68 - Pankreatitis

Wenn ich Nitro gebe, nehme ich der Aorta die Stenose weg.

Herzlich Willkommen zu Fast Track Folge 68. Ich rechne diesmal nicht aus, wie weit es noch zu deiner Folge 666 ist, Andi. Da kann jetzt jeder so den Countdown selber mit runterzählen für die nächsten. 10 Jahre. 15? Also nee, brauchen wir jetzt nicht jedes Mal. Ich gehe mal davon aus, dass unsere Hörer die Grundrechenarten beherrschen. Also wenn es interessiert...

Wobei, wenn ich an meine Studierenden denke, vielleicht nicht unbedingt. Jetzt machen wir hier bitte kein Studierenden-Bashing. Auch wenn ich schon mehrfach verzweifelt irgendwo in der Ecke lag beim medizinischen Rechnen. Vor allem die Wunder des Dreisatz. Da fängt es schon an. Okay, lass uns ganz schnell das Thema wechseln. Ja. Worum geht es heute? Heute geht es um die akute Pankreatitis. Darüber habe ich mit Max geredet.

Okay, spannend. Ja, ich glaube auch. Ich habe es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht gehört, deshalb bin ich auch sehr aufgeregt, neugierig. Ich lasse mich überraschen. Gibt es sonst noch was, was du vorweg uns mitteilen möchtest? Ja, was Kleines noch. Ich habe noch eine Rückmeldung bekommen. Mal wieder. Was das eigentlich für Sprüche sind am Anfang.

die wir am Anfang von jeder Folge bringen. Das sind Zitate. Entweder von Studierenden, von Kollegen, von Ärzten, von Rettungsdienst, ganz unterschiedlich. Teilweise auch von Patientinnen. Teilweise auch von Patienten, genau. Also es ist nichts, was wir uns ausgedacht haben, weil ich glaube, so kreativ sind wir nicht. Nee, wir haben die alle irgendwo aufgefangen. Also wenn ihr auch irgendwelche lustigen Zitate...

auffangt, hört, lasst sie uns gerne zukommen. Gerne auch schon direkt als Audiodatei. Das wäre natürlich perfekt, ja. Genau. Weil traditionell sprechen wir die ja nicht selber ein. Weil so ein Schwachsinn sagen wir nicht. Gut, dann würde ich sagen, legen wir doch einfach jetzt mal los mit der Pankreatitis. Ja, genau. Viel Spaß.

So, wir haben uns heute zum Interview getroffen mit Max. Max, möchtest du dich gerade mal selber vorstellen? Gerne. Wie gesagt, ich bin Max. Ich war hier am Kantonsspital Baden, wo der Andreas ja auch schafft, war ich bis vor kurzem Oberarzt auf der Medizin mit einem Spezialist. Interesse für Notfallmedizin, habe auch den Schwerpunkt Notfallmedizin und genau, darf heute mit Andreas Rede und Antwort stehen. Ja.

Wir möchten heute mal über die Pankreatitis sprechen mit dir. Wir haben uns als Thema rausgesucht. Und als Einstieg würde ich mal ein Fallbeispiel nehmen. So ein recht typisches Fallbeispiel, finde ich. Ein 45-Jähriger. Der Patient kommt selbstständig in Notaufnahme, stellt sich vor mit starken, stärksten, gürtelförmigen Schmerzen im Oberbauch, Nausea Emesis. Er sieht kaltschweißig aus, ist recht unruhig, stöhnt vor Schmerzen.

Der Blutdruck bei der Triagierung ist 94 zu 47, Herzfrequenz 112, Atemfrequenz 124, also tachypnisch war es so zwischen 8 und 10 und Temperatur ist 37,1. Er erzählt, dass der Schmerz relativ schnell begonnen hat, vormittags, und dann auch schnell zugenommen hat. Als Vorerkrankung wissen wir eigentlich nur von der arteriellen Hypertonie, sonst ist nichts bekannt.

