Ein junger Mann, knapp über 20, der sich vorstellte mit Fieber, mit Atemnot und mit einem Ausschlag an der Haut. Jetzt nicht intensivpflichtig krank, aber doch so, dass eine stationäre Aufnahme gerechtfertigt war. Interessant war dann in der Anamnese auch, dass der zuvor eine Flugreise hatte. Da hat er hohe Entzündungswerte gehabt und erhöhte weiße Blutkörbchen. Also auch alles passend zu einer Infektion.
Wenn man alles zusammennimmt, war das natürlich schon eine etwas merkwürdige Konstellation aus Lungenentzündung, Ausschlag an der Haut. Diese Veränderungen im Bereich des Mundes und der Lippen und im Genitalbereich, das kriegt man so einfach nicht unter einen Hut. Das hat alles nicht so richtig gepasst zusammen. Da war immer irgendetwas, was einfach ganz klar dagegen sprach. Das halte ich für sehr wahrscheinlich, dass das ein Urlaubsmitbringsel war.
Ärztinnen und Ärzte sollen Leben retten. Sie sollen Krankheiten erkennen und Leiden heilen. Aber was ist, wenn sich eine Krankheit nicht so leicht erkennen lässt? Was, wenn rätselhafte Beschwerden es den Medizinerinnen und Medizinern schwer machen, die Ursache einer Erkrankung zu finden? Dann kann man nur hoffen, dass man Expertinnen und Experten an seiner Seite hat. Ich bin Annika Geißler, Ärztin und Redakteurin und beim Stern für die Rubrik Die Diagnose verantwortlich.
Hier erzählen Medizinerinnen und Mediziner von ihren ungewöhnlichsten Fällen. Mein heutiger Gesprächspartner ist Prof. Dr. Thomas Glück. Er ist Internist, Infektiologe und ehemaliger Chefarzt der Abteilung für Innere Medizin an der Kreisklinik Trostberg in Oberbayern. Nach dem Abitur war er zuerst auf Physik fokussiert, erzählt er. Bis ihn ein eigenes medizinisches Problem am Bewegungsapparat mit anschließender OP erst zu einem Pflegepraktikum und dann zum Medizinstudium nach Tübingen brachte.
Später erhielt er ein Stipendium, ging nach New York und lernte dort Infektiologie. Danach wechselte er an die Uni Regensburg und baute dort die Abteilung für Infektiologie auf. In der Kreisklinik Trostberg leitete er viele Jahre lang die innere Medizin und baute die Abteilung für klinische Infektiologie an den Kliniken Südostbayern auf. Mit ihm spreche ich heute über einen jungen Patienten, der Fieber hat, Husten, eine entzündete Harnröhre und kleine Wunden am Mund.
Wie hängt das alles zusammen und was hat das mit einer Urlaubsreise zu tun? Ich erinnere mich schon noch sehr gut an diesen Fall. Ein junger Mann, knapp über 20, der sich vorstellte, mit Fieber, mit Atemnot und mit einem Ausschlag an der Haut und mit entzündlichen Veränderungen im Bereich der Lippen- und der Mundhöhle und eben aber auch im Genitalbereich. Wie jeder Notfallpatient stellt er sich zunächst in der zentralen Notaufnahme vor. Die Kollegen fanden, dass der recht krank wirkte.
Also jetzt nicht intensivpflichtig krank, aber doch so, dass eine stationäre Aufnahme gerechtfertigt war und haben dann als erstes, weil der eben Atemnot hatte und auch etwas Husten und eine eingeschränkte Sauerstoffsättigung, die Sauerstoffsättigung wird ja routinemäßig bei jedem Patienten mit Fieber, der in die Notaufnahme kommt, gemessen, haben dann zunächst mal eine Computertomographie des Thorax gemacht, um auszuschließen, dass der eine Lungenembolie hat mit den Atembeschwerden.
Interessant war dann in der Anamnese auch, dass der zuvor eine Flugreise hatte. Dort hat er Ferien gemacht, ein bisschen Party und so. Und natürlich nachfolgend zu einer Flugreise könnte natürlich auch eine Lungenembolie auftreten. Eine Lungenembolie tritt ja auf in Folge einer venösen Thrombose. Und die venöse Thrombose findet ganz häufig statt, eben nach Flugreisen oder langen Autofahrten oder Zugreisen, wenn man eben mehr oder weniger ruhig da sitzt und sich nicht bewegt.
