Júlia: Entre um olhar e outro existe muito mais do que técnica. Existe decisão, experiência, evidência, opinião.
Luiza: Esse é o Entre Olhares, o podcast da Strabipedia, uma plataforma virtual de ensino de oftalmopediatria e estrabismo. Eu sou a Dra. Luiza Hocker e eu sou a Dra.
Júlia: Júlia Rossetto. Seja bem-vindo ao Entre Olhares.
Luiza: Ju, então hoje a gente vai falar sobre um assunto que é super comum no consultório. Parece que toda vez a gente fala isso quando a gente conversa, cara. Mas é verdade. E a gente vai falar de exotropia sensorial. Então, pra quem faz estrabismo, esse é um tipo de paciente, principalmente adulto, que eu diria que eu acho que é o mais comum de chegar pra gente pra pedir opinião sobre se se pode operar ou não. E as perguntas são sempre as mesmas, né? E a gente vai falar sobre essas pérolas um pouco mais para frente no episódio.
Júlia: E você tá falando isso, mas eu acho muito importante para quem não faz estrabismo também, justamente por conta dessas pérolas, porque muito é por desconhecimento de se isso pode ser tratado ou não, ou como pode ser tratado, que os pacientes ficam rodando às vezes sem saber por muito tempo que eles podem ser tratados.
Luiza: Com certeza. E eu acho assim, tem muito artigo na literatura mostrando a questão da qualidade de vida nos pacientes com estrabismo, né? Isso é algo muito recente, que assim, nem Não recente, talvez, mas que a gente vê, e a gente vê isso no dia a dia, né, os pacientes, principalmente os pacientes com XT, eles têm uma questão de qualidade de vida assim reduzida muito importante. Então são pacientes que viram a cabeça de lado para tirar foto, olham para você meio de lado porque acham que assim disfarça um pouco, tem vários subterfúgios, digamos assim, que eles usam para tentar disfarçar o desvio. Mas fato é que realmente isso tem um impacto assim gigante na vida deles. Então eu acho que é um assunto que a gente precisa começar, acho que falando sobre o quanto realmente operar esses pacientes impacta na vida deles, para que quem tá ouvindo aí se empolgue ou continue operando e assim melhorando cada vez, né, a forma como opera para entregar o melhor resultado possível para o paciente. Mas também para quem, como você falou, não opera, né, se esmerar de dizer: não, eu vou fazer. Inclusive porque eu acho que para quem tá começando, a exotropia sensorial é justamente um desvio assim que é o melhor para você começar, eu diria, o melhor tipo de paciente. Até quando eu tava na residência, quando o R2 entrava na cirurgia de estrabismo, né, a chefe da nossa residência Justamente dizia: tem que ser paciente com olho de baixa visão. Então assim, acho que pensando em possíveis complicações de cirurgia, em quem tá aprendendo a operar, é o ideal. Eu acho que eu diria que é o perfil ideal de paciente.
Júlia: Só uma coisa, voltando no ponto que você falou, eu acho que não só impacta socialmente, mas a gente já tem estudos inclusive publicados dizendo que esses pacientes têm menor empregabilidade. Então assim, quando vai para uma entrevista de emprego, quem tem estrabismo às vezes não é contratado justamente por causa do estrabismo, porque passa uma noção. E ontem eu vi uma paciente com XT sensorial e ela falou assim: às vezes parece que eu não "Eu tenho credibilidade quando eu falo as coisas." E às vezes ela falou, às vezes, aquela desconforto de você chegar num lugar, falar uma coisa, a pessoa olhar para trás e como se você tivesse olhando para outro lado. Então tem várias situações que a pessoa passa ao longo da vida o tempo todo, porque você tem sempre tá interagindo com uma pessoa nova, e o nosso rosto, nossos olhos são nossa porta de entrada para expressar emoção, para conectar com as pessoas. Então assim, eu acho que quem fala que esse desvio é essa correção estética ou que você não pode fazer, negligencia tudo isso. E assim, uma coisa que a gente sempre gosta de falar, a gente falou nos outros episódios, que eu acho que vale a gente começar, e até saber o que que você fala é na anamnese, assim, porque eu acho que a gente conecta com o paciente na anamnese. E tem dois pontos aqui: um, para você entender qual é a realidade daquele paciente, para ele se sentir acolhido, e porque se você for indicar um procedimento, você já vai pegando o quanto aquilo impacta na vida da pessoa para você amarrar com que, como aquela solução vai impactar na vida dela. Então assim, coisas, ontem, por exemplo, eu tava falando com essa paciente e perguntei para ela: mas como é para você no dia a dia? Ela falou isso: parece que eu não tenho credibilidade, as pessoas olham para trás. E com que frequência isso te incomoda? O tempo todo, o dia inteiro. Porque assim, aí você vai, não só a pessoa se sente acolhida porque nunca ninguém perguntou isso pra ela, ela vai se conectando com você, mas você vai mostrando pra ela que corrigir aquilo vai mudar a vida dela, né? Então assim, eu acho legal falar isso, quais outras perguntas você faz ou quando você sente essa conexão, qual tipo de pergunta você faz?