Was denkst du, Max, wie sollten die ersten Maßnahmen aussehen und was müssen wir diagnostisch, therapeutisch tun? Also du beschreibst ja im Prinzip eigentlich einen Patienten mit einem akuten Abdomen oder akutes Abdomen, also prinzipiell lebensbedrohlich. Mit diesen Bauchschmerzen plus die Vitalzeichen sind ja schon besorgniserregend. Blutdruck ist tief, Herzfrequenz hoch, Atemfrequenz hoch. Das heißt, im ersten Schritt...

wäre es sowieso mal Stabilisierung von dem Patienten, unabhängig von der Ursache. Und dann muss man natürlich die Differenzialdiagnose eher mal breit. Da gibt es ja die ganze große Differenzialdiagnose des akuten Abdomens. Aber das heißt schon, also... schnell an Patienten, schnell stabilisieren, in dem Fall wahrscheinlich Flüssigkeit und schnelle Diagnostik. Und ich glaube, in der Diagnostik sind da ...

wie immer, oder die schnelle Abwohnungnahme. Da dürfen wir uns aber nicht unbedingt drauf warten. Es geht ja ungefähr eine Stunde, anderthalb. Aber sicher Zugang legen, Blutgasanalyse wird uns sicher sehr schnell helfen. dann mal Volumen geben bei diesem möglichen Schockgeschehen und sicher einen schnellen Ultraschall. Und da kommen wir dann vielleicht schon auf die richtige Diagnose.

Wie wir es eigentlich gewohnt sind, notfalls ABCDE-Schehen natürlich. Ganz genau. Und im Ultraschall wird man Pankreatitis sehen. Also Ultraschall ist grundsätzlich die erste Untersuchung, die du bei der Pankreatitis machen solltest. Vielleicht fangen wir nochmal einen kleinen Schritt vorne dran an. Die Pankreatitis-Diagnose stützt sich auf drei Säulen.

Die erste Säule ist die typische Klinik, was der Patient ja hat, also diese typischen gürtelförmigen Oberbauchschmerzen, die auch schnell anfangen. Also eine passende Klinik. Die zweite ist IMAs Labor, da vor allem die Lipase hat sich so durchgesetzt. Die sollte dreifach erhöht sein. Und die typische Bildgebung. Und eigentlich reichen zwei von drei. Zwei von drei sind in meiner Erfahrung meistens eigentlich die typische Klinik plus das Labor. Ultraschall sollte man aber immer machen.

Das Problem bei der Pankreatitis ist, die haben oft so einen Subilius. Das ist ja dieser Gummibauch, den man häufig in den Fallbesprechungen so hört. Also dieser typische Gummibauch ist oft so eine Art Subilius mit viel Luft. Das heißt, wir werden das Pankreas

nicht sehen können im Ultraschall oder häufig nicht sehen können. Was man aber sehen kann, ist einmal freie Flüssigkeit im Bauch zum Beispiel. Es gibt ja gewisse Extraversationen und was auch, und wir kommen ja nachher noch zu den Ursachen, dass man auch einen Blick drauf werft.

sollte ist gallenblase sofern noch vorhanden und die die Gallenwege, sowohl den Kolodochus oder die externen Gallenwege, wie auch die leberinternen Gallenwege, die einem dann vielleicht schon einen Hinweis geben können auf die Ursache.

Wenn wir jetzt gerade von den Ursachen schon haben, es ist ja nicht immer der Alkoholexzess, was sowas auslöst. Also häufig ist es meiner Erfahrung nach, hängt es mit Alkohol zusammen, aber nicht immer. Was sind andere mögliche Ursachen oder Auslöser für eine akute Pankreacitis? Wie du schon gesagt hast, Alkohol gehört zu den Top-2-Ursachen, sowohl Alkohol wie auch die biläre Pankreatitis. Das machen ungefähr 35 bis 40 Prozent.

der Ursachen aus und geben sich nichts. Beim Alkohol sind es eigentlich eher selten bzw. fast nie die einmaligen Alkoholexzesse. Also so ein gesunder Mensch, der einmal zu viel trinkt, das ist eher nicht typisch, gibt es aber auch. auch. Es sind eher chronische Alkoholiker mit Alkoholexzess. Auch das ist aber nicht unbedingt notwendig. Das ist eher so ein chronisches Alkoholproblem.

Und dann hast du die biläre Pankreatitis. Die biläre Pankreatitis, das sind dann immer irgendwelche Formen der Abflussstörung oder also anatomisch ist der Gallengang, teilt sich den gemeinsamen Ausgang mit dem Pankreasgang und wenn du eine Verstopfung hast, am allerhäufigsten eigentlich durch kleine Gallensteine, die praktisch sich den Weg aus der Gallenblase durch den Gallengang

suchen und dann am Ausgang zum Duodenum hängen bleiben, stauen dann einmal die Galle auf und zum anderen auch das Pankreas-Sekret. Da kommen wir dann auch schon zur Pathogenese im Prinzip, was den meisten Ursachen der Pankreatie desgleichen ist, nämlich dass durch den Aufstau von Verdauungssäften des Pankreas sich selbst...

verdaut oder andaut und dadurch kommt es zu einer Entzündung. Das sind so die zwei, also das Billäre und der Alkohol. Das sind so die häufigsten. Und dann gibt es noch eher seltene Ursachen. Ich glaube, an Platz drei sind die Hyperglyceridemie, also zu hohe Blutfette. Die müssen aber schon sehr hoch sein. Und das ist eher...

