01. Exotropia intermitente na vida real

Entre um olhar e outro, existe muito mais do que técnica. Existe decisão, experiência, evidência e opinião. Esse é o entre olhares.

Um podcast de oftalmopediatria e extrabismo com ciência, visão crítica, causos de consultório, cultura e curiosidades. Eu sou a Luísa Hopper e eu sou a Júlia Rosseiro. Seja bem-vindo ao Entre Olhares. E nesse primeiríssimo episódio, nós vamos falar sobre um assunto que está no dia a dia de todo mundo que atende criança. E esse assunto é nada mais nada menos. Do nosso feijão com arroz.

Do extrabismo é a exotropia intermitente. E a gente vai falar sobre várias questões que envolvem a avaliação propedêutica e também. Falar um pouquinho de tratamento. Então, eu convido a doutora Júlia Rosseto para me dizer como ela faz. Quando entra uma criança no consultório e tem A queixa dos pais. Ah, o olho desvia de vez em quando pra fora. Eu acho que é quando a criança tá cansada. Me fala aí, Ju, o que você acha que é uma informação fundamental que você quer ouvir dos pais?

Pergunta para eles, ou quando eles não falam, esmiuça para poder te ajudar a raciocinar em relação à desotropia intermitente. Lu, eu acho que esse é um tema que visita muito a gente. É importante a gente ter essas perguntas na ponta da língua, né? Eu acho que, desse quadro que você colocou pra mim, primeiro, enquanto você está fazendo essa conversa, eu acho muito importante você observar a criança.

Porque muitas vezes na criança que tem uma x-teia intermitente que está descompensada, você vai nessa fase que você está fazendo anamnese, que a criança está relaxada, né? Ou pelo menos ali explorando o ambiente.

Se você observa desvio na criança, você já tem um indício de como está o controle desse desvio. Então, eu acho que o primeiro ponto é você, além de estar fazendo essa anamnese, observar a criança, e isso vale para vários extrabismos, mas eu acho que na x tem intermitente é especial. E aí.

É nisso que você falou, é comum essa queixa de desvia mais pra fora quando olha pra longe, quando tá cansado, resfriado. E uma coisa muito importante é fecha um dos olhos quando sai na claridade, que é uma característica muito marcante da X-Termitte.

E aí eu acho que a pergunta crucial. Se eles não fizerem perguntar essas questões que a gente já comentou, mas perguntar com que frequência. Observa o desvio, porque isso vai estar na nossa conduta lá no final de se você vai tratar ou não, porque muitas vezes nesse tipo de desvio vale muito mais o tempo de observação da família- que é muito maior do que o que você vai ter numa consulta.

Então é importante perceber quando esse desvio acontece e com que frequência, porque já dá um indício do controle e de qual vai ser a sua conduta. Então, se eu fosse selecionar uma pergunta, é frequência do desvio, quando ele acontece essas caracterizações, e daí de adicionar as esses de fechar o olho quando sai na luminosidade, que é característica, então você fala, é isso mesmo, e aí, nesse meio tempo, observar a criança. Eu acho que isso seria uma. Highlight.

E uma coisa que eu gosto, falando nesses pontos principais aí que você falou, e que eu acho legal, e isso já assim, fazendo aí um gancho pra uma habilidade que eu acho que é fundamental a gente ter hoje em dia, que é a. Comunção, né? O pai tá comentando ali, não. Pois é, nossa, doutora, mas eu não sei, porque não é o tempo todo que acontece, né? A maioria dos pais falam isso, parece que é só quando tá cansado, quando tá pensando, quando tá comendo.

Aí, às vezes, os pais comentam mais alguma coisa, né? Daí você pergunta, né? Que você falou, ai, quando olha para longe, quando está distraído, aí às vezes você fala. E aposto que quando sai pra fora no sol, ele fecha um dos olhinhos, né? E aí parece que se faz luz na cara, assim, no. Ela sabe o que ela tá falando, né? Os pais falam, nossa! Como é que ela adivinhou, meu Deus do céu? E aí, assim, você já. Pô, e ali o cara já sentou e falou: não, já tô no lugar.

Tá certo, meu. Ela até adivinhou o que tava pensando, o que acontece com o meu filho sem eu falar. Ele nem associava com esse quadro, né? Porque às vezes eles não falam, porque eles não relacionam com essa questão, né? Porque quando o olho fecha, ele tá desviado e eles não percebem, porque justamente o olho tá fechado.

