47 - Lungenembolien

Patientin im Schokram hat einen Asthmaticus staticus.

Herzlich willkommen zur Folge 47 von FastTrack. Ich bin Andreas und zumindest virtuell sitzt mir Sebastian gegenüber. Hallo. Um was geht's denn heute? Heute sprechen wir über die Lungenembolie. Lungenembolie oder Lungenarterienembolie. Das ist mir jetzt schon sehr aufgefallen, dass es nicht ganz gleich betitelt wird, dementsprechend, ob man in der Schweiz oder...

eben hier ist. Ja, das ist die Frage, was ist denn jetzt richtiger oder was ist korrekter? Lungenembolie oder Lungenarterienembolie? Im Endeffekt ist beides, glaube ich, korrekt, weil ich eine Wir haben es ja eben auch schon mal diskutiert, eine Lungenvenenembolie gibt es halt einfach nicht. Eben. Und deswegen sind wir in der Schweiz, glaube ich, ein bisschen minimalistischer unterwegs und sparen uns das.

Da ist einfach die Ellie. Wahrscheinlich, vielleicht liegt es daran, dass die Berner viel zu lange bräuchten, um Lungenarterienembolie zu sagen. Vielleicht. Nichtsdestotrotz, in dieser Folge geht es um die Lungenembolie oder Lungenarterienembolie. Wir einigen uns darauf, dass beides richtig ist und es ist einfach ein Gefäß in der Lunge verstopft. Genau, weitere Details würde ich sagen im Interview. Genau, viel Spaß damit.

Ich begrüße herzlich Yves Oberländer. Hallo Yves, schön, dass du da bist. Du bist Chefarzt der interdisziplinären Notaufnahme hier im Marienhospital in Stuttgart. Magst du dich sonst noch kurz selber vorstellen? Ja, hallo Sebastian. Es freut mich, heute hier dabei sein zu dürfen. Ich bin, wie du sagst, seit zweieinhalb Jahren, seit Anfang 20. Chefarzt der Klinik für Notfallmedizin am Marienhospital. Ich bin Internist, Intensivmediziner, Notfallmediziner.

Und hast noch so ein bisschen den Schwerpunkt Angiologie, welches ich richtig im Kopf habe. Ganz genau. Ich habe noch im Rahmen der internistischen Schwerpunktweiterbildung die Angiologie gemacht. Gute Überleitung dann für unser Thema. Fangen wir mal doch direkt an. Heute reden wir über die Lungenarterienembolie, die LAE oder LE abgekürzt. Wie würdest du die definieren?

einfach zu starten. Wie der Name Lungenarterienembolie eigentlich schon beschreibt, ist es eine Okklusion, eine Verlegung der Lungenarterien. Genau. Muss es sich bei dieser Okklusion immer um einen... thromboembolisches Ereignishandeln oder kann es auch andere Ursachen haben? Ja, wir wissen, dass ungefähr 90 Prozent der Lungenarterienembolien durch einen venösen Embolus

entsteht, der seinen Ursprung in den tiefen Beinvenen hat. Man kann sich jetzt aber auch vorstellen, dass es natürlich noch andere Möglichkeiten gibt. wie es zu einer Verlegung der Lungenarterien kommt, zum Beispiel Tumorbestandteile. Es gibt aber auch Fruchtwasserembolien im Rahmen der Geburt, eine gefürchtete... Es gibt die Luftembolien und es gibt, nochmal auf das Thema Tumor zurückzukommen, zum Beispiel herzeigene Tumoren wie das Myxom, das auch mal.

dann sich abschülfern kann und die Lungenarterien gespült werden kann und sich dann letzten Endes wie eine Lungenarterienembolie äußert. Und du hast jetzt eben gesagt, 90 Prozent der... Thrombolische Ereignisse entstehen in den tiefen Beinvenenthrombosen. Gibt es noch andere Lokalitäten, die häufig sind? Also die zweithäufigste ist sicherlich die Thrombosen aus den... oberen Extremitäten, da ist eben die Armvenenthrombose, die Thrombose im Bereich der Vene Subclavie zu nennen.