Eher was Genetisches, also nichts, was durch Fettleibigkeit unbedingt auftritt, sondern eher was, was auf einer schlechten Genetik basiert. Und dann kommen wir zu seltenen Sachen. Medikamente ist immer ein Thema, die List ist. riesig. Dann gibt es genetische Ursachen. Es gibt chronische Pankreatitiden, die zum Beispiel autoimmun sind.

einen Schub machen können. Ja, und für mich das interessanteste ist Skorpionengift. Aber das ist, glaube ich, was man selten sieht, aber lustig finde ich es trotzdem. In unseren Breiten eher. Ungewöhnlich. Nein, absolut. Hat jemand ein Terrarium daheim? Gibt es denn verschiedene Formen?

Allgemein oder Schweregrade, indem man die einteilen kann? Also Formen, da fällt mir als erstes einfach so akut und chronisch ein, aber für uns jetzt, also für eine Notfallsetting ist ja die Akute eigentlich wichtig. Und Schweregrade... gibt es zwei Dinge, die man da bedenken muss. Das eine ist, es gibt

Den Schweregrad der Pankreatitis grundsätzlich, aber den kann man eigentlich eher nach 48 Stunden beurteilen. Das heißt, man teilt eine akute Pankreatitis eigentlich ein anhand des Organversagens, oder? Das heißt, sind noch andere Organe betroffen, wie Kreislauf, wie Niere, wie Herz und das, wenn dieses Organversagen 48 Stunden trotz optimaler Therapie anhält, dann gilt es hier auch.

als schwer. Wenn sie weniger als 48 Stunden anhält, gilt sie als moderat und sonst als mild. Das Problem ist, für uns im Notfallsetting hilft es ja nichts, weil wir müssen ja, da kommen wir sicher auch nochmal dazu, wir müssen den Patienten ja irgendwie Wir können nicht 48 Stunden warten und gucken, was passiert. Und wir müssen überlegen, wo geht dieser Patient hin, wenn er von uns vom Notfall weggeht. Und da gibt es so Vorhersagescores. Es gibt unglaublich viele.

Also ich kenne noch den Ransom-Score, den macht man eigentlich nicht mehr. Heute gibt es drei, den Glasgow-Score, den Bicep-Score und den Heft-Score. Ich möchte auf den Bicep-Score ein bisschen näher eingeben, der sich auch als Bedside-Test für die akute Pankreatitis nennt. Der sagt eigentlich so, wenn du eines dieser folgenden Kriterien erfüllst, ist es die Wahrscheinlichkeit für eine schwere Pankreatitis hoch.

Es ist einmal der Serum-Harnstoff, der über 25 mg pro Deziliter liegen soll, beziehungsweise etwa 9 mmol pro Liter, je nachdem, welche Einheit man verwendet. Dann die Vigilanzstörung, dann Alter über 60 und das SIRS. SIRS, nochmal zur... Zur Rekapitulation, also entweder eine Hypo- oder Hyperthermie, Tachycardie, Tachypne und im Blutbild entweder eine Leukozytose oder eine Leukozytopenie. Und zwei von diesen Kriterien müssen erfüllt sein.

Und das ist so, glaube ich, ein guter Test. Alle diese Scores, die ich jetzt genannt habe, haben ein, ich sage mal in Anführungszeichen Problem. überschätzen die Rate an schweren Pankreatitiden. Also wenn dort die Wahrscheinlichkeit hochgeschätzt wird für schwere Pankreatitis, werden nicht alle von denen einer leiden eher weniger. Aber ich finde...

Insofern ist es fast schon gut, deshalb habe ich das Problem in Anführungszeichen gesetzt, weil wir sicher mit diesen Scores keinen verpassen, denn schwere Pankreatitis entwickelt und sie eher richtig triagieren. An den Ort, wo sie hin müssen. Das heißt, lieber im Zweifelsfall wie immer, lieber übervorsichtig als was verpassen, oder? In dem Fall auf jeden Fall, weil die Letalität von einer schweren Pankreatitis liegt ungefähr bei 50%.

Und von einer moderaten oder milden im einstelligen oder untereinstelligen Prozentbereich. Also das heißt, wir sollten eine schwere Pankreatitis nicht unterschätzen, nicht verpassen und adäquat versorgen.