Mas eu acho que é legal isso, porque complementando o que você falou que eu achou incrível, é assim, você tá com o olhar aberto pra ler. A expressão dos pais e dos cuidadores enquanto você está fazendo sua amnese. Porque não é simplesmente você fazer sua pergunta olhando o computador e digitando ali e fazendo o que você tem que fazer. Tipo checklist.

É, então assim, a questão é que nessa hora você ganha confiança, porque se você vai indicar uma cirurgia, se a família sente que você sabe do que você está falando, é um ponto a mais. Então, assim, eu acho que essa sensação, e daí você vê assim, às vezes o ombro relaxa, os pais ficam assim, porque de repente, sei lá, eles nem falaram, mas é mais de uma opinião, ou então aquilo tava preocupando eles e eles estão felizes que alguém identifica.

Então, assim, eu acho que essa leitura, porque às vezes eu acho que a anamnese tem que durar o tempo de que você consegue penetrar, né? Não é assim, o tempo das suas perguntas necessariamente, eu acho que isso vai vindo com o tempo, né? E acho que quando você vê esse trabismo é importante.

E assim, de repente você vai indicar uma cirurgia para uma pessoa que nunca ouviu cirurgia no filho dela, então. Isso vai construindo essa autoridade. Ela fala, beleza, eu não sei, mas eu tô confiando porque parece que você sabe o que você tá falando. É, isso aí. Não, acho que isso é super importante. Isso você falou que ela é a família, eu acho que é fundamental, é bem importante mesmo. E a gente tem que.

Lançar mão desses até gatilhos aí, né? Que a gente fala de habilidades de comunicação para trazer os pais on board, né? Com certeza. No fundo, eu acho que isso é o que a gente traz com a nossa bagagem de experiência. Porque aí você vai vendo isso assim: ah, que nem a gente sabe já o que funciona com criança não verbal, criança que é verbal ali que.

Acredita em super-herói, você consegue levar naquela narrativa, você vai entendendo um pouco essas ferramentas que você tem, né? Você já falou isso várias vezes quando a gente fala de comunicação.

Você vai criando uma caixinha de ferramenta e daí você vai entendendo quando você emprega bem e você vê o resultado na família, você fala, beleza, isso aqui eu já entendi agora, né? Quando vier uma família igual, um desvio igual, você vai aprimorando isso. Então faz parte de você jogar a ferramenta e ver a resposta. Pra você. Às vezes você erra, às vezes você joga a ferramenta errada e vê naquela cara de falar, Ixi, acho que essa vez não foi muito boa.

E se você percebeu que não mandou bem, também tá valendo, né? Com certeza. E acho que só daí uma última coisa antes da gente passar pelo próximo tópico, que eu acho interessante nesse momento que você tá lendo a família, dependendo da angústia que os pais trazem, porque tem muita gente que traz assim do tipo, ah, não.

Não sei, tá desviando. Tipo, nossa, não tô entendendo de onde isso vem. E tem outras famílias que, tipo, trazem uma carga de tipo, meu Deus, eu não aguento mais que tá desviando. E aí, pra essa família, né, depois.

Que a família fala isso, eu acho que é bem importante você até ter essas. Frases prontas, assim, dentro do nosso arsenal, nossa, eu imagino que deve estar incomodando muito vocês mesmos. E essa é a família que. Se tiver critérios técnicos de indicação de cirurgia, é a família que você vai conseguir trazer para o seu lado, digamos assim, mais.

tranquilo possível. Porque eu já tive mais de um paciente, sei lá, que tem um XT de 40, que tá mega descompensado, e a família nem repara, não, nem repara. E eles estão numa nítida negação ali. Então você também tem que Tentar associar, digamos assim, o quadro clínico que você está vendo, como que aquela família está se portando perante aquela patologia. Para você poder também.

Na hora que você for dar a sua conduta, você poder entender de que maneira você vai se colocar naquele sapato alheio. Então, se é uma família que está desconectada. Do quadro clínico da criança, tanto pra baixo quanto pra cima, digamos assim, você precisa fazer toda essa leitura e eu acho que isso é bem importante. Eu acho que disso sai mais duas coisas. Uma, se você não leu isso no começo, pergunta o quanto isso incomoda vocês?

Porque daí você consegue essa medida. E se você percebeu essa negação mesmo, você fala, esse paciente está desviado desde o momento que ele entrou na sua sala e os pais estão falando: não, mas não, aí eu acho que é esse é o paciente que você vai precisar de mais uma consulta, que talvez valha não indicar a cirurgia.

