#9 Schwindel

Liebe Kolleginnen, herzlich willkommen zu Deximet Weiterbildung Allgemeinmedizin. Schön, dass Sie heute dabei sind. Mein Name ist Moritz Pahr. Ich bin Facharzt für Allgemeinmedizin, selbst als Weiterbilder tätig und begrüße meinen lieben Kollegen Daniel Steinbach.

Danke Moritz. Hallo auch von meiner Seite. Ich bin Arzt in Weiterbildung und arbeite aktuell in der Forschung. Dieser Podcast hier ist so eine Art Mitschnitt, wenn ich Moritz anrufe und dann mal wieder nachfragen muss, wie es in der Praxis denn eigentlich läuft. Unser heutiges Thema ist Schwindel. Moritz, ich finde Schwindel, das ist ein recht diffuser Begriff. Was versteht man eigentlich darunter?

Schwindel ist erstmal eine empfundene Unsicherheit im Raum und gleichzeitig auch ein Leitsymptom einer Vielzahl von Erkrankungen, die aber ganz unterschiedliche Ursachen haben können. Wie häufig ist das? Das gehört zu den häufigsten Symptomen der Hausarztpraxis. Die Einjahresprävalenz ist so zwischen 2 bis 5 Prozent. Die Lebenszeitprävalenz von mittelstarkem bis heftigen Schwindel sogar bei knapp 30 Prozent.

Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Lebensalter. Und was vielleicht noch interessant ist, dass, wenn man in die Literatur schaut, die Zahlen ein bisschen schwanken. Jeweils abhängig davon, in welcher Fachdisziplin man natürlich guckt. Also logischerweise stellen sich in der neurologischen Abteilung dann nochmal andere Patienten vor als in der Hausarztpraxis.

Es ist ja kein Geheimnis, dass Schwindel so als Symptom ganz schön tricky sein kann und häufig dann auch nicht zu einer wirklichen Diagnose führt. Kannst du mir da mal ein grobes Verhältnis nennen, wie häufig das der Fall ist? Also bei den meisten Patienten, nämlich ungefähr so bei der Hälfte bis zwei Drittel, gibt es keine eindeutige oder hoch plausibel nachgewiesene Diagnose. In diesen Fällen, vor allem bei jüngeren Patienten, ist dann auch oft eine spontane Besserung der Fall.

Bei etwas mehr als einem Drittel der Patientinnen mit Schwindel im hausärztlichen Setting findet man so die drei Klassiker in Anführungsstrichen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, also BPLS. eine Neuritis vestibularis oder ein Morbus Menier. Über die sprechen wir aber später auch noch. Okay, also ich muss also damit rechnen, dass etwa die Hälfte der Beratungsanlässe zur Schwindel irgendwo erstmal ins Nichts führt.

Andererseits heißt das ja, bei jedem zweiten gibt es da noch wirklich was zu entdecken. Ist ja auch schon mal gut. Wenn wir jetzt bei den Ursachen sind, lass uns die doch mal kurz durchgehen. Was könnte denn da alles zu Schwindel führen? Also Schwindel ist ja erstmal ein Leid oder ein Begleitsymptom von verschiedenen Erkrankungen. Ich würde das grob mal in fünf Bereiche einteilen. Also erstens Störungen, die vom vestibulären.

peripheren System ausgehen, also Labyrinth und oder Gleichgewichtsnerv. Dann zweitens Störungen, die vom zentralen Nervensystem ausgehen, also Hirnstamm, Kleinhirn und so weiter. Dann drittens Funktioneller Schwindel, also ausgelöst durch Empfindsamkeit für Bewegungen oder bewegte Seheindrücke oder auch Menschenansammlungen zum Beispiel. Dann viertens so der kardiologisch-internistische Bereich, also Anämien, Stoffwechselentgleisungen, Herz-Kreislauf-Erkrankung oder auch...

Klappen, Vizien, Bluthochdruck oder orthostatische Disregulation und als fünften Punkt dann eben noch andere Ursachen wie, was haben wir ja auch oft schon drüber gesprochen bei anderen Sachen, unerwünschte Wirkung von Medikamenten, toxische Substanzen wie Drogen oder Alkohol. Okay, ich fasse nochmal für mich zusammen. Wenn ich an die Ursachen denke, dann gucke ich grob erstmal so Richtung HNO, Neurologie, Psychosomatik, Innere und du meintest ja auch noch so mögliche verdächtige Substanzen.

Kannst du mir dafür die Anamnese eine kurze Hilfestellung geben? Ja, für die Anamnese sollten wir uns heute auch wieder ein bisschen Zeit gönnen. Es ist sinnvoll, die Symptome möglichst präzise zu erfassen und man kann vor allem so vier Aspekte benennen, die man sich angucken sollte, nämlich

a. den zeitlichen Verlauf, b. den Charakter, c. die Auslöser und d. die Begleiterscheinung der Schwindelsymptome. Okay, zeitlicher Verlauf, Charakter, Auslöser, Begleiterscheinungen habe ich mir notiert. Dann lass uns das doch mal durchgehen.

Wie ist das denn beim zeitlichen Verlauf? Was ist da wichtig? Also wenn wir jetzt mal klein anfangen zeitlich, dann hätten wir einmal Schwindelepisoden über Sekunden bis wenige Minuten, wie zum Beispiel bei einem Lagerungsschwindel oder orthostatischen Schwindel. Als zweites schwindelt der so viele Minuten bis Stunden andauert, zum Beispiel Morbus Menier, da wären es so 20 Minuten bis 12 Stunden oder eine vestibuläre Migräne 5 Minuten bis 72 Stunden.