Was sind denn so mögliche Komplikationen, was ich so im Kopf habe, ist der massive Flüssigkeitsmangel, den Sie haben? Ich glaube, das ist auch so das Erste und ist auch eines übrigens der ersten therapeutischen Maßnahmen, die man nach Diagnosestellung von einer akuten Pankreatitis eigentlich in die Wege leiten soll, nämlich eine... Flüssigkeitssubstitutionen, vielleicht kommen wir nachher noch drauf, wie viel und in welcher Zeit. Aber der massive Flüssigkeitsverlust ist ein großes Problem.

Es ist die Hypokalzämie, die ein Problem werden kann und viele lokale Komplikationen. wie zum Beispiel Flüssigkeitsansammlungen, die dann später zu Pseudozysten werden, Einblutungen, Arrosion von Gefäßen. Das ist so. Und natürlich, das haben wir vorher schon gesagt, oder die anderen Organsysteme, die betroffen sein können von der massiven Entzündung, die sich da auch...

Involviert ist eben wie die Niere, die aus verschiedenen Gründen eine Nierenfunktionsstörung bringen kann, das Herz-Kreislauf-System, auch, wir haben es ja vorher gehört, im Bicep-Score oder die Vigilanz. sehr viele Punkte, die mit eingeschlossen sind und deshalb muss man solche Patienten sicher klinisch, und ich glaube, das ist mit das Wichtigste, oder klinisch gut anschauen und dann mit dem Labor dem noch dahinter gehen.

Und was man viel hört, was ich aber persönlich noch nie gesehen habe, obwohl ich schon viele gesehen habe, auch schwere, ist so diese Einblutungen am Bauchnabel oder an der Flanke, also Grey Turner und Kallenzeichen, habe ich aber persönlich noch nie gesehen. Das wäre auch so eine Komplikation. Werbenzeichen für eine schwere Pankreatitis. Ja. Also es läuft dann im Prinzip auf ein Multi-Organ-Versagen raus. Genau. Was dann schließlich lethal ist. Sein kann, genau.

Wenn wir zurückkommen auf unser Fallbeispiel. Wir haben jetzt triagiert. Also ich nehme an, es wird jeder als EC2, als Hochrisikosituation, triagieren bei uns. Möglichst schnell behandeln und auch in den Schockraum. behandeln. Wenn der frei ist, wie sehen jetzt die ersten Maßnahmen konkret aus? Du hast schon die Flüssigkeitssubstitution angesprochen. Es sind dann zwei Vigos mindestens.

Nehmen wir mal an, wir haben jetzt das Primary Survey schon gemacht, also ABCDE durch. Wir haben die entsprechenden Maßnahmen getroffen und wir wissen jetzt vom Labor her und von der Klinik her, dass akute Pankreatitis, dann wäre die erste Maßnahme... sicher die Flüssigkeitsgabe. Man sagt so, also früher hieß es einfach, gib einfach mal Flüssigkeit, so viel wie...

wie halt geht, oder zwei Vigos und einfach reinlaufen lassen. Man hat gesehen, zu wenig oder auch zu viel sind eher schädlich für die Patienten. Und man sagt heute so 200 bis 250 Milliliter pro Stunde. Damit mal starten. Das kann man mal machen und dann je nach Verlauf weitergucken. Man will eigentlich eher ein gezieltes.

Management von der Flüssigkeitsgabe, wie man das analog bei Sepsis und bei vielen anderen Krankheiten auch macht, dass man eine sogenannte Goal-Directed-Therapie, so zielgerichtete Therapie hat. Die Leitlinie, auf die ich jetzt viele von den Informationen noch stütze, aus Deutschland, die S3-Leitlinie sagt, man sollte es an hämodynamischen Parametern festmachen, was dann ja eher...

aber für so eine Intensivstation ist. Also man kann dort verschiedene, ein hämodynamisches Monitoring, erweitertes hämodynamisches Monitoring sollte man dann installieren und dann anhand dessen Flüssigkeit geben.

Was nicht erwähnt wird, was ich aber in meiner Erfahrung als extrem praktikabel auch empfunden habe und was man schon im Schockraum beginnen kann, ist im Prinzip die Bilanzierung. Also wenn man das Gefühl hat und gerade bei dem Patienten, wenn man so einen schwer kranken Patienten hat, der jetzt schon im Schock ist oder... in Richtung Schock geht, wäre es zielsicher.

ihn zu bilanzieren und das anhand der Nierenfunktion festzumachen, auch anhand vielleicht von Laktat, je nachdem wie man in der BGA oder zum Beispiel auch anhand von Laborparametern, die man alle paar Stunden

wie Kreatinin, Hämatokrit. Aber ich glaube, das Erste und am schnellsten zu Erreichende gilt ja auch für Sepsis oder für andere Krankheiten, ist wirklich die Bilanzierung zu gucken, wie ist die Urinausscheidung, scheidet er aus, ist es adäquat oder nicht. Und dann kann man... sicher davor schützen, zu viel oder zu wenig zu geben.