Luiza: Eu acho que esses pacientes eles acabam chegando no consultório, pelo menos do que eu vejo assim, da minha realidade, a maioria deles já convencidos que eles têm que operar, né?
Júlia: Então assim, não é um paciente como o pessoal fala, é de que você tem que convencer.
Luiza: Não, e exatamente, e que assim, né, até usando um pouco esses termos que o pessoal usa de business e de gestão assim, Qual que é o nível de consciência que essa pessoa tá em relação à resolução do problema dela? Então eu acho que ela já chega com nível de consciência elevadíssimo, dizendo: eu vim aqui para operar, eu vim aqui, né? Pouquíssima gente chega para dizer: ah, eu vim aqui para ver se o meu caso tem solução, né? Assim, algumas pessoas chegam com esse nível de consciência mais baixo, digamos assim, né? Ou porque ouviram de outros oftalmologistas que não dava para operar, não adiantava operar, que com certeza ia voltar. E impressionante como eles voltam com isso assim martelado na cabeça, assim, né? Às vezes uma sentença quase. E mas eu acho que pelo Mas eu sinto assim que na minha realidade, não sei se porque eles googleiam bastante, procuram bastante coisa na internet, eles já chegam assim: "Não, doutora, eu vim para operar." Mas eu acho que você fala muito sobre isso e você tá no final da linha.
Júlia: Talvez eles já tenham passado por vários outros antes, até eles construírem esse nível de consciência. Então talvez a sua amostra já venha bem selecionada, né, pelo seu tempo de profissão, por quanto você fala disso nas redes, né. Então a pessoa sabe que você vai resolver, porque provavelmente ela ouviu outras coisas. Mas eu concordo que é um paciente que ele chega mais, é mais fácil do que quando você pega aqueles vêm intermitente, ou a criança, ou aqueles pais que estão mais resistentes, então a gente falou nos outros episódios, eu concordo que são pessoas que estão muito focadas e querem a solução, né?
Luiza: Sim, sim.
Júlia: Não é difícil tanto de você indicar a cirurgia, né?
Luiza: É um paciente que você não tem quase que fazer nada, né, para convencer, entre aspas, ele já chega convencido. Mas de qualquer maneira, eu acho que algo muito importante assim, né, que o pessoal fala de técnicas de ancoragem, que eu acho que isso é interessante. Explica aqui que a técnica de ancoragem, então assim, é você ancorar em alguma situação ou muito pior ou muito melhor do que aquela solução que você vai dar. Então é uma técnica que se usa bastante assim em vendas, que o pessoal fala, né? E você pode ancorar de diversas formas. Por exemplo, você pode ancorar na hora de você passar um orçamento dizendo: "Ó, a cirurgia ela custaria 2x, mas eu posso fazer esse valor pra você aqui de 1x." Isso tem uma cara de venda, né, maior assim. Mas existem outras formas, como por exemplo assim: "Olha, se você não operar..." pode acontecer tal coisa, né? Não é o caso da exotropia sensorial, né? Por exemplo, se a pessoa não operar, ela não vai perder a visão. Mas, por exemplo, uma coisa que a gente sabe é que a exotropia sensorial, ela tende a piorar com o tempo, ela tende, o desvio tende a ir muito longamente aumentando de cada vez mais, né? Eu nunca vi uma exotropia sensorial que, ao passar do tempo, virar um ET, por exemplo. Mas a gente sabe que ao longo do tempo o desvio aumenta de ângulo. Então, uma coisa que você pode comentar com o paciente, né? Então, ao longo do tempo, a tendência não é melhorar, a tendência é que o teu desvio ele fique cada vez maior. Lógico, não é que ele vai virar lá para o infinito, mas então essa é uma técnica de ancoragem que o pessoal fala ancoragem pelo medo. Eu não gosto muito assim, acho isso parece uma coisa meio, sei lá, de chantagem assim, acho meio ruim. Mas existem diversas formas de você ancorar numa situação, digamos assim, entre aspas, pior, e daí na hora que você passa a solução, o paciente obviamente vai optar por aquela solução. Então eu acho que aqui o que a gente pode fazer é uma ancoragem de assim, de benefícios, né? Então assim, veja, se você operar, você com com certeza vai ficar mais feliz, vai ter melhor autoestima, né? A gente sabe que tem pacientes que inclusive falam que tem, assim, apesar de com exotropia sensorial, eu acho que isso é difícil, mas eu operei um paciente essa semana que ele falou assim para mim, e era uma exotropia sensorial, o paciente ele era 20/150, assim, ele falou assim para mim: Doutora, com a cirurgia de estrabismo, por acaso a audição fica melhor?
Júlia: Deu assim, que eu saiba não.
