58 - Traumainduzierte Koagulopathie

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Herzlich willkommen zu Fast Track Folge 58. Diesmal konnte ich es mir von Anfang an merken. Ja, das ist super. Du machst Fortschritte. Ja, und Andi, pass auf. Ich habe fleißig geübt. Ich habe uns was mitgebracht. Bist du gespannt? Ja, sehr. Also, hör gut zu. Blass bist du mir dabei? Hast du eine Idee, warum?

Natürlich habe ich eine Idee, wir haben Jubiläum. Es ist keine Jubiläumsfolge, aber wir machen das Ganze jetzt tatsächlich schon fünf Jahre. Genau, wir haben einen fünfjährigen Geburtstag. Cool eigentlich, oder? Wirklich, vor fünf Jahren haben wir angefangen. Das ist erstaunlich. Und ich finde, du bist nach wie vor sehr musikalisch. Wie lange hast du geübt? Wir mussten die Aufnahme um eine Woche verschieben.

Aber jetzt ist es soweit. Und zu unserem fünfjährigen Jubiläum gibt es einige Besonderheiten. Fangen wir doch mal an mit dem Kalender. Das ist jetzt nichts Besonderes, hatten wir schon mal, aber erklär du doch gerade ein paar Worte dazu. Genau, wir machen wieder einen Kalender. Wir haben es auf der Homepage schon geschrieben und in Social Media auch schon mal das eine oder andere Mal erwähnt.

Wir machen für 2024 wieder einen Kalender, einen Fast Track Kalender. Mit ganz vielen verschiedenen Postern, mit Bildern. Es wird sicher wieder irgendwas witziges dabei sein. Ich habe ja bisher nur ein paar Ausschnitte gesehen. Aber die fand ich schon sehr, sehr cool. Ich freue mich drauf. Also bestellt ihn fasttrack.mail.ch oder wie auch immer ihr uns kontaktieren könntet.

Ist, glaube ich, nicht so schwierig. Homepage fasttrack-notfall.com oder Instagram. Oder, was wir auch neu haben jetzt, unsere WhatsApp-Gruppe. Genau, wir haben einen WhatsApp-Kanal. Auch da den... Also entweder gebt ihr einfach FastTrack-Notfall bei WhatsApp ein, bei den Gruppen, die es da jetzt gibt. Oder auch da gibt es...

Den Link an verschiedenen Stellen. Ich glaube, auf die Homepage müssen wir noch draufpacken oder haben wir ihn mittlerweile draufgepackt. Das findet ihr auch alles. Dann auch was ganz Neues.

Diesmal gibt es passend zu dem Interview, das gehen wir gleich ein, einen Artikel von Thieme aus Up-to-Date Notaufnahme. Den Link findet ihr auf unserer Homepage, Bereich dieser Folge. Der ist bis zum 6. Dezember freigeschaltet, also sonst kostenpflichtig, aber bis zum 6. Dezember könnt ihr den Artikel bei uns. freilesen Artikel zum Thema von der heutigen Folge und zwar die Gerinnung haben wir uns vorgenommen da hast du dir echt eine Herausforderung gewählt

Ja, ich habe eine Kollegin, die eine Diplomarbeit darüber geschrieben hat und sie war, muss man schon so sagen, so wahnsinnig, das Thema Gerinnung zu benutzen für die Diplomarbeit. Mutig. Mutig, mutig, ja. Und die Diplomarbeit ist richtig gut geworden, deswegen haben wir sie auch dazu interviewt. Also genauer gesagt geht es um die traumainduzierte Coagulopathie. Ich verstehe...

falls ihr jetzt den Impuls habt, sofort abzuschalten. Und der Anfang, die ganze Pathophysiologie ist aber sicherlich auch nicht ganz einfach und dann das Ganze auch noch zu hören. Aber mein Tipp ist, bleibt dran, es lohnt sich. Genau, am Anfang vom Interview haben wir viel Pathophysiologie, viel Details. Und im zweiten Teil des Interviews geht es dann auch um Praxis. Was hat das für Auswirkungen für uns konkret in der Praxis? Also dann würde ich doch sagen, wir haben jetzt echt genug geredet.

Fast fünf Minuten, eine Minute pro Jahr könnte man jetzt auch so nochmal zusammenfassen. Das ist natürlich geplant. Ja, das ist genau wie wir alles immer detailliert planen. Eigentlich wollte ich ja einen Star Xylophonist von den Wiener Philharmonikern anstellen für die Folge, aber konnten wir uns nicht leisten. Ich dachte, du würdest jetzt sagen, war gar nicht nötig, weil... Naja, okay. Also ganz viel Spaß bei der Folge.