Es gibt auch mal selten zum Beispiel isolierte Thrombosen der Vena cava, die natürlich dann auch embolisieren können. Ich habe jetzt vor...

Ich habe in ganz kurzer Zeit gelesen, dass die Lungenembolie in Europa die dritthäufigste vaskuläre Todesursache ist. wichtig, wenn ich frühzeitig daran denke, vor allem als Triagefachperson. Bestenfalls gebe ich dann meine Infos an den Arzt, an die Ärztin weiter. Wann sollte ich generell hellhörig werden? Was sind so die klassischen Risikofaktoren, Risikokonstellationen für eine LE? Also die klassische...

Konstellation bzw. die klassischen Symptome, die uns die Patienten berichten, sind Luftnot, klassischerweise plötzlich eintretend. in Kombination mit möglicherweise einem dicken, geschwollenen Unterschenkel, Kreislaufdisregulation, Kollapszustände, Tachykardin, also Palpitation. Und der Thoraxschmerz, das wären so die klassischen Hinweise. Kann man ungefähr abschätzen. wie groß der Anteil der PatientInnen ist, die so dieses klassische Bild auch in der Präsentation haben.

Leider ist der Anteil der klassischen Lungenarterien-Embolie-Patienten oder innen nicht so hoch, wie wir uns das wünschen. Leider sehen wir oft eben Patienten, die Ja, die sich nicht so klassisch vorstellen mit so klassischen Symptomen. Aber jetzt nochmal zurück zum Symptome. Und das ist ja das eine. Aber was sind so diese Risikofaktoren jetzt neben dem geschwollenen Unterschenkel?

als Symptom ansehen. Bei was für einem Typus muss ich vielleicht auch eher dran denken? Also mir fällt jetzt spontan halt der Raucher ein. Oder Rauchen und Pille in der Konstellation? Gibt es denn noch weitere wichtige Dinge? Ja, es gibt natürlich schon klassische Risikofaktoren, die sich dann natürlich auch auf die...

Entstehung einer tiefen Beinmentrombose beziehen. Das sind Patienten, die zum Beispiel länger immobilisiert sind, die schon mal Thrombosen oder Lungenembolien in der Vorgeschichte hatten, die familiär gehäuft Thrombosen hatten, die zum Beispiel, wie du schon gesagt hast, rauchen und Ovulationshämmer nehmen.

Oder Patienten, die zum Beispiel unter einer Cortison-Therapie stehen. Schwangerschaft ist sicherlich auch noch ein Faktor, oder? Ja, Schwangerschaft ist mit Sicherheit ein Faktor durch die hormonelle Umstellung während der Schwangerschaft. wissen wir, dass eben schwangere Patientinnen ein deutlich erhöhtes Risiko haben, eine thromboembolische Ereignisse zu erleiden.

Also zusammengefasst, wenn ich eine 65-jährige schwangere rauchende Frau nach einem Langstreckenflug habe, muss ich auf alle Fälle ein bisschen genauer hinschauen. Wie soll es denn jetzt bei so einem Verdacht eigentlich vorgegangen werden? Welche Diagnostik ist angebracht? Es stellt sich ja immer ganz früh die Frage, Dedimere, ja oder nein. Sonstige Laborwerte, EKG-Veränderungen, welche Bildgebung?

Zunächst einmal müssen wir uns ein klinisches Bild machen und da ist natürlich wie immer in der Notfallmedizin die Anamnese der erste ganz wichtige Punkt da. helfen uns auch Scoresysteme, wie zum Beispiel der Weltscore, um die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie-Thrombose einzuschätzen. natürlich sehen, dass uns zum Beispiel der Wildscore eine hohe Punktzahl bringt, dann müssen wir natürlich weiterschauen und den Verdacht erhärten.

