat sich hier nochmal rauskristallisiert in den Leitlinien. Sind diese Teams denn speziellen Zentren vorbehalten oder würdest du empfehlen, dass es jeder Grundversorger vorhält? Das ist insofern in bestimmten Zentren vorbehalten, weil natürlich gerade die Herz- und Toreschirurgie nicht in jedem

Krankenhausteilgrund- und Regelversorgung vorhanden ist. Deshalb ist es häufig sinnvoll und notwendig, dass man auch überregionale Strukturen schafft, um solche Patienten interdisziplinär besprechen zu können.

Du hast ja schon eben anklingen lassen, die Endokarditis, die bakterielle Endokarditis ist gar nicht so selten, wie man denkt. Wie würdest du den Stellenwert dieser Erkrankung im klinischen Alltag einschätzen? Nun, die Erkrankung hat einen hohen Stellenwert. Letztlich natürlich aufgrund der Tatsache, dass es prinzipiell Eine letale Erkrankung ist. Das betont nochmal den Stellenwert, dass wir diese Krankheit erstmal erkennen und dann auch suffizient behandeln. Wir haben eine sehr

gefährliche Erkrankung und wir sehen in den letzten Jahren so verschiedene Änderungen im epidemiologischen Profil. Wir hatten früher häufig posttraumatische Endokarditiden, die jetzt mit und mit natürlich immer seltener werden. Wir haben nun viel häufiger Prothesenträger.

weil natürlich die Anzahl der prothetisch versorgten Patienten mit Herzklappenimplantaten immer mehr wird. Und was wir immer häufiger sehen, sind nosocomiale Endokarditiden, was für das therapeutische Regime dann natürlich auch gewisse Auswirkungen hat. Kannst du denn was zu den gängigen Erregern sagen, die man häufig nachweisen kann? Als Hauptkriterium zur Diagnose einer infektiösen Endokarditis gelten.

Die Nachweise typische Erreger in zwei unabhängigen Blutkulturen. Hier sprechen wir insbesondere von den Viridans-Streptokokken, von Staphaureus, von den Erregern der Harzeg-Gruppe. Und Enterokokken oder auch einen eine positive Bluekultur mit Coxiella Bonetti. Das zu den Keimen und manifestieren sich dann diese

Infektionen prinzipiell in allen Herzklappen oder gibt es da Klappen, die präferenziell betroffen sind? Ja, wir sehen häufiger Endokarditiden der linksseitigen Herzklappe, also auch der Orten und der Mitralklappe. Insbesondere Patienten mit IV-Drogenabuse sind die, bei denen wir dann auch schon mal die rechtskardialen Klappen betroffen sind, oder aber eben auch Patienten mit kongenitalen Vizien in diesem Bereich. Insgesamt aber häufiger Patienten.

die linksseitigen Herzklappen betroffen. Und dann hattest du ja schon die gestiegene Zahl an Prothesenträgern auch erwähnt. Gibt es da den Unterschied zwischen Kunstklappe und Bioklappe? Wir unterscheiden bei der Therapie verschiedene Settings. Wir behandeln einmal den Patienten mit einer Nativklappenendokarditis und wir behandeln den Patienten mit einer prothetischen Endokarditis und differenzieren da bezüglich des Zeitpunktes

Ab wann die Operation zurückliegt? Das weiß ich nicht nach dem Material. Nein. Weißt du, ob das bei Tavi-Verfahren auch schon aufgetreten ist oder spielen da Endokarditiden eine Rolle? Ja, natürlich. Auch da sehen wir diese Endokarditiden und die Patienten, die bereits endoprothetisch versorgt sind, die Klappprothesen haben, haben natürlich auch ein besonderes Risiko, eben eine Endokarditis im Verlauf zu erleiden.

Gibt es denn prinzipiell auch präventive Maßnahmen, die man zur Prophylaxe anwenden kann? Und daran anknüpfen natürlich die Frage, für wen sind diese Maßnahmen denn sinnvoll und geeignet? Ja, der Prävention kommt eine ganz entscheidende Rolle bei der Verhinderung von Endokarditiden.

Wir hatten gerade schon angesprochen, dass sich hier in den letzten Jahren verschiedene Änderungen im Regime bezüglich der Antibiotika-Prophylaxe vollzogen haben. Also die prophylaktische Gabe von Antibiotika wird bei Hochrisikoeingriffen.

bei hochrisikopatienten empfohlen Das heißt zum Beispiel bei Patienten mit Klappenprothesen, mit rekonstruierten Klappen, bei denen prothetisches Material verwendet wurde, bei Patienten natürlich, die schon mal eine Endokarditis hatten und bei Patienten mit angeborenen Vizien. Bei zum Beispiel einer leichtgradigen Metralinsuffizienz wird keine Antibiotika-Prophylaxe empfohlen.

