46 - Gastrointestinale Blutungen

Alle Patienten weg vom Bett. Herzlich willkommen zur... Fast Track Folge 46. Andi, wir haben ein bisschen gebraucht, bis wir endlich in die Pötte gekommen sind mit dieser Folge. Aber manchmal ist es einfach so, oder? Ja, aber... Das ist ja auch privaten Umständen geschuldet. Du bist ja schon wieder umgezogen oder bist am Umziehen? Genau, deshalb heilt es vielleicht ein bisschen. Ich sitze gerade hier in der neuen Wohnung. Das ist die erste Aufnahme aus der Wohnung. Also ich muss ja sagen...

Ich fände jetzt als Hobby, wie ist das recht aufwendig umziehen. Meins war es nicht so. Ja gut, jedem seins. Aber das Ziel ist schon, dass ich jetzt auch mal eine Weile sesshaft werde. Aber das Ziel hatte ich schon oft. Wenn du so nach dem Schnitt gehst, so zwei bis drei Jahre, oder? Dann geht es wieder weiter.

Okay, da möchten wir jetzt nicht näher drauf eingehen. Lass uns lieber noch einen kurzen Rückblick machen. Wir hatten ja den Notfallpflegekongress in Stuttgart. Wie hat es dir gefallen? Ich fand es hervorragend, sehr gut organisiert. Hat gut geklappt. Wir haben auch einen Vortrag gemacht. Kam, glaube ich, auch ganz gut an. Ja, den könnt ihr, falls ihr nicht dabei sein konntet oder ihn nochmals schauen, anhören möchtet auf unserem YouTube-Kanal begutachten.

Und ich denke, auch die anderen Vorträge waren durch die Reihe wirklich hervorragend. Ich gehe davon aus, dass einige davon auch noch demnächst veröffentlicht werden. Da könnt ihr euch drauf freuen. Ja, also insgesamt muss ich sagen, sehr, sehr gut. 150 Notfallpflegende waren anwesend und ich freue mich drauf, wenn wir das nächstes Jahr wiederholen können. Geht es schon einen Termin?

12. Oktober, wenn ich mich jetzt nicht vertue. Ziemlich sicher, 12. Oktober. Ist noch früh, aber man kann ja nicht früh genug anfangen. 12. Oktober. Ich war auch noch auf dem USEM-Degina-Kongress. In Berlin. Der war ein bisschen größer, da waren ein paar tausend Leute. Aber gut, wir können ja noch wachsen. Es war auch sehr spannend.

Und ich habe sicherlich ein paar interessante Themen aufgeschnappt, die demnächst kommen werden. Deswegen gehen wir eigentlich auf Kongresse, um uns Anregungen zu holen. Auch.

Ja, dann würde ich so sagen, dann kommen wir zum Interview für heute. Genau, du hast ein Interview mit Marius über die GI-Blutung geführt. Genau, einmal nicht über das Labor, sondern diesmal gastro-intestinale Blutungen. Dann würde ich sagen, halten wir jetzt die Klappe und ihr legt los. Viel Spaß dabei.

So, herzlich willkommen, Marius. Schön, dass wir uns mal wieder hören. Das freut mich auch sehr. Wenn auch aus der Ferne. Wir sind ja geübt durch die Pandemie. Ich glaube, es wäre wirklich wieder mal Zeit, dass wir uns in Person sehen. Aber solange das auch... so geht, ist es natürlich für uns viel praktischer. Genau. Und vor allem die räumliche Entfernung ist ja jetzt auch nicht mehr so klein. Zu dir nach Bern ist nicht gerade ein Katzensprung. Zum Glück gibt es ja Skype. Also.

Was haben wir heute für ein Thema? Wir möchten gerne über die gastrointestinale Blutung sprechen. Mit Marius Schlinger. Und als Einstieg haben wir uns überlegt, um das Ganze so ein bisschen praxisbasiert auch zu machen, wollen wir das anhand von Fallbeispielen machen.

Dazu hätte ich mal ein Fallbeispiel für dich, Marius, wenn das okay ist für dich. Sehr gerne. Dann starten wir mal mit dem Fallbeispiel aus der Praxis. Wir haben einen 72-jährigen Patienten, der selbstständig zu Fuß auf den Notfall kommt. Er berichtet, dass er seit 24 Stunden Frischblut ab Arno bemerkt hat, teilweise mit Coageln beinhaltet. Er hat ein GCS 15, Blutdruck ist 92 zu 50, Herzfrequenz 108.

Als Medikation sagt er unser Beta-Blocker, ASS und Blavix. Für uns in der Triagierung bedeutet das jetzt EC2, weil Hypoton, Trikat, Risiko. Dann gehen wir weiter auf den Notfall oder auf die Notaufnahme.

Wir messen dort nochmal den Blutdruck. Liegend ist er dann 105 zu 80 und die Frequenz 90. Jetzt war mal die erste Frage. Wir haben offensichtlich eine GI-Blutung. Stabil oder instabil? Wunderbar. Ja, du hast mir da gerade ein schönes Beispiel hingelegt. Das stabil oder instabil ist das, was ich eigentlich auch zum Beispiel unseren Assistenzärztinnen und Assistenzärzten bei Teachings oder auch in der Praxis versuche immer nachzubringen. Das ist ja etwas...

Das ist viel so dieses sogenannte Gut-Feeling. Also man guckt sich den Menschen an und sagt, geht's dem gut oder geht's dem nicht gut? Dazu hast du ja vorhin gerade ein paar Parameter genannt. Oder du hast den tiefen Blutdruck, die hohe Herzfrequenz genannt. Du hast aber auch so Dinge genannt wie die Anamnese aus dem Sampler.