Vorsicht ist natürlich geboten und du hast es vorher auch schon angesprochen, wir haben ja eher die älteren Patienten bei uns und die Polymorbiden und da muss man sich ja auch das Flüssigkeitsmanagement immer individuell anpassen. mal so ein Richtwert, an den kann man sich halten. Aber wenn ein Patient jetzt zum Beispiel eine schwere Herzenssuffizienz hat, würde ich vielleicht etwas vorsichtiger starten und auch vielleicht schon früher ein haemodynamisches Monitoring.

installieren oder ein erweitertes, dass man dort sicher nicht zu viel gibt. Und das ist dann sicher auch auf jeden Fall ein Kandidat, gerade wenn eine Herzenssuffizienz... mindestens moderate bis schwere Pangatitis hat der Bewachungsstation gehört. Ja. Und vom Kreislaufmanagement her? Er ist ja doch hypoton, wenn er jetzt nicht ausreichend reagiert auf die Flüssigkeit.

Also ich glaube, Flüssigkeit ist wirklich die wichtigste Säule. Also Flüssigkeit, Flüssigkeit, Flüssigkeit. Natürlich kann man, wie bei allen Patienten, Inotropika dazugeben. Das sind dann halt eben vor allem Noadrenalin. was man gibt, das ist sicher möglich. Aber ich glaube, Flüssigkeit ist wirklich und bleibt weiterhin eines der wichtigsten Faktoren, um diese Situation mit der Hypotonie adäquat zu behandeln.

Also kann man deiner Erfahrung nach mit Flüssigkeit eigentlich auch schon Kreislauf ausreichend unterstützen? Das Problem von diesen Patienten ist ja schon der Flüssigkeitsverlust in den dritten Raum. Also sie verlieren Flüssigkeit in dem Bauchraum, in die Entzündung und das heißt, es ist ein relativer Flüssigkeitsmangel im Gefäßsystem. Und den kann man gut mit Flüssigkeit ausgleichen. Natürlich, wenn sie sehr, sehr schwer inflammiert sind, also so ein hochgradiges Sils haben.

dann kommt man vielleicht mit Flüssigkeit nicht ausreichend weiter. Und dann braucht es am Anfang meistens schon Neuadrenalin, um die Patienten zu stabilisieren. Aber man sollte nicht Neuadrenalin geben.

und dann die Flüssigkeit vergessen, sondern das ist ja das, was fehlt. Das muss man ersetzen. Ja klar, also das ist ja ein bisschen analog zur Sepsis, oder? Genau. Und der Patient hatte noch stärkste Schmerzen angegeben. Wie würdest du jetzt analgetisch? Also die Leitlinie lässt sich darüber aus, hat mich sehr überrascht, dass Sie recht konkrete Vorstellungen haben von Schmerzmedikation. Sie sagen, Sie empfehlen Opiate. Ganz klar und schon als erster Beginn.

nichts Peripheres, kein Novalgin-Metamizol, kein Paracetamol, das ist sicher was, was man dazu geben kann, oder? Also es ist sicher nicht Falsches zu geben, aber sie sagen, gib Opiate und sie geben sogar relativ klare Vorschläge, was für Opiate? Sie haben zwei. Das eine ist es Petidin und das andere ist es Buprenorphin, was Sie empfehlen, weil Sie sagen, dass andere Opiate... vielleicht dazu führen könnten, dass der...

Die Papille, also der Ort, wo praktisch der Pankreassaft rausläuft, Krämpfe machen kann, das ist aus dem Tiermodell, auf andere Opiate und bei denen sei das nicht so. Einschränken muss man aber sagen, das sagen sie selber auch.

Es ist nie bewiesen worden im Menschen oder in dem konkreten Fall, dass das ein Problem darstellt. Man darf alles geben. Sie würden aber sagen, sofern verfügbar und sofern die Expertise da ist, wäre Petidin. Das ist ja uralt und ich glaube, wir haben es gar nicht mehr auf dem Notfall.

und halt vor allem Buprenorphin, die Medikamente der Wahl sind. Kurzer Vorteil noch von Buprenorphin, wenn man schon so einen schwer kranken Patienten hat, wie du gesagt hast, oder der hat sicher auch eine gewisse Nierenfunktionseinschränkung und Buprenorphin. hat den Vorteil, dass es nicht akkumuliert. Also es ist sicher ein sicheres, in der Situation ein sehr sicheres Medikament einfach zu geben. Wie sieht es jetzt bei der akuten Pankreasitis mit Antibiose aus?