Wir haben heute Annina Rohner bei uns. Annina hat im Kantonsspital Baden ihre Diplome weit im Nachdiplomstudium zum Thema TIC geschrieben, die Trauma-induzierte Coagulopathie. Ich finde, es ist eine sehr, sehr gute Arbeit. Und sehr umfangreich auch, deswegen können wir leider nicht alles im Detail ansprechen, aber wir werden gerne mal über die wichtigsten Punkte von der Arbeit sprechen. Aber erstmal herzlich willkommen, Anina. Hallo.

Der Titel von Deiner DEA ist ja das Schockraummanagement der Trauma-induzierten Coagulopathie. Wie ist denn die Trauma-induzierte Coagulopathie definiert und wie gefährlich ist sie wirklich? Ich habe zuerst in meiner Diplomarbeit mir die Frage gestellt, wie ist das Trauma überhaupt definiert, wie ist die Kogulopathie definiert. Erst dann habe ich mir die Frage gestellt, was ist die Definition der TIG? Darum würde ich es wieder genauso erklären. Trauma ist definiert als ein Ereignis.

das den menschlichen Organismus schädigt. Man kann auch den Begriff Verletzung dafür benutzen. Die Koglopathie ist eine Blutgerinnungsstörung, welche angeboren oder erworben sein kann. die durch einen Mangel an Gerinnungsfaktoren oder durch eine Funktionsstörung der Gerinnungskaskade verursacht wird. Zu der Definition von der traumainduzierten Koglopathie Ich habe mich in meiner Diplomarbeit für zwei verschiedene Definitionen entschieden und würde gerne beide erläutern. Zu der ersten Definition.

Die TIC ist ein eigenständiges primäres Krankheitsbild, das bereits Minuten nach einem schweren Trauma messbar beginnt und eine frühzeitige, differenzierte Therapie benötigt. um die Überlebenschancen schwer verletzter Patienten zu verbessern. Die zweite Definition hat sich aus dem Interview ergeben, welches ich mit einem Arzt geführt habe.

der viel Erfahrung im Schockraum mit Traumapatienten hat. Seine Definition lautet folgendermassen. Es muss eine Koglopathie bestehen, die traumaindiziert ist, wie es der Name schon sagt. Im Wesentlichen muss man dazu sagen, dass es eine Labordiagnose ist. Es hat nicht wie andere Krankheiten schöne klinische Zeichen, die man findet. Deshalb wird es über die Koglopathie definiert.

die man im Labor diagnostiziert. Aber die Coagulopathie ist eigentlich ziemlich gefürchtet als Nebenwirkung oder als Komplikation. Wie gefährlich ist sie wirklich? Die traumainduzierte Koglopathie ist natürlich eine sehr gefährliche Komplikation bei Patienten nach einem Trauma. Die Todesursache nach einem Trauma oder Polytrauma.

ist zu 30 bis 40 Prozent das Verbluten in den ersten Stunden nach dem Ereignis. Ausserdem weist jeder vierte Traumapatient eine Koglopathie auf beim Eintreffen in den Schockraum. Ich finde, diese zwei Aussagen zeigen eindeutig, wie relevant das Thema der TIC ist und wie gefährlich.

Endogen oder Exogen bzw. Iatrogen. Kannst du das ein bisschen näher erklären? Genau, es ist so, dass man bei der TIC die Pathophysiologie unterteilt in Endogen und Exogen. Diese Vorgänge passieren unmittelbar nach dem Trauma, exogen oder auch iatrogen. Das findet verzögert nach dem Trauma statt. Zuerst erkläre ich, was bei dem Endogenen passiert. Es ergeben sich zwei Probleme, so grob gesagt. Das erste Problem ist die Hypoperfusion mit dem Schock.