Der Mensch hat Plättchenhemmung. Der hat schon über längere Zeit jetzt Blut verloren. Und da gibt es einige Punkte, die einem natürlich, wenn man das so hört, Sorgen machen. Der hat eine coronare Herzkrankheit in der Vorgeschichte, diese doppelte Plättchenhemmung. Er ist vielleicht schweissig. Man merkt, dass es doch eine Komponente gibt, wenn er sitzt oder wenn er steht, geht der Blutdruck runter. Im Liegen scheint es ja noch okay. Hat in den Medikamenten vielleicht noch einen Beta-Blocker.

Trotzdem ist er Tachycard, das ist ein großes Red Flag, wenn die Leute dann trotz Beta-Blockade Tachycard werden. Und das ist sicher ein Patient, der mir Sorgen macht, wenn ich den so reinkommen sehe. Noch schlimmer ist, wenn er auf dem Weg einmal synkopiert ist bereits, aber auch schon so muss man sagen, das ist ein Patient, der uns Sorgen macht. Ich würde dann ungefähr dem EC2 besprechen, also potenziell instabil. Ich denke auf jeden Fall, ja.

Was wäre noch wichtig für dich, für die Anamnese? Also ich denke mir dann sicher mal, was könnte das sein, oder bevor er mir genau die Details sagt, wo ich dann versuche, ein bisschen zu differenzieren, was hat eine höhere Wahrscheinlichkeit, was hat eine tiefere Wahrscheinlichkeit. Wenn der mir berichtet, dass er eben teils Koagel, teils helles Blutabano hat, dann denke ich sicher mal primär an eine Blutung aus dem unteren gastrointestinalen Trakt.

Und was häufig ist, ist häufig. Also ein Drittel bis zwei Drittel der unteren GI-Blutungen sind bekannterweise die Vertikelblutungen. Und da sind wir meistens ein bisschen schon entspannt. Da gibt es nicht so viel, das man akut tun muss. Und an denen sterben die Leute ja auch nicht sofort. Also da sind wir ein bisschen entspannt.

Dann können wir aber auch viele Dinge dann genauer erfragen, zum Beispiel Hämorrhoiden, die ja auch unterige I-Blutungen verursachen können, Leute, die Polypenleiden haben, Leute, die zum Beispiel eine ischämische Colitis haben, da gibt es ganz gute Anamnese. Punkte, die man fragen könnte. Und ich finde so ein bisschen die vielleicht acht circa wichtigsten Anamnesepunkte sind sicher, dass man die Leute fragt.

Was ist denn das genau mit diesem Blut? Wie viel Blut ist es? Wie oft kommt Blut? Wie ist die Menge? Also haben Sie da praktisch die ganze Toilettenschüssel gefüllt? Oder ist das wie ein kleines Becherlein? Ist das dem Stuhl aufliegend?

Da muss man ein bisschen in die Details gehen. Das ist manchmal auch nicht ganz appetitlich und ist den Leuten auch nicht ganz angenehm. Aber es ist für uns doch, die wir ja manchmal gar nicht live sehen, diese Blutung, wichtig, um einzuschätzen, wie viel Blut ging denn da verloren. Dann ist sicher auch noch wichtig, haben die Leute Schmerzen bei diesen Blutungen. Ich habe vorhin die ischämische Colitis angesprochen, ein schmerzhaftes.

Blut verlieren. Ab Arno ist sicher auch ein bisschen eine andere Situation als einfach etwas, das vor sich hinsickert, wie zum Beispiel die Divertikelblutung klassischerweise. Haben die Leute begleitend Durchfall? Sind es Leute, die gerne oder schon lange viel Alkohol trinken? Ist sogar eine Leberzirrhose bekannt? Das ändert die Situation auch je nachdem ein bisschen. Hatten sie sowas schon mal? Haben die alle paar Jahre mal?

Zum Beispiel Hämorrhoidalblutungen, wurde das alles schon gastroenterologisch abgeklärt. Haben Sie zum Beispiel auch B-Symptome, hinweisend für ein Tumorleiden oder auch ein Kolonkarzinom kann bluten. Wurden die am Bauch schon operiert, kürzlich oder länger her? Und vor allem auch nehmen die Patienten Medikamente, die einerseits die Blutungstendenz modifizieren könnten oder zum Beispiel auch nichtsteroidale Antirheumatika.

wo man auch praktisch dann Dinge wie NSAR-induzierte Colitis oder Durchblutungsstörungen der Darmschleimhaut sehen kann, die auch zu Blutungen führen können. Und nicht zuletzt natürlich einfach das gesamte Spektrum an Vorerkrankungen, sind das Leute mit einer coronaren Herzkrankheit, ist die Leber gesund, ist die Niere gesund, etc.

Wenn wir jetzt mit dem Patient weitergehen auf die Notfallstation und wird er ja naturgemäß erstmal ein Vigo bekommen oder am besten zwei Vigos. Genau, das ist ganz wichtig. Nicht am besten. Ich glaube, ich würde wirklich mir wünschen, dass Leute, die irgendwie auch nur einen kleinen Hinweis haben,

dass sie einen relevanten Blutverlust haben, dass die wirklich zwei großlumige Venflons bekommen. Da muss man nicht knausern, weil das lohnt sich, weil wenn die dann abschmieren, dann braucht es sehr schnell sehr viel Volumen. Also da würde ich sagen, das würden wir eigentlich als Must definieren. Okay, ich verbessere mich nicht bestens, sondern in jedem Fall. Bitte. Und dann haben wir zwei Zugänge und dann schütten wir erstmal ganz viel rein, weil er ist ja Hypoton. Oder vielleicht doch nicht.

Ja genau, und da hat sich ja, wie auch in der Traumatologie, ein bisschen das Dogma geändert. Wir wollen ja nicht einfach hirnlos. Erythrozyten durch H2O ersetzen, weil H2O transportiert ja bekannterweise sehr viel schlechter Sauerstoff als unsere Erythrozyten. Und da haben wir eigentlich so diese permissive Hypotonie, die auch eigentlich Guidelines zu den gastrointestinalen Blutungen Eingang gefunden hat. Man sieht die Kristalloide, die wir geben, so als Bridge to Blood an.