Das ist einer der Risikofaktoren für die Entstehung von Thrombosen. Und die Komplikation der Thrombose, wenn der Thrombus abschwimmt und dann in die Lunge gespült wird, ist eben eine Lungenembolie. Und das ist sehr gefährlich, richtig? Das ist gefährlich. Deswegen in der ZNA, da schließt man ja immer zunächst mal die lebensbedrohlichen Dinge aus und alles andere hat ein bisschen Zeit. Also ich habe den Patienten nicht in der ZNA gesehen, sondern erst danach, als er auf der...
Station war mittlerweile, war das Labor auch eingetroffen, da hat er hohe Entzündungswerte gehabt und erhöhte weiße Blutkörbchen, also auch alles passend zu einer Infektion. Die hat man dann auch gesehen in dem CT, das man zum Ausschluss der Lungenembolie gemacht hat. Da hatte er nämlich ein Infiltrat, also eine Verschattung in der Lunge, die auf eine Lungenentzündung hinweist. Und so kam er eben auf die Infektionsstation.
Was eben komisch war, waren diese ausgeprägten entzündlichen Veränderungen im Bereich des Mundes, an der Lippen, der Ausschlag an der Haut und eben auch entzündliche Veränderungen im Bereich des Genitale. Könnten Sie das einmal ein bisschen uns beschreiben, wie das aussah? Weil zwischen entzündlich und Ausschlag und Veränderung, da gibt es ja von bis. Also ein bisschen, wie muss man sich das vorstellen, dass wir das mal vor Augen haben, bitte?
Also es war die Mündung der Harnröhre und die Eichel gerötet und auch schmerzhaft. Das würde einen natürlich unter anderem an... Sexuell übertragbare Infektionen denken lassen, was natürlich so als Vorurteil bei einem jungen Menschen mutmaßlich sexuell aktiv auch jetzt nicht so ganz abwegig ist. Allerdings hat der Patient glaubhaft Risikokontakte verneint.
Und insgesamt, wenn man alles zusammennimmt, war das natürlich schon eine etwas merkwürdige Konstellation aus Lungenentzündung, Ausschlag an der Haut, diese Veränderungen im Bereich des Mundes und der Lippen und im Genitalbereich, das kriegt man so einfach nicht unter einen Hut als Diagnose. Wie sahen denn die Veränderungen am Mund oder an den Lippen aus? Können Sie die bitte nochmal beschreiben?
Also das waren zum Teil Bläschen, zum Teil waren das schwärzliche Krusten, die darauf hinweisen, dass dort auch Gewebe durch diesen Entzündungsvorgang abgestorben war. Und in so einer Situation fragt man natürlich den Infektiologen und so kam ich dann ins Spiel. Ich habe den Patienten dann nochmal anamnestiziert, habe seine Symptome nochmal aufgenommen, habe mir alle Befunde durchgesehen und zu dem Zeitpunkt war mir das auch noch nicht so richtig klar, was der Patient hatte.
Und da kommt dann eine Strategie ins Spiel, die ich immer anwende, wenn ich etwas finde, also eine Erkrankung finde, die mir zunächst mal unklar ist, dann gebe ich diese Symptome ein in die medizinische Datenbank, in der alle relevanten medizinischen Publikationen dokumentiert sind und auch aufrufbar sind. Das nennt sich PubMed, also wird von der amerikanischen CDC gepflegt.
Und da war ich dann relativ schnell erfolgreich mit der Eingabe von Pneumonie, also Lungenentzündung, dann eben dieser Mucositis, diesen entzündlichen Veränderungen im Mund und der Entzündung im Genitalbereich. Und da kommt man, also ich habe das jetzt im Vorgriff für dieses Gespräch auch nochmal nachgestellt, kommt man dann so etwa auf irgendwas zwischen 30 und 50 Literaturstellen, die einem angezeigt werden.
Und da findet man dann unter diesen 30 bis 50 natürlich eine Menge nicht zutreffender Dinge, die wir einfach schon ausschließen konnten. Also diese entzündlichen Veränderungen im Bereich des Mundes finden wir sehr häufig bei Patienten unter Chemotherapie. Das war aber nicht der Fall bei den Patienten. Er hatte auch keinen sonstigen Immundefekt, also durch Einnahme von Cortison oder anderen Medikamenten für entzündlich rheumatische Erkrankungen oder so.