Porque eles não estão nessa página, talvez não voltem, se você indicar, e construir uma coisa um pouco mais cuidadosa, e daí, assim, né? Enfim, eu acho que vale a pena você já pensar na sua estratégia, até como você vai conduzir, dependendo de como eles vão respondendo ao longo da consulta. Vamos lá, então, agora falar um pouquinho de paredêutica. Então, o que a gente precisa para quando a gente está perante essa criança com a isotropia intermitente, independente da idade que essa criança tem?

A gente precisa do básico, só para vocês que estão ouvindo. Então vamos fazer como se fosse aqui sim um checklist.

Então a gente precisa de cuidar visual. Se é uma criança pré-verbal, você pode fazer preferência de fixação. Você vai fazer fixação e segmento. Se você tiver testes de olhar preferencial, você vai usar o que você tiver. Eu acho que eu, pessoalmente, gosto bastante de usar. Testes do olhar preferencial. Então, quando eu não tinha teller, porque assim eu até falo pra alguns fellows e pessoal que vem me acompanhar no consultório.

Ai, doutora, mas eu não vou começar com o Télia. Eu falo, galera, relaxa, passei cinco anos. Atendendo sem teller, não tem problema. E tem umas plaquinhas, aquelas raquetes de Pet Stripes que custam bem mais barato. E assim, pelo menos pra você poder fazer uma triagem, digamos assim, com um teste de olhar preferencial, eu acho que vai super bem.

E aí, depois da cuidade visual, né? Lembrando, a gente vai precisar fazer a medida do desvio, que eu pessoalmente gosto de fazer daí logo na sequência da cuidade visual, porque daí a criança já tá. Você já ganhou um pouquinho mais confiança da criança.

E daí, na medida pra longe, pra perto, as versões. E aí, o que você faz na sequência, Ju? Na verdade, gosto de começar pelo Títimus. Independente sim, porque eu acho que o Títimus é uma porta de entrada para eles gostarem de sentar na cadeira, às vezes eles não querem sentar, dependendo da idade, então acho não.

Nossa, você quer ver um óculos mágico? Então, acho que tem essa questão de você falar uma coisa que é interessante. Eles geralmente gostam de olhar quando eles aceitam que coloquem os óculos. Talvez acima de três anos, pra baixo disso, eu acho que é um outro capítulo. Mas eu gosto muito de começar. E assim, o doutor Tomás sempre fala, e eu acredito nisso: você não quebra fusão. Às vezes tem aquele paciente que ainda tá. Você vê que ele tá alinhado, então o melhor é.

Estágio de estereopsiapsemidia é quando ele ainda não foi ocluído nem pra medivisão nem pra fazer nada. Então começa com títimos. Se eles acertarem, daí você vê a profundidade. De repente tem gente who has much extrabismo, that differentiating XT intermittente is a vision stereopsia normal. And generally, 40 seconds de arco no títus.

Se eles respondem, ou então você vem ali pra idade com 3 anos. Geralmente eu faço só os até 100. Que eles veem os bichinhos, mas as bolinhas ali eles se confundem todo. Então, assim, considero normal ali até 100 e tá ótimo. Já garanti que ele tem a estereopsia boa. E aí, depois eu vou pra cuidar visual e depois eu vou para versões e aí pras medidas.

Então, mas pensando nesse aspecto, que eu, na verdade, acabo fazendo isso na minha consultoria completa, porque eu acho que quanto mais a gente vai sempre do mesmo jeito, menos a gente esquece. Às vezes você vai lá, uma família de amigos, várias vezes amigo é o que eu mais. Sempre faça igual, porque senão você come bola, né? Enfim, então eu gosto de começar pelo Títimus.

Aí de que nem se falou, visão e as medidas, né? E assim, eu acho que é bom a gente falar, porque talvez eu e você, a gente é de uma propedêutica. Prática, né? De aquela vida real de não ficar. Fazendo grandes coisas, né? Então, o que eu gosto de fazer na XT? Acho que é importante falar, né? Acho que quando você vê uma XT intermitente, geralmente você vai descompensando mais pra longe. Então é comum nessa primeira avaliação se o paciente.