Ist der Score so gut, dass wenn jetzt eine niedrige Punktzahl zustande kommt, ich die Lungenembolie ausschließen kann? Ja, wenn wir jetzt im World-Score wirklich einen niedrigen Score haben, dann... können wir doch mit einer hohen Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass keine relevante Lungenarterienembolie vorliegt. Wenn ich jetzt die hohe Punktzahl habe, welche Diagnostik hältst du für angebracht? Was ist wirklich aussagekräftig?

Ich sage immer, es ist ein Sammeln von verschiedensten Puzzleteilen, die uns nachher ein möglichst gutes Bild geben. Dazu gehört sicherlich ein... ein 12-Kanal-EKG. Wir nehmen auch bei solchen Patienten immer eine kapilläre BGA noch mit ab. und untersuchen dann, weil eben sehr häufig Ursache für eine Lungenarterienembolie auch die Beinvenen mit einer Duplexonographie. Okay, wenn wir uns das jetzt mal anschauen, fangen wir doch mal mit dem EKG an.

Da gibt es ja so diese Klassiker, die alle immer als erstes nennen, so ein S1Q3-Typ. Wie oft hast du den schon erlebt? Ja, den sieht man natürlich schon oft, wobei man, das ist jetzt allerdings nicht evidence-based, das oft sieht und dann keine Lungenarterien-Embolie dahinter steckt. gezeigt hat, dass dieser sogenannte S1Q3-T3-Typ noch etwas sensitiver ist wie das S1Q3 alleine. Das heißt, wir haben da noch eine T-Streckenveränderung in der Ableitung 3.

Wie sieht die aus? Genau, das ist meistens eine terminale T-Negativierung, eben in der Ableitung 3. Okay, ich werde mal darauf achten. Gibt es noch andere typische... EKG-Zeichen. Ja, natürlich, was oft dann so untergeht, ist ganz banal die Tachycardie, also einen Tachycarder-Sinusrhythmus mit eben einem S1-Q3-T3-Typ und dann eine Rechts...

Verschiebungen, Lage, Töpatz, ein inkompletter Rechtschenkelblock oder ein kompletter Rechtschenkelblock sprechen auch für oder können für die Lungenarterien emboliisch sprechen. Okay. Kommen wir mal zur BGA. Was erwartet mich jetzt in der kapillären oder wenn man es atriell machen würde, in der atriellen BGA? Klassischerweise, wenn eine Lungenarterienembolie vorliegt, haben die Patienten eine Oxygenierungsstörung. Sie hyperventilieren, um ein gutes...

Oder ein vernünftiges PO2 aufrechterhalten zu können. Also klassischerweise sind es Patienten, die ein grenzwertiges PO2 haben und ein erniedrigtes PCO2. Im Doppler würdet ihr einfach wirklich dann schon die tiefe Beinvenenthrombose erkennen. Was versprichst du dir davon? Genau, wenn wir natürlich in so einer Situation beim hochgradigen Verdacht oder beim Verdacht auf eine Lungenathenembolie eine Thrombose in den Beinweh nachweisen können,

dann ist die Diagnose einer Lungenanterienembolie so gut wie gesichert. Wenn wir allerdings keine Thrombose haben,

in den Beinvenen sehen, dann heißt es natürlich nicht, dass nicht doch eine Lungenanterienembolie vorlegen kann. Wie würde ich es dann endgültig sichern oder benötige ich dann, also ich sage mal, ich habe jetzt Die tiefe Beinvenenthrombose gesehen. Ich habe eine Tachykade-Patientin. Benötige ich jetzt noch ein CT, um es ganz sicherzustellen. Natürlich ist der letzten Endes der Golden Standard.