Das heißt, wir fokussieren uns auf Hochrisikopatienten und auf Hochrisiko-Eingriffe. Und das sind insbesondere Zahnärztliche Eingriffe, wo zum Beispiel eine Gingiva manipuliert wird oder wo die orale mucosa perforiert. Zum Beispiel bei endoskopischen Routineeingriffen wie in einer Gastroskopie, in einer Koloskopie oder auch einer Bronchoskopie wird keine Antibiotika-Prophylaxe empfohlen.

Die Leitlinien stellen auch noch mal den Stellenwert von Sterilität und Desinfektion heraus. Wir sehen immer wieder im klinischen Alltag auch Patienten, die Infektion über intravenöse Kathete erleiden. Hierbei ist es ganz besonders wichtig, nochmal auf eine ganz strenge Sterilität und Desinfektion zu achten. Darüber hinaus wird auch nochmal die Mundhygiene hervorgehoben.

Die Leitlinien fokussieren hier nochmal auf die Bedeutung von regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen und heben hervor, dass eine Multigene und regelmäßige Zahnarztkontrollen zur Prävention der Endokarditis effektiver. sind als eine Antibiotika-Prophylaxe. Du hast ja schon das Patientenkollektiv so ein bisschen rausgearbeitet, die eine Prophylaxe erhalten sollten und in welchen Settings das.

Wer passiert aber womit denn? Was sind sogar geeignete antibiotische Präparate? Nun, die Standard-Endokarditis-Prophylaxe wird mit Ampicillin oder Amoxicillin etwa 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff vorgenommen, bei Unverträglichkeit dann zum Beispiel mit Klindamzin.

Jetzt haben wir ja schon über Prophylaxe gesprochen, aber wenn eine Endokarditis dann eintritt, mit welchen typischen klinischen Symptomen könnten sich Patienten vorstellen? Ja, das Hauptproblem ist, dass die Symptome eben häufig nicht... typisch sind. Der klinische Verlauf ist extrem variabel. Und abhängig vom ursächlichen Mikroorganismus und zum Beispiel dem Vorhandensein einer vorstehenden Herzerkrankung.

Wenn wir von älteren oder auch immunkompromittierten Patienten sprechen, dann sehen wir häufig ein sehr atypisches Bild, was nochmal deutlich macht, wie wichtig es ist auch in der Differentialdiagnostik immer wieder an die Endokarditis. zu denken so die häufigsten Klinischen Symptome sind Fieber, Schüttelfrost, Schwitzen, Gewichtsverlust, wie B-Symptome, aber die können extrem variabel und unterschiedlich sein.

so ein bisschen wegweisender Richtung Endekarditis sind dann zum Beispiel die Symptome, die wir zum Beispiel an den Fingern häufig sehen, die sogenannten Janeway. Läsionen oder die Splinterhämorrhagien, Petechialblutungen. Das sind alles so Dinge, die dann schon ein bisschen mehr so den diagnostischen Blick Richtung Endokarditis lenken. Aber häufig kann es, wie gesagt, sehr unspezifisch und auch atypisch sein. Und es ist dann ja türkisch weih aus.

einer unspezifischen, vielleicht auch eher mild ausgeprägten Symptomatik dann doch. Ein hochakuter Verlauf entstehen kann durch das Abschießen septischer Emolien, was zum Beispiel Zu Organenentfarkten oder zu Schlaganfällen führt. Ganz genau. Das kann ja häufig ein auch über längere Zeit stabiles Krankheitsgeschehen sein, das dann eben sich dann auch mitunter fulminant verschlechtern kann.

Durch die schon von dir angesprochenen Komplikationen oder aber auch durch Komplikationen am Herz selbst, eben durch eine Klappenperforation oder eine Prothesendeeszenz oder was auch immer.

Das heißt, wir haben also einen Patienten, bei dem wir klinisch den Verdacht haben, dass eine Endokarditis vorliegen könnte. Wir haben schon gesagt, wir nehmen auf alle Fälle mehrere Pärchen und Blutkulturen ab. Zeitlich gestaffelt in der Regel. Wie würde es dann in der Diagnostik weitergehen? Ja, du hast schon die Bedeutung der Mikrobiologie angesprochen, also der Blutkulturen.