Luiza: Ele falou: Doutora, eu toco sax e tá tão melhor, tá tão mais fluido, porque ele dizia que ele via duplo, né? E existem alguns com exotropia sensorial, que, ou com visão ruim assim central, às vezes tem uma visão periférica que às vezes eles veem duplo porque eles têm uma expressão menor da periferia, né, da retina. E ele falou assim: além de eu não ver mais duplo, eu agora tô tocando sax muito melhor. Deu tocando sax, eu pensei: ah, deve ser porque tá lendo a partitura melhor, né? Ele falou: não, não, eu faço de ouvido mesmo e não sei explicar, parece que tá muito melhor. Falei: olha, essa eu nunca tinha ouvido, desse benefício eu nunca tinha ouvido.
Júlia: Mas que bom que você tá tocando melhor.
Luiza: Que bom que você tá tocando melhor. Então acho que assim, são essas formas de você ancorar, né? Então assim, se você operar, você vai ter tal riscar o benefício. Se você não operar, você vai seguir do jeito que tá. Mas enfim, voltando lá, eu acho que são pacientes que já chegam com esse nível de consciência em relação ao problema e, entre aspas, comprar uma solução muito pronto já. Então acho que isso é uma coisa que facilita a vida de quem tá propondo uma cirurgia, porque você não precisa, meu Deus do céu, sabe, explicar milhões de vezes, como em alguns outros desvios que os pacientes ficam meio assim na dúvida se aquilo realmente que você tá propondo vai ser uma solução boa para eles Eu acho que é isso, mas eu acho que é um paciente bom para a gente praticar um pouco esse lugar de você conseguir com facilidade conectar com o paciente, mostrar a solução para ele, porque é confortável essa consulta, não é aquela que você tem que ficar tenso, né, querendo convencer.
Júlia: Então eu acho que aí que você cria essa margem de, ah, olha, eu conecto com isso, e você pode usar em outros casos, né? Porque o que eles falam às vezes é o que todos sentem, mas eles têm mais clareza porque geralmente eles passaram mais tempo ou já ouviram outras coisas que a gente vai falar mais para frente. Mas eu acho que é usar o que a gente aprende com a XT sensorial para levar para os outros estrabismos. Às vezes você sente essa conexão, só que você que Ao invés do paciente trazer e falar: "Mas você não passa por essa situação aqui?" Então assim, eu acho que é legal pra gente pegar essas ferramentas.
Luiza: Com certeza.
Júlia: Mas vamos um pouquinho agora pro exame, né? Me conta o que você acha interessante no exame, porque também eu fico um pouco feliz quando chega, eu vou confessar, porque é muito mais fácil de examinar, né? Você não precisa fazer 500 medidas e fazer não sei o quê, e até a visão você já sabe que é ruim de um olho. Então assim, é um exame que exige menos, então acho que a gente pode tomar mais tempo com as outras coisas. Mas dito isso, o que que você acha importante no exame quando você vê esse paciente?
Luiza: Então esse é um paciente que assim, se ele é um paciente, por exemplo, 20/100, 20/150, 20/200, eu tento fazer prismacover na medida da motilidade, se ele consegue fixar. Mas se ele não consegue fixar, eu uso o Krinsky. Eu gosto muito de usar o Krinsky invertido, acho sensacional. Então vamos só explicar o que que é o Krinsky invertido. Tá vendo. Então você vai colocar o prisma, em vez de colocar no olho não dominante, no olho de visão ruim, você vai colocar no olho fixador, no olho bom. E aí é muito legal porque aí o olho que tá desviado, que é o de baixa visão, ele centraliza. E você pode até tirar uma foto e mostrar para o paciente como que ele vai ficar. E eu gosto porque assim, como a gente precisa hipercorrigir, a gente vai falar um pouquinho daqui a pouco sobre isso quando a gente falar de tratamento, você consegue olhar assim: se eu hipercorrigir esse tanto, vai ficar esquisito. Ou se eu hipercorrigir, porque às vezes dá para você corrigir, dependendo do rosto do paciente, assim, você pode até hipercorrigir um tanto a mais, digamos assim, que ele vai ficar bom. Mas você consegue ter noção disso esteticamente fazendo dessa forma. E você também pode perguntar para o paciente ali, daí coloca de novo o prisma no olho não fixador e pergunta para o paciente se vê duplo ou não. Eu confesso que assim, para os pacientes de baixa visão, eu não fico focando tanto em perguntar se eles vão ter diplopia ou não no pós-operatório, porque mesmo quando eles têm, eles suprimem facilmente. E aquilo dura 30 dias, mesmo quando eles têm visão dupla, e depois eles nem lembram. Eles estão tão felizes também, eu acho, de ficar com o olho reto, depois que qualquer diplopia vai embora da preocupação deles. E você, Ju, você faz alguma coisa de diferente na propedeutica?