Wir sollten grundsätzlich früh genug daran denken, dass wir Blutprodukte geben sollten und nicht einfach Wasser. Je instabiler der Patient ist, desto eher braucht es eben auch von Beginn weg Blutprodukte. Als Ziel definieren die meisten Guidelines den mittleren arteriellen Druck von 60 bis 65 mm Hage.

Und damit kann man eigentlich arbeiten. Also wir wollen auch nicht zu viel Druck ins System bringen oder zu viel Volumen, weil natürlich da, wo mehr Druck auf dem System ist, drückt das Blut auch stärker aus einer Blutungsquelle raus. Also eine Vigo haben wir jetzt drin.

Die Zugänge, wir haben jetzt das nächste, was wir hier machen, ist Blut abnehmen. Ja, genau. Wir brauchen ja sicher, wenn es um ECS geht, brauchen wir sicher Blutgruppe und Type-In-Screen, aber was brauchen wir denn sonst noch? Ganz klar. Und ich würde auch sagen, das lohnt sich jetzt auch nochmal extra zu erwähnen, wirklich Testblut, Testblut, Testblut. Das ist das A und O, weil...

Wir werden zwar bei großen Blutungen auch ungetestetes, respektive ungematchtes Blut den Patienten geben. Das ist oft nötig, hatte ich letzte Woche gerade. Da haben wir vier ECs ungetestet geben müssen und haben dann erst die nächsten vier ECs, weil der wirklich ganz massiv geblutet hat, dann...

in der passenden Blutgruppe verabreichen können. Aber man muss einfach daran denken, wenn man gerade den Eindruck hat am Anfang, ja, der blutet vielleicht nicht so sehr, habe ich doch ein-, zweimal schon erlebt, dass eben das Testblut vergessen ging. Und das Labor braucht einfach eine Vorlaufzeit, um diese ECs bereitzustellen. Und da lohnt es sich, dass man am Anfang gleich dran denkt. Was sicher auch dazu gehört, ist unser Standardlabor, sicher ein Hämatogramm.

dass wir sehen, wie sich das Hb als Baseline verhält, dass wir die Leukozyten, die Thrombozyten haben, auch die Chemie, Kreatinin, Transaminasen, der Harnstoff und die Gerinnung, mindestens INR. Quick, idealerweise die APTT. Und wenn wir wirklich dann in die höheren Gerinnungssphären gehen möchten, ist es sicher nice to have, dass wir wissen, wie das Fibrinogen aussieht, wie das Calcium aussieht.

Und natürlich bei den Fans von intensivmedizinischen und traumatologischen Gerinnungsanalysen das Rotem, das uns auch einen guten Aus- oder Einblick begibt in die Gerinnung, wo wir auch dann spezifisch, falls ein Faktor fehlen sollte, diesen substituieren können. Wenn wir jetzt gerade bei der Gerinnung sind. Ich habe potenziell eine unstillbare Blutung. Da geht bei vielen ja das rote Licht an. Tranexamsäure. Ja oder nein in diesem Fall? Genau. Das ist auch ganz spannend. Das wurde eigentlich...

Das wurde eigentlich bis 2020 so, dass man in den Guidelines grundsätzlich gelesen hat und das war auch so ein bisschen die Summe, dass man die GI-Blutung eben wie eine Art traumatische Blutung behandelt hat. Und es gab aber dann 2020 den HOLD-IT-Trial und danach auch noch acht randomisierte, kontrollierte Studien und Systematic Reviews.

die wirklich keinen Benefit von Tranexamsäure liefern konnten. Und es ist tatsächlich so, dass es eine leichte Evidenz gibt, dass eben Tranexamsäure zusätzlich Thrombosen auslöst. Die ist nicht so hart, dass aktiv gesagt wurde, ihr dürft es nicht geben. Aber was man sicher aufpassen muss, es gibt Risikopatienten, also solche, die kürzlich erst eine Lungenembolie oder eine sonstige Thromboembolie hatten.

Patienten, die frisch wegen koronarer Herzkrankheit gestentet wurden, da würde ich jetzt explizit keine Tranexamensäure geben. Und einfach um nochmal auf die Studien einzugehen, eben 2020 hat dieser berühmte HOLTE-Trial, das ist eine randomisierte, kontrollierte Studie gewesen mit 12.000 Patienten, gezeigt, dass eben die relevanten Endpunkte, und der relevanteste Endpunkt ist ja eigentlich der Tod.

der kann eben nicht beeinflusst werden durch Tranexam-Säuregabe. Versus Placebo war in beiden Armen eine Mortalität von 4%. Es wurde auch kein Effekt auf die Anzahl oder die Art der Interventionen, die getätigt werden mussten und auch auf die EC-Gabe nachgewiesen. Von dem her muss man sagen, es lohnt sich nicht. Ein leicht erhöhtes Risiko von venösen Thrombembolien, die sind bei Placebo 0,4% und bei Tranexamsäure 0,8%. Das ist statistisch auch knapp signifikant.

Und daraus hat sich auch die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie 2021 im letzten Update, das gemacht wurde, geändert. Und da zitiere ich, da sagen die deutschen Gastroenterologen, Tranexamsäure sollte...

bei der akuten Geiblutung nicht eingesetzt werden. Und wenn man so diese Guidelines kennt, dann sind die meistens ein bisschen wischiwaschi und ich fand das eigentlich noch stark, dass sie sich da getraut haben, so ein starkes und klares Statement zu machen. Man muss aber auch sagen, wenn man dieses 100-seitige Dokument dann irgendwie 40 Seiten weiter nach unten durchliest.