Und das zweite Problem ist das Gewebetrauma. Ich erkläre, was bei der Hypoperfusion bzw. dem Schock passiert. Es ergibt sich eben diese Gewebehypoperfusion aufgrund von Blutverlust und auch aufgrund der Wasserkonstriktion. Dies führt dazu, dass Thrombomodulin aus dem Gefässendotil freigesetzt wird. Danach ergibt sich der Thrombin-Thrombomodulin-Komplex. Dieser wiederum führt dazu, dass Protein C in aktiviertes Protein C umgewandelt wird. Dieses Protein C ist ein sehr wichtiger

Faktor der traumainduzierten Koglopathie. Es bringt nämlich auch wieder zwei Probleme mit sich. Das erste Problem, was das Protein C Das aktivierte Protein C macht es, dass der Faktor 8 und der Faktor 5 von der Blutgerinnung gehemmt werden und dies führt zu einer Art lokalen Antikoagulation. Der zweite Mechanismus, der das aktivierte Protein C auslöst, ist der Verbrauch von Plasminogenaktivator-Inhibidor, der sehr verstärkt wird.

Der Antagonist von diesem Plasminogenaktivator-Inhibidor ist der Gewebeplasminogenaktivator. ist in der Mehrzahl, da eben der Plasminogenaktivator-Inhibidor zu viel verbraucht wurde. Der Gewebeplasminogenaktivator, der jetzt in der Mehrzahl ist, führt dazu, dass Plasminogen zu Plasmin umgewandelt wird. Wie man weiss, führt Plasmin dazu,

dass Proteine vom Blutplasma abgespaltet werden und natürlich ist auch bekannt, dass eine grosse Affinität zu Fibrin vorhanden ist. Dies führt dann schliesslich zu der Hyperfibrinolyse. Die Hyperfibrinolyse ist ein sehr wichtiger Aspekt der TIG und bringt auch sehr viele negativen Einflüsse mit sich. Der zweite Faktor. den ich angesprochen habe bei der endogenen Pathophysiologie, ist das Gewebetrauma. Das Gewebetrauma selbst

bringt ebenfalls wieder drei verschiedene Probleme mit sich. Das erste Problem ist, dass durch das Gewebetrauma Tissufaktor freigesetzt wird. Die Gerinnung wird aktiviert und es ergibt sich eine Verbrauchskoglopathie. Natürlich ist hierbei wichtig, den Unfallmechanismus mit einzubeziehen. Denn zum Beispiel bei einem stumpfen Trauma ist tendenziell das Gewebetrauma grösser und somit auch die Tissofaktorfreisetzung erhöht als zum Beispiel bei einem penetrierenden Trauma.

Der zweite Aspekt ist die Inflammation, die durch ein Gewebetrauma entstehen kann. Somit entsteht die Gefahr eines Sirs. Zum dritten Punkt. Was ein Gewebetrauma auslösen kann, das ist die Verletzung der Glykokalix, die dann schliesslich eine sogenannte Autoheparinisierung herbeiführt. Somit entsteht auch wieder eine Art lokale Antikogulation. Wir haben somit die endogene Pathophysiologie abgeschlossen.

und wechseln zu der exogenen bzw. iatrogenen Pathophysiologie. Hierbei gibt es eigentlich nur drei Faktoren, die zentral sind. Dazu gehört die Acidose, die Hypothermie und auch die Koglopathie. Die Koglopathie selbst setzt sich noch aus Dilution, Verlust und Verbrauchskoglopathie zusammen. Diese drei Punkte, Acidosi, Hypothermie und Coagulopathie gelten auch als die letale Trias beim Trauma. Und Verbrauchscoagulopathie heisst dann praktisch, ich habe...

einen großen Verbrauch an Gerinnungsfaktoren und die fehlen mir dann bei dem Trauma oder bei der Verletzung. Genau. Das ist unter anderem ein großes Problem. Und gerade bei... Bei einem grossen Gewebetrauma mit viel Tisofaktor-Freisetzung benötigt Tisofaktor aktivierte Gerinnung und daher braucht es viele Gerinnungsfaktoren. Und es kann auch sein, dass natürlich Gerinnungsfaktoren verbraucht sind an einem Ort oder verbraucht werden, wo sie eigentlich gar nicht gebraucht würden.

Das ist ja wahnsinnig komplex, was du jetzt erklärt hast, die Zusammenhänge. Vielleicht auch nicht ganz so einfach zu verstehen, wenn man nur zuhört, aber alle, die es wirklich vermehrt interessiert, können das auch gerne in deiner DEA, also in deiner Diplomarbeit nachlesen, die wir auch noch hochschalten auf unserer.

Aber nach dem ganzen komplexen Biochemie würde ich jetzt mal zur Praxis kommen. Was würdest du denn konkret machen, wenn du jetzt im Schockraum ein schweres Polytrauma angemeldet bekommst?