Antibiotika-Therapie hat eigentlich keinen Stellenwert bei einer akuten Pankreatitis, zumindest am Anfang. Oder man sollte keine prophylaktische Antibiotika-Therapie geben, egal aus welchen Gründen. gibt es natürlich immer Ausnahmen von der Regel. Der ein Patient, der relativ schnell gekommen ist, relativ akut, der braucht sicher keine Antibiotikatherapie, also der Symptombeginn am Morgen oder vielleicht am Tag vorher hat.

Wenn man natürlich jetzt jemanden hat, der vielleicht schon länger ein Problem hat, dann kommen sowas wie infizierte Nekrosen oder infizierte Pseudozysten mit rein. Aber das ist eher dann, glaube ich, was für die Patienten, die an Tag... fünf, Tag sieben zum Beispiel auffiebern oder wieder einen Anstieg der Entzündungswerte haben. Also für das reine Notfallsetting haben Antibiotika eigentlich keinen Stellenwert.

gibt es natürlich wie immer gewisse Ausnahmen. Es gibt da die biliäre Pankreatitis. Auch dort sollte man keine Antibiotika prophylaktisch geben. Aber... Wenn man das Gefühl hat, sie haben eine Cholangitis schon zu dem Zeitpunkt, dann wären Antibiotika sicher sinnvoll und machbar. Aber ich glaube, man kann sich merken, Antibiotika...

in den meisten Fällen nicht zwingend und hat auch meiner Erfahrung nach jetzt nicht unbedingt eine Dringlichkeit. Oder bei der Selbstessagen innerhalb einer Stunde, bei dem kann man sicher...

Labor, klinischen Verlauf etc. abwarten und ist nicht im Zugzwang, sofort die erste Dosis Antibiotika noch im Schockraum oder auf den Notfall zu geben. Okay, du hast jetzt Polangitis noch angesprochen. Brauche ich dazu noch eine Bildgebung? Brauche ich das CT? Also realistisch, dein Patient, der kommt mit einem akuten Abdomen, bei dem werden wir ja...

Nicht die Laborergebnisse entspannt abwarten, um dann die Diagnose zu stellen. Also dieser Patient wird eine Form der Bildgebung bekommen und meistens natürlich das CT. Das ist eher dem...

Krankheitsbild des akuten Abdomens geschuldet und weniger der Pankreatitis. Wenn wir jetzt einen Patienten haben, der vielleicht, wo sich das im Verlauf rauskristallisiert, also auch Patienten, die mit Bauchschmerzen auf den Notfall kommen, man hat ein bisschen Zeit, man macht dann das Notfalllabor, findet dann die erhöhte Lipase und sagt, die Schmerzen passen, dann ist Bildgebung

Eigentlich nur der Ultraschall, haben wir vorher schon kurz angesprochen. Das heißt, dort ist vor allem darauf zu schauen, ob es billiger sein könnte. Also man guckt, sind die Gallenwege gestaut? Vielleicht sieht man den Stein auch, der vielleicht in den Gallenwegen drin ist.

Und hat vielleicht auch das Glück, aber das darf man nicht hoffen, das Glück des Pankreas zu sehen. Und man kann so ein bisschen nach freier Flüssigkeit schauen. Das heißt, der Ultraschall sollte schon auf dem Notfall passieren. CT. Nicht. Also CT bei der nachgewiesenen Pankreatitis nicht am ersten Tag. Man möchte eigentlich das CT erstens aufgrund der Strahlenbelastung. eher sparen für einen späteren Zeitpunkt, so ab Tag 3, Tag 4, weil dort dann die lokalen Komplikationen

erstens sichtbar sind und zweitens auch endgültig abschätzbar sind. Also sowas wie Nekrosen, Flüssigkeitsansammlungen, Infektionen lokal. Das heißt, man sollte das sparen. Und dann gibt es natürlich noch fancy Bildgebungen, die aber auch im Notfall auch eher wenig Stellenwert haben. Oder wenn man den Gallenstein nicht sieht, dann MRCP. Aber auch das hat Zeit für den nächsten Tag. Ich glaube, das ist für das Notfallsetting nicht relevant. Für das Notfallsetting ist rein.