Júlia: Eu ia falar justamente isso, do Krynski modificado. Eu gosto muito, assim, e eu faço exatamente como você. O que que eu gosto de fazer? Eu tiro foto com paciente com flash, com ele desalinhado, né? Então você vai mostrar a XT. Eu faço Krynski normal, então coloco o prisma diante do olho que que tá desviado, quantifico ali, vejo mais ou menos quanto dá para centralizar ou quanto hipercorrigir um pouco. E daí eu faço isso, coloco diante do olho fixador, e daí o olho desviado vai centralizar. E daí eu tiro foto, e daí eu tiro foto com desvio que tá e com o desvio geralmente 10 a mais, para a gente ver como que seria uma posição desejável. E anoto esses dois números por meu controle. Mas eu faço uma montagem, e às vezes eu faço de duas formas. Uma, eu faço a foto natural e a foto com o CRISC modificado para pessoa comparar um olho desviado, olho mas às vezes eu corto o rosto vertical e coloco a foto do olho fixador da primeira foto e a foto do olho desviado da segunda foto, como se fosse um rosto refeito. Porque daí a gente mostra isso que você tá falando, porque quando você coloca o CRISC modificado, o olho que tá fixador, ele fica atrás do prisma e fica desviado, né? Então fica aquela foto assim. Quando você divide o rosto e a pessoa vê o rosto dela normal, que é o olho dela como sadio, como é, e o outro olho como vai ficar, às vezes a gente vê essas nuances que você tá falando de pálpebra, porque às vezes tem umas pessoas que podem aceitar uma hipercorreção maior porque tem uma configuração, já tem um rosto diferente. Mas tem outras que elas têm um ângulo kappa positivo no olho fixador e já parecem um pouco XT do fixador. Então quando você olha isso, fala: olha, não posso colocar você em uma hipercorreção grande porque o seu olho fixador parece para fora. Então ela aceita um orto, né, que seria uma hipercorreção entre aspas para aparência dela. E assim, eu acho que não só mostra isso para ela como a gente vê também. E uma última coisa, eu acho que assim, quando você eventualmente precisa operar o olho, bom, e dificilmente vai acontecer na XT sensorial, mas pode acontecer em outros o crísquio modificado mostra como se você opera um olho, o outro olho conserta. Então assim, é mais fácil do paciente entender essa dinâmica, porque às vezes ele fala: mas calma, meu olho, problema é esse. Que nem quando a gente fala de fazer cirurgia inervacional, que a gente vai falar em outros episódios. Enfim, então eu acho que o crísquio modificado e fotografar e mostrar para o paciente: você olha também, acho que eu faço exatamente como você faz. E muitas vezes pacientes não tem fixação nenhuma, então não dá para fazer o prismacover e acaba sendo só isso, né? Mas concordo com você. E aí a única ressalva que eu gosto de falar é aquilo que a gente sempre fala, exame completo pro olho bom, né? Porque às vezes, sei lá, a pessoa tem um glaucoma no olho bom, então não dá para você só olhar isso e encaminhar a pessoa, especialmente se ela não tem oftalmologista de base. Então sempre pergunto se tem consulta frequente, aí fazer uma refração decente, porque às vezes você pode ajudá-las de outras formas também, né?
Luiza: É, e eu assim, pessoalmente, eu, se o paciente, por exemplo, vem sem nenhum exame, porque às vezes o paciente chega, não sei, no meu consultório já vi paciente chegando retinografia, tudo assim, sabe? Do tipo daí da cicatriz de tóxico que tem desse olho, enfim. Mas eu costumo daí dilatar, às vezes eu dilato só aquele olho, né, dependendo do seu paciente não tem uma refração importante, porque às vezes eles vêm dirigindo sem acompanhante e tal. Mas se não, eu dilato os dois. E porque eu gosto, acho bem importante até do ponto de vista jurídico assim deixar anotado qual que é o problema e qual que foi o fundo de olho, enfim, a causa da baixa visão daquele olho, porque você tá respaldado, né? Então assim, ah, já tinha, sei lá, um esclerose retina, já tinha um, enfim. Então acho que é muito importante, eu sempre dilato o olho que eu vou operar ou os dois olhos, porque não custa nada e é importante para você ficar tranquilo Uma outra coisa importante ainda, falando da motilidade, eu gosto daí de— eu não faço medida supra e infra assim nesses casos, mas eu, lógico, na hora que eu tô fazendo as versões eu verifico. E a gente percebe que se XT piora muito em supra e infra é porque às vezes você tem uma contratura muito significativa do reto lateral. E quando você tem daí uma visão bem, bem baixa assim, eu diria um pior do que 2400, com esse tipo de situação vale a pena fazer a inserção depois na hora do tratamento dos oblíquos superior e inferior, porque você teoricamente diminui a recidiva, já que eles são abdutores. Então o que eu faço é isso, se eu vejo que, por exemplo, tem uma XT de 50 ou mais e piora em supra e infra, ou seja, abre mais ainda em supra e infra, aí eu acabo fazendo a inserção na hora da correção do desvio do oblíquo superior e inferior. Então acho que eu adicionaria somente isso assim para questão da XT sensorial. Tá ótimo, e acho que você já acabou entrando no tratamento, né?