Dann äußern Sie sich dann beim Thema hepatische Kogulopathie nochmal und dann schreiben Sie, der Einsatz von Tranexamsäure im Rahmen der akuten Blutung kann aufgrund der häufig vorherrschenden Hyperfibrinolyse empfohlen werden. Ich bin mir jetzt nicht ganz sicher, ob die das bei der Revision einfach überlesen haben und nicht korrigiert haben oder ob sie aufgrund der leicht anderen Situation bei hepatischer Coaguloportie sich entschieden haben, das noch drin zu lassen.

Aber im Halted Trial wurden explizit eben auch Varizenblutungen erfasst. Und auch dort wurde eben als Fazit gesagt, es bringt nichts. Und darum würde ich jetzt... der langen Rede kurzer Sinn, sagen, lasst die Tranexamsäure sein. Es bringt keinen Mortalitätsvorteil und wenn es etwas schadet, dann allenfalls wirklich, dass man vermehrt Thrombembolien hat.

Das ist mal eine klare Aussage, also nein. Wie sieht es mit anderen Gerätungsprodukten aus? Wenn wir jetzt ECS geben, FFPs zum Beispiel. Da sind sich auch bezüglich FFP die amerikanischen Guidelines und auch die englischen, die ich vorher nochmal überflogen habe, genau gleich wie die deutschen Leitlinien eigentlich sehr einig. Und die sagen...

Man muss daran denken, dass eben eine gastrointestinale Blutung nicht eine traumatische Blutung ist. Wir haben dort weniger Gewebeschaden, wir haben nicht diese grosse Aktivierung der Gerinnungskaskade. Wir haben letztlich ja eigentlich gerade bei einer Varizenblutdruck oder bei einem spritzenden Ulkus einfach ein Loch in einer Arterie, wo Blut abfließt.

Und das ist eine andere Gerinnungssituation als jetzt eine große Laceration oder ein Dekollement oder eine Amputation einer Gliedmasse. Und entsprechend ist eben diese gastrointestinale Blutung anders zu managen. Gerade in Bezug auf FFPs wurde auch gezeigt, dass durch die Gabe von FFPs die Drucksituation und die Volumensituation in diesem Splanchnikus-Gebiet, also bei den Oesophagus-Varitzen dort, wo der hepatische Kreislauf läuft.

dass eben dort der Druck durch die FFP-Gabe zusätzlich erhöht wird und dass eben dann die Blutungen länger persistieren und stärker ausfallen. Also dort geben sowohl die Amerikaner, die Engländer als auch die Deutschen die Empfehlung, keine FFPs zu geben. Es gibt eine Ausnahme und das ist dann wirklich die massivste Blutung der Patient, der wirklich aktiv am Verbluten ist. Dort sagen sie eigentlich, it's up to clinical judgment. Also dort darf dann...

der oder die behandelnde Ärztin entscheiden, ab und zu doch FFPs zu geben. Und ich habe da gerade noch ein Beispiel von letzter Woche. Wir hatten da diesen einen Patienten, wo wir auf den Gastroenterologen warten mussten, wo wir ein bekanntes Varizenleiden hatten und der hat uns wirklich kübelweise Blut erbrochen und wir haben da acht Erythrozytenkonzentrate schon gegeben. Er hat weiter geblutet und irgendwann kam der Anästhesist und hat gesagt, ich gebe jetzt FFP.

Dann habe ich ihm gesagt, hör mal, es ist entgegen der gängigen Guidelines. Ich kann es dir nicht empfehlen. Ich möchte es dir auch nicht praktisch verschreiben. Wenn du unbedingt möchtest, dann ja. Ich denke, es schadet nicht so relevant, dass ich das jetzt dir verhindern oder verbieten muss. Und er hat dann gesagt, ja gut, ich bin mir selber auch nicht ganz sicher. Und wir haben uns dann letztlich darauf geeinigt, Beriplex zu geben.

um da vielleicht auch ein bisschen weniger Volumeneffekt zu haben und trotzdem Gerinnungsfaktoren zu substituieren. Und ich habe danach aber echt auch ein bisschen ein schlechtes Gewissen gehabt, weil eben es war eigentlich gegen die Guidelines. Und das zeigt aber auch ein bisschen, man ist in so Extremsituationen, wo der Patient wirklich am Verbluten ist, auch unter diesem Zugzwang. Man möchte ja was tun und das ist schon was, was wir halt in der Notfallmedizin immer wieder erleben.

Wir haben eigentlich eine Handlungsanweisung, aber in bestimmten Situationen schafft man es fast nicht, dann sich zurückzuhalten. Das Babylex hat ihm jetzt dem Patienten nicht geschadet, kann man sicher so sagen. Es ist aber ein teures Medikament. Und es hat wirklich halt von den Studien her nicht geholfen, seine Blutung zu stillen.

Also von dem her wirklich zusammenfassend auch wieder Gerinnungsprodukte. Ja, wenn man eine ganz spezifische Gerinnungsstörung hat, die man kontrollieren möchte oder die man korrigieren möchte, aber blind Gerinnungsfaktoren zu geben, ist gemäss den Guidelines nicht empfohlen. Unser zweites Beispiel wäre ein 55-jähriger Patient mit dem bekannten chronischen Alkoholobusus, der gerade Frischblut erbricht. Der Patient ist blass, hat einen Blutdruck von 100 zu 50.

Und die Frequenz ist 140. Auch wieder natürlich SI2 Hochrisiko. Was sind jetzt in diesem Fall Risikofaktoren? Also das ist so ein Auweier-Moment. Er ist Alkoholiker. Wenn wir ihn anschauen, sehen wir vielleicht noch so ein bisschen seine Venenzeichnung, dieses berühmte Cuphood Medusa. Und wir müssen einfach daran denken, das sind einfach bis zum Beweis des Gegenteils Varizen. Gerade wenn da so richtig hellrotes Blut erbricht.

dann haben wir hier jetzt wirklich eine ganz gefährliche Situation. Die Mortalität bei Varizenblutungen ist enorm hoch, auch mit Therapie. Das sind schwer kranke Patienten und die brauchen einfach eine ganz intensive Behandlung. Und auch eine aggressive Diagnostik und Therapie dann. Und es ist ganz wichtig, bei den Nicht-Alkoholikern haben wir in 70% als Blutungsursache ein einfaches Ulkus.