Heutzutage die Ankyo-CT der Lunge, um eben die Lungenarterienembolie auch wirklich nachzuweisen und zu sichern. Wenn wir eine Konstellation haben, wo wir ein niedriges Risiko haben für den Patient. Da kommen wir vielleicht nachher nochmal drauf, wie wir das Risiko einschätzen können von Patienten, die eine Lungenembolie haben. Wenn wir ein niedriges Risiko haben und eine Thrombose nachgewiesen haben in den Beinvenen, dann muss aus therapeutischer Konsequenz

unter Umständen auch gar keine Bildgebung gemacht werden von der Lunge, weil wir dann den Patienten ohnehin antikoagulieren müssen. Okay, also da kann man sich dann auch die Strahlenbelastung ein Stück weit sparen. Genau, und zu wissen, ob eine Lungenembolie vorliegt oder nicht, hat dann letzten Endes keine therapeutische Konsequenz. Das ist aber natürlich nur möglich bei Patienten mit einem absolut niedrigen Risiko für das Vorliegen einer.

einer relevanten Lungenarterienembolie. Das wird man also nicht bei Patienten machen, die Tachycard sind und Hypoton sind und wirklich eine schlechte BGA haben. Dann kommen wir doch direkt zu dieser Risikostratifizierung. Wie können wir die einschätzen? Ja, da gibt es mal wieder einen Score, den sogenannten SPC-Score. SPC steht für Short Pulmonary Embolism Severity Index.

Das ist ein Score, der eben die Wahrscheinlichkeit, an der Lungenarterienembolie zu versterben, uns etwas besser darlegen soll. Okay, und wie aussagekräftig oder welche Parameter benötigen wir, um den zu erheben? Ja, um die Risikostratifizierung durchführen zu können, brauchen wir ein paar Parameter, die wir letzten Endes sammeln. Das sind die vorhin erwähnten Puzzleteile. Zum einen bestimmen wir den SPC-Score.

Vielleicht ganz kurz vor den Zuhörern, da geht es darum, das Risiko einzuschätzen nochmal, wie der Verlauf dieser Lungenembolie sein kann und wie schwer die Mortalität ist. Ein Patient älter als 80 Jahre hat eine vorbestehende Tumorerkrankung, hat eine Sättigung, eine Spontansättigung unter 90 Prozent, ist die Herzfrequenz, Tachycard dazu über 100.

ist er hypoton mit dem Blutdruck unter 100 mm Hg und hat er kartopulminale Vorerkrankungen. Für all diese gerade genannten Punkte wird jeweils ein Punkt vergeben. Und wenn der Patient... einen Punkt hat, dann hat er schon ein intermediäres Risiko für einen schweren Verlauf.

Der SPC-Score und Well-Score ist eigentlich das eine. Der Well-Score gibt mir mehr eine Auskunft darüber, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass eine Lungenemolie vorliegt. Der SPC-Score ist dann mehr, wie der Verlauf der Lungenemolie vorliegt. vermutlichen Lungenembolie sein wird. Genau, beziehungsweise der nachgewiesene Lungenembolie. SPC ist wirklich ein Score für Patienten, bei denen wir wissen, die haben eine Lungenarterienembolie. Um abzuschätzen, haben sie ein niedriges Risiko.

Können wir Sie zum Beispiel ambulant führen? Haben Sie ein intermediäres Risiko? Das heißt, das intermediäre Risiko wird normal in hohes und niedriges intermediäres Risiko eingeteilt. Da geht es darum, dass wir Patienten mit einem... hohen intermediären Risiko eher auf eine Überwachungsstation legen und Patienten mit einem niedrigen intermediären Risiko auf eine Normalstation legen können oder hat ein Patient eben ein sehr hohes Risiko. Das sind dann Patienten, die aber im Schock sind,

beziehungsweise reanimationspflichtig. Da sind wir jetzt schon so ein bisschen in die Therapie eingestiegen. Wie weit macht es denn da jetzt einen Unterschied, wo die Lungenaterneembolie auch lokalisiert ist? zentrale Lungenarterienombolie habe ich eine eher periphere. Inwieweit spielt das für die Therapie eine Rolle? Letzten Endes spielt es Bild.