Júlia: Então é Ressaltar que a gente geralmente faz o olho ambliope, né? Nesse caso, dificilmente eles aceitam fazer os dois olhos. E aí fica o recuo-resecção máximo para o desvio que você tá pretendendo, prevendo uma esotropia ali pequena, né, de 10, por exemplo, para a gente tentar que esse desvio seja controlado por mais tempo. Explicar tudo isso para o paciente. Acho importante falar de diplopia, que nem você disse, explicando exatamente isso, ó, pode ter. Porque eu só acho que se você não falar, surpreende, é sempre ruim a surpresa de um sintoma num pós-operatório. E é um pós-operatório de uma cirurgia grande, né? Porque geralmente são recuo-resecções grandes. Então assim, eu acho interessante a gente falar tudo isso também.
Luiza: E aí, em relação daí assim a planejamento cirúrgico, né, acho que a gente pode falar mais ou menos por cima sobre isso, porque existem milhões de formas diferentes de você fazer esses cálculos, né. Então, ah, você pode calcular lá que é 3 vezes o reto medial, 2 vezes o reto lateral, aí soma 20% da soma do que der isso para calcular o quanto vai corrigir. Tem uma forma que o Dr. Tomaz sempre falava, que é você multiplicar um número pelo outro. Então, ah, por exemplo, 6 do reto medial, 9 do reto lateral, e daí você faz uma multiplicação. Tem a tabela de Marx, que em geral eu acho que ela é hipocorretora e geralmente ela faz recepções maiores do que recusos. E eu costumo fazer o oposto, recusos maiores do que recepções. Então acho que essas seriam assim as 3 maneiras, eu acho, principais de você fazer esse cálculo. Eu acho que na dúvida a ideia é sempre hipercorrige, porque com certeza você não vai se arrepender, mesmo que fique uma hipercorreção mais significativa. Hipercorreção de XT é fácil de ser resolvida. Ver se ficou. Esses tempos eu tive uma paciente, ela não tinha um XT tão grande, mas ela tava muito incomodada. Uma moça muito bonita assim, também fez cirurgia de pálpebra, mas ela tinha acho que um XT de 25 sensorial. Eu fiz cirurgia, já era tipo a terceira cirurgia, né? Então assim, ela já tinha operado mil vezes e tava lá com XT de 20. E aí ela ficou com ET de 18 assim, que não ia embora por nada. Ela tava bem incomodada assim. Aquilo que a gente falou, às vezes no rosto da pessoa aquilo fica parecendo maior do que efetivamente "Ah, não sei o que é." E aí eu fiz um botox nela. E aí ficou perfeita. E assim, né, tirou aquela hipercorreçãozinha. Então é fácil de você resolver uma hipercorreção. Mas a hipocorreção, você só senta e chora, porque vai ter que reoperar em algum momento, esse paciente vai voltar pra você.
Júlia: Sim, ótimo. Agora, Lu, vamos entrar nos causos e nas falas, porque você é ótima de contar causas e expressões de pacientes.
Luiza: Pacientes.
Júlia: Então, quais são as expressões típicas que esses pacientes, expressões ou falas que esses pacientes falam no seu consultório?
Luiza: Acho que as expressões, elas são basicamente assim: Doutora, posso operar? A visão do meu olho vai voltar, né? Então assim, pode operar, o alinhamento fica ótimo, mas a visão não vai voltar. Acho que isso é muito importante, porque mesmo que ele não fale isso, acho que é importante que você fale na hora que você tá terminando de fazer explicação cirúrgica. Então assim, a gente vai operar, teu olho vai vai ficar no lugar, mas a visão vai continuar como tava, porque você já tem, sei lá, cicatriz de tóxono, miopia profunda, sei lá qual é a causa, né? Então acho que é bem importante. E acho que o mais importante de tudo é desmistificar que não adianta operar porque vai voltar, né? Então acho que isso é bem importante.
Júlia: E acho que o mais comum deles falarem é: me disseram que eu não podia operar porque eu não enxergo do olho, né? Ou me disseram que eu não podia operar, que é o que você acabou de falar, porque ia voltar o desvio. Eu acho que essas falas, não tem um paciente com cistite sensorial que não fala quando história. Então eu acho que é isso que você tá falando, e é exatamente isso. Essa é outra pergunta: pode voltar, né? Então eu sempre falo que pode, mas que pode não acontecer, e que isso não é um impedimento para a gente operar, né? Que eventualmente isso acontecer em anos para frente, que opera de novo. Enfim, então acho que essa é uma fala que a gente também tem que ter pronta para você rebater, porque invariavelmente eles falam, né?