Wie würdest du dich vorbereiten? Das ist eine gute Frage, natürlich sehr wichtig für uns als Notfallpflegende. Wie schon erwähnt, ist die Hypothermie eine gefürchtete Komplikation, die alles verschlechtert. Deshalb würde ich sicherlich die Wärmelampe einstellen im Schockraum, dass der Schockraum vielleicht auch schon ein bisschen aufwärmen kann. Wir sind dann natürlich... Nicht so erfreut, das Personal, aber für den Patienten ist es sehr wichtig.

Zudem sicherlich einen zweiten venösen Zugang richten. Da ist mir auch ganz wichtig, dass man eine warme Infusion verwendet, also nicht Infusion von Raumtemperatur. Denn da habe ich auch erfahren in meiner Diplomarbeit, dass pro 1 Liter Infusion, die dem Patienten verabreicht wird, die Raumtemperatur beträgt. dass die Körperkerntemperatur um 0,5 Grad Celsius sinkt. Also das heisst, ich gebe dem Patienten 2 Liter Ringeracetat von Raumtemperatur

provoziere damit einen Temperaturverlust beim Patienten von einem Grad Celsius, was schon sehr bedenklich ist. Also unbedingt daran denken. Wenn wir einen venösen Zugang legen, nehmen wir auch Blut ab. Da ist mir besonders wichtig, dass man an die Type-and-Screen-Bestimmung, Blutgruppen-Bestimmung, die Farb-BGA... Und natürlich das eigentlich Wichtigste, an das Rotem denkt. Dazu kommt noch das Standardlabor, bei uns heisst das Notfallstatus. Zudem muss der Patient engmaschig überwacht werden.

Daher würde ich raten, das Monitoring vorzubereiten und je nach Anmeldung, wenn der Patient sehr instabil ist, auch einen arteriellen. eine arterielle Blutdruckmessung vorzubereiten. Für die Untersuchung benötigt der Arzt ein Ultraschallgerät. Deshalb würde ich unbedingt schauen, dass dies schon im Schockraum bereitsteht.

Und auch funktionsfähig, das heisst aufgestartet. Wie schon gesagt, das Wärmemanagement ist sehr wichtig. Wir haben bei uns den Level 1, wo wir warme Infusionen verabreichen können. Dieser gehört auch in den Schockraum, dass alles bereit ist. Gegebenenfalls kann man auch bereits eine Wärmeluftdecke vorbereiten. Bei uns wäre das der Bärhager. Material für Selbstschutz oder auch für die Spurensicherung ist sicher auch gut, wenn das in der Nähe bereit liegt.

Genauso wie ein IO-Zugang, ein intrasärer Zugang. Ist immer gut, wenn man es nicht braucht, aber wenn wir es brauchen, muss es bereit sein. Und die Dokumentation. ist auch hier sehr relevant. Deshalb würde ich auch das Shock-Raum-Protokoll sowie das Protokoll für die Massivtransfusionen vorbereiten und parat legen.

Ja, im Notfall ist eine gute Vorbereitung alles, wenn man die Zeit hat. Das ist sicher ein großer Vorteil, wenn man sich vorbereiten kann. Aber es ist ja ganz schön viel Arbeit, was du jetzt schon aufgezählt hast.

Aber jetzt haben wir die Vorbereitung abgeschlossen und jetzt kommt der Patient. Was achtest du jetzt in Bezug auf die Gerinnung beim ABCDE oder eigentlich in dem Fall auch CE-APCE? Das Wichtigste, wofür auch das X oder das C im ABCDE steht, ist Stop the Bleeding. Wir müssen verhindern, dass der Patient weiterhin Blut verliert. Es gibt verschiedene Möglichkeiten. Zum einen ist das das Turnike, das wir bei Extremitätenblutungen verwenden können.