Das konnte man alles ausschließen. Und von der Seite aus waren dann die anderen Treffer in dieser medizinischen Datenbank schon viel interessanter, unter anderem zwei sehr identische Fälle, die im New England Journal of Medicine, also eigentlich der medizinischen Fachzeitschrift, publiziert worden sind. Eine 2018 und eine 2023.
Und die Veränderungen, die der Patient hatte, entsprachen ziemlich genau diesen auch sehr eindrücklichen Bildern, die in diesen wissenschaftlichen Fallberichten beschrieben worden sind und auch abgebildet wurden. Damit waren wir dann ganz, ganz schnell auf der richtigen Diagnose, dass das Ganze eine sogenannte Mykoplasmen-Infektion ist oder zumindest hatten wir den strengen Verdacht, dass das war. Natürlich hatte bereits die ZNA verschiedenste Begriffe.
Diagnostische Maßnahmen eingeleitet, weil man natürlich bei einem Menschen, der so krank ist, dass er stationär aufgenommen werden muss und so ein bisschen was Merkwürdiges hat von den Symptomen, von der Konstellation der Symptome her, da macht man zunächst mal eine relativ breite Diagnostik, weil das natürlich auch immer einige Zeit dauert, bis diese Ergebnisse da sind. Das wollte ich gerade fragen, weil Sie ja anfangs gesagt haben, ja, das war so eine komische Konstellation.
Es gab auch diese Hauterscheinungen im Genitalbereich. Da denkt man ja auch an sexuell übertragbare Erkrankungen. Bis sie ZNA, nur kleiner Einschub, weil Sie das ja häufiger erwähnt haben, ist die zentrale Notaufnahme. Bloß wenn sich jetzt jemand fragt, was ist denn jetzt die ZNA, was meint er da? Diese Tests oder diese Analysen, die da ja schon vermutlich in Auftrag gegeben worden sind, wie Sie sagten, das dauert.
Das heißt, Sie kamen dazu und dann ist ja nicht innerhalb von einer Stunde ein Ergebnis für bestimmte, ist es diese Erkrankung, ist es diese Infektion da. Das heißt, wie lange dauert das, bis Sie da Ergebnisse haben? Auch vielleicht in sexuell übertragbaren Erkrankungen, in die Richtung, wenn da geschaut wird, dauert einfach. Also das dauert bei uns so in der Gegend von 48 Stunden, manchmal 72 Stunden.
Das sind einfach Analysen, die werden jetzt nicht in dem Labor im Haus gemacht, sondern im Zentrallabor des Labornetzwerks, an dem wir angeschlossen sind. Und da kommen dann Transportzeiten hinzu und dann lassen die natürlich auch immer einige Bestimmungen in diesem Netzwerk zusammenkommen. Und das erklärt die zeitliche Verzögerung.
Was ist denn da alles, bevor Sie uns gleich erklären, was dann da durch Ihre Literaturrecherche, haben Sie ja schon das Stichwort gesagt, aber in welcher Richtung das weiterging, was ist denn da alles nachgeguckt worden oder was sollte analysiert werden, auch gerade im Hinblick, vielleicht ist es doch was sexuell Übertragbares. Sind da einige Sachen losgeschickt worden, die noch nicht wieder da waren, die Ergebnisse? Zunächst mal muss man unterscheiden zwischen direktem Erregernachweis.
Das haben wir versucht für Viren, die solche nekrotisierenden Veränderungen, also nekrotisierend heißt, wenn Gewebe zugrunde geht, was ganz sicherlich im Bereich des Mundes war. Und vom Eindruck her hätte man da an Infektionen aus dem Bereich der Herpesvirengruppe, Also Herpes simplex, das Lippenbläschen-Virus, das kann solche Veränderungen machen, aber eigentlich braucht man dazu eine entsprechende Immunkompromittierung. Also zum Beispiel bei Chemotherapie, da kann das so aussehen.