Tem uma boa fixação. O que eu acho muito importante é quando você fizer a oclusão e a desoclusão. Então, a primeira informação que você vai ter muito boa da capacidade de compensar o desvio é a velocidade de refixação. Então, assim, o paciente está alinhado, você fez um cover pra perto. Cover and cover. Ele voltou rapidamente no desvio. Você vê que o controle é bom e não descompensou sozinho. Olhou pra longe, sem você ocluir, não descompensou, ó, tá com o controle ok.

Descompensou, você tampou, descompensou, você tirou o oclusor logo, compensou sem ter que piscar, sem demorar nenhum segundo, ótimo. A capacidade de controle dele é boa. Então, acho que a primeira informação fora é o tamanho, é a capacidade de controle. Aí, ok, vimos a capacidade de controle e vamos medir quanto é seu desvio. Daí, nesse momento, você quer saber o maior desvio possível.

Então você vai quebrar a fusão mesmo para você ver o maior desvio. Para longe, geralmente é fácil. Eles quebram fácil e daí você vê aquele desvio que vai crescendo um pouquinho, você vai aumentando o prisma e achou o desvio de longe. Só fazer uma complementação. Que assim, até pra gente falar coisas básicas, porque às vezes tem gente de todos os níveis aqui ouvindo a gente. A gente coloca daí o prisma no olho, não fixador. Apesar da exotropia intermitente, às vezes a gente tem uma.

Coloque lá no olho não fixador e você vai aumentando o tamanho do prisma até que você não observe mais nenhum movimento, né? Fazendo o cover alternato. Então, colocando uma mão de um olho para o outro e voltando sucessivamente. Então, ok, a gente fez o cover alternado, que você acabou de explicar, para longe.

Ao máximo que você conseguir, porque a ideia é descompensar e às vezes demorar um pouquinho mais. Você coloca o oclusor, não tem muita pressa, né? Você coloca, daí troca de um olho um pouquinho mais demorado para você conseguir o maior prisma que neutraliza aquele desvio, ou seja, que não tem mais movimento quando você tampa um olho e outro.

E aí você vai medir de perto. E de perto é um pouco mais. Muitas vezes o controle ainda é muito melhor pra perto. E aí fica naquela dúvida: nossa, ele controla muito bem. Será que se eu operar para o desvio de longe, ele vai fazer uma ET pra perto? Então aí assim, aí essa propiedadeutica eu não costumo fazer, mas. Se você colocar uma lente positiva de mais três.

O que você tá pensando? Então, vamos falar do básico, né? Se você tá pensando que a criança tem um desvio muito maior pra longe do que um desvio pra perto, então você tá falando que é um extrabismo por excesso de divergência, né? Então, o desvio é maior pra longe do que pra perto. As vezes é que eles têm uma convergência acomodativa muito grande. Ando acomodar e convergir, ele compensa um desvio que está presente também para perto. So você colocar uma lente de mais três,

Você vai relaxar essa convergência acomodativa e aí você vai despertar esse desvio que pode ser igual de longe. Se isso acontecer, vai ser um pseudo excesso de divergência. Então aí você viu, ótimo, é igual pra longe, pra perto, então não é o que eu tava pensando antes. Eu não costumo fazer isso, eu não tenho hábito. Eu não sei se você tem, se você quiser falar. Eu gosto de fazer bastante a mais três, o mais três, e também, em alguns casos, eu faço um lucão de uns 15, 20 minutos.

Que daí já me dá um tempinho quando eu estou muito atrasada para chamar o próximo paciente. Estratégia de agenda. Estratégias de logística. Em alguns casos, eu já tive alguns pacientes que juram de pé junto, que tem um desvio muito grande, muito enorme, muito isso, muito aquilo, e eu não consigo fazer descompensar de jeito nenhum.

Aí, não tanto para ver o dia de perto, mas para poder achar tudo isso que os pacientes estão vendo e eu não estou vendo. Eu Ocluo e eu tiro daí a oclusão na sala de minha recepção, que tem um vidro que dá pra olhar lá longe- num prédio ali de um tanto de metro mais pra frente.

E daí eu pra fazer pra olhando pra bem longe, assim, pra poder conseguir, mas principalmente em desvios muito pequenos, que os pacientes juram de pé junto, que o desvio é enorme e que daí você não consegue achar aquilo tudo, mas nessas situações. Mas eu gosto bastante de colocar umas três ali, especialmente pra algo que a gente vai falar num outro momento, que é.

Qual a técnica cirúrgica que você vai decidir? Então, quando você iguala o desvio perto longe, como você falou, aí você acaba optar por uma situação de técnica cirúrgica que um pouquinho different do excesso verdadeiro de divergência.