Luiza: É verdade. E uma coisa que até ouvi uma vez do Dr. Tomaz, assim, que eu achei muito interessante, acho legal quando a gente até usa essas analogias com paciente, ou seja, tira ali da oftalmologia e joga para outra área, né? Eu lembro que o Dr. Tomaz falou assim: se chega Chega, por exemplo, uma mulher para fazer prótese mamária e o cirurgião fala: olha, pode ser que você precise trocar tua prótese daqui 10 ou 15 anos. A grande maioria das mulheres que estavam ali querendo fazer aquela cirurgia de prótese não vão deixar de fazer a cirurgia porque tem que trocar prótese dali 10 ou 15 anos. Então às vezes eu uso até esse tipo de analogia com paciente, né? Assim, então assim, eu não tô te dizendo que— e diferente, a cirurgia da exotropia sensorial não é que você vai ter que fazer daqui 10, 15 anos, mas assim, se tiver que fazer, você pode refazer. Então mas não tem que ser um impeditivo, porque você vai passar 10 ou 15 anos de qualidade de vida e eventualmente vai refazer e vai ficar bom também. E aí eu queria só aproveitar e fazer um gancho para alguns trabalhos que foram surgindo na literatura, principalmente nos últimos anos, que não tem tanta coisa sobre exotropia sensorial. Acho que é um desvio que até cientificamente é um pouco relegado assim, sabe? Acho que não é tão assim bonito, não tem tanta coisa. Então é para você estudar ali, né, não ser tipo fatores relacionados a bom e mau desfecho, mas Mas eu acho que assim, tem alguns estudos que a gente vê aí na literatura de 2020 para cá mostrando que tem aí uma variação entre, de sucesso cirúrgico no longo prazo, entre 50% e 80% de sucesso. Então principalmente os estudos que olham ali essa questão do se você deve ou não deve hipercorrigir, e sim, você deve hipercorrigir, tem um estudo de 2020 que depois vou colocar aqui até na descrição do episódio ódio, que é um estudo que é recurrecção unilateral com cirurgia ajustável para adulto com exotropia sensorial, mostrando resultados no longo prazo. E o exodrift, o exodrift é o quanto esse olho vai virandinho para fora. Eles fazem ajustável, né? Então eles veem que você deixar numa hipercorreção é mais favorável. Na verdade, só reforço que a gente já sabe, né? Mas um dado que eu achei interessante assim é que eles dizem que a média desse desvio, o exodrift, ao longo dos anos é de 8 dioptrias prismáticas por ano. Então eu achei interessante porque assim, realmente a gente precisa deixar esse paciente num ET de 10 ou 15 para que você tenha um resultado bom no final. Então nesse estudo especificamente, o sucesso foi ao redor de 50, 42%, até foi um sucesso meio ruim assim, sabe? Mas tem outros estudos mostrando um sucesso de 74, 65% no longo curto prazo. Então eu pessoalmente não faço cirurgia ajustável para paciente com exotropia sensorial. Eu faço um cálculo para ficar hipercorrigido e particularmente assim tenho bons resultados dessa forma. E queria ouvir de você, Jú, se tem alguma coisa específica que você faz assim de diferente.
Júlia: Não, eu acho que eu sigo bem isso de tentar hipercorrigir e deixar uma exotropia, a menos naqueles casos que eu falei que a pessoa já tem um desvio, o olho bom que parece um pouco desviado, eu almejo aí por menos hipercorreção. E acho que é isso, acho que falar que pode fazer esse exodrift, e eu acho que a impressão impressão que dá é que quando fica em uma pequena ET, que esse exodrift é menor, né? Mas aí é difícil, esse estudo não divide os dois grupos. Seria interessante se tivesse dividido, porque se tivesse, ah, os que ficam em uma pequena ET evoluem melhor e progridem menos, eu acho que esse dado seria muito interessante. Mas ele faz o cálculo geral e aí não dá essa ideia, né, de que se isso é uma impressão que a gente tem na clínica ou se isso acontece de fato. Então acho que seria interessante se tivesse, mas eu acho que é por aí mesmo.