Das hat einfach nicht gepasst, aber trotzdem hat man eben diesen Virus direkt nach, weil es versucht. Und das Zweite, was man versucht hat zu bestimmen, das sind sogenannte serologische Tests. Dazu gehört zum Beispiel der HIV-Test oder da gehören Untersuchungen auf LUIS, auf andere sexuell übertragbare Infektionen, Chlamydien und so weiter. Das ist wie gesagt alles... Schon von der ZNA in Auftrag gegeben worden, aber das hat alles nicht so richtig gepasst zusammen.
Da war immer irgendetwas, was einfach ganz klar dagegen sprach. Und insofern haben wir dann schon auf dieser Verdachtsdiagnose anhand der Literaturrecherche die entsprechende Therapie eingeleitet, bestehend aus einem Breitspektrum Antibiotikum. Man muss dazu wissen, dass Mykoplasmen Bakterien sind, die keine Zellwand haben.
Also das sind im Gegensatz zu jetzt anderen Bakterien, wie jetzt zum Beispiel den Kolibakterien oder den Staphylococcus, die haben alle eine Zellwand, die dann auch unterschiedlich aufgebaut ist. Und bei diesen Bakterien, die Zellwände haben, da wirken die klassischen Antibiotika, wie jetzt Penicillin oder Cephalosporin, das wirkt bei den Mycoplasmen nicht. Deswegen muss man dort eine Antibiotika-Klasse nehmen, die einen anderen Angriffspunkt hat als an der bakteriellen Zellwand.
Und das waren in diesem Fall jetzt die Flukinolone. Und das ist auch die in diesem Fallberichten immer als wirksam eingeschätzte und angewendete Therapie gewesen. Man muss dann, und das kommt in diesen Fallberichten auch zum Tragen und wird betont, diese Veränderungen im Bereich der Lippen, der Mundhöhle und der Ausschlag und auch die Veränderungen im Genitalbereich sind letztendlich, Eine immunologische Folge dieser Infektion. Der Patient war ja auch schon einige Tage krank.
Also das ist jetzt nicht direkt durch eine Infektion in diesem Bereich, sondern im Rahmen der Abwehrreaktion des Körpers zu sehen. Da gibt es auch zum Beispiel in ganz ähnlicher Form als eine quasi allergische Reaktion auf Medikamente. Das nennt sich dann ein Stephen-Johnson-Syndrom, wenn es stark ausgeprägt ist, mit einem starken Hautausschlag unter Beteiligung der äußeren Haut und auch der Schleimhäute.
Und das ist quasi eine Minor-Version, eine abgeschwächte Version, das nennt sich ein Fuchs-Syndrom nach einem. Kollegen Fuchs wahrscheinlich, der das mal beschrieben hat. Und das macht einfach diese Veränderungen. Und deswegen haben wir diesen Patienten außer mit Antibiotika auch mit Cortison behandelt. Und das hat ganz schnell zu einer Besserung geführt. Innerhalb von wenigen Tagen sind diese nekrotisierenden Hautveränderungen abgeblasst, abgeheilt.
Am Anfang konnte der Patient kaum was trinken, geschweige denn essen. Man brauchte eine Infusion für die Flüssigkeit, zumal er ja auch Fieber hatte. Und das ging dann aber im Verlauf von wenigen Tagen weg alles. Und er konnte wieder trinken, er konnte wieder essen und konnte dann so nach fünf Tagen stationär im Aufenthalt oder sechs Tagen wieder entlassen werden. Mittlerweile habe ich mit dem Patienten mal gesprochen. und er hatte keine Nachwirkungen dieser Infektion.
Das war auch nicht zu erwarten. Können Sie ein paar Sätze bitte noch zu diesen Mykoplasmen sagen? Sie haben ja schon erklärt, das sind bestimmte Bakterien, die haben keine Zellwand, da braucht es ein anderes Antibiotikum. Ich kenne den Namen oder den Begriff im Zusammenhang mit Lungenentzündungen, die aber nicht so heftig sind wie diese klassischen, wo man so ganz doll krank ist und ganz toll Fieber hat, sondern die eher so ein bisschen diffus verlaufen.
Das gibt es ja durchaus auch ohne diese Hautreaktion. Können Sie einfach zu diesen Mykoplasmen und was die normalerweise machen, ein bisschen was erklären, bitte? Ja, Sie haben ja das schon angesprochen. Die Mykoplasmen sind die häufigste Ursache der sogenannten atypischen Pneumonie. Jetzt die atypische Pneumonie, was ist das? Das ist die Pneumonie. Das ist ein etwas künstlicher Begriff und es gibt so einen flapsigen Ausspruch. Es gibt kein typisches Röntgenbild für die atypische Pneumonie.