Então, mas só para concluir, o que eu acho que geralmente o que acontece na minha prática é que nessa primeira consulta geralmente é muito extenso, né? A primeira consulta você demorou na anamnésia, demorou na avaliação. Você já fez o tismo, já fez a visão, a criança está cansada. E assim, às vezes é desgastante a medida do desvio, e às vezes, quando você mede muita coisa, acaba medindo errado, porque a criança está desastre.

Dispersa, enfim, então o que eu costumo fazer? Medi ali, já entendi que parece que descompensa muito menos pra perto do que pra longe. Medi pra longe o que eu consegui, de lato vejo refração.

Porque é uma coisa que a gente vai falar depois no tratamento, mas é importante você saber a refração para você passar o óculos que aquela criança deveria, independente do extrabismo, né? Se é um alto hipermétrope, se é um mígis, se é um astigmata. Às vezes isso vai mudar um pouco sua conduta, então é uma refração bem feita, é sempre. Imperativo e um exame completo com ciclopllegia também, como a gente sempre fala.

E assim, aí o que eu faço muitas vezes nesse caso, que não descompensou pra perto, é olha, vocês vão voltar e muitas vezes a família ainda não está aceitando, então, olha, eu quero ver vocês de novo pra gente fazer as medidas.

E de repente já sabe a refração, já sabe fundo de olho, e eu quero que venha com o tampão por 30 minutos e eu vou tirar aqui no consultório. Daí eu faço esse do tampão no segundo momento, porque aí já vem descompensado. Você não tem que fazer mais todo aquele bando de coisa, daí você faz uma medida um pouco mais apurada.

Porque uma coisa que eu acho que também a gente vai aprendendo com o tempo é que você não tem que fazer tudo na plena consulta. E às vezes você dividir faz você conseguir ter mais tempo para conversar e para você gastar com o que você precisa, e depois essa parte prática você deixar para um segundo momento.

Mas antes de seguir adiante, eu quero só completar o que a gente falou do excesso de divergência, do pseudo excesso de divergência. A gente tem também o desvio que é igual, perto e longe- que seria do tipo básico. E a gente tem a insuficiência de convergência, quando o desvio de perto é maior do que o de longe. E a gente vê isso mais frequentemente nos pacientes que têm um XT de mais longa data. Descompensação, adultos

Não é tão frequente você encontrar uma insistência de convergência. Não aquela insistência de convergência que o paciente é orto para longe e tem um XT de perto. Aquele que o paciente tem um X de 20 para longe e 30 para perto. Ou 35, 40 para perto. A gente vê com mais frequência a incidência de convergência in pacientes mais adultos.

Mas, enfim, às vezes você encontra em crianças também. Então, com todas essas informações, esse é o básico do exame da exotropia intermitente. Lógico, se vocês forem ler milhões de escalas para você classificar. Se o controle tá bom, tá ruim. Qual a frequência, como fazer isso em poucos minutos no consultório. Tem até um artigo que eu li esses tempos que também fala sobre isso, mas eu gosto muito disso que a gente já falou aqui.

E eu acho que de um jeito super prático que o Dr. Wickley faz em Dallas é, depois que até a Ju comentou, né? Descompensou volta automático, com piscar ou nem com piscar. Um jeito assim, muito prático. Então, volta espontâneo, precisa piscar, ou nem piscando volta. Eu acho que isso é um jeito bem pragmático pra você poder.

Classificar, né? O controle ou o mau controle, então eu gosto bastante. Eu acho importante isso, assim, independente da escala, eu acho que essa escala que você falou é prática, é boa, e acho que você tem que colocá-la sempre pra longe e pra perto, porque a maioria das vezes é diferente. E isso serve muitas vezes para você tomar sua conduta. Então você coloca ali longe e compensou ao piscar. Perto, né, não descompensou.

Porque às vezes você, numa consulta seguinte, vai ver que ele piorou o controle. Daí você fala assim: Olha só, ele fazia isso, fazia aquilo, então você toma a decisão. Então é importante você fazer essa escala, independente se você for usar uma escala que existe, ou essa que você acabou de falar, que eu acho ótima.

Longe perto é bom anotar no prontuário, porque daí na visita seguinte você consegue você mesma saber se deteriora ou não e ter o argumento para falar com a família. Perfeito. Outra coisa, Ju, que eu já vi em alguns pacientes.