Da könnten aber zum Beispiel auch so Sachen wie ein hypertensiver Notfall mal eine Ursache sein oder auch eine transitorische ischämische Attacke, also eine TIA. Da siehst du halt, es ist eben nicht ganz einfach immer abzugrenzen. Das waren ja jetzt einmal Sekunden bis Minuten oder Minuten bis Stunden. Und dann, wenn man es jetzt über noch längeren Zeitraum zieht, als Drittes werden zum Beispiel akut einsetzend über Tage bis wenige Wochen anhaltende Symptome. Zum Beispiel bei einer...

akuten unilateralen Vestibulopathie, also eine Neuritis vestibularis, kann man auch synonym den Begriff nennen, oder aber auch eben bei Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkten. Und als viertes noch über Monate bis Jahre anhaltende Symptome. Zum Beispiel bei einer bilateralen Vestibulopathie oder auch bei funktionellem Spindel zum Beispiel. Okay, ich dachte eher so Minuten bis Stunden, also was hattest du gesagt? Fünf Minuten bis 72 Stunden, das geht ja schon wirklich weit auseinander.

Wenn man das so einteilt, dann kann man das ja schon unterscheiden. Wenn das andere dann auch Tage und Wochen geht, beziehungsweise Monate und Jahre, dann gibt es ja doch eine klare Unterscheidung. Den zweiten Punkt, den du meintest, das ist der Charakter. Was kann man denn dazu sagen? Ja, ich glaube, das haben viele noch so im Kopf immer, dieses mit Drehschwindel, Schwankschwindel, Benommenheitsschwindel.

Das sind so die drei typischen auch, also Drehschwindel wie Karussellfahren, zum Beispiel bei Lagerungsschwindel oder auch eben bei einer akuten unilateralen Vestibulopathie oder auch bei einem einseitigen Hirnstamminfarkt zum Beispiel kann das so sein. Das ist dann typischerweise, ja, wie so, als wenn man auf dem Karussell sitzt, sagen die Patienten.

Schwankschwindel, das wäre dann die zweite Gruppe. Das wäre dann eher nicht so wie beim Bootsfahren. Also das Boot, das schwankt so auf und ab. Das hätte man... Zum Beispiel bei so einer bilateralen Vestibulopathie, also wo das Gleichgewichtsorgan auf beiden Seiten eben betroffen ist, aber auch bei funktionellem Spindel oder bei Blutdruckregulationsstörungen.

Und dann ist eben da auch noch interessant zu gucken, hat man ein sensorisches Defizit, was jetzt vielleicht auch auf einen Schlaganfall oder auch eine Polyneuropathie eben hindeuten könnte. Und die dritte große Gruppe ist dann halt der Benommenheitsschwindel. Das ist klassischerweise eben eher so dieses Schwarzwerden vor Augen oder die Sorge, dass man gleich umkippt, funktionell.

Funktioneller Schwindel macht das häufig oder auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Medikamentennebenwirkungen. Jetzt hatten wir drei Punkte zum Charakter, also Drehschwindel, Schwangerschwindel, Benommenheitsschwindel. Hast du auch noch drei weitere Faktoren, an die ich denken könnte bei Auslösern? Ja, also das ist ja dann die Frage, was löst den Schwindel aus?

Also die Frage, die wir den Patientinnen stellen, ist der Schwindel schon in Ruhe vorhanden oder tritt spontan auf, zum Beispiel eben bei Hirninfarkten oder auch Morbus Meniere? Ist es ein Schwindel, der eher bei Gehen...

oder Kopf- und Körperbewegung auftritt. Das würde dann eher so Richtung Gleichgewichtsorgan oder auch funktionell im Spindel sprechen. Oder ist es als dritter Punkt sodass eine Kopflageänderung relativ zu Schwerkraft den Schwindel auslöst und das wäre klassischerweise eher bei einem... Ein Lagerungsschwindel kann natürlich auch mal durch einen zentralen Lageschwindel ausgelöst sein oder eben durch horizontale Kopfbewegungen, je nachdem an welcher Stelle das dann eben für den Schwindel sorgt.

Okay, ich muss das für mich nur ganz kurz nochmal zusammenfassen. Also ich gucke erst nach dieser zeitlichen Variante, da geht es aber eher so Minuten, Stunden, Tage, Wochen, Monate und so weiter. Dann Drehschwindel, Schwankschwindel oder Benommenheitsschwindel und dann Schwindel in Ruhe. Beim Gehen oder bei Lageänderungen. Ich glaube, soweit konnte ich dir folgen. Jetzt hattest du noch den vierten Punkt eben gemeint, nämlich die Begleitsymptome. Was frage ich denn da ab?

Ja, die können mitunter natürlich auch sehr vielschichtig sein. Also es können halt Ohrsymptome sein, wie zum Beispiel Tinnitus oder eine Hypakusis. Es können Augen oder See. Symptome sein wie Doppelbilder oder auch Gefühlsstörungen im Gesicht, Lärmungen, Sprachstörungen. Das wären dann natürlich so Sachen, die vielleicht auch eher auf eine zentrale Ursache, also zum Beispiel eine Hirnstammläsion, hindeuten könnten.