Dies legt man eine Handbreite proximal der Wunde an. Es kann auch sein, dass ein Turnike nicht ausreichend ist. Dann würde man ein weiteres Turnike proximal des ersten Turnikes anlegen. Bei einer Beckenverletzung, bei entsprechender Kinematik, Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung oder auch bei einer unklaren, persistierenden hämodynamischen Instabilität ist der Beckengurt indiziert.

die Blutstillung mittels manueller Kompression erreichen. Das ist vor allem bei stammnahen Blutungen eine gute Option. Es würde auch noch das Hämostyptika geben. das man als letzte Option verwendet. Wie schon angesprochen, ist das Monitoring auch sehr zentral. Zum Monitoring gehört natürlich die Blutdruckmessung, welche engmaschig erfolgt. die Herzfrequenzkontrolle, die Recapzeit, das 5-Kanal-EKG, das man installiert, damit man auch so

den Patienten überwachen kann und eine mögliche Zentralisation gerade mit der Recap-Zeit erkennen kann. Wenn du jetzt das Blutdruckmonitoring erwähnst, was muss ich denn beim Blutdruckmanagement beachten, beim Trauma? Beim Trauma wird eine permissive Hypotension toleriert oder ist eigentlich sogar erwünscht. Das heisst, man toleriert einen tieferen MAP als normal, einfach damit die Blutung eigentlich nicht unterhalten wird.

Der Zielmap beim Traumapatienten ist als 65 mm Hg definiert, wobei die Systole über 90 beträgen sollte. Es wird noch unterschieden. Zu Patienten, die ein Schädel-Hirntrauma haben nach einem Trauma, welche ein GCS unter 8 aufweisen. Bei diesen Patienten wird ein Zielmap von 80 mm Hg angestrebt. Wobei die Sistole über 110 mm Hg betragen sollte. Was gibt es denn diagnostisch für Möglichkeiten oder was muss ich tun, um eine schwere Blutung zu erkennen oder auszuschliessen?

Bei uns jetzt eine Sache für die Ärzte eigentlich. Diese führen ein IFAS-Zono durch, um mögliche Blutungsquellen im Thoraxabdomen festzustellen. Dann gehört auch das Abtasten der grossen Röhrenknochen dazu. Auch dort kann man viel Blut verlieren. Und schliesslich machen wir meist eine Traumaspirale. Also Traumaspirale heißt ein CT von Kopf bis Fuß. Genau, das ist so. Bei uns trägt es diesen Namen. Und danach geht es sehr wahrscheinlich ab in den OP.

Genau, bei sehr schwer verletzten, polytraumatisierten Patienten wird auch die Damage Control Surgery Technik angewendet. Das ist eine Operationstechnik, deren Ziel es ist, den schwerverletzten, blutenden Patienten unter Minimierung eines zusätzlichen Operationstraumas zu stabilisieren. Das heisst, es erfolgt zuerst die intensivmedizinische Behandlung und erst einige Zeit später, wenn die Patientensituation stabil ist, erfolgt die definitive chirurgische Versorgung.

Du hast ja eben schon erwähnt, dass die Diagnostik logischerweise eher Sache der Ärzte ist, nicht Notfallpflege. Aber was können wir als Notfallpflege denn machen, um die Gerinnung zu optimieren? So drei grosse Faktoren, welche die Blutgerinnung beeinflussen. Das ist zum einen die Körperkerntemperatur, der pH-Wert und auch das Kalzium. Wie schon erwähnt, können wir natürlich bei Temperaturmanagement sehr viel bewirken.

Ein spannender Fakt ist, 66% der Patienten nach einem Trauma weisen eine Hypothermie auf bei Eintreffen in den Schockraum. Das hat natürlich verschiedene Ursachen. Zum einen kann es... wetterabhängig sein und natürlich wird es auch verstärkt, da die Patienten immer ausgezogen werden für die Untersuchungen. Unter einer Körperkerntemperatur von 34 Grad Celsius entsteht eine Beeinträchtigung der Thrombozytenaggregation und die Aktivität einzelner Gerinnungsfaktoren wird reduziert.

Und noch ein weiterer sehr interessanter Fakt. Pro 1 Grad Celsius Temperaturverlust unter 34 Grad mindert sich die Funktion der Gerinnungsfaktoren um 10%. Also das ist ein sehr gravierendes Problem, wenn der Patient hypotherm ist. Wir als Notfallpflegende können da sehr viel bewirken. Ich würde sogar sagen, dass es die Kernaufgabe ist, bei so einem polytraumatisierten Schockraumpatienten, dass wir dafür sorgen, dass der Patient eine Normothermie erlangt oder diese behalten kann.