Bei Alkoholikern sind es aber genau umgekehrt. In 70% Varizen die bluten. Und was ist denn der Unterschied? Varizenblutungen sind Hochdruckblutungen. Also die kommen eben aus diesem... Spanchnikusgebiet, wo eben die Umgehungskreisläufe über die zirotische Leber, über diese Esophagusvenen laufen. Und wenn da eine Vene platzt oder arrodiert wird,

dann blutet es dort wirklich mit Hochdruck raus. Und was das Ganze natürlich noch schwieriger macht, ist, die Leberzirotiker sind aufgrund der Leberfunktions- und Lebersynthesestörung vor allem natürlich coagulopathisch. Insgesamt sieht man natürlich dort im Labor immer, die haben dann einen Spontan-INR von 2,2 und das macht uns natürlich immer Panik. Und auch dort haben wir so Reflexe, die aber eben eigentlich nicht ganz richtig sind, wie man heute weiß.

Da muss man nicht unbedingt Vitamin K geben, die brauchen jetzt nicht eine absolut sofortige Normalisierung der Gerinnung, weil... Die Leber synthetisiert ja nicht nur prothrombotische Faktoren, die Leber synthetisiert ja auch antithrombotische Faktoren. Und da weiss man mittlerweile heute, dass die eben in beiden Richtungen reduziert sind. Und das sieht man ja auch daran, dass ja Leberzirotiker häufiger zum Beispiel diese portalen Thrombosen bekommen.

Also das heisst, die sind nicht antikoaguliert, so wie wir das bei einem INR von 2,2 unter einer Markumartherapie hätten, sondern die sind eben meistens von der Blutgerinnung her relativ kompensiert. Und wir müssen aufpassen, dass wir nichts tun, um dieses Prothrombogene bei diesen Patienten noch künstlich zu fördern. Und zu verhindern, dass sie dann Thrombosen haben. Die Blutung ist gestillt, aber Thrombosen. Genau.

Okay, es klingt ja alles sehr Richtung Oesophagus varizen. In dem Fall jetzt, wenn man Alkoholiker hört, Frischblut erbrochen. Als Differenzialdiagnose hast du einen Ulgus noch erwähnt im Magen. Was könnte es sonst noch sein? Grundsätzlich bei den Blutungen, muss man schon sagen, gerade der Alkoholiker oder die Alkoholikerin natürlich,

Häufig erbrechen die. Da gibt es ganz häufig diese Mallory-Weiss-Läsionen, die auch bluten können. Das sind einfach Risse in der Schleimhaut, im Bereich des oberen Teils des Magens oder der Speiseröhre. Die bluten in der Regel aber nicht so massiv. Also wenn wirklich der Rettungsdienst, wie das auch letzte Woche der Fall war, sagt, der Patient hatte zu Hause schon so einen Waschkübel mit mindestens anderthalb Litern Blut drin.

Da würde ich jetzt wirklich nicht davon ausgehen, dass das in Anführungs und Schlusszeichen nur eine Mallory-Weiss-Läsion ist. Da muss man einfach auf Nummer sicher gehen, weil eben der Worst Case dermaßen tödlich ist. Und natürlich kann auch eine Person mit Alkoholproblemen, mit Leberzirrhose natürlich auch noch

ein Duodenal-Ulkus haben. Das ist sicher auch eine der Differenzialdiagnosen, aber wir müssen auch wirklich die schlimmsten Dinge zuerst und auch aggressiv behandeln und bis zum Beweis des Gegenteils ist es einfach so, dass wir dort die Varizenblutung ausschließen müssen. Natürlich die weiteren Differenzialdiagnosen.

Wir haben die hämoragische Gastritis, wir haben die Ulzera, die ich angesprochen habe. Es gibt Angiodysplasien, es gibt bösartige Veränderungen im Bereich des ober- und gastrointestinaltrakts, die bluten können. Aber ich glaube, wir müssen uns da wirklich auf das Worst-Case-Szenario fokussieren.

Wenn wir irgendeinen Hinweis haben, dass dieser Patient Varizen haben könnte, dann muss ein Gastroenterologe oder eine Gastroenterologin herkommen, auch wenn das um drei Uhr morgens ist, und dann muss gastroskopiert werden, weil die Behandlung der Esophagus-Varizen in der Akutphase ist einfach die Ligatur der Varizen. Da können wir leider mit Medikamenten extrem wenig ausrichten. Das Labor, was wir abnehmen, ist ja eigentlich dasselbe wie beim ersten Fallbeispiel.

Wie sieht es jetzt mit Medikamenten aus? Kann man medikamentös überhaupt irgendwas machen bei der Varizenblutung? Ja genau und auch dort ist es natürlich so, man lernt gewisse Dinge und gewisse Dinge waren Mode, die sich jetzt über die Jahre deutlich verändert haben und da lohnt es sich wirklich sich das nochmal kritisch anzugucken. Wir haben ja so ein bisschen uns eingeprägt, dass wir, sobald wir das Wort Geiblutung hören, zum Pantozol greifen.

Und da gab es, wir haben es vorhin kurz angesprochen, als wir das Gespräch durchgegangen sind, früher so diese Anweisung Pantozol per Fusor, 8 mg pro Stunde. für 72 Stunden und da konnten mittlerweile wirklich genügend Studien zeigen, dass es keine Überlegenheit gibt, einen Perfusor zu verwenden, sondern dass man das Pantozol 80 mg einmalig als Bolus im Notfallsetting geben kann und dann anschließend je nach

das man da verfolgen möchte, 3x40 mg pro Tag oder 2x40 mg pro Tag intravenös geben. Das wurde durch eine Cochrane Review 2010 auch als Meta-Analyse dargelegt. Und was aber wirklich eigentlich für mich der interessante Faktor ist, die PPIs, die können gar nicht so viel, wie wir glauben, weil PPIs erreichen bei der oberen gastrointestinalen Blutung Keine Reduktion der Mortalität, keine Reduktion der Nachblutung, keine Reduktion der Erythrozyten-Transfusionen versus Placebo.