Es kann auch Kopfschmerzen ein Symptom sein, also episodische Kopfschmerzen oder Licht- und Lärmempfindlichkeiten. Wir denken an Migräne, vestibuläre Migräne oder Aurasymptome. Übelkeit erbrechen kann natürlich mit dem Schwindel assoziiert sein. Das ist eher sehr unspezifisch, weil es sind ja so vegetative Begleitsymptome häufig. Das kann also sowohl bei peripheren als auch bei zentralen Störungen auftreten und auch bei funktionellen.

Und dann ist natürlich noch ein Punkt, ob zu dem Schwindel, und das ist natürlich internistisch wichtig zu erfragen, auch noch Palpitation, Herzrasen oder so pulsynchrones Rauschen auftreten, damit man eben halt auch in diese Richtung guckt. Ist ja schon ganz schön umfangreich.

Ja, absolut. Also die Leitlinie ist sehr lang, sehr ausführlich, sehr schön aufgebaut, hat auch schöne Übersichtstabellen drin, wo man nochmal zu den einzelnen Sachen nachgucken kann und selbstverständlich ist auch hier der Deximit-Artikel, beziehungsweise wir haben ja mehrere.

klingt heute sehr hilfreich und ich gucke da im Alltag auch immer wieder nach. Also ich glaube, wenn man jetzt nicht gerade wirklich ein sehr klinisch erfahrener Neurologin ist, dann ist es unmöglich, das alles im Kopf zu haben und natürlich können wir das hier im Podcast auch nicht komplett darstellen, aber wir wollen ja so ein bisschen on point auch für die Praxis ein ergänzendes Angebot machen.

Und apropos on point, vielleicht können wir ja die drei häufigsten Diagnosen aus der Praxis einmal durchgehen. Also du meintest ja am Anfang, Bei denen, wo man das gut ausmachen kann, die Diagnose, da wären am häufigsten der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel, die akute unilaterale Vestibulopathie, also sprich Neuritis vestibularis.

Und der Morbus Meniere. Vielleicht können wir die mal durchgehen? Ja, also jetzt auch wieder vereinfacht dargestellt, weil ich glaube, es bringt jetzt keinem was, wenn man jetzt hier nochmal diese Tabellen alle vorliest oder runterrattert.

Benigna Paroxysmaler Lagerungsschwindel ist typischerweise ein Drehschwindel nach Kopfbewegung. Also wenn man den Kopf bewegt, relativ zu Schwerkraft und dann setzt ein Drehschwindel ein und da kann auch Übelkeit und Erbrechen noch dazukommen. Bei Morbus Meniere hat man...

Häufiger Drehschwindel, manchmal auch Schwankschwindel. Aber da ist interessant, da kommt dann noch eine Hörstörung oder Hörminderung dazu. Tinnitus kann dabei sein oder Druck auf dem Ohr. Eventuell auch Erbrechen und vielleicht auch ein Nystagmus. Und bei der Neuritis vestibularis bzw. akuten unilateralen Vestilopathie hat man Drehschwindel, eine Stand- und Gangunsicherheit bis hin zur Fallneigung. Das kann klinisch sehr eindrücklich sein.

Patienten fallen jetzt jeden Moment um und auch, dass das total plötzlich anfängt, bei Bewegung verstärkt wird und oft auch starke Übelkanten erbrechen und vielleicht auch Sehstörungen dabei sind und mitunter auch ein sehr starker Nystagmus. Das ist schon ein eindrückliches Krankheitsbild, da kommen wir später nochmal zu. Und daneben gibt es da noch besondere Diagnosen, die dir wichtig erscheinen, die man auch auf dem Schirm haben sollte?

Ja, also natürlich insbesondere in unserer Rolle als Hausärztinnen ist orthostatischer Schwindel immer auch ein Thema. Also das ist ja gerade auch bei älteren Patientinnen so, wenn die sagen, so aufrichten aus dem Liegen oder Sitzen, so ein Benommenheitsgefühl, vielleicht auch Blutdruckabfall, vielleicht sogar Stürz.

dabei oder Synkope oder Ohnmachtsgefühl. Herzrhythmusstörungen natürlich ein Thema, also eher so kurzzeitige Gang- und Standunsicherheit, vielleicht auch Palpitation. Vestibuläre Migräne, also Neben Drehschwindel oder Schwankenschwindel halt auch noch Kopfschmerzübelkeit, so Aurasymptome, wie man sie bei Migräne auch hat.

Und natürlich noch die TIA, also transiente ischämische Attacke, Drehschwindel, Schwangschwindel, vielleicht auch Lähmung, Sprachstörung oder Doppelbilder. In schlimmen Fällen auch schon vielleicht sogar eine Bewusstseinstrübung als eben auch ein Hinweis auf eine... Relevante Durchblutungsstörungen zum Beispiel. Du hattest jetzt eben schon so ein paar Sachen genannt, die so Richtung gefährliche Verläufe gehen. Kannst du die vielleicht nochmal knackig auf den Punkt bringen? Also wo...

Bei welchen Symptomen, bei welchen Konstellationen sollten bei mir die Alarmglocken läuten? Also ich denke, so die Kernfrage bei der Diagnosefindung ist ja die Unterscheidung, habe ich jetzt einen akuten zentralen? Oder Peripherenschwindel. Also abwendbar gefährliche Verläufe, die natürlich umgehendes Handeln erfordern, sind vor allem Hirnschnamm und Kleinhirninfarkte oder Blutungen.

Und wenn man jetzt den Hinweis hat, da ist wirklich akut zentral ein Problem, dann sollte man auch notfallmäßig in die Klinik einweisen, weil es dann ja auch um Zeit geht. Und was wäre das? Also Schwindel in Verbindung mit wirklich klassischen neurologischen Symptomen? Oder Sehstörungen, vielleicht auch einer Synkope oder stattgehabten Synkope mit Herzrhythmusstörungen, egal ob Tachikat oder Bradikat.