Das CT-Bild mit einer beschriebenen Thrombuslast im Hauptstamm oder möglicherweise sogar ein reitenden Thrombus spielt keine Rolle für die Therapieentscheidung tatsächlich. Also wir gehen einfach nach Klinik. Ganz genau. Nach Klinik und Risikostratifizierung. Das ist ja auch ein bisschen schön aus unserer Perspektive. Absolut. Zur Risikostratifizierung, dass wir das noch... Vervollständigen gehört eben der SPC-Score. SPC im Größer gleich ein Punkt bedeutet ein intermediäres Risiko.

Und um dann nochmal das intermediäre Risiko aufzuteilen, hoch- und niedriges Risiko, kommen Informationen wie kardiale Biomarker dazu. Hat der Patient also einen positiven Troponin? beziehungsweise ein hohes BPNP und oder hat der Patient Zeichen der Rechtsarztbelastung im Echo. Und was ist mit den DDI mehr und spielen die überhaupt keine Rolle mehr? Die spielen dann überhaupt keine Rolle mehr, nein.

Im Vorfeld auch nicht. Also jetzt wirklich, wenn es auch darum geht, die Lungenembolie zu diagnostizieren. Ganz am Anfang der Kette spielen natürlich die Didymerisch schon dann eine Rolle, wenn wir ein niedriges klinisches Risiko oder eine niedrige klinische Wahrscheinlichkeit nach dem Worldscore haben. dann können wir diesen niedrigen World-Score sozusagen mit der DEDIMER-Testung

Und wenn die Delimere dann auch negativ sind, dann ist die LAE ausgeschlossen. Dann kann man den Patienten sozusagen gleich wieder entlassen. Wenn wir allerdings ein sehr hohes Risiko haben, für das vorliegende Lungenarterium emboliert. So einen hohen Well-Score bringen uns die Dedimere tatsächlich nicht weiter. Dann müssen wir weiterschauen. Was ist, wenn ich bei dem niedrigen Well-Score positive Dedimere habe?

Ja, dann müssen wir natürlich uns überlegen, wie jeder weiß, ist die Sensitivität der Dedimere eben leider fürchterlich schlecht. Das heißt, es gibt ganz, ganz, ganz viele Gründe. Warum die Dedimere erhöht sein können, da reicht es, sich das Schienbein angeschlagen zu haben oder einen Infekt im Körper zu haben oder zum Beispiel eine Wunde, eine Operation im Vorfeld gehabt zu haben.

haben. Also die Dedimere müssen wir immer im klinischen Kontext sehen. Damit tut man also nicht unbedingt einen Gefallen, wenn man schon mal prophylaktisch die Dedimere mit abnimmt. Nein, davor kann ich nur warnen, weil positive Dedimere uns in in eine Erklärungsnot bringen als Kliniker. Und dann haben wir die positiven Dedimere, die sind dann vielleicht nur minimal erhöht.

Und dann müssen wir gute Argumente letzten Endes auch finden, warum wir diese positiven Detimere dann vielleicht auch nicht diagnostisch weiter verfolgen. Wie verändert sich jetzt die Therapie?

Bei Instabilität. Also wir haben eine Kreislaufinstabilität bei der Patientin, bei den Patienten. Was muss ich jetzt bei der nachgewiesenen Lungenarterienembolie? zusätzlich machen, was muss ich anders machen? Also die generelle Basis der Therapie ist eine Blutverdünnung. Wenn wir den hohen klinischen Verdacht haben, dann sollten wir

immer die Patienten umgehend voll antikoagulieren. Und jetzt gibt es da natürlich, wie so oft, verschiedenste Möglichkeiten. Wenn wir Patienten haben, die stabil sind. Und die sehr wahrscheinlich keiner Lysetherapie unterzogen werden, können wir zum Beispiel Niedermolekular Reparine gewichtsadaptiert geben. Wenn Patienten instabil sind und wir noch nicht so ganz genau wissen, das sind klassischerweise Patienten, die im Schock sind, natürlich.