Und das finde ich eigentlich ziemlich krass, oder? Es wurde immer dieser PPI per Fusor, anschließend der PPI-Bolus so propagiert. Und es ist einfach ganz wichtig zu sagen, was sicher nicht gemacht werden darf heutzutage, ist der Perfusor, weil der blockiert uns einfach einen unserer wichtigen Zugänge, weil dort kann man keine anderen Medikamente drüber geben. Und von dem her, ich glaube, das ist ein gewisser...

Dogmawechsel, dass man sagt, PPI sind wirklich nicht unsere höchste Priorität, die sind nicht unser stärkster Hebel und wir geben es, ja, aber wir verlieren sicher keine Zeit damit. Und man muss auch sagen, gerade bei den Zirotikern muss man aufpassen, weil In der Akutphase sicher einmal Pantozolbolus spielt absolut keine Rolle, ändert gar nichts, schadet sicher nicht. Aber die Langzeit-PPI-Gabe ist bei Zirotikern mit vermehrten spontanbakteriellen Peritonitiden verbunden.

Und bringt eben auch bei den Sirotikern keinen Benefit zur Blutungsprophylaxe. Also die PPI bei den Oesophaguswaritzen sind eigentlich grundsätzlich nicht indiziert.

Und das muss man beachten. Also nicht jeder Mensch braucht PPI, wenn er mal geblutet hat im oberen GI-Trakt. Im Akutfall bleibe ich da bei 80 Milligramm, oder? Genau, also das kannst du ohne schlechtes Gewissen immer reintun. Ich würde sagen, verschenke dir keine Leitung für einen Perfusor.

Aber, außer es besteht eine bekannte Allergie, ist absolut nichts falsch daran, jedem Menschen, der mit einer GI-Blutung kommt, einmal 80 mg Panthorzol IV zu verabreichen. Okay, auch wenn es nicht wahnsinnig viel bringt. Es gibt aber Medikamente, die eben viel bringen. Und das ist gerade bei der Varizenblutung erstaunlicherweise die antimikrobielle Therapie. Leberzirotiker, die eine Varizenblutung haben, häufig im Verlauf eine spontanbakterielle Peritonitis oder auch eine Sepsis machen.

Und da gibt es sehr gute Evidenz, auch aus der gleichen Cochrane-Meta-Analyse von 2010 über die Antibiotikagabe bei zirotischen GI-Blutungen, dass... die Mortalität reduziert wird. Das ist 22. Das ist eigentlich in der inneren Medizin eine extrem gute Zahl. Also ich muss 22 Menschen behandeln, um einen Todesfall zu verhindern. Ich kann auch die Anzahl bakterieller Infektionen reduzieren. Number needed to treat is da 4. Ist extrem effizient.

Und erstaunlicherweise, und das versteht niemand so richtig, zumindest da, wo ich es nachgelesen habe, es reduziert auch die Rezidivblutungen und es reduziert die Hospitalisationsdauer.

Und das sind harte Endpunkte, die gerade in der heutigen Zeit auch relevant sind. Die sind auch kostenrelevant. Und deswegen wird es auch von allen Guidelines empfohlen, dass eigentlich jeder Patient mit einer Varizenblutung 2g Zeftriaxon bekommen sollte, alternativ Norfloxacin 400mg, zweimal pro Tag für 5-7 Tage.

Oder auch Ziprofloxazin, wobei man da bedenken muss, wir haben in der Schweiz mittlerweile 20% resistente E. coli und deswegen sind wir da eigentlich eher ein bisschen vorsichtig und wir würden jetzt primär das Zeftriaxon geben. Okay. Genau. Gerade bei den Sirotikern gibt es noch ein drittes Medikament, das ich wahnsinnig liebe. Das ist das Oktreotid. Bei uns unter dem Markennamen Sandostatin, meistens auf den Notfallstationen verfügbar.

Und das sind alles Somatostatin-Analoga. Andere Leute können vielleicht auch das Terlipressin, das unter dem Markennamen Glypressin gerade auch in Deutschland verfügbar ist. Und da gibt es auch gute Evidenz, dass das hilft. Und das ist auch ein Medikament, das einfach zu geben ist. Das ist in der Akutphase ein 50 Mikrogramm IV-Bolus und danach 50 Mikrogramm pro Stunde während drei bis fünf Tagen am Perfusor.

Da spielt es keine Rolle, was man gibt. Es gibt Terlipressin, Somatostatin, Oktreotid. Die haben alle ein bisschen unterschiedliche Dosierungen. Da muss man sich einfach bewusst sein oder muss man wissen, was man in seinem Haus zur Verfügung hat und was von den Gastroenterologen gewünscht wird.

Und dann soll man das bei einer Varizenblutung auch geben. Auch da gibt es eine Cochrane Review, die ist von 2008. Die hat zwar keine Reduktion der Mortalität gezeigt, hat aber zeigen können, dass es eine deutliche Reduktion der Rezidivblutungen bei Varizen und Ulzera macht. Der Mechanismus dahinter ist einfach eine Reduktion der Durchblutung in diesem Splanchnikusgebiet und auch eine Reduktion der Säureproduktion, die dann zu einer verringerten Nachblutungsrate führt.

Aber das Oktriozid bezieht sich dann vor allem auf Ösophagoswarizen? Genau, also das ist alles zum Thema Ösophagoswarizen. Das ist bei der normalen Ulkusblutung in Anführungszeichen ist es nicht hilfreich. Okay.