Luiza: E aí a última coisa, só porque é comum nesse grupo de pacientes, quando a gente tem desvios maiores do que 50, que são, né, na, que em inglês que eles chamam de Large Angle Sensory Exotropia, é importante a gente lembrar que em geral, se você fizer as medidas tipo base assim, standards, elas provavelmente não vão corrigir esses desvios de 60, 70, 80. E aí eu acho que a gente tem 3 opções para esse tipo de paciente. Um é fazer recuo, recepção supramáximo, que eles falam. Então é você fazer, por exemplo, uma recepção de 9, 10 e um recuo de 10, 11, você jogar lá o reto para trás do oblíquo inferior. Outra opção é você fazer recuo, resecção, e colocar toxina botulínica no músculo recuado, né, no reto lateral, é no final da cirurgia. E a terceira opção é você fazer aquele enxerto de músculo, né, que até faz parte da tese de doutorado do Jorge Meirelles, né. Então você faz a resecção, tira aquele pedacinho da resecção, sutura no reto lateral, e aí você vai fazer um recuo mais com esse músculo enxertado, que vai deixar ele mais longo. Então acho que isso é legal, porque são essas três opções que a gente usa para esses desvios supra máximos, para esses desvios de ângulo muito grande. Eu pessoalmente não tenho experiência com enxerto de músculo. Já fiz em alguns momentos esse de injetar botox, mas eu até acho que funciona melhor quando a gente tem um ET muito grande, porque eu pessoalmente acho que, na minha experiência, o botox funciona muito melhor no reto medial do que no reto lateral. E eu não me preocupo muito, digamos assim, com essas recusa-resecções supra máximos. Eu aviso consciente. Eu digo, olha, tem um cobertor curto aqui, você tem um desvio muito grande, e se a gente quiser corrigir tudo mexendo só no teu olho ruim, a gente precisa perder de algum lado. E o que a gente vai perder vai ser em movimentação desse olho para poder corrigir. Ou você prefere mexer no olho bom? E aí assim, aí é uma técnica de ancoragem também que a gente tinha falado no episódio, né? Então eu acho assim, ele diz, não, eu não quero que a minha mobilidade fique ruim. Então tá, então vou mexer mexe no olho bom. Então acho que isso até a gente que é mãe assim usa muito isso para criança, né? Você quer colocar a camiseta azul ou a camiseta vermelha? Eu quero a camiseta verde. Não, verde não dá, é camiseta ou azul ou vermelha. Então aqui acho que é mais ou menos a mesma coisa, né? Então assim, a gente vai galinhar teu olho, mas tem um custo. O custo é ou mexe no olho bom, né, para, por exemplo, um desvio de um XT de 80, ou a gente perde um pouco de mobilidade. E eu pessoalmente me sinto bem confortável de fazer recorrer secção supramáxima. E geralmente os pacientes topam perder mobilidade e ficam felizes no pós-operatório. Eu tento explicar o máximo que eu posso que essa perda de mobilidade, o olho não fica congelado, não é nem um pouco isso. Mas então, em geral, eu acabo fazendo ricoressecção supramáxima.
Júlia: Mas eu acho que, só para fechar esse ponto, eu não acho que nem seja só essa questão de ele escolher um ou outro, mas ele fica confortável com essa limitação que ele vai ter, principalmente da abdução do olho operado. Então acho que assim é o acordo que ele fez. Ele sabe que ele fez isso em prol de não mexer no olho bom, quando que essa maioria das vezes que eles escolhem, mas tá no acordo deles. Ele concordou em fazer isso, porque se você não faz essa proposta que você falou de colocar o olho bom na mesa ou de falar para ele que isso vai acontecer, depois ele pode se queixar disso e ficar frustrado por conta desse desfecho, que não é nenhum problema com você, mas a pessoa não aceitar aquilo. Então eu acho que essa ancoragem que você falou agora em relação a isso é muito importante para satisfação no pós-operatório, porque às vezes eles não sabem, né? A gente precisa mostrar o que que vai vir. Eu acho que foi um ponto ótimo.
Luiza: Perfeito. Então acho que a gente pode fazer um resumão, Ju, e seguir para as nossas dicas.
Júlia: Então vai contigo o resumão. Então resumindo, o paciente com haxia sensorial ele chega já com muito conhecimento do que ele quer, então é mais fácil da gente indicar essa cirurgia, mas não por isso a gente perde essa oportunidade de fazer essa conexão com o paciente e falar de tudo isso que a gente comentou, principalmente Então, de que não vai voltar a visão, de que a gente vai propor um desvio um pouco hipercorrigido de início, que a tendência é que esse desvio vá corrigindo com o tempo e possivelmente ele pode desviar para fora sim, mas que isso pode ser reabordado se for o caso, e muitas vezes não acontece. Que essa questão, se não operar olho bom, vai dar uma limitação de movimentação do olho operado, isso é importante saber. E da possibilidade de diplopia, que geralmente ela é reversível e no curto prazo. Da parte do exame é mostrar para ele deles ou desvio na foto com o crínsimo modificado, porque eu acho que isso faz toda a diferença na compreensão deles e para você mostrar o que eles esperam, principalmente se tem algum que não tá seguro de fazer a cirurgia. Fazer o exame completo, principalmente do olho bom, e daí na cirurgia optar por essas técnicas de hipercorreção, de recuos e resecções do olho desviado maiores do que você faria para um desvio, por exemplo, uma XT intermitente. Então, e na técnica cirúrgica, acho que o grande consenso é fazer um recuo, resecção amplo para o olho desviado, um pouco maior do que você faria para um desvio regular, como uma exotropia paciente e falar no pós-operatório que pode ter um desconforto maior, especialmente quando você também aborda os oblíquos, porque aí vai ser uma cirurgia de 4 músculos. Então preparar para o pós-operatório. E acho que é isso de resumo.
Luiza: Perfeito, muito bom. E dicas, Ju, quer começar você? Eu sei que você tá louca aí para dar uma dica cultural.