Die Eckpfeiler der Diagnostik sind eben die Mikrobiologie und als ganz entscheidendes Hauptkernstück eben die Echokardiografie. Das heißt, wir sollen zunächst mal An die Endokarditis denken und dann den Patienten möglichst schnell eben einer Echokardiographie zuführen. Und zwar zunächst einmal einer transtorakalen Echokardiographie. Wir haben hier verschiedene echokardiografische Hauptkriterien.

Aber natürlich den Nachweis der Vegetation selbst oder aber eines Absesses oder aber auch einer neuen Deszenz einer Klappenprothese. Ergänzend kann dann noch die transüsophagiale Untersuchung wichtig sein. Also ich würde ja so die transthorakale und die transüsophagiale untersuchen, so als Zielung.

Team verstehen, zunächst mal wie gesagt die transtorkale Untersuchung und dann häufig eben auch ergänzend noch die transüsophagiale Darstellung. Insbesondere dann, wenn wir zum Beispiel eine schlechte Schallbarkeit haben. wenn wir endoprothetisches Material, wenn wir Prothesenträger haben, wenn der Patient zum Beispiel Herzschrittmacher oder intrakardiale Sonden usw. hat. Dann ist die transusophagiale Untersuchung immer sinnvoll, um Sensitivität und Spezifität zu machen.

Wenn ich dich richtig verstanden habe, bedeutet es im Umkehrschluss aber auch, dass ich bei exzellenter Schallbarkeit auch eine Endokarditis ausschließen kann. Wenn ich alle Klappen gut beurteilen kann, ist es auch.

Mit hinreichender Sicherheit möglich. Das kann durchaus sein, ja. Wir haben immer wieder Fälle, wo auch der Patient von Transorker exzellent darstellbar ist. Und da kann es eben sein, dass wir auch das dann als diagnostisches Instrument zunächst mal so belassen und nicht immer zwingend eine transusophagiale Untersuchung ergänzen.

Jetzt haben wir schon verschiedene Bausteine an diagnostischen Möglichkeiten aufgeführt. Welche Diagnosekriterien gibt es dann denn weiterführend, mit der man diese Diagnose endgültig stellen kann? Ja, wir haben ja historisch gesehen die sogenannten Dukes-Kriterien, die ja lange unsere Entscheidungsfindung zur Diagnose der infektiösen Endokarditis geprägt haben. Die sind zwar schon sehr alt, diese Luxoterien, aber haben immer noch Niederschlag in den

In den Leitlinien unterscheiden ja einmal die Majokriterien und sogenannte Minorkriterien. Major-Kriterien, das ist das, was wir eben schon angesprochen hatten. Die beiden Eckpfeiler der Diagnostik sind einmal die positiven Blutkultur und eben der Nachweis endokardialer Vegetation oder eines neu aufgetretenen Vitiums in der Bildgebung. Als Minokriterien gelten verschiedene prädisponierende Faktoren, zum Beispiel ein bekanntes Herzklappenvitium oder ein IV-Drogen-Abusus.

Fieber, verschiedene immunologische Phänomene, die ja häufig mit einer Endokarditis einhergehen, wie zum Beispiel Blumerolon Nephretiden oder Die Ölknötchen, vaskuläre Mitbeteiligungen oder auch verschiedene mikrobiologische Befunde, zum Beispiel positive Serologien oder Abstriche. Die diagnostische Genauigkeit der Dukeskriterien kann aber mitunter auch unzureichend sein, weshalb dann in den modifizierten, jetzt aktuellen Leitlinien auch weitere diagnostische Kriterien vorgeschlagen wurden.

Zum Beispiel der Nachweis paravalvolärer Läsion im Herz-TT. Das heißt, die verschiedene neue bildgebende Verfahren haben hier auch Eingang in die Leitlinien gefunden oder auch suspekte Befunde. Im PETCT oder auch der Nachweis kürzlicher, embolischer Geschehen in der bildgebenden Diagnostik. Das heißt von Organdiagnostik oder Hirn? Ganz genau.

Gut, dann würden wir uns jetzt Richtung der Therapie dieses Erkrankungsbildes bewegen. Da gibt es ja einmal die antibiotische Therapie. Kann man da Yeah, let's see Constellationen dankbar. Also die erste Konstellation ist die that we have bekannten Areger haben. Das heißt, we have Blue Kulturen entnommen and hier ein Identifizieren. Dann würde ich auf die entsprechenden Leitlinien verweisen, die dann genau für jeden Erreger das spezifische Antibiotika-Regime festlegen.