reanimationssichtliche Patienten, aber auch Patienten, die ein hohes intermediäres Risiko haben, die jetzt auf Intensivstationen müssen und die bei einer weiteren Verschlechterung dann eine Lysetherapie unter Umständen brauchen. Diese Patienten sollten mit unfraktionen wird ein Heparin initial antikoaguliert werden. Warum? Weil es einfach besser steuerbar ist. Wenn wir die nur molekulare Heparine geben, gewichtsadaptiert, die werden subkutan appliziert, dann sind die einfach...

und wirken. Und wenn man diese Patienten dann einer Lysetherapie noch unterzieht, potenziert sie natürlich das Blutungsrisiko. Angenommen, es kommt zu einer Blutung unter einer Lysetherapie. dann haben wir das niedermolekulare Heparin einfach im Körper und können es schwer steuerbar antagonisieren.

Und vom unfraktionierten Heparin wissen wir eben, dass es eine kurze Halberzeit hat von vier Stunden, dass wir es auch gut mit Protamin antagonisieren können, wenn es zu einer Blutungskomplikation in Kombination mit einer Lysetherapie kommt. Und wenn wir jetzt eine Lysetherapie starten, Patientin, Patient wird reanimationspflichtig oder ist es bereits, dann müssen wir natürlich entsprechend lange auch wirklich die Reanimation durchführen, bis...

Die Lyse richtig wirkt, oder? Ganz genau. Also wenn wir in der Situation sind, dass wir unter Reanimation lysieren, bei dem Verdacht auf eine Lungenarterie, müssen wir mindestens 60 Minuten reanimieren nach Lyse-Therapie. Also dementsprechend zu welcher Tageszeit oder auch was sonst gerade los ist, bindet das ordentlich.

Ressourcen. Das bindet viel Kapazität, ja. Aber für den Patienten ist es vielleicht die letzte einzige Chance, die Lysetherapie, diese Situation zu überleben. Allerdings auch dann ist es schon sehr... Schwierige Situation, also gerade die Kombination der Lyse plus der Reanimation. Absolut. Also ich muss sagen, in den vielen Jahren, die ich jetzt Notfallmedizin betreibe, habe ich noch keinen Patienten wirklich unter...

und der Reanimation mit fulminanter Lungenarterienembolie und Lyse-Therapie wirklich zu einem guten Outcome gebracht. Jetzt ist es ja auch immer wichtig, dass wir uns nicht zu sehr auf eine Diagnose fokussieren, sondern dass wir so ein bisschen offen bleiben. Welche Differenzialdiagnosen darf ich denn nicht außer Acht lassen? Natürlich über den Symptomkomplex, nochmal aus Thorax, nach Luftnot.

und vielleicht Kreislaufdysregulation sehen, dann kommen in erster Linie myokardiale Chemien in Betracht, also Herzinfarkt, Enstemi, Stemi. die wir ausschließen müssen. Dann natürlich die Arten-Dissektion, die sich ähnlich manifestieren kann wie eine Lungenarterien-Embolie, den Spannungs-Pneumotorax. dürfen wir natürlich nicht übersehen. Und die Pneumonie. Also immer ein breites Spektrum im Hinterkopf haben und dann hoffentlich die richtigen Entscheidungen treffen.

Yves, habe ich zu dem Standardkrankheitsbild der Lungenarterien irgendwo, die irgendwas Wichtiges vergessen. Wir haben es im Vorfeld ja schon darüber unterhalten, dass es noch... sehr viele Feinheiten und Besonderheiten gibt, aber das wird jetzt in dem Rahmen zu weit führen. Aber fällt dir gerade noch irgendwas Wichtiges ein, was wir nicht besprochen haben?

Vielleicht den Stellenwert der Echokardiografie, den haben wir vielleicht so ein bisschen vernachlässigt vorhin in dem Blog der Puzzleteile zusammentragen. auch wichtige Hinweise geben kann. Wenn gleich eine normale Echokardiographie eine Lungenarterienembolie nicht ausschließt, können wir bei Rechtsartsbelastungszeichen, wie zum Beispiel dem Design in der...

parastanal kurzen Achse schon den Verdacht auf eine relevante Lungenarterienembolie schon auch in der Echokardiographie erhärten. Okay, also ein weiteres Puzzleteil.