Und natürlich, wenn Schwindel auftritt und wir schon wissen, dass jemand zum Beispiel eine strukturelle Herzerkrankung hat, also Autenklappen, Stenose, eine Herzinsuffizienz oder obstruktive Kardiomyopathie. Das wären alles so Hinweise, wo man sagen würde, da sollte man dann auch in die Klinik einweisen. In der Vorbereitung zum Podcast habe ich von dem HINZ-Plus-Test gelesen. Kannst du mir dazu was sagen? Also vorweg.

Wenn man diesen Test macht, sollte man schon geschult sein, damit es valide ist. Ich würde mich da auch keinesfalls als Experten sehen. Ich kenne einige HNO-Neurologiekolleginnen, die das halt regelmäßig machen. HINZ ist so ein Drei-Stufen-Test. Um zu unterscheiden, ist es eher zentral oder peripher, weil wenn es natürlich akut zentral ist und vielleicht ein Schlaganfall dahinter steckt, müssen wir natürlich anders damit umgehen, als wenn es etwas Periferes ist.

Hintz bedeutet einmal Head-Impuls, also Kopf-Impulstest, Nystagmus und Test-of-Skew. Das sind die drei Untersuchungstechniken. Die sind im Deximet-Artikel sehr schön verständlich erklärt. Deswegen versuche ich mich gar nicht daran, das noch besser zu machen. Also da einmal gerne reinschauen. Und das Plus, was mal hinten dran hängt, ist dann noch eine ergänzende Hörprüfung.

Da geht es einfach darum, wenn man diesen Test, da gibt es auch schöne Videos zu, macht und hat den Hinweis, das könnte was Zentrales sein. Da muss ich natürlich einweisen, also schon wenn ein Teil dieses Tests irgendwie auffällig ist.

Wenn es halt klar peripher ist, dann weiß ich schon mal, ich kann ein bisschen beruhigt sein. Okay, da sind wir ja aber ja multimedial, also gerne einfach mal nach YouTube-Videos schauen oder halt dem Free-Link in den Shownotes folgen, da gibt es auch nochmal die Beschreibung. Aber was ich mich gefragt habe, welche weiteren Untersuchungen machst du denn da noch? Also in der Regel erstmal Basisuntersuchungen, Pulsmessen, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Auskultation.

Weil es tatsächlich auch gar nicht so selten ist aus meiner persönlichen Erfahrung, dass man da Patientinnen vor sich hat, die einen noch nicht diagnostizierten oder nicht adäquat eingestellten Bluthochdruck haben. Und der kann natürlich auch Spindelsymptome verursachen. Also da sind wir wieder bei so dem hausärztlichen Basisprogramm, sage ich mal. Und dann natürlich zumindest kurz neurologisch im Hinblick auf die Hirnnerven einmal gucken.

Und je nach Anamnese und Beschwerden dann eben weitere Diagnostik und interessant ist ja für die Praxis dann natürlich auch das große Feld der Lagerungsmanöver.

Hm, gutes Stichwort. Was kann man denn da bei Drehschwindelattacken diagnostisch machen als Hausarzt? Also vorweg dazu, in der Leitlinie stehen die im Anhang super erklärt, die Manöver. Da kann man wirklich gut nochmal reinschauen zur Auffrischung. Wenn jetzt PatientInnen kurze, bewegungsabhängige Drehschwindelattacken.

Dann sollte man routinemäßig das diagnostische Semon-Manöver oder das Dix-Hall-Pike-Manöver machen, um halt zu gucken, ob da ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel des posterioren Bogengangs vielleicht vorliegt. Okay, Moritz, time to shine. Kannst du versuchen, das Dix-Hall-Pike-Manöver podcasttauglich zu erklären? Schwierig, aber...

Wir wagen es mal. Also man muss noch dazu sagen, wenn ein Patient vielleicht Osteoporose oder Halswirbelsäulenprobleme hat, dann muss man den Kopf gut stützen dabei. Nicht, dass man da noch irgendwie Schaden anrichtet. Ich würde mal diese nach Dix Hall-Pike versuchen zu erklären, weil die ist schon recht zielführend, weil sie recht einfach ist und den überwiegenden Teil...

der Patientin mit benignantem Paroxysmalen Lagerungsschwindel richtig diagnostiziert, weil nämlich der posteriore Bogengang am häufigsten betroffen ist. Also wenn Lagerung, dann erstmal Dix-Hall-Pike könnte man mitnehmen. Ich weiß ja jetzt am Anfang noch nicht, ob...

Und wenn ja und wo genau das Problem ist. Das heißt, ich muss entsprechend beide Seiten testen. Ich versuche es mal für eine Seite zu erklären. Wenn es da unauffällig ist, testet man halt die andere Seite. Also Patientin sitzt auf der Untersuchungsliege. den Kopf 45 Grad zur Seite gedreht, dann legt man den Patient, Patientin schnell hin.