Der Ultraschall maßgeblich. Und natürlich, wie immer, wir gehen jetzt natürlich bei diesen Patienten von akuten Pankreatitis aus, aber oft ist es ja nicht so klar. Und wahrscheinlich wird ein Patient, der so schwer krank ist, wie du beschrieben hast, wie ich gesagt habe, edels CT bekommen. Dort wird man die Pankreatitis auch sehen. Damit hätten wir dann übrigens die dritte Säule auch erfüllt von der Diagnostik.

Aber grundsätzlich, wenn man die irgendwie im Laufe der normalen Diagnostik bei nicht so schwer kranken Patienten findet, wäre das Bild an dem Tag nicht sinnvoll. Einfach auch für die Strahlenhygiene und weil man es sowieso an Tag 3, Tag 4 erst endgültig sagen kann, wie schwer die Pankreatitis dann wirklich ist. Und falls man jetzt Gründe findet für eine billiare Pankreatitis, wäre dann eigentlich die ERCP?

Die ERCP ist enorm wichtig in der Versorgung der Bilianpankreatitis, aber, wie immer aber. Früh sollte sie passieren, wenn man wirklich eine Cholangitis hat, dann...

sollte man es machen. Wenn man einen Stein hat, den man nachweisen kann, eine Stauung der Gallenwege, sollte man es auch machen, muss aber nicht sofort passieren, kann auch innerhalb der nächsten paar stunden passieren wichtig ist es vor allem bei der cholangitis dass die schnell behandelt ist dass der abfluss der galle gewährleistet ist und bei selbst bei schwerer pancreatitis Ohne dass man einen Steinnachweis hat oder einen geilen Aufstau, muss man keine IACP grundsätzlich machen.

Was man machen kann ist, und das gehen wir auch wieder weg vom Notfall, ist ein Endo-Ultraschall, also man mit einer Sonde durch den Magen Ultraschall machen, guckt sich dort den Gallenweg an, hat dort eine bessere Auflösung, kann dann dort sehen, ob... ob ein Stein dort ist und man macht es immer in ERCP-Bereitschaft. Das heißt, sollte man dort einen Stein finden, kann man dann gleich die ERCP anschließen. Der Erfahrung nach ist es aber nicht so selten so, dass der Stein wie durchrutscht.

Also er geht analog zur Nierenkulik oder der Stein rutscht langsam durch, ist einfach dann irgendwann weg und man findet nur die Nachwehen, oder? Der Aufstau, den er vielleicht für die Zeit produziert hat, reicht. Das heißt nicht immer ist es notwendig das zu machen und man kann sich da wenn so lange eben keine cholangitis vorliegt kann man sich auch ein bisschen zeit lassen wichtig ist dass man die patienten dann regelmäßig evaluiert

Mit einem Labor, vielleicht auch nochmal mit einem Verlaufs-Ultraschall, um dann sicher zu sein, dass der Stein zum Beispiel weg ist. Dann kann man das machen. Die ERCP, wie gesagt.

Nur mit der Cholangitis eine Sache, die man schnell machen sollte, rasch. Jetzt haben wir ja die Erstversorgung dann abgeschlossen auf den Notfall. Wohin dann mit dem Patienten? Das hängt... Sicher vom Schweregrad ab. Also wir bleiben bei deinem Fallbeispiel. Der hat ja sehr viele Zeichen für eine mögliche schwere Pankreatitis. Das heißt, das sind Patienten, die von einem erweiterten hemodynamischen Monitoring und einer intensiven...

Betreuung profitieren. Das heißt, das ist ein Patient für eine Intensivstation. Das ist relativ klar. Manchmal muss man sogar überlegen, ob man sie an große Zentren verlegt, die noch mehr Expertise haben mit dem Krankheitsbild. Aber ich glaube... Das hängt von den lokalen Gegebenheiten ab. Ich glaube, hier im Kantonsspital Baden können wir die meisten Patienten mit akuten Pankreatitis gut behandeln, auch auf der Intensivstation.

Die anderen Patienten, da hängt es sehr davon ab, wie schwer die Ausprägung des Krankheitsbildes ist und was sie sonst so mitbringen. Patienten mit einer milden Pankreatitis, ich habe ja immer wieder gesprochen von den Patienten, die auf Notfall kommen mit Oberbauchschmerzen. und findet dann irgendwie Pankreatitis, die sind aber stabil. Die kann man auch grundsätzlich auf einer normalen Station belassen. Und dort muss man sie sicher bilanzieren und eine Schmerzeinstellung machen.