Es ist einfach eine Pneumonie, die den Patienten in der Regel nicht so schwer krank macht, wie jetzt zum Beispiel eine Pneumokokken-Pneumonie oder eine Staphylokokken-Pneumonie. Da ist der Patient dann schwer krank, höchstes Fieber und möglicherweise intensivpflichtig, wie auch immer. Die Mycoplasmen-Pneumonie wird im englischen Sprachgebrauch auch als Walking Pneumonia bezeichnet, weil die Patienten damit letztendlich noch herumlaufen. Sie haben zwar Husten, sie haben ein bisschen Fieber.
Das ist so ähnlich wie ein grippaler Infekt, der einen halt etwas mitnimmt, der länger dauert üblicherweise als ein grippaler Infekt. Grippaler Infekt, so eine Woche mit Mykoplasmen, hat man dann meistens schon mal 14 Tage oder drei Wochen zu tun. Und ich selbst habe vermutlich auch mal eine Mykoplasmen-Pneumonie gehabt.
Kenntlich daran, dass zufällig Blut abgenommen wurde bei mir und das eine spezielle Reaktion gezeigt hat in einem Blutabnahmeröhrchen, wo normalerweise ein Mittel drin ist, das die Gerinnung des Blutes verhindert, sind plötzlich bei mir die roten Blutkörbchen ausgeflockt. So ähnlich wie das, das wissen die medizinischen Fachkreise, wie man das bei einer Kreuzprobe bei einer Blutgruppenbestimmung macht. Ich war total überrascht, dachte, da ist irgendwas nicht in Ordnung mit diesem Röhrchen.
Und dann hat man das gleich wiederholt und dann war der gleiche Effekt wieder. Und das ist charakteristisch, also diese Mykoplasmen, die machen immunologische Phänomene, so bei diesem jungen Patienten. Aber auch in dem Fall bei mir, weil sie einfach irgendwelche kreuzreagierenden Antikörper im Rahmen der Immunabwehrreaktionen des Körpers induzieren. Die dann eben immunologische Phänomene machen. In diesem Fall bei mir eben die Agglutination von roten Blutkörperchen.
Haben Sie denn in der Zeit was gemerkt? Also als das sozusagen in Ihrem Blut so auffällig war, haben Sie gemerkt, ein bisschen schlapp bin ich schon? Ich war ziemlich schlapp und bin aber trotzdem, nachdem es mir ein bisschen besser ging, mit meiner Familie auf eine kleine Wanderung gegangen. Was normalerweise für mich keinerlei Anstrengung darstellen würde. Und als etwas bergauf ging, da musste ich dann stehen bleiben.
Und es hat mir jemand den Rucksack abgenommen, was mir in meinem Leben bis dahin noch nie passiert war und auch seither nicht mehr passiert ist. Also ja, das hat Auswirkungen, diese Lungenentzündung. Zurück zu unserem Fall. Die Inkubationszeit für die Mykoplasmen, das sind etwa 14 Tage, auch mal drei Wochen oder leicht drüber, sodass man spekulieren kann, dass der Patient während seiner Urlaubsreise sich damit infiziert hat. Er kam ja auch ein paar Tage, nachdem die Symptome aufgetaucht sind.
Das halte ich für sehr wahrscheinlich, dass das ein Urlaubsmitbringsel war. Mikroplasmen sind infektiös. Allerdings jetzt natürlich nicht so infektiös wie zum Beispiel Masern oder Covid oder so. Aber sie sind infektiös und werden von Mensch zu Mensch übertragen. Man muss sie nicht unbedingt antibiotisch behandeln. Also ich denke mal, die meisten Mykoplasmen-Infektionen werden vermutlich nicht antibiotisch behandelt.
Oder wenn sie antibiotisch behandelt werden, weil natürlich nicht wie in diesem Fall jetzt eine vollständige Aufarbeitung mit Zerologien und so weiter gemacht wird, das muss man normalerweise auch nicht, werden sie mit einem Antibiotikum behandeln, das keine Wirksamkeit hat. Also ein normales Penicillin wirkt nicht. Trotzdem wird das in der Regel überlebt. Wie gesagt, es ist eine der häufigsten oder die häufigste Ursache der sogenannten atypischen Pneumonie.