Wir können folgende Massnahmen machen. Natürlich muss der Patient ausgezogen werden für die Untersuchungen. Falls er noch nass ist aufgrund von Witterung etc., muss er unbedingt getrocknet werden. Der Patient erhält ein warmes Nachthemd und wird mit warmen Decken zugedeckt. Die Wärmelampe, wie schon erwähnt, muss eingeschalten werden. Wir haben die Möglichkeit, eine Wärmeluftdecke anzuwenden.

warme Infusionen verabreichen, gerade auch dann bei Bluttransfusionen mit Level 1, damit die Produkte warm verabreicht werden. Wenn die Hypothermie sehr ausgeprägt ist, gibt es auch noch andere Möglichkeiten, die angewendet werden können. Dazu zählt zum Beispiel die Hämodialyse, die Blasenspülung, die ECMO.

oder auch die Herz-Lungen-Maschine. Also kann man so zusammengefasst sagen, ich brauche eine Normothermie, ich brauche einen guten Calcium-Spiegel und ich brauche einen guten pH-Wert. Genau, das ist die Basis für eine gute Geringung.

Gut, dann habe ich schon mal gute Voraussetzungen geschaffen. Wenn das aber jetzt nicht reicht und ich brauche Blutprodukte oder ich brauche Medikamente, was ist denn relevant in so einem Fall?

Generell gibt es zu sagen, dass die Substitution von diesen Medikamenten und auch Blutprodukten eigentlich nach Rotem und Labor vorgenommen wird. Natürlich ist es schwierig, wenn wir einen... stark blutende Patienten haben, dann hinkt das Labor hinterher und das auch bedenkt werden muss, bis wir die Resultate haben, vergeht auch wieder Zeit.

Die ersten Resultate bei einem Rotem treffen nach einigen Minuten ein, aber wenn wir natürlich ein Labor ins grosse Labor unterschicken, dann benötigt es seine Zeit. Also wir haben eigentlich am Anfang nur eine VBGA, die uns Auskunft geben kann. Es gibt ja mit den Medikamenten nur noch eine Ausnahme, oder? Wo ich nicht aufs Labor warte. Die Tranexamsäure zum Beispiel. Genau. Das ist richtig so. Die Tranexamsäure führt dazu, dass Plasminogen nicht an Fibrin binden kann.

Zudem verhindert es die Umwandlung von Plasminogen zu Plasmin und hemmt so die Fibrinolyse. Wie wir schon in der Pathophysiologie gesehen haben, ist die Fibrinolyse Eine sehr einschneidende Komplikation der TIG. Die Gabe von Tranexamsäure ist am wirksamsten in der ersten Stunde nach Trauma. Deshalb wurde die Gabe präklinisch etabliert, wo der Rettungsdienst ein Gramm Tranexamsäure verabreicht.

Ein weiteres Gramm Tranexamsäure wird dann auf dem Notfall und fortlaufend dann über 8 Stunden verabreicht. Abgesehen von der Tranexamsäure gibt es noch andere Medikamente, die relevant sind. Zum einen sehr wichtig ist das Fibrinogen, Hämokompletan. Fibrinogen gilt als vulnerabelster Faktor. Von den Gerinnungsfaktoren erreicht er als erster die kritische Grenze. Gründe dafür sind zum Beispiel Verlust, Dilution, Hypothermie, Azidose und natürlich die Hyperfibrinolyse.

Der Fibrinogenspiegel sollte den Wert von 1,5 bis 2 g pro Liter nicht unterschreiten. Wichtig ist da auch zu wissen, dass man aggressiv vorgehen muss bei der Fibrinogen-Gabe. Es kann erforderlich sein beim Erwachsenen, dass 2 bis 6 Gramm Hämokompletan verabreicht werden. Die Plasma-Konzentration steigt nämlich bei einem Gramm Fibrinogen lediglich um 0,3 Gramm pro Liter an. Ein weiteres wichtiges Medikament ist der Faktor 5. Fast jede enzymatische Reaktion ist kalziumabhängig.

Wichtig ist da vor allem der freie ionisierte Kalziumanteil, welcher ca. 50% des gesamten Kalziums ausmacht. Ein Wert von unter 0,9 Millimol pro Liter führt zu einer grossen Gerinnungsbeeinträchtigung. Deshalb sollte man unbedingt frühzeitig an die Calcium-Substitution denken. Bei uns beschreibt die SOP, dass man ab einem Wert von unter 1,15 Millimol pro Liter Calcium substituiert. Man kann dies direkt IV verabreichen.