Júlia: Então eu tô agora mais na ideia cultural, porque acho que a gente já fala tanta coisa de estrabismo e dessas ferramentas, então eu acho que ia passar um pouquinho disso, porque não é só isso que a gente faz, né? Então hoje eu queria indicar uma peça de de teatro. Ela chama Simplesmente Eu, Clarice Lispector, que é uma peça que tá aqui no Rio em cartaz. Ela vai voltar aqui no Rio e possivelmente vai para São Paulo, então fiquem atentos. É uma peça que a Beth Goulart faz um monólogo sobre a Clarice Lispector. Ela faz uma parte, alguns trechos de contos e de livros da Clarice, e alguns ela mesma encenando como se ela fosse a Clarice. E assim, maravilhosa, maravilhosa, maravilhosa. Eu acho que eu não tinha visto ainda a Beth Goulart em palco. Ela é fenomenal e ela canta muito bem. Assim, quando ela começou a cantar, falei: meu Deus, que que essa mulher Então assim, impressionante. Você não pisca na peça. Apesar de ser um monólogo, não sei se alguém tem resistência com monólogo. Mas é maravilhosa. Então, se vocês vierem ou estiverem no Rio, vão. E em São Paulo, fiquem atentos que ela deve ir em breve.
Luiza: Muito bom, Ju. Olha, eu vou dar de dica cultural, enfim. Eu gosto muito de podcast, né. E eu tenho escutado bastante, sempre escuto. Mas tenho escutado particularmente essas últimas semanas. Que enfim, pode ser que as pessoas escutem isso mais pra frente. Mas a gente tá num momento que tá tendo guerra, né, dos Estados Unidos com o Irã e Israel. Mulher, e no Brasil especificamente algumas questões em relação à violência contra mulheres. E eu gosto muito de ouvir o podcast da Natuza Nery, que é do G1, chama O Assunto. E já escuto há muito tempo esse podcast, porque geralmente é um episódio de 20 ou 30 minutos, e que ela fala sobre algo que tá acontecendo ali um dia ou dois antes, enfim. E ela é uma jornalista assim sensacional, além de particularmente eu achar ela linda de morrer. E assim, nossa, se eu chegar na idade dela, o jeito dela, meu Deus do céu, eu maravilhosa de linda. E tem um episódio assim que eu gostei muito, que ela fala sobre vários episódios que aconteceram de violência contra mulheres, seja violência sexual ou até feminicídio. E assim, eu acho que tá tendo muita coisa nesse momento na mídia, e ali ela acabou conseguindo reunir várias situações diferentes e várias pessoas diferentes falando sobre talvez a raiz dessas violências contra a mulher. Então eu acho que é interessante aprofundar um pouco um pouco o assunto de por que que tá acontecendo isso. E acho que ali ela consegue trazer tanto algumas questões em relação à parte digital assim, né, tipo adolescentes nas redes, o que que acontece ali, porque que eles são talvez a faixa etária. Isso daí até não tá ali, foi em outro lugar que eu ouvi, mas é a faixa etária aparentemente que tem mais violência contra mulher, né, mais misoginia, que é o nome que se dá para violência contra mulher. Curiosamente, né, você não pensaria que são justamente adolescentes, talvez, ah não, pessoas mais sérias, que vem de um outro momento de história, de como que as mulheres, né, o lugar que as mulheres tinham na sociedade, e possíveis soluções inclusive para pessoas que, né, homens que foram presos por, por exemplo, né, seja lá qual foi a agressão contra a mulher. Então acho que esse é um episódio muito legal, eu vou também deixar aqui na descrição do nosso episódio, porque eu acho que dá uma aprofundada e traz pontos que eu nunca nem tinha pensado assim. Então eu acho que homens e mulheres precisam tentar aprofundar um pouco a discussão, sair um pouco só da notícia ali, né? Ai, fulaninho foi preso, ai não sei quem não se entregou, o cara matou a mulher, o cara— para poder aprofundar assim um pouco sobre a raiz disso e poder entender até o que que homens e mulheres podem fazer ao seu redor para mudar um pouco essa realidade assim, sabe? Então eu vou deixar, porque eu acho que esse episódio particularmente me marcou muito.
Júlia: Eu acho ótima dica, eu ouvi porque você me indicou, e eu acho que é importante esse final que você Ela falou mais do que tudo, assim, do que a gente pode fazer. Porque a gente às vezes acha que a gente mulher não é machista, mas eu acho que o machismo é muito enraigado e muito— ele permeia todas as nossas relações e muito do que a gente reproduz de comportamento, às vezes até na educação dos filhos. Então eu acho que é ótima reflexão, ótimo, ótimo. Ouçam.
Luiza: Então esse foi o Entre Olhares, um podcast de oftalmopediatrista extrabismo, consciência, visão crítica, causas de consultório, cultura e curiosidades.
Júlia: Aliás, na plataforma da Extrabipídia tem aulas de diversos assuntos de oftalmopediatria e a gente vai ter novidades no extrabismo.
Luiza: Se você não conhece, corre lá, segue a gente no Insta e fique por dentro das novidades no @extrabipedia.
Júlia: E manda esse episódio para alguém que não conhece o nosso trabalho e a gente se vê no próximo episódio.
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