Milde verlaufen, meistens bei jungen Menschen. und insofern zwar sicherlich lästig, insbesondere wenn es solche Erscheinungen gibt, wie bei diesem Patienten, über den wir gerade sprechen, aber jetzt in aller Regel nicht lebensbedrohlich, so wie das eine Pneumokokkenpneumonie beim älteren Patienten meistens ist. Also ich halte für mich fest, was ich mitnehme, wenn man sich schlapp fühlt, könnte zum Beispiel eine Mykoplasmen-Pneumonie dahinterstecken.
Wenn es denn der Fall ist, braucht man aber das richtige Antibiotikum und wenn das nicht erkannt wird, in den meisten Fällen verläuft es dann gut oder nicht so schlimm wie die anderen Lungenentzündungen. Und wenn man sich schlapp fühlt und seltsame Hauterscheinungen hat, sei es jetzt Ausschlag am Rumpf oder diese Lippen- und Munderscheinungen, dann kann es in seltenen Fällen in diese Richtung gehen.
Das ist das, was ich jetzt sozusagen so behalte für mich oder wahrscheinlich nicht mehr aus dem Hinterkopf rauskriege. Was würden Sie denn sagen für Sie selber? Was können Sie nochmal als Fazit zu diesem Fall sagen? Was hat sich bei Ihnen bestätigt? Was haben Sie daraus gelernt? Sie sind ja doch sehr besonders auch damit umgegangen und haben gesagt, ich gucke mir das nochmal ganz genau an. Das, was einem vielleicht als erstes in den Kopf schießt, muss es ja gar nicht sein.
So ist es. Also der Fall zeigt einmal mehr, dass man wirklich vorbehaltslos an eine solche komplexe Situation herangehen muss. Dass man zunächst mal dem Patienten wirklich glaubt und wenn er einfach sagt, er hat keine sexuellen Risikokontakte gehabt. Ich meine, der Patient leidet ja darunter. Der würde ja, wenn er da mit offen umgeht, auch rascher zu einer Diagnose beitragen.
Also insofern, da kann ich nur dann appellieren, dass man einfach grundsätzlich zunächst davon ausgeht, wenn der Patient krank ist, dass die Anamnese, die er einem liefert, wenn man offen mit ihm darüber spricht, dann auch tatsächlich einfach angenommen werden muss und zutreffend ist. Das ist das eine, also vorbehaltslos herangehen an eine komplexe Situation.
Und dann durchaus, wenn man so nicht schnell auf die Diagnose kommt, und das ist ja, wie gesagt, eine sehr seltene Verlaufsform dieser Mycoplasmen-Pyramonie, die ansonsten wahrscheinlich gar nicht so selten ist. Dann braucht man spezielle Suchstrategien, um weiterzukommen. Und da hat sich einmal wer bewahrheitet, dass man einfach die Datenbanken, die dafür zur Verfügung stehen, dass man die anzapft. Dafür sind die ja auch da.
In Zukunft könnte vielleicht, ich bin jetzt kein besonderer Freund von künstlicher Intelligenz, aber ich könnte mir durchaus vorstellen, wenn man die ähnliche Frage an einen dieser KI-Programme stellt, dass dann auch unter Umständen das als Differenzialdiagnose rauskäme. Das wäre mal ein interessantes Experiment. Aber wie gesagt, das habe ich nicht gemacht, weil ich denke, dass die KI in der jetzigen Form eher mehr Risiken als Benefits hat.
Da bin ich so ein bisschen konservativ und zurückhaltend. Und wie gesagt, man hat genügend Instrumente zur Verfügung, um das dann auch tatsächlich mit Nicht-KI-Methoden korrekt zu bearbeiten. Ganz herzlichen Dank. Ich glaube, jetzt haben wir die verschiedenen Facetten dieser Mykoplasmeninfektion beleuchtet. Vielen Dank, dass Sie diesen Fall zu uns mitgebracht haben und die Zeit für uns hatten. Sehr gerne. Das war die Diagnose. Ich bin Annika Geißler. Bleiben Sie gesund. Bis zum nächsten Mal.
Die Diagnose. Der Stern-Podcast.