Wenn ich jetzt eine massive Blutung habe und die ich nicht bestückt gestillt bekomme, also der Patient bricht immer weiter Blut. Ja. Was kann ich tun? Wahrscheinlich Intubation. Ja genau, das ist dann so dieses Horrorszenarium. Und es ist tatsächlich so, der Patient oder die Patientin, die einfach nur noch im Schwall erbricht, hat dann relativ schnell ein Airway-Problem.

Und da ist ganz klar, neben dem frühen Transfusionsprotokoll bei einer echt akuten Blutung ist wirklich die frühe Intubation wichtig. Und es ist auch so, du kannst dir vorstellen, dass die Gastroenterologen bei jemandem, der so massiv erbricht, nicht gerne gastroskopieren, wenn der Atemweg nicht gesichert ist. Das sind auch instabile Patienten und das ist aber auch gleich eine Situation, wo der Anästhesist, wo die Anästhesistin merkt,

Das ist jetzt häufig eine Crash-Intubation, das gibt eine Schnelleinleitung, die gemacht werden muss. Das sind ja Patienten, die oft ja schon im Schock ankommen und schockierten Patienten. zu intubieren, ist nicht einfach, gerade auch bei der Kreislaufinstabilität. Und da muss man sich gut koordinieren, da muss eben Volumen laufen, da muss man Katecholamine Passagierapparat haben, die man bolusweise anwenden kann.

Da führt eigentlich wirklich nichts an der Intubation vorbei, auch für die spätere Therapie, wie gesagt. Wir haben noch so als Rescue-Optionen ein paar... spezielle Dinge. Das eine ist diese legendäre Sengstaken-Blakemore-Sonde. Ich weiß nicht, ob du die schon mal gesehen hast. Ich habe schon davon gehört, ganz oft, aber gesehen tatsächlich, aber nein.

Also das ist ein ganz interessantes Gerät. Das ist ein ungefähr halben Meter langer Schlauch. Den muss man sich ein bisschen eigentlich wie ein Dauerkatheter vorstellen. Also der hat einen Lumen. Und hat dann einen Ballon am Ende. Und proximal von dem Ballon ist dann aber nochmal ein länglicher Ballon, wie so eine dicke Zucchini, die eben auch über ein zweites Lumen aufgeblasen werden kann.

Und auch dort muss der Patient zuerst intubiert werden, um die Aspiration zu verhindern. Und anschließend wird diese eigentlich wie eine Magensonde oder wie ein DK aussehende Gummischlauch über die Nase appliziert. Anschließend, wenn der im Magen ist, wird eben dieser distale Ballon mit 200 Milliliter Luft aufgeblasen. Also dann hat man so ein Stöpsel.

An diesem Stöpsel kann man dann leichten Zug ausüben, der zieht dann den oberen Teil des Magens nach oben und dann wird dann eben noch nach Rückzug dieses Stoppers. dieses zweite längliche Volumen aufgeblasen mit einem Druck von 40 mm Hg und der bläst sich dann im Ösophagus-Bereich auf und drückt dann diese Ösophagus-Varizen zusammen und kann dadurch wirklich auch sehr effektiv

die Blutung stillen. Also das ist immer noch eine absolut valide Rettungstherapie, wenn man wirklich eine massive Blutung hat. Gastroenterologe ist nicht verfügbar oder es gibt ein technisches Problem. Aber ganz klar, das ist wirklich nur eine temporäre Therapie, weil ihr könnt euch vorstellen, dieser langstreckige Schlauch, der da den Oesophagus aufdehnt, das macht Drucknekrosen.

Und wenn es da wirklich schlecht läuft, da hat man dann am Schluss eine Oesophagus-Perforation, hat eine Mediastinitis, die auch mit intensivmedizinischer Therapie auch heute noch eine Mortalität von 50 Prozent hat. Also da hat es ein gewisses... Komplikationsrisiko. Man muss aber auch gleichzeitig sagen, wenn die Alternative ist, dass der Patient derweil verblutet, dann ist das sicher eine gute Methode.

Und was sicher dann im Verlauf, also in den anschließenden 72 Stunden, eine Therapiemöglichkeit ist, gerade eben bei Varizenblutungen ist die Notfalltipps, also

die Schandkreierung durch einen Stent, wo man diesen portalen Kreislauf dekomprimieren kann. Und da ist eigentlich empfohlen, dass man bei einer Child-B-Leberzirrhose mit einer aktiven Blutung und auch bei Child C immer überlegt, ob man Tipps anlegen möchte, weil das natürlich sofort dieses Spanchnikusgebiet entlastet, den Druck von den Maritzen wegnimmt.

und diesen portosystemischen Kreislauf reduzieren kann. Also wo wird der Schand gelegt? Der Schand wird gelegt eigentlich zwischen einem Ast der Pfortader. und einer normalen Lebervene. Also wir holen praktisch von der Pfortader das Blut, das Hochdruckblut, das sich vor der Leber oder in der Leber staut, holen wir ab und leiten es direkt

über die Lebervene in die inferiore Vena cava rein. Umgehen so die Leber, umgehen so natürlich auch die Entgiftungsfunktion der Leber. Das ist auch ein bisschen das Problem, oder? Der Ammoniak. wird nicht mehr so abgebaut. Und natürlich gibt es dann diese berühmte hepatische Enzephalopathie.

wo man früher immer gesagt hat, der Zirotiker hat, und das ist ein bisschen zynisch, aber es entspricht halt schon ein Stück weit der Realität, der Zirotiker hat die Wahl oder hat leider nur die zwei Möglichkeiten zwischen Verbluten und Verblöden.

Weil eben diese Abbauprodukte, die dann an der Leber vorbei geleitet werden, ins Hirn gehen und dort metabolisch toxisch die Hirnfunktion schädigen. Gut, alles klar. Dann werde ich mal meinen... Freund Sebastian, zitieren, haben wir was vergessen zu dem Thema? Ja, ich muss nochmal überlegen, oder? Also ich glaube, wenn man es wirklich zusammenfassen kann oder möchte, gibt es...