Und wie sieht es jetzt mit Blutprodukten aus? Es gibt ja die Erythrozytenkonzentrate, aber auch da gibt es ja noch mehr. Richtig. Die Erythrozytenkonzentrate sind in diesem Fall sehr relevant. Das Ziel Hb nach Sistieren der Blutung ist in der Literatur zwischen 7 bis 10 g pro Deziliter beschrieben. Der Ziel Hämatokrit ist nach Sistieren der Blutung bei 30 bis 35% beschrieben. Wir sollten Erythrozyten konzentrativ verabreichen, um dieses Ziel zu erreichen.

wie schon erwähnt, unbedingt warm transfundieren. Mit einem Hilfsmittel wie der Level 1. Wichtig zu wissen ist auch, dass Der Universalspender von den Erythrozytenkonzentraten ist 0 negativ. Das heisst, wir können den Patienten, bevor wir das Resultat der Blutgruppenbestimmung haben, bereits Konserven der Blutgruppe Null-Rhesus-negativ verabreichen.

Wichtig ist da aber auch, sobald die Blutgruppe ausgetestet wurde, dass man wechseln zu den passenden Erythrozytenkonzentraten, damit nicht unnötig viele Erythrozytenkonzentrate mit der Blutgruppe Nullresus-negativ eigentlich unnötig verbraucht wird. Ein weiteres Blutprodukt ist FFP, gefrorenes Frischplasma. FFP ist die einzige Möglichkeit, um den Faktor 5 zu substituieren.

Bei uns im Haus dauert die initiale Faktor-5-Bestimmung zwei Stunden. Das heisst, für den Schockraum ist es nicht möglich, diesen Wert zu bestimmen. Deshalb geben wir auch tendenziell... öfters FFP, damit sicherlich der Faktor 5 abgedeckt ist. Also ich muss ja auch FFP geben, wenn ich jetzt zu viele ECs gebe, dann habe ich ja gar keine Gerinnungsfaktoren mehr drin, oder? Dann habe ich nur noch Erythrozyten.

Man hat dann wieder einen Verdünnungseffekt. Genau. Wenn man natürlich nur immer eine Substanz gibt, die gleiche, dann werden alle anderen erleiden an einer Dilution. Das ist richtig. Aber theoretisch gesehen haben wir auch viele einzelne Gerinnungsfaktoren, die wir so in Form von Medikamenten verabreichen müssen. Ich komme nachher noch zum Verhältnis. Von FFP und Eritrozytenkonzentrat. Was ich noch erwähnen wollte beim FFP, da ist der Universalspender die Blutgruppe AB.

Also es ist nicht die gleiche wie beim Erythrozytenkonzentrat. Das Verhältnis vom FFP zum Erythrozytenkonzentrat scheint sehr umstritten, wie ich in der Literatur gelesen habe. Ich habe Aussagen gefunden, dass... bei schweren, massiven Blutungen FFP- und Erythrozytenkonzentrate im Verhältnis von 1 zu 1 oder auch von 1 zu 2 verabreicht werden sollte.

Ich habe auch Literatur gelesen, wo man keine Aussage dazu gemacht hat, wo es mehr individuell entschieden werden sollte. Dann das dritte Blutprodukt. ist das Thrombozytenkonzentrat. Bei einem Verlust werden Thrombozyten initial vermehrt freigesetzt aus Milz- und Knochenmark. Das heisst, der Thrombozytenabfall findet spätet bei einer Blutung statt. Die Substitution wird empfohlen ab einem Wert von unter 100'000 pro Mikroliter.

Also das heißt, ich gebe die Thrompozytenkonzentrate nicht auf Verdacht, sondern ich mache es dosiert nach Messung. Das ist richtig. Thrombozytenkonzentrat wird nur verabreicht, wenn die Thrombozytenzahl vermindert ist im Blut, im Gegensatz zu EC und FFP, wo man eigentlich frühzeitig substituiert.

Was ja jetzt eigentlich immer mehr zunimmt, ist durch die Alterung der Bevölkerung, dass wir Patienten bekommen, die antikoaguliert sind mit Trauma. Was kann ich denn machen, wenn jetzt zum Beispiel ein Makomar-Patient kommt nach einem Verkehrsunfall? Da gibt es ein Medikament, das heisst Periplex. Dort sind die Vitamin K abhängigen Faktoren enthalten, das heisst die Faktoren 2, 7, 9 und 10.