Der Kopf bleibt 45 Grad zur Seite ausgerichtet, so wie vorher. Und dann rekliniert man den Kopf über den Rand der Untersuchungsliga, sodass er so ein bisschen überhängt. Die Augen bleiben offen und werden dann beobachtet durch uns für eine halbe Minute bis eine Minute. Danach setzt man den Patienten wieder auf und macht die gleiche Prozedur mit der Drehung des Kopfes zur anderen Seite. Wenn Schwindel und Nystagmus auftreten,

Wenn das betroffene Ohr beim Lagerungsmanöver unten liegt, dann weiß man, dass man sozusagen was erwischt hat. Wir haben das Manöver auch nochmal extra verlinkt und es gibt... Davon auch noch eine Erweiterung, das Airplay-Manöver. Das hat der Professor Jendik in der Degam-Leitlinie auch sehr schön illustriert. Also da kann man wirklich so von Bild zu Bild das quasi nachmachen mit dem Patienten.

Das ist ganz interessant. Jetzt, wo du das erklärt hast, sind bei mir so die Bilder wieder hochgeploppt im Kopf, weil irgendwann habe ich die halt auch mal gesehen im Studium oder so. Eigentlich können wir es auch nochmal versuchen mit dem Simon-Manöver. Vielleicht kannst du mir das auch nochmal erklären.

Also der Unterschied ist jetzt zu diesem Dix Hall Pike, dass der Kopf hier nicht in die Richtung der Seite gedreht wird, wo man die Läsion vermutet, sondern in die Richtung, wo man vermutet, dass es halt nicht betroffen ist. Am Ende des Tages ist es egal, weil man es dann ja auch für beide Seiten einfach durchführen kann. Also wir versuchen ja wirklich praxistauglich darüber zu reden. Patientin sitzt aufrecht auf der Untersuchungsliege.

Der Kopf wird dann um 45 Grad zu einer Seite gedreht, also entgegen der vermuteten Läsionsseite heißt es da. Und dann legt man die Patientin... rasch, flach auf die andere, also die zu testende Seite. Der Kopf soll dabei um mindestens 60 Grad unter die horizontale der Untersuchungslinie gelangen. Semon Plus Manöver heißt das. Auch das haben wir verlinkt. Ich finde, es ist wirklich schwierig zu erklären. Man muss es eigentlich sich angucken und dabei nochmal sich die Schritte durchlesen.

Noch besser geht das mit einer Frenzelbrille, haben wir jetzt zum Beispiel in unserer Praxis auch nicht, oft aber die HNO-Ärztin. Und was vielleicht interessant ist, gerade mit dem Semon-Manöver, da fällt mir ein Fall noch aus der Praxis ein. Ich hatte eine Patientin, die kam mit seit drei Tagen eben Drehschwindelattacken bei Kopfbewegung und auch Übelkeit. Die war echt total belastet. Da ging es echt schlecht. Und da habe ich einfach dann das Simon-Manöver.

Ich habe es mir dann auch nochmal angeguckt, weil ich es auch nicht auf dem Schirm hatte. Es war auch in meiner eigenen Weiterbildung, also ist schon auch ein bisschen her. Habe es einfach mal erst links und dann rechts diagnostisch durchgeführt. Links war alles unauffällig, rechts war es dann positiv. Die hat im Schwall mir dann da auf die Liege gekotzt.

Danach war plötzlich alles gut. Also offensichtlich hatte das diagnostische Manöver schon zur Befreiung gereicht. Und dann hat sie am nächsten Tag nochmal angerufen, sich bedankt. Also manchmal müssen Arzt und Patientin einfach auch mal Glück haben. Ja, das klingt ja nach einem sehr glücklichen...

Geschehen. Jetzt haben wir die beiden Manöver, die Lagerungsmanöver schon durchgesprochen. Es gibt ja aber noch ein drittes, den Supine Head Roll Test, richtig? Genau, auch den haben wir wieder verlinkt. Hier geht es ja jetzt darum, den horizontalen Bogengang eben sich anzuschauen. Die Patientin liegt flach auf dem Rücken. Der Kopf wird so etwa 30 Grad angehoben.

Dadurch werden diese horizontalen Bogengänge in eine vertikale Position gebracht. Und dann wird der Kopf rasch auf eine Seite gedreht und für eine Minute gehalten. Und anschließend wird der Kopf wieder zurück in die Nullstellung gedreht und gewartet, falls ein Nystagmus auftritt, bis dieser Nystagmus abgeklungen ist. Und dann macht man das eben nochmal auf die andere Seite, hält wieder für eine Minute.

Und wenn eben Schwindel oder Nystagmus auftreten, dann spricht das dafür, dass der horizontale Bogengang betroffen ist. In deinem Beispiel eben meintest du ja, dass nach einem Mal wahrscheinlich schon wieder alles behoben war. Manchmal muss man das ja aber häufiger verwenden. Wie machst du das denn? Gibst du dem Patienten dann was mit oder übst du das mit denen? Die Zeit habe ich leider in der vollen Sprechstunde nicht, das mit denen zu üben. Also was ich mache.

Es gibt, haben wir auch verlinkt vom LMU-Klinikum, so eine Patientenanleitung, wie man es machen kann. So was, dieses oder auch andere, drucke ich dann dem Patienten aus und gebe es ihm mit oder empfehle den Link oder schicke den Link per E-Mail. Das kann man ja heute alles machen. Man kann natürlich auch, wenn die Patienten das vielleicht selber nicht hinkriegen oder sich...

nicht dazu in der Lage sind oder wie auch immer, auch an einen Kollegen oder Physiotherapeuten, Physiotherapeutin überweisen, die das können und das dann mit dem Patienten zusammen machen. Jetzt hatten wir am Anfang gesagt, auch der Morbus Meniere. ist so eine häufige Ursache oder eine häufige Diagnose besser gesagt, könntest du da noch ein bisschen mehr in die Tiefe gehen für mich?