Eu medi estereopsia e era 40 ou 50 segundos de arco, e a gente tava. A família queria esperar para operar, a criança era muito novinha e foi deteriorando a estereopsia. Isso, assim, pra mim é algo que é. Super importante assim. Acho que o Titnus ele é, meu Deus do céu, o melhor amigo em vários aspectos. Inclusive nisso, porque às vezes o controle até está razoável, às vezes é uma família resistente, né? E aí você vê lá o Titus piorando.

Você fala, olha, agora está deteriorando a visão binocular, a gente precisa operar, não tem negociação. Então, é uma indicação com um critério bem objetivo, inclusive. Então, eu gosto bastante.

Eu acho que nisso, quando você vai transpor isso pra conversa com a família, né? Você vai falar assim: olha, por exemplo, o senhor não vai indicar cirurgia, você vai falar, ele tá. Passando maior tempo compensado. E quando ele está compensado, ele tem uma visão binocular normal. E isso faz com que ele continue com essa visão normal. Então você vê aqui: ele tem a esteropsia perfeita e ele tem a visão perfeita.

Se chegar um momento que ele desvia a maior parte do tempo, muitas vezes isso vai se refletir ou numa baixa de visão quando a criança é muito pequena ou numa deterioração da visão estereoscópica, porque ele passa mais tempo desviado e o olho, né? A gente não falou disso, né? Que é importante falar. Porque a XT intermitente não tem diplopia na maioria dos casos.

Então a criança, quando está alinhada, ela está ortotrópica com a estereopsia normal e quando ela desvia, ela suprime. Então, se ela desvia a maior parte do tempo, o olho desviado passa a maior parte do tempo em supressão. E isso pode levar à deterioração da seropsia e da visão. Então, eu acho que isso é bom para você. Falar no momento inicial, ainda quando você não vai indicar, porque você vai falar para os pais: olha, isso aqui é uma métrica.

Você pode. Eles entendem, né? Se ele passa. A parte que ele está alinhado, ele desenvolve a visual normal. A parte que ele está desalinhado, ele não desenvolve. Se no meu consultório conseguir medir que isso está implicando no desenvolvimento visual, é o momento que isso deve ser abordado. Então acho que é legal isso que você está falando até. E passar isso pra família, né? Mostrar: olha, tá normal, tá assim.

E aí você vai criando as métricas, porque pra gente essa linguagem é claro, pros pais não, né? Então você transpor isso pra eles conseguirem entender e falar, não, você falou mesmo, se acontecesse isso, então tá tudo certo, a gente chegou esse momento, a hora de tratar. Perfeito, isso mesmo.

Então agora vamos para um próximo momento do nosso podcast: o momento Pérolas. O que você já ouviu de pacientes que te contaram sobre XT? Mas aí eu vou passar a palavra pra mim mesma, porque eu adoro contar causa. Porque você é rainha do caos. Não, eu acho que todo mundo já ouviu. Mas assim, eu tenho muitos pacientes, até adultos com XT, que falam, doutora, me falaram.

Que tinha que esperar ficar adulto e crescer pra poder operar. Então a pessoa passou a vida inteira com exotropia intermitente, que já virou exotropia constante. Porque, inclusive, tem vários trabalhos que mostram essa deterioração ao longo de muitos anos, né? 20, 30 anos, que isso acontece com uma frequência muito grande. E aí o paciente passou lá porque, enfim.

Fora os pacientes que alguém algum dia na vida disse que tinha 19 anos, 15 anos, 21, para poder operar. Eu não sei de onde as pessoas tiram assim. Essas idades, esses números tão precisos, assim, tão específicos, que não tem lugar nenhum. Até a gente entende quando o pessoal fala sete anos, né? Que tem a ver com desenvolvimento visual, apesar de não ser o que se pratica mais hoje em dia.

Mas 15, 19, 21, daí eu não sei. Deve ser algum amor por números ímpares, não sei, que alguém algum dia na vida teve. Também já ouvi dizer que não tem tratamento, porque ele só acontece às vezes. Isso também é um clássico, assim, que não tem tratamento porque só acontece às vezes. Tem de tratamento também, né? Mas daí, como a gente vai falar sobre isso? Num outro momento, a gente vai deixar o pessoal curioso. E aí, pra quem gosta de ler artigo, uma outra coisa que eu queria deixar aqui pra vocês.