Wenn wir eben keinen Keim haben, und das ist eine ganz wichtige Konstellation, kein Keim heißt nicht that eine infektiöse Endokarditis ausgeschlossen ist.

Auch bei negativer Kultur, also auch immer differenzialionistisch an die Endokarditis, denken. Dann werden in den Leitlinien zwei verschiedene Settings unterschieden. Einmal die empirische Therapie, also bei unbekanntem Erreger, Bei einer ambulant erworbenen Nativklappenkarditis, da wird in der Regel Ampicillin mit Flugloxacillin und Gentamicin empfohlen. Oder aber als anderes Setting die nosocomiale Endokarditis oder aber die Endokarditis bei Klappenprothesen.

Hierbei wird dann zum Beispiel ein Regime mit Vancomycin, Gentamicin und Rifampicin empfohlen. Wie lange müssen die Patienten behandelt werden? Ja, die Therapie der Endokarditis ist eine langfristige Therapie, die in der Regel vier bis sechs Wochen umfasst. Aber diese antibiotische Therapie reicht ja nicht bei allen Patienten aus. Das heißt, es gibt gewisse Konstellationen, wo eine herzchirurgische Behandlung nötig wird. Welche Faktoren könnten da eine Rolle spielen?

Nun, wir hatten schon besprochen, dass die Hinzuziehung des Chirurgen auch schon im frühen Stadium der Diagnosestellung ganz wichtig ist, weil die Endokarditis sich auch rasch verschlechtern kann. und es immer wieder auch zu Komplikationen. Also OP-Indikationen bei Endokartitis sind einmal der kardiogene Schock. Dann sind das die Embolien, die sich trotz adäquater Antibiose einstellen.

Dann sind das Vegetationen, die eine gewisse Größe überschreiten. Wir sprechen hier zum Beispiel von etwa 10 mm an der Metralklappe oder auch im Verlauf rasch progrediente Vegetation. Dann sind das lokale Komplikationen oder das sind eben auch Endokardiditen im Sinne einer Frühendokarditis bei Kunstklappenimplantationen.

Bei Herzschrückmacher Endokarditis, also wenn wir Infektionen von protetischem Material haben, dann ist im Verlauf zwingend auch die Entfernung des kompletten Materials erforderlich.

Ja, lieber Andreas, dann vielen Dank für diesen prägnanten und sehr informativen Überblick zur Endokarditis, unser drittes kardiologisches Thema. Ich bedanke mich nochmal bei dir für deine Zeit und hoffe, dass du bald mal wieder. Vielen herzlichen Dank, dass du heute wieder zugehört hast und unser Gast gewesen bist. Wir hoffen sehr, dass dir dieser Beitrag gefallen hat und dich weitergebracht hat in deinem beruflichen Umfeld.

Wir freuen uns immer, wenn du deinen Kolleginnen und Kollegen von den Beiträgen erzählst, von unserem Projekt erzählst und etwas Werbung machst. Und wir freuen uns auch sehr, wenn du mal mitmachen würdest. Vielleicht hast du ja Lust, vielleicht gibt es ein Thema, das dir besonders gut. Liegts und indem du dich besonders gut auskennst, melde dich gerne einfach unter kontakt.klinisch-relevant.de.

Bevor ich dich in den wohlverdienten Feierabend schicke, möchte ich gerne nochmal hinweisen auf unsere Live-Online-Fortbildung am 12.05.2021, also kommenden. Mittwoch, wenn du diesen Podcast hörst, sobald er rausgekommen ist. Sei gerne dabei. Das Ganze wird sicherlich interessant werden. Wir sprechen über den Morbus Parkinson, über die Diagnostischen Möglichkeiten bzw. die therapeutischen Möglichkeiten. Wir sprechen natürlich auch über Differenzialdiagnosen.

Du kannst alle deine Fragen, die du hast, stellen. Und bitte, diese Fortbildung ist nicht nur an ärztliches Personal gerichtet, sondern halt auch an interessierte Kollegen aus anderen Fachrichtungen, z.B. der Ergo, Physio oder Logopädie, natürlich auch aus der Pflege. Also ihr seid alle herzlich eingeladen. Ich freue mich schon, wenn ihr beim nächsten Mal wieder einschaltet. Passt gut auf euch auf und bleibt gesund. Bis dahin, bis zum nächsten Mal. Ciao.