Ja, beim Morbus Meniere ist ja das Interessante einmal die zeitliche Komponente und eben dann die anderen Symptome, die noch dazukommen. Also man kann... relativ sicher oder sehr wahrscheinlich zumindest davon ausgehen, dass es sich um Morbus Menier handelt, wenn bei dem Patienten oder Patientin zwei oder mehr Schwindelepisoden von 20 Minuten bis 12 Stunden eben auftreten, dann ist es schon sehr sicher, wenn es bis zu 24 Stunden geht, noch immerhin sehr wahrscheinlich.

Dazu begleitend auch noch eine Schallempfindungsschwerigkeit, Tinnitus oder Druck im betroffenen Ohr auftreten und es nicht durch irgendwas anderes eben erklärt werden kann. Morbus Menier-Patienten hat, die auch so ein chronisches vestibuläres Defizit und Gleichgewichtschung haben, dann soll man ruhig auch Physiotherapie verorten. Es gibt so eine vestibuläre Rehabilitationstherapie, die man dann außerhalb der aktiven Episoden davon eben machen kann.

Und dann sollte man auch noch, wenn man den Verdacht hat auf Morbus Meniere, analysieren, ob die Patienten vielleicht nicht auch die diagnostischen Kriterien für eine vestibuläre Migräne erfüllen. Das kann sich manchmal so ein bisschen auch überlappen. Ich finde das auch nicht immer so ganz einfacher. Okay, dann müsstest du, glaube ich, kurz nochmal darauf eingehen, was denn diese diagnostischen Kriterien der vestibulären Migräne wären.

mindestens fünf Episoden davon hat mit vestibulären Symptomen von mittlerer oder starker Intensität und dass die Dauer da, also die ist da auch relativ klar definiert, von fünf Minuten bis 72 Stunden geht, also ein bisschen längeres Zeitfenster als bei Meniere, ein bisschen früher an. Das zweite wäre, dass man eine aktive oder frühere Migräne mit oder ohne Aura.

eben vorliegend hat. Da gibt es so eine internationale Klassifikation für Kopfschmerzerkrankungen, die haben wir auch verlinkt. Da kann man das nochmal nachgucken, welche Kriterien das sind. Dann als drittes ein oder mehrere Migränesymptome während mindestens der Hälfte dieser Schwindel-Episoden.

Kopfschmerzen mit mindestens zwei der folgenden Merkmale, also einseitige Lokalisation, pulsierend, typisch Migräne, mittlere oder starke Schmerzintensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten, das ist auch oft wegweisend. Und eben so diese Lichtempfindlichkeit oder Geräuschempfindlichkeit, vielleicht auch so Aura eben. Und das vierte dann noch, dass man halt keine andere vestibuläre Diagnose hat, die das wahrscheinlicher macht.

Dazu habe ich auch noch einen Fall aus der Praxis und zwar kam mal eine Patientin zu mir, die selber vermutet hat, dass sie Schwindel aus psychischer Ursache hatte, also Richtung funktionellem Schwindel, das hat sie so selber vermutet. Und dann sind wir wieder bei der Wichtigkeit der Anamnese, weil dann habe ich nämlich nach der Dauer dieser Symptome mal gefragt und vor allem auch nach eben diesen Migräne hinweisen.

Und dann stellte sich heraus, dass sie jetzt von den Sachen, die ich gerade genannt habe, die ersten drei Kriterien schon erfüllt hat. Also die Dauer der Symptome passte, sie hatte auch eben eine... sowohl eine frühere Migräne als auch noch immer aktive Migräne und auch die Migränesymptome passten. Und dann habe ich mit ihr besprochen, wir können ja mal jetzt den Versuch machen, das auf eine vestibuläre Migräne anzubehandeln.

über Risiken und Nebenwirkungen der Medikamente aufgeklärt. Dann haben wir mit Paracetamol und einem Prokinetikum angefangen. Das hat ihr gut geholfen. Und weil sie gleichzeitig auch noch Bluthochdruck hatte, habe ich dann nochmal nachgelesen, auch im Deximet-Artikel, dass man ja Metoprololsucinat auch...

Als Profilaktikum nehmen könnte für eine vestibuläre Migräne und habe sie da dann auch mit drauf eingestellt, eine Blutdruckmedikation umgestellt. Und danach war sie so gut wie beschwerdefrei und wegen Schwindel kam sie auch nicht mehr. Und das Psychische war damit auch vom Tisch. Andersherum gibt es das aber ja auch, dass jemand die Idee hat, er hat etwas ganz Spezifisches und dann ist es ein funktioneller Schwindel. Vielleicht kannst du nochmal ein bisschen definieren oder ausführen.

wann man an funktionellen Schwindel denken sollte. Funktioneller Schwindel ist mehr so ein Oberbegriff für Somatoforme und psychogene Störungen, die so Vielleicht auch vestibulär erscheinende Symptome mit beinhalten können, also Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit. Und da ist oft die Anamnese wegweisend, weil es halt auch zum Beispiel in bestimmten Situationen auftritt, wenn die Patienten halt in Stresssituationen sind.

Und man muss halt ausschließen, dass eine wirkliche vestibuläre Ursache dahinter steckt oder was Zentrales natürlich, das haben wir jetzt schon ein paar Mal gesagt. Und dann würde man das auch eher durch Psychoedukation, kognitive Verhaltenstherapie, vielleicht auch antidepressiver angehen. Apropos vestibuläre Ursache, das ist ja die dritte Diagnose, die wir auch jetzt schon häufiger hatten, nämlich die Neuritis vestibularis bzw. akute unilaterale Vestibulopathie.