Magst du dann ganz kurz mit zwei, drei Sätzen das Wichtigste? zusammenfassen für die Lungenarterienembolie? Ja, die Lungenarterienembolie ist häufig und ist natürlich eine relevante Erkrankung, die wir in den Notaufnahmen nicht unter keinen Umständen übersehen sollten. Die Schwierigkeit ist, dass viele Patienten eben nicht mit den ganz klassischen Symptomen kommen, mit Luftnot und torakalen Beschwerden.

sondern dass viele Patienten eben mit... unspezifischeren Beschwerden kommen und dadurch ist es immer mal schwierig, wirklich auch die Patienten mit einer Lungenarterienembolie rauszufiltern in der Notaufnahme. Dieses Risiko sollte natürlich nicht dazu führen, dass wir jetzt bei jedem Patienten eine Lungenarterienembolie ausschließen. Dazu haben wir den Well-Score, also einen wichtigen Score, um die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenarterienembolie abschätzen zu können.

Bei hohem World-Score müssen wir weiterschauen und die Diagnostik eben erweitern um Labor, BGA, EKG, Echokardiographie und Duplexonographie. Und dann gegebenenfalls die Lungenarterienembolie beweisen mit einer Angiografie, CTA oder Computertomographie des Thorax. Ganz wichtig ist, wenn der Verdacht auf eine Lungenanterienembolie besteht, sollten wir auch nicht zögern und den Patienten entsprechend behandeln, das heißt antikoagulieren.

mit niedermolekularen Heparin oder unfraktionieren Heparin. Und ganz wichtig ist eben, dass eine gute Risikostratifizierung in der Notaufnahme stattfindet, um dann wirklich auch... sagen zu können, wir können den Patienten auch mit einer Lungenarterienembolie unter Umständen wieder entlassen in die Häuslichkeit. Wir müssen ihn auf eine Normalstation aufnehmen oder eben auf eine Überwachungsstation.

Super, vielen, vielen Dank. Sehr gerne. Ein wichtiges Thema. Es kommt häufig vor und trotzdem kann man es nicht immer direkt gut erkennen. Also vielen, vielen Dank, Yves. Gerne. So, da sind wir jetzt auch schon wieder am Ende der Folge. Was bleibt noch zu sagen? Abonniert uns, bewertet uns bei Spotify. Genau, überall, wo man das so machen kann.

Kann mir das irgendwie auch nie merken bei den ganzen Plattformen. Aber ihr könnt uns auch auf Twitter, Instagram, YouTube folgen. YouTube, unserem Telegram-Kanal. Ja, sonst sind wir eigentlich fertig. Ich habe noch eine Frage und zwar machen wir am Anfang immer den Spruch, den Einführungsspruch und den Witz am Ende von der Folge, der auch gleich wieder kommt. Das war also die Frage, was haltet ihr davon? Sollen wir das beibehalten? Ist das gut? Ist das überflüssig?

Wenn wir es beibehalten sollen, brauchen wir aber wahrscheinlich bald eure Unterstützung, denn vor allem die Witzevorräte sind endlich. Was man für den blöden Sprüchen nicht sagen kann. Die passieren irgendwie immer wieder. Die Versprecher haben ja genug. Aber auch dafür sind wir dankbar. Also lasst uns was zukommen, wenn ihr was wisst, wenn ihr was habt. Und dann hört euch nochmal den Witz an.

Genau, lasst uns zukommen und ihr könnt es auch gerne einsprechen, dann können wir das einspielen. Und falls ihr uns finanziell unterstützen wollt, das könnten wir auch nochmal so nebenbei erwähnen, findet ihr alles Nötige auf der Homepage. Auch da. dürft ihr gerne was uns zukommen lassen. Genau. Fasttrack-notfall.com Macht's gut. Ciao, ciao. Bis bald. Sagt der eine Proktologe zum anderen, na, kommst du später auch zur Afterwork-Party?