Das wird übrigens aus Humanplasma hergestellt und es antagonisiert eben diese Vitamin-K-Antagonisten wie Markomar. Es gibt noch weitere Medikamente, die wir einsetzen können. Dazu gehört unter anderem das Desmopressin, auch bekannt unter Minirin. Es bewirkt die Freisetzung von Willebrandfaktor und Faktor 8, was zu einer unspezifischen Thrombozytenaktivierung führt. Dieses Medikament wird vor allem bei der

präoperativen Therapie vom von Willebrand-Syndrom eingesetzt. Im Rahmen einer TIC kann aber auch ein von Willebrand-Syndrom entstehen. Ein weiteres Medikament ist Novo7. Das ist der rekombinante aktivierte Faktor 7. Durch die Bindung von diesem Faktor an aktivierte Thrombozyten entsteht ein Thrombin-Burst. Die Generierung von Thrombin wird so gewebefaktorunabhängig möglich, d.h. ohne Tisofaktor. Bei Traumapatienten gilt Novo7 als Off-Label-Use.

Zugelassen ist Novo7 für gezielte Erkrankungen der Hämostasi, z.B. Hämophilie und auch weitere. Zum Schluss von den Medikamenten möchte ich gerne noch Fibrogamin erwähnen. Das ist der Faktor 13. Mit Calcium-Ionen zusammen bewirkt der Faktor 13 die Quervernetzung des Fibrins.

Dies führt schließlich zur definitiven Wundheilung. Das ist ja ein wahnsinnig komplexes Thema. Die Pathophysiologie und auch die ganzen Medikamente sind recht umfangreich. Hättest du für uns noch so zum Abschluss eine Take-Home-Message? Was ist das Wichtigste, was Gerinnung angeht beim schweren Trauma? Das Wichtigste für mich ist überhaupt daran denken, also die Erkennung von einem Gerinnungsproblem. Das Rotem-Abnehmen ist ganz wichtig für die Diagnostik.

Dann an die Tranexamsäure denken, beim Rettungsdienst nachfragen, ob diese verabreicht wurde oder nicht. Beim Volumenmanagement ist es wichtig, dass der Patient nicht zu viel Ringer erhält wegen der Gefahr der Dilution der Gerinnungsfaktoren. Es ist auch wichtig, dass man an die permissive Hypotension denkt. Nicht jeder Patient muss einen Blutdruck von 120 zu 80 haben, zum Beispiel.

Dann gilt es auch die Faktoren, welche die Gerinnung beeinflussen, zu verbessern. Das sind diese drei Punkte, die ich erwähnt habe. Hypothermie vermeiden. Normothermie anstreben oder erhalten, die Calciumkontrolle bei Bedarf substituieren und die Azidose, da muss man eine gute Schocktherapie machen. Und es kann auch notwendig sein, dass Bicarbonat verabreicht wird. Eine weitere Erkenntnis aus meiner Diplomarbeit.

ist, dass wir Pflegende unbedingt an die Analgesie denken müssen. Ich habe eine Studie gelesen, Die herausfand, dass lediglich die Hälfte der Traumapatienten eine Analgesie erhalten, wobei diese noch meist insuffizient war. Das ist mir auch noch ein Anliegen.

Ja, das sind ja erschreckende Zahlen eigentlich, wenn man es bedenkt. Und eigentlich auch mit unserer Aufgabe, auf die Schmerzen zu achten. Genau. Gut, dann kommen wir schon zum Ende vom Interview. Vielen Dank, Anina. Sehr gerne. Bis bald auf der Arbeit. Ja, genau. So, prima. Vielen Dank für das Interview, Andi. Ja, gern geschehen. Also vielen Dank auch an Anina, der sich die Zeit genommen hat. Genau, Anina, vielen, vielen Dank.

Man merkt schon, dass du am Anfang noch bei mir die Ausbildung genießen durftest. Der größere Teil der Ausbildung war dann bei mir. Ja, der Grundstein war gelegt, der Grundstein war gelegt. Ich würde sagen, das haben wir gut gemacht, Andi. Haben wir gut gemacht. Annina hat auch einen kleinen Teil dazu beigetragen, aber wir haben das im Prinzip gut gemacht. So, genug der Lobduselei. Ja.

Ich würde sagen, denkt an den Themaartikel, denkt an den Kalender zu bestellen, abonniert die WhatsApp-Gruppe und dann auf die nächsten fünf Jahre. Genau. Wir hören uns hoffentlich bald wieder. Und es gibt auch heute wieder einen Witz. Maridiot. Bis bald. Ich mag offene Menschen. Peter, 45, Viszeralchirurg.