Oh, das sind immer Namen. Aber die wollte ich jetzt vielleicht zum Schluss als letzte Diagnose auch nochmal kurz ein bisschen detaillierter von dir erfragen. Also das ist eine peripher vestibuläre Schwindelerkrankung und...

Das kann zum Beispiel auftreten nach einer Reaktivierung einer Virusinfektion mit Herpes simplex Typ 1. Und das Eindrückliche ist, dass die Patienten oft einen sehr akut einsetzenden Drehschwindel haben, starke Übelkeit erbrechen und auch sogar eine Gangunsicherheit bis hin zur Fallneigung.

Ich hatte mal einen Patienten, der genau diese Symptome hatte, wo ich aber dann erst dachte, Gott, hat der einen Schlaganfall vielleicht. Weil dem so übel war, habe ich ihm Deminhydrinat angehangen. Das hat ihm sofort Linderung gebracht. Und dann habe ich bei Deximit nochmal nachgelesen.

Und gesehen, dass man bei der akuten unilateralen Vestibulopathie ja mit Prednisolon eben halt auch anbehandeln kann. Und dann haben wir pragmatisch gesagt, okay, jetzt geht es Ihnen gerade besser, wir versuchen das. Prednisolon 100 mg pro Tag und Reduktion um 20 mg jeden vierten Tag. Wenn es Ihnen irgendwie schlechter geht, dann gehen Sie natürlich ins Krankenhaus. Aber da er halt beschwerdefrei war, nach der Infusion haben wir das erstmal versucht. Und letztlich...

Ist der Patient gut wieder fit geworden darüber, hat dann noch Physiotherapie gemacht mit Gleichgewichtstraining und damit war das gelöst. Jetzt ist ja immer die Frage auch so nach spezifischerer... Also anfangs bei den Ursachen hatten wir ja schon diese vier, fünf Bereiche vor Augen, HNO, Neurologie, Psychosomatik, Innere, das. Wen kann man denn gut einbinden? Ja, also...

Bei Krankenhausentlassungen sehe ich oft, dass dann so schön empfohlen wird, man sollte noch zur weiteren Schwindelabklärung zum Kardiologen, Orthopäden, Neurologen, HNO-Arzt schicken. Das ist natürlich immer interessant. Wo kriegt man Termine? Wie wirtschaftlich ist das? Und macht das überhaupt Sinn? Hausarztmedizin ist also herausfordernd manchmal, wie man damit umgeht. Ich würde sagen, Anamnese und Untersuchungen.

ausschließen, ob es irgendwie einen Hinweis auf etwas Zentrales gibt und dann gucken, was ist denn am wahrscheinlichsten und wie komme ich weiter. Also nicht überall hinschicken, sondern wenn ich jetzt den Verdacht habe, dass es der Blutdruck oder Herzrhythmusstörungen sind, dann kann ich natürlich eine Langzeitblutdruckmessung machen, EKG, vielleicht auch.

Langzeit-EKG und in die Richtung gucken, wenn ich jetzt den Anhalt habe, da könnte was am Herz, an den Herzklappen sein, an eine KAK, dann muss ich natürlich kardiologisch weiterschicken. Wenn ich diagnostisch mir sehr unsicher bin und denke, dass vielleicht so jemand besser, auch wenn er vielleicht sogar noch Ohrensymptome hat, mal HNO-ärztlich gesehen werden sollte, dann schicke ich da hin. Also gerade so Tinnitus, Hörverlustdruck im Ohr. hatten wir in der Hör...

In der Folge mit den Ohrenschmerzen auch schon mal drüber gesprochen. Und bei neurologischen Symptomen, also jetzt wirklich Hinweise auf Migräne oder zentrale Schwindelursachen, natürlich da Expertise holen. Und wenn es halt wirklich was akut Zentrales ist, Verdacht auf Schlaganfall oder so, dann weise ich natürlich ein.

Worüber wir jetzt noch gar nicht so gesprochen hatten, war, dass es natürlich auch manchmal cervikogenbedingten Schwindel geben kann, also Verspannung im Halswirbelsäulenbereich oder sowas. Da kann man natürlich dann auch...

manuell selber behandeln oder auch sich orthopädisch, physiotherapeutisch nochmal weitere Expertise holen. Das ist eine super Überleitung zur Therapie. Wir hatten ja schon die Lagerungsmanöver, das ist ja jetzt aber nur... beim benignen Pauxis malen Lagerungsschwindel hilfreich, kannst du mir noch einen allgemeinen Überblick geben über so therapeutische Maßnahmen im Allgemeinen bei Schwindel.

Ja, also wenn wir eine spezifische Ursache finden, behandeln wir die. Und jetzt meine persönliche Erfahrung ist, dass in vielen Fällen wirklich schon Lebensstilmaßnahmen viel bewirken. Also bei nicht spezifischen Schwindeln ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Unterzuckerung vermeiden, Bildschirmzeit reduzieren, ausgewogene... Ernährung, Schlafhygiene, Entspannungsverfahren, Bewegung, das sind alles so kleine Rädchen, die ja auch bei anderen Symptomen helfen können.