Für ein paar Tage gucken, in welche Richtung das geht. Wir haben es ja vorher bei der Bildgebung gesagt, das endgültige Ausmaß der Pankreatitis findet man erst nach drei, vier Tagen. Das heißt, es lohnt sich da, den Verlauf sich anzuschauen. Dann gibt es natürlich die Patienten, die älter sind, krank sind, Herz-Kreislauf-Erkrankungen mitbringen, Herzinsuffizienzen, verschiedene andere Sachen.

Muss man auch mit dem Flüssigkeitsmanagement aufpassen, oder? Und das sind vielleicht Patienten, wo man...

mehr Vorsicht an den Tag legen sollte und je nach lokalen Gegebenheiten halt auf eine Überwachungsstation, auf eine IMC oder doch auch auf Intensivstationen verlegen sollte, je nachdem, wie die internen Strukturen sind. Wir würden so jemanden bei uns... sich auf die IMC legen mit einer arteriellen Blutdruckmessung, mit einer guten Bilanzierung und dann für die nächsten mindestens 24 Stunden wahrscheinlich ein bisschen länger gucken, in welche Richtung sich das entwickelt.

So, ich glaube, jetzt kommen wir schon ziemlich ans Ende von unserem Interview. Hättest du für uns noch ein Fazit? Was ist aus deiner Sicht das Wichtigste, die wichtigsten Tipps zur Pankreative Behandlung? Die wichtigsten Tipps sind, Ich fange mal ganz banal an. Die Patienten sollen triagiert werden, wie man sie immer triagiert. Und das akute Abdomen ist immer eine hohe Triagierung und braucht entsprechende...

Strukturelle Ressourcen, Schockraum oder Analogon, beziehungsweise auch die pflegerische und ärztliche Versorgung. Dann, glaube ich, sind die Kernpunkte für mich ... frühes Flüssigkeitsmanagement, zielgerichtetes Flüssigkeitsmanagement, also nicht einfach reinlaufen lassen, sondern mit ein bisschen Verstand und auch einem Plan, wie man das dann nachher weiterführt.

Eine gute Schmerzeinstellung ist extrem wichtig und sicher sich überlegen, wo gehört zum Patient hin. Und da gehört es einerseits dazu, dass man sich überlegt, könnte der eine schwere Pankreatitis anhand der Scores entwickeln? Braucht er also eine intensive Überwachung? und was bringt der Patient sonst mit? Das sind so für mich die großen Kernpunkte. Okay. Ich glaube, dann haben wir eigentlich so alles abgehandelt. Das Wichtigste zumindest. Dann vielen Dank für das Gespräch, Max. Sehr gern.

Und bis bald.

Vielen Dank, Andi, für das Interview. Sehr interessant. Reden kann der Max ja. Ja, reden kann er. Ich fand es interessant. Er kann auch sonst einiges. Und vor allem vielen Dank an Max auch nochmal, dass er sich Zeit genommen hat in seinem Urlaub. extra zu uns zu kommen. In seinem Urlaub. In seinem Urlaub. Fantastisch, fantastisch. Also Leute, das ist Engagement.

Ihr könnt auch Engagement zeigen, indem ihr unsere Kanäle abonniert. Heute haben wir Übergänge hier drin, das ist kaum auszuhalten. Das ist doch wahnsinnig. Hast du das vorbereitet? Also folgt uns auf den Social Media Kanälen, Insta, X heißt es ja jetzt nicht mehr, Twitter. Ihr könnt unseren WhatsApp-Kanal oder Telegram. Wer weiß, wie lange es Telegram noch gibt. Abonnieren. Oder schaut einfach mal auf unserer Homepage vorbei. Oder am YouTube-Kanal.

Bald haben wir das Ziel der 1000 Follower auf YouTube. Es fehlen, glaube ich, noch 11 Stand heute. 22. September, Uhrzeit 21.07 Uhr. Macht ein bisschen Werbung für uns, wäre super. Und noch ein weiteres Thema. Ich will noch einmal die Kalender ansprechen. Wir haben ja jetzt die letzten paar Jahre immer einen Jahreskalender gemacht. Und die Frage ist, wer alles Interesse hat an so einem Kalender. Wir haben so ein paar...

Antworten gekriegt, aber noch nicht sehr viel bis jetzt. Noch nicht viele Rückmeldungen. Und es würde uns interessieren, wie groß ist das Interesse, ob wir wieder einen machen oder nicht. Das hätten wir vielleicht besser am Anfang gesagt. Wir haben es verpeilt. Aber wir danken alle, die bis hierhin zugehört haben. Und als Belohnung, um jetzt wieder noch eine gute Überleitung zu machen, gibt es jetzt noch einen Witz.

Genau. Ja, macht's gut und bis bald. Macht's gut. Abgemacht ist abgemacht. Stefan 37 Chirurg.