É a dica que parece quase publi, mas publi de nós mesmas, porque a gente escreveu um editorial para os Arquivos Brasileiros de Oftalmia em 2022.

na edição de outubro, que o título em inglês é Management of Intermittent Exotroping Childhood. Current concepts of the literature and the experts. Então, o que esse trabalho fez? Simulou casos clínicos de anisotropia intermitente e mandou para vários experts.

Para poder perguntar a conduta de cada um. E o que consideravam importante na propedêutica, na avaliação, também nos diversos momentos, tratamento clínico e cirúrgico, e também fez uma revisão da literatura. Então, assim, esse é um trabalho que ficou bem legal, assim, porque. Ele faz um compilado de tudo, da exotropia intermitente. Então, acho que vale bastante a pena ler. Ele é aberto no Arquivo Brasileiro de Optalologia, and alguma dificuldade com o inglês.

Dá pra você fazer um Google Tradutor, um botar no Chat GPT ali, porque acho que sai bem legal ali pra você poder ler e ter assim esse apanhadão. A gente deixa o link na descrição do episódio também. E agora, o próximo bloco, eu acho que é importante a gente falar sobre destaques.

Porque eu acho que o que falta muito no extrabismo é aquela noção do que, beleza, o que eu preciso saber disso daqui. A gente fala, fala, fala, e cada caso sempre parece muito diferente do outro. Então o que a gente vai fazer nesse podcast é, quando acabar o episódio, a gente vai falar: olha, o que você precisa saber do que a gente falou aqui. Porque isso vai funcionar em todo caso de XT intermitente que você vai ter no seu consultório.

Então, resumindo o que a gente falou aqui hoje sobre propêutica de axiotropia intermitente, você precisa observar a criança quando ela entra no seu consultório, prestar atenção na anamnese com atenção para a intensidade do desvio, frequência do desvio e para quanto aquilo incomoda a família. Para você saber se vai ser fácil ou não indicar aquela cirurgia. E na sua propedêutica, sempre fazer teste de estereopsia- de preferência, títimos, e você anotar isso no seu prontuário.

A visual, get a media of desv and the capacity of control of that, and the cover alternate to medium desvio de longe and de perto. Que muitas vezes exige que você faça uma oclusão, que você use uma lente positiva de mais três pra perto, ou que você faça um exame pra longe numa distância maior do que a que tem no seu consultório, às vezes usando uma janela ou qualquer coisa que o vale. E só um parênteses, né? Sempre isso pra qualquer paciente- refração sanguínea.

Cicloplejada e fundo de olho com a refração prescrita adequada para aquela idade. Então, acho que é esse o que amarra para vocês fazerem a propedêutica sem comer bola. E aí, pra gente fechar, a gente vai fazer agora uma dica cultural. Ju, quer começar? Eu quero começar, mas na verdade eu acho que essa dica ela vai ser ampla, né?

Se tiver uma dica cultural, ótimo, se tiver um livro, se tiver uma coisa, mas eu queria começar, até porque esse episódio acho que me chamou pra isso- que é uma reflexão. Eu acho que assim, pra quem lida com o extrabismo, a gente tem a frequente

Situação de você lidar com a imprevisibilidade. Isso pra mim é muito desconfortável. E eu acho que assim, a gente já passou eu, você e provavelmente todo mundo que tá ouvindo a gente, por alguma situação na vida que você sentiu que você não tinha o controle. Porque a gente faz tudo, né? Você faz tudo o que você faz. Que você tem que fazer, mas várias vezes a vida te dá aquele atropelho: você fala: ok, fiz tudo que eu devia ainda assim, não consegui o resultado que eu queria.

Porque a vida não é sobre isso. E eu acho que o extrabismo, pra quem tá atento, é isso: você vai lá no XT Intermitente, você viu tudo, você mediu, fez tudo o que a gente fez, vai planejar a cirurgia, vê lá a tabela, discute, faz tudo o que você tem que fazer, você opera e a cirurgia fica com o resultado absolutamente.

Absolutamente inesperado que você não planejou e que a família tá ali. Uma família que de repente investiu tempo, dinheiro e muito mais a confiança em você. Então assim, eu acho que O que eu venho pensando, né? Que eu acho que isso a gente vai amadurecendo com o tempo, é que você não controla nada. E que você, nessa hora, quando acontece alguma coisa assim, você tem que saber como comunicar pra família e você tem que saber aceitar que aquilo não é.