Bei den verschiedenen Schwindelsymptomen gibt es medikamentöse Maßnahmen, auch physiotherapeutische, psychotherapeutische, die verschiedenen Pharmaka. Ist ja auch immer so ein Punkt, worüber wir sprechen, kann man so mit diesen acht A's in Gruppen zusammenfassen, also Antivertiginosa, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Antiflogistica. Anti-Miniere-Medikamente oder Anti-Migrenosa. Aminopyridina als Kaliumkanalblocker und Acetyl-DL-Leucin.

Okay, das sind die Gruppen. Und was heißt das konkret? Also was sind da für Wirkstoffe hinter? Also zum Beispiel bei vestibulärer Migräne. kann man laut Leitlinie Paracetamol zusammen mit Prokinetika geben. Man könnte auch NSAR oder ASS zumindest diskutieren. Zur Prophylaxe eben vielleicht auch einen Beta-Blocker. Das hatte ich ja eben in dem Fallbeispiel auch schon mal gesagt.

Die Antivertiginosa können symptomatisch gegen Übelkeit und Erbrechen bei akuten Peripheren oder zentralen vestibulären Störungen helfen. mache ich das auch, dass ich die noch ergänzend zu den Lagerungsmanöver gebe. Ich hatte ja auch gesagt, dass manchmal bei den Lagerungsmanövern dann auch eben Übelkeit auftritt. Dann kann man halt sowas wie Demenhydrinat halt auch nehmen. Bei Morbus Meniere

Wird noch Beta-Histin-Dehydrochlorid erwähnt, versuchsweise auch in Kombination mit Seligelin. Das ist aber niedrige Evidenzlage. Und wir hatten ja auch schon eben diesen einen Fall mit der unilateralen Vestibulopathie. Da wäre eben 6-Methylprednisolon dann eben angezeigt und bei funktionellem Spindel vielleicht auch mal ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hämmer.

Welchen Stellenwert haben so Eigenübungen für die Patienten? Ja, je nach Ursache natürlich einen großen. Wir hatten jetzt ja schon mal über die Lagerungsmanöver gesprochen. Beim Lagerungsschwindel, die sollte man dann auch in der Regel so etwa neun. Mal pro Tag für drei Tage anwenden und auch nach zwei Wochen mal gucken, wie hat sich das denn verändert.

Grundsätzlich auch so Balanceübungen, Kraftübungen, isometrische Übungen, Walking, also alles, was irgendwie auch ein bisschen mit Bewegung, Kraft, Koordination zu tun hat, ist sicherlich hilfreich. Und bei dieser akuten unilateralen Vestibulopathie sollten möglichst früh auch geeignete selbstständige Trainings angeboten werden. Da gibt es so richtige Prinzipien für vestibuläre Rehabilitationstherapie.

Mindestens für vier bis sechs Wochen. Da sind aber spezialisierte Physiotherapeutinnen dann diejenigen, die das machen. Wir sind am Ende angekommen von unserer Folge und wie jedes Mal würde ich dich nochmal bitten, alles zum Thema Schwindel zusammenzufassen, quasi dein Fazit. Was sind für dich die elementaren Stichpunkte, die man sich bei Schwindeln vor Augen führen sollte? Ja, es ist ein riesiges Thema. Ich breche es mal runter auf vier Punkte. Erstens die Anamnese.

in Bezug auf zeitlichen Verlauf, Charakter, Auslöser und Begleiterscheinungen der Spindelsymptome. Zweitens, dann wirklich gucken, gibt es hier irgendwelche Red Flags und Hinweise auf zentrale Ursachen, also neurologische Auffälligkeiten oder Hatten wir ja auch zu gesprochen Richtung Kardial vielleicht irgendwas, wo wir vielleicht direkt einweisen müssen. Und dann als dritten Punkt, wenn wir jetzt nicht akut einweisen müssen, dann weitere spezifische Diagnostik.

Je nachdem, also zum Beispiel Lagerungsmanöver oder vielleicht eben je nachdem bei Ohrsymptomen noch zu HNO schicken oder wenn wir... neurologisch das nicht so ganz sicher eingrenzen können, aber davon ausgehen, dass es jetzt nicht akuten Handlungsbedarf erfordert, dann vielleicht auch neurologische Überweisung und so weiter.

Und viertens dann eben therapeutische Maßnahmen, je nach der Diagnose. Da haben wir auch viel gesprochen drüber. Dann nochmal der Tipp, DGAM, Kurzversion der Leitlinie, haben wir auch verlinkt. Da hat man auch nochmal wirklich alles sehr schön und auf den Punkt zum Nachschauen. Für die Folge haben wir uns heute, glaube ich, recht viel vorgenommen. Was man auch daran sieht, dass das ganze drei Deximit-Artikel sind, die wir...

frei zur Verfügung stellen, gerne in den Shownotes nachgucken und aufrufen, genauso wie die Leitlinien. Das findet man alles in diesen Shownotes. Falls Ihnen der Podcast gefällt, freuen wir uns natürlich sehr, wenn Sie ihn weiterempfehlen oder abonnieren oder ihn positiv bewerten in den einzelnen Podcast-Apps. Und wir danken jetzt erstmal sehr herzlich fürs Zuhören und freuen uns, wenn wir uns wiederhören.

Ja, auch von mir. Vielen Dank fürs Zuhören und an dieser Stelle möchte ich mich auch einmal bei Marlies Karsch für die redaktionelle Unterstützung und bei Tim Hoffmann für den Schnitt bedanken, sowie bei unseren Kollegen aus der Deximit-Redaktion für die tolle Arbeit an den Artikeln. Und wem jetzt noch nicht schwindelig ist, tschüss und bis zum nächsten Mal.