So diese Punkte, wo man einfach sagen muss, die Klinik gewinnt, wie immer. Also ob dieser Patient oder diese Patientin kritisch oder nicht kritisch ist, das ist eine klinische Beurteilung. Das ist dieses Gut Feeling, das ich initial auch angesprochen habe, wenn jemand blass ist, wenn er kaltschweissig ist, wenn er einfach nicht gut aussieht.

dann ist das eine absolut valide Einschätzung. Und bis zum Beweis des Gegenteils würde ich dann auf dieser Schiene kritisch bleiben. Es ist immer einfacher, Entwarnung zu geben, als plötzlich realisieren zu müssen. oh Mist, der blutet uns jetzt gerade aus und wir waren nicht darauf vorbereitet. Und diese Evaluation, das ist eben auch eine dynamische...

Also jemand, der initial stabil aussieht, der muss 20 Minuten oder eine Stunde später nicht unbedingt weiterhin stabil sein. Also das sind alles Verlaufsbeurteilungen und gerade auch da, da haben wir am Anfang beim Labor nicht drüber geredet. Man sollte regelmäßig Verlaufslabor machen, einerseits fürs HB, andererseits auch für andere Marker des Schockzustandes oder der Mikrozirkulationsstörung, zum Beispiel eben das Laktat.

weil eben auch die Normalisierung des Lactatia 1 der Ziele unserer Therapie ist. Es ist ein sehr guter Surrogatmarker und die Halbierung des Lactats in nützlicher Frist ist auch ein Zeichen des ... der guten Überlebensprognose, wo wir dann auch kontrollieren können, bringt denn unsere Therapie wirklich genügend. Wichtig ist sicher auch, dass man an die Zugänge denkt, wie gesagt. Eben zwei großloomige Zugänge, da muss man nicht drüber diskutieren. Wenn man keine Zugänge kriegt, darf man auch...

problemlos bei einem schockierten Patienten, an einen Intraosserienzugang denken. Darüber kann man alles geben, auch Erythrozytenkonzentrate. Man muss früh daran denken, wenn jemand massiv blutet, dann wird der ECS brauchen. Es hat keinen Wert, ein EC mal so pro Forma zu geben. Ein EC ist kein EC, habe ich mal gelernt. Die durchschnittliche relevante GI-Blutung braucht immer mindestens zwei bis vier ECs, wenn nicht mehr.

Man muss sicher daran denken, dass der akut erbrechende Blutungspatient ein A-Problem haben kann. Die Aspiration vom Blut ist lebensgefährlich. Frühzeitig intubieren, Vorbereitung der Intubation. Leeren des Magens mit Erythromycin, da haben wir vorher nicht so viel darüber geredet. Erythromycin, 250 mg IV, sorgt für eine gute Entleerung des Magens. Auch für den Gastroskopeur ist das sehr viel angenehmer oder für die Gastroskopeurin natürlich, um dann einen leeren Magen zu untersuchen.

dann für alle Zirotiker Somatostatin, Zeftreaxon, das Pantozol weiterhin geben, aber sich nicht davon aufhalten lassen. Und dann natürlich eben, wenn ein Gastroskopie-Spezialist, eine Spezialistin nicht verfügbar ist, daran denken, es gibt so Rescue-Interventionen, es gibt neben dieser Seng-Staken-Blakemore-Sonde gibt es auch immer noch die interventionellen Radiologen, die immer mehr

tun können in solchen Situationen. Die können Gefäße selektiv verschließen, wenn das eine Blutung gerade im unteren gastrointestinalen Trakt ist. Und zuallerletzt, aber das ist wirklich heutzutage in unseren Breiten gar nicht mehr, Häufig notwendig gibt es immer noch den Chirurgen und die Chirurgin, die eine Blutung auch operativ stillen können. Natürlich noch viel, viel mehr zu sagen, aber wir wollen ja... uns nicht übernehmen und die Hörer nicht überlasten.

Man weiß ja, wie viele Fakts man pro Informationseinheit sich merken kann. Da sind wir, glaube ich, schon in den ersten drei Minuten drüber hinweg geflogen. Der Vorteil ist, man kann sich das Ganze auch nochmal anhören. Und wir machen ja immer auch noch Zusammenfassungen und verlinken natürlich all die Dinge, die ich hier einfach so raus prosaunt habe, natürlich auch noch in den Shownotes.

dass man sich auch vergewissern kann, dass das alles evidenzbasiert ist und auch dem aktuellen Kenntnisstand entspricht. Genau, das werden wir sicher verlinken. Mir ist noch der Gedanke gekommen, was hältst du von der Folge zur Gerinnung? Ja, unbedingt. Gerinnung ist hochinteressant. Ja, natürlich. Wir müssen unbedingt noch über Fibrinogen reden. Wir müssen über Calcium reden. Ich glaube, das lohnt sich. Auch Transfusionsprotokolle lohnt es sich anzuschauen.

Ich glaube, da haben wir schon das Thema für eine der nächsten Folgen gebucht. Müssen wir mal Sebastian fragen, ob er damit einverstanden ist. Aber ich denke, er wird da nichts dagegen haben. Nee, glaube ich auch nicht. Okay, also, Marius, vielen Dank. Wunderbar. Ich danke dir vielmals. Hat wie immer Spass gemacht. Und bis bald mal wieder. Ja, vielen, vielen Dank für das interessante Interview, Andy. Also sehr spannend. Ja, vor allem danke an Marius, dass es uns ja gegeben hat. Ja.

Danke Marius, falls du bis hierhin noch zugehört hast. Falls du da irgendwo da draußen zuhörst. Dann würde ich sagen, ja, wie immer denkt an unsere Social Media Kanäle, aber... labern wir nicht lange rum, oder? Nö, gehen wir gleich weiter zum Witz. Macht es gut, bis bald. Bis dann. Das ist der einzige dermatologische Notfall. Wenn das Cortison alle ist.