Culpa sua. Não ficou ruim porque você deixou de medir alguma coisa, ou porque você fez errado, ou porque você mediu errado. Não. Você fez exatamente o que devia ser feito e ainda assim você não conseguiu o resultado esperado. E muitas vezes falar isso pra família com confiança, olhando no olho, é o que ela precisa. E você fala assim: olha,

Foi o que eu conversei pra vocês. E você, obviamente, né? A gente vai falar isso aí em episódios futuros, mas você tem que preparar a família de que isso é uma possibilidade, né? Não pode ser uma coisa que a família não sabia que poderia acontecer, né? Isso é. Papo pra outra coisa. Mas você pode falar, e às vezes você fala assim: olha, eu sei que vocês estão muito insatisfeitos, mas eu também tô. Pra mim não existe nada mais.

Mais desconfortável do que essa situação de que eu gostaria de poder controlar tudo, mas tem coisas que a gente não controla. Então acho que assim, o extrabismo é revisitar isso toda hora, e quanto mais você conseguir ficar confortável com isso, mais você. Consegue lidar com serenidade com esses casos e a família entender. E às vezes, muitas vezes, o que eu acho é você olhar e falar assim: Olha, a única coisa que eu sei é que eu vou ficar com vocês até que isso fique bom.

Se precisar de mais uma cirurgia, se precisar esperar, se precisar de qualquer coisa, mas eu tô com vocês. Porque assim, a gente tá nessa jornada junto, a gente tá aqui e a gente vai fazer o que for preciso. Porque às vezes o que eles precisam é acolhimento, às vezes a gente fica muito preso no nosso, né?

Ficou ruim, você fica com aquele. Às vezes eu fico isso, eu fico tão incomodando que eu não consigo nem me comunicar com o paciente. Então eu acho que assim, é expandir essa ideia de que a gente precisa lidar com essas frustrações. Saber como comunicar e colocar a família nisso, né? E falar assim, você não fez nada de errado. Eu ainda tenho essa sensação de que hum, será que eu podia ter planejado diferente? Será que eu podia ter?

Mas assim, eu acho que o extrabismo dá essa oportunidade, a gente vê essa fragilidade, né? De que você não é que você calculou uma lente e pôs ali, a paciente tá 20-20, foi pra casa e você fica com essa sensação constante de que você controla tudo e que você, né? Você é sempre ganhador. Mas o Dr. Wickley já dizia, né? O Dr. Wicking sempre dizia: com extrabismo, you can't.

Always win. Então é isso aí. Mas eu acho que eu acho que essa é a beleza, sabe? Assim, de você entender que você viver desconfortável com não conseguir ganhar sempre, talvez seja, né, assim, enfim. Só acho que um ponto antes é que se você não se sente preparado, a questão é estudou, fez tudo, está fazendo direitinho, né? Eu tô partindo do pressuposto que a gente tá nessa fase do conhecimento, né? Porque senão, se você tá inseguro, e assim, aí é a hora de estudar, de praticar.

De praticar, de aprender, de ouvir outras pessoas, né? Mas chega uma hora que você já fez tudo, né? E você fala: E ainda assim você não vai ter essa satisfação de ter. E assim, eu acho que o pós-operatório do Sabrismo sempre tem essa emoção. Então, acho que pra mim o pensamento desse, a minha dica é conviva bem com a imprevisibilidade, saiba lidar com isso e aceitar que a gente não controla, ainda que a gente faça tudo do jeito que tinha que ser feito.

Muito bom. A minha dica é uma música do Chico Buarque, que na verdade é como diz. O melodo extrábico. Eu tô falando brincando. Não vou fazer bullying com os meus pacientes de forma alguma, mas é a música chamada. Eu não vou cantar porque senão vai estragar o podcast, mas eu vou só ler a primeira estrofe aqui. Amo tanto e de tanto amar, acho que ela é bonita. Tem um olho sempre a boiar.

Que agita. Que isso? É um XT, minha gente. Ótimo. Tem um olho que não está, meus olhares evita. E o outro olho a regalar- Enfim, e daí segue adiante, mas é a música. Então... Com isso, esse foi o Entre Olhares, o podcast da Strabipedia, uma plataforma virtual de ensino de oftalmopediatria e extrabismo. Aliás, na plataforma tem aula de comunicação de diversos assuntos de oftalmediatria.

E vamos ter novidades no Estrabismo. Se você não conhece, corre lá, segue a gente no Insta, arroba Strabpedia, ou acesse o site www.estrabipedia.com.br e fique por dentro das novidades. Manda aí esse episódio pra alguém que não conhece o nosso trabalho. E a gente se vê